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La Seu d’Urgell, 28 febrer 2012
Dr. ArolesDr. Fàbrega
INTRODUCCIÓN
� DOLOR: motivo de consulta frecuente en urgencias
de pediatría
� El MANEJO DEL DOLOR es un aspecto poco
cuidado en la práctica diaria del pediatra.
� Actualmente el niño es infravalorado e infratratado en
las diferentes modalidades del dolor pediátrico
� Interés creciente en los últimos años
� Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser un objetivo
prioritario .
¿Por qué la analgesia es inadecuada en pediatría?
� Sensación errónea de que el niño “olvida” el dolor
� “El niño ya llora por todo”…
� Escasa y difícil valoración del dolor en niños� Temor a la aparición de efectos secundarios con
fármacos de moderada-alta potencia
� Más importancia al diagnóstico y tratamiento
Encuesta a 72 pediatras que trabajan en Servicios de Urgencias en Espa ña:
� Un tercio no usan analgésicos ni sedantes en las punciones lumbares ni en las reducciones de fracturas
� El 25% no los usan en suturas� La utilización de analgesia y/o sedación para venopunción es
anecdótica� El 22% no ha utilizado nunca analgésicos y/o sedantes por vía
endovenosa
S. Capapé. X Reunión Anual Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Barcelona 2005
¿Sabemos Valorar el Dolor?
Sólo el 44’5% de las visitas tienen documentado el dolorReciben m ás analgesia los pacientes con valoración del dolorLa valoración es necesaria para mejorar el manejo del dolor
La incorporación de la Escala de Caras en urgencias m ejora significativamente la valoración del dolor en los niñ os
Does a pain scale improve pain assessment in the pediatric emergency department?
Pediatr Emerg Care. 2008 Sep;24(9):605-8
Kaplan CP, Sison C, Platt SL.
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría2. Opciones de analgesia en pediatría
� Métodos no farmacológicos
� Analgesia farmacológicaSistémica
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
VALORACIÓN DEL DOLOR
� Prioritaria , incluso antes de aproximarnos al diagnóstico etiológico.
� Si se dispone de sistemas de triaje , debe ser valorado ya en este primer contacto.
� Numerosas tablas y escalas validadas
� Lo importante:� Familiarizarse con algunas de estas escalas
� Utilizarlas rutinariamente
VALORACIÓN DEL DOLOR
� Identificar situaciones dolorosas� Valorar el dolor con una escala validada � Administrar un analgésico según protocolo
establecido.� Revalorar eficacia del fármaco administrado y
necesidad de seguir o no con más tratamiento analgésico.
MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR
� NO existe método ideal.Es recomendable es utilizar los 3 métodos:
� Métodos conductuales: observación del paciente
� Métodos subjetivos: lo que cuenta el paciente
� Métodos físicos: alteraciones FC, FR, TA, sudoración,… debidas al dolor
MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR
� Comportamentales o conductuales� Útiles etapa pre-verbal y no colaboradores� Valoran el dolor mediante la reacción del lenguaje corporal� Son objetivos, pero según interpretación del observador
� Subjectivos/Autovalorativos (> 3-4 años) � Cuantifican el dolor a través de “lo que el niño dice”� “Gold standard”, valoración subjetiva� Dependen nivel compresión paciente y habilidad del observador
� Físicos (FC, FR, TA, sudoración,..)� Estudian respuestas del organismo ante el dolor
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR
� Edad� Sexo� Nivel cognitivo� Experiencias dolorosas anteriores� Factores familiares y culturales� Factores del entorno
Evaluar el dolor en un niño es como “intentar hablar una lengua extranjera que uno no entiende” *
*Kuttner L. A child in pain: how to help, what to do. Vancouver, BC: Hartley & Marks, 1996
ÍTEM 0 1 2
Llanto o voz No llora ni se queja ConsolableLlora pero responde a mimos
InconsolableLlora insistentemente
Expresión facial
Normal, calmado, relajado
Menos marcado, intermitenteCorta mueca de disgusto
Marcado constantementeLarga mueca de disgusto
Postura Normal, ninguna, indiferente
Flexionando piernas y muslosTocándose, friccionándose
comedidamente
Agarrado a la zona de dolor
A la defensiva, tenso
Movimiento NormalReducido o inquietoAgitación moderada o actividad
disminuida
Inmóvil o derrotadoAgitación incesante o
ninguna actividad
Color Normal Pálido Muy pálido o “verde”
Dolor leve 0-4 puntos; Moderado 5-7 puntos; Intenso 8-10 puntos
1 mes - 3 años y en pacientes no colaboradores
FLACCCalificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al
máximo dolor imaginable)
0 1 2
Cara Cara relajadaExpresión neutra Arruga la nariz Mandíbula tensa
Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies
Actividad Acostado y quieto
Se dobla sobre el abdomen encogiendo las piernas
Rígido
Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte
Capacidad de
consueloSatisfecho Puede distraerse Dificultad para
consolarlo
0: no dolor; 1-2: Dolor leve ; 3-5: dolor moderado ; 6-8: dolor intenso; 9-10 : máximo dolor imaginable
3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker
0: no dolor; 2: Dolor leve; 4-6 :Dolor moderado;
8: Dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable
> 8 años colaboradores:Escala numérica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-6: dolor moderado;
7-8 : dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable
PUNTUACIÓN DE LA INTENSIDAD
En todas las edades y escalas:
INTENSIDAD PUNTUACIÓN
Leve 0 – 3
Moderado 4– 7
Intenso 8 – 10
1. Valoración del dolor en pediatría2. Opciones de analgesia en pediatría
� Métodos no farmacológicos
� Analgesia farmacológicaSistémica
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
OBJETIVOS
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
PRESENCIA PADRES
COMUNICACIÓN
PREPARACIÓN
COMPRENSIÓN
RELAJACIÓN
COMPENSACIÓN
DISTRACCIÓN
MÉTODOS NO FARMACOL ÓGICOS
� En los recién nacidos y lactantes:� Succión no nutritiva durante punciones� Contacto piel recién nacido / madre� Agrupar curas y exploraciones a los
períodos de vigilia
� SACAROSA� Efecto analgésico al estimular receptores opioides en mucosa
bucal: 2 ml sacarosa 24 % en boca
� Efecto muy estudiado en recién nacidos
� < 6 MESES: Procedimientos dolorosos CORTOS� El efecto analgésico y calmante aumenta si se acompaña de
succión no nutritiva (chupete)
� En niños mayores :
� Caricias, palabras adecuadas� Técnicas de relajación, refuerzo
positivo y distracción (video-DVD)� Información adecuada del procedimiento� Permitir la presencia de los padres
MÉTODOS NO FARMACOL ÓGICOS
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría2. Opciones de analgesia en pediatría
� Métodos no farmacológicos
� Analgesia farmacológicaSistémica
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
ANALGESIA SISTÉMICA
ANALGESICOS SISTÉMICOS
� DOLOR LEVE� Paracetamol� Ibuprofeno
� DOLOR MODERADO� Codeína� Metamizol� Tramadol� Diclofenaco; Ketorolaco; Desketoprofeno
� DOLOR INTENSO� Opioides (Cloruro mórfico; fentanilo)
DOLOR LEVE
� Si NO hay componente inflamatorio:
. PARACETAMOL : oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horasrectal 25 mg/kg/dosise.v.: 15 mg/kg/dosis
- Contraindicado si insuficiencia hepática
� Si existe componente inflamatorio:
. IBUPROFENO 7-10 mg /kg /dosis cada 6 h oral- NO recomendado en < 3 meses- Efecto “techo”.- Vigilar efectos secundarios AINEs
Conclusión : La administración de acetaminofen o ibuprofeno ha
demostrado un perfil de seguridad clínica similar
PERFIL DE SEGURIDAD
DOSIFICACION ADECUADA
Conclusión: Mas de la mitad de los cuidadores encuestados
administran dosis inadecuadas de acetaminofen o ibuprofen
DOLOR MODERADO� Si NO hay componente inflamatorio:
� CODEÍNA: 0’5 -1mg / kg / dosis/ cada 4-6 horasContraindicado < 1 año.
� METAMIZOL (Nolotil®): 20 - 30 mg / kg / dosis
hipotensión, cuadro vagal, hipersensibilidadContraindicado en < 3 meses ó 5 kg peso
� TRAMADOL(Adolonta®): 1 - 2 mg / kg /dosis cada 8-12hNo depresión respiratoria. Puede producir nauseas / vómitos
� Si existe componente inflamatorio:
� DICLOFENACO (Voltaren®): 1-1’5 mg /kg /dosis o/r/im. NO e.v. ni en < 6 años
DOLOR INTENSO� En urgencias:
� FENTANILO � CLORURO MÓRFICO
� DOSIS:� Cl. Mórfico: 0’1- 0’2 mg / kg / dosis / ev / 2- 4 h . Máx 15 mg
Infusión continua : 10 - 50 mcg / kg / h � Morfina oral: 0’5-1 mg / Kg / dosis / oral cada 4h.� Fentanilo: 1-5 µg / Kg en 5 minutos
Infusión continua : 0.5-4 µg /Kg / h
� EFECTOS SECUNDARIOS:� Nauseas, vómitos, depresión respiratoria, rigidez torácica
� Antídoto: NALOXONA. Necesario monitorización continua
ANALGESIA LOCAL
ANESTÉSICOS LOCALES
� Infiltración subcutánea de anestésicos� Lidocaína al 1% con o sin adrenalina al
1/100.000. � Bupivacaína
� Anestésicos tópicos :� Crema EMLA � Solución LAT� Cloruro de etilo� Tetracaína tópica
ANESTESICOS TÓPICOS*
““La administraciLa administracióón NO dolorosa den NO dolorosa deanestanestéésicos debe usarse siempre sicos debe usarse siempre que sea posibleque sea posible””
William T. William T. PedidatricsPedidatrics 2004; 114(5): 13482004; 114(5): 1348--13561356
*Indicador de calidad de la asistencia en urgencias según la SEUP: Uso de anestesia tópica en procedimientos dolorosos, estándar 100%
EMLA
Emulsión de lidocaína y prilocaína
INDICACIONES:� Inserción de catéter periférico.� Punción lumbar.� Extracción venosa.� Extracción arterial.� Punción intramuscular.� Punción reservorio subcutáneo Port-a-cath.
ADHESIVO DE TEJIDOS
� N-butylcianocrylato i 2 - Octylcyanocrylato
� Aprobado en EEUU en 1998:“Alternativa a las agujas”
� Indicaciones:
� Heridas limpias, bordes lisos
� < 5 cm longitud y 0’5 cm anchura, sin afectar a planos profundos
� < 6 horas de evolución
� No diferencias cosméticas. Menos doloroso y mínimo
riesgo de dehiscencia
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría2. Opciones de analgesia en pediatría
� Métodos no farmacológicos
� Analgesia farmacológicaSistémica
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
Procedimiento doloroso en paciente NO colaborador
� Analgesia: gel LAT, lidocaína,…� Sedación:
� Métodos no farmacológicos� Métodos farmacológicos :
� MIDAZOLAM� Produce sedación, hipnosis� vía intranasal: 0’2 - 0’5 mg/kg� Actúa en 15 - 20’, dura 45-60’� Riesgo mínimo de depresión respiratoria (flumazenil)
� ÓXIDO NITROSO (No disponible a la FSH)
OBJETIVOS
1. Valoración del dolor en pediatría2. Opciones de analgesia en pediatría
� Métodos no farmacológicos
� Analgesia farmacológicaSistémica
Local
3. Paciente No colaborador
4. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
Sedoanalgesiaen procedimientos comunes
TÉCNICAS COMUNES
Sutura de heridas
� Tratamiento no farmacológico
� Anestésicos tópicos
� Gel LAT
� Lidocaína s.c.
� Adhesivo de Tejidos
� Valorar MIDAZOLAM i.n. 0’2- 0’5 mg/kg si ansiedad
� Antagonista: Flumazenil 5 -10 mcg / kg /dosis
Punción del talón
� Evitar EMLA, no se ha demostrado eficacia� Tratamiento no farmacológico:
� Control ambiente� Chupete� Tacto� SACAROSA
� Preferible venopunción?
Venopunción - Vacunaciones
� Tratamiento no farmacológico� Técnicas distracción - relajación� Presencia padres
� Sacarosa si < 6 meses� EMLA 30-60’ antes� Sedación con Midazolam intranasal si existe
gran componente de ansiedad
PASADO FUTURO
COMENTARIOS
� El manejo del dolor y la ansiedad es una faceta básica en el cuidado de los pacientes.
� Es importante una valoración adecuada del dolor� El ibuprofeno y paracetamol son los fármacos de elección en
los procesos dolorosos mas habituales� Las medidas no farmacológicas son de gran utilidad en el
ámbito pediátrico� La sedoanalgesia es imprescindible en las técnicas invasivas
(diagnósticas y / o terapéuticas)
� Los profesionales sanitarios deben jugar un papel fundamental en la difusión de los principios correctos de evaluación y tratamiento del dolor
Moltes Gràcies per l’atenció