UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMA DE VERACRUZ
LICENCIATURA: PSICOLOGIA
MATERIA:
NOMBRE DEL ALUMNO: MIGUEL GREGORIO HERNANDEZ DE LOS SANTOS.
SEMESTRE: 6 GRUPO: 601
FECHA DE ENTREGA:
SERVIDOR: EFRAIN OSCAR LUNA ROMERO
Calif:______________________________
Introduccin:En este cuadernillo observaremos los principales trastornos psiquitricos que sufren los adultos mayores durante el periodo de su vejez con ello analizaremos en lo ms concreto y sintetizado algunos de los principales psicosindromes geritricos y sus tratamientos.Como hoy da hablar de vejez es sinnimo de enfermedades nos hemos tomado el tiempo de compilar la informacin necesaria que sabemos ser de apoyo para perder este miedo y esa creencia ya que bien sabido es que si se lleva una buena vida en la etapa de la adultez, se puede llegar a tener una vejez completamente plena, gozando de buena salud fsica, emocional y psicolgica, ya que es muy sabido que el llegar a la vejez es un proceso natural al cual todos debemos llegar pero tambin se cree que es el inicio de los problemas de movilidad, de cansancio, de depresin y de prdida de memoria , pero como ya antes he hecho mencin no siempre es as, aunque esto no significa que estemos del todo exento de sufrir alguna de estos problemas por ello te invito a que tomes partido leyendo lo aqu descrito para as conocer ms afondo sobre cada uno de los problemas que afronta un adulto mayor y cuales pueden llegar hacer sus tratamientos para as continuar llevando una vida plena.Bueno pues antes de empezar quiero recordar que he tratado de compilar la informacin necesaria y concisa para as poder entender de manera breve cada uno de los problemas que afectan al adulto mayor, y as darle un seguimiento para que pueda seguir con su vida diaria sin problema alguno. Y bueno antes de proseguir y dar por concluido esto, quiero hacer mencin que lo aqu expuesto ha sido compilado de libros y algunas aportaciones voluntarias por parte de psiclogos de la UIVERSIDAD VERACRUZANA campus Xalapa y campus Poza Rica, y agradecer en especial a un amigo y compaero psiclogo: Leonardo Fernndez quien siempre nos hemos mantenido al margen de todo apoyndonos con datos e informacin necesaria. Y gracias al maestro de esta materia EFRAIN OSCAR LUNA ROMERO. Por brindarnos el apoyo y por impartir esta materia de gran utilidad para todos los de esta carrera de psicologa.
Trastorno de ansiedadLos trastornos de ansiedad se clasifican como trastornos fbicos, trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de angustia. Todos aparecen en los ancianos, aunque difieren en la prevalencia y, en ocasiones, en los sntomas y la evolucin.
Trastornos fbicos:Implican ansiedad persistente, no realista, pero intensa, que se estimula por ciertas situaciones. Los ejemplos incluyen el temor a los lugares pblicos (agorafobia) y el temor al confinamiento (claustrofobia). Los trastornos fbicos afectan a algunos ancianos, pero son ms habituales entre los nios y los adultos jvenes. Existen pocos datos relativos al curso de los trastornos fbicos en la edad avanzada. En los ancianos, estos trastornos pueden inhibir gravemente las interacciones sociales.
Trastorno por estrs postraumtico:Se experimenta de nuevo un acontecimiento abrumadoramente traumtico, lo que produce miedo intenso, indefensin, horror y evitacin de los estmulos asociados con el trauma. El estrs puede haberse producido hace mucho tiempo; el efecto adverso del estrs intenso durante la infancia o la primera edad adulta sobre el funcionamiento psicolgico posterior se ha reconocido hace tiempo. El trauma psicolgico tambin puede producirse a una edad avanzada, aunque la incidencia del trastorno por estrs postraumtico de nuevo comienzo entre los ancianos es baja.
Trastorno de ansiedad generalizada:Se caracteriza por al menos 6 meses de ansiedad casi diaria y preocupacin por las actividades o los acontecimientos. Afecta hasta al 5% de los ancianos que viven en la comunidad, lo que le convierte en uno de los problemas psiquitricos ms habituales en esta poblacin. Las mujeres tienen ms posibilidades que los hombres de experimentar este trastorno.
Trastorno obsesivo-compulsivo:Se caracteriza por ideas, imgenes o impulsos recidivantes, no deseados, e intrusos, que parecen estpidos, extraos, desagradables u horribles (obsesiones), o por impulsos para hacer algo que reducir la incomodidad de las obsesiones (compulsiones). Es habitual entre los ancianos, pero los sntomas (p. ej., el lavado compulsivo de las manos) no suelen ser prominentes. Las mujeres tienen ms posibilidades que los hombres de experimentar este trastorno.
Trastorno de angustia:Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes (perodos de miedo o malestar intensos, durante los cuales el comienzo de los sntomas de ansiedad es brusco). Los sntomas comienzan tpicamente al final de la adolescencia o principios de la edad adulta, y disminuyen despus. Por tanto, las crisis de angustia en los ancianos son poco frecuentes y, cuando se producen, suelen ser menos graves que en los adultos jvenes.
EtiologaLa causa fundamental de la mayora de los casos de trastornos fbicos y los estados de ansiedad rara vez se identifica. El trastorno por estrs postraumtico es ms fcil de rastrear hasta un acontecimiento; el origen de la mayora de los casos son los traumas, por ejemplo los accidentes, aunque el abuso sexual tambin puede serlo.En los ancianos, varios trastornos mdicos y frmacos (v. tabla 34-1) pueden causar ansiedad o sntomas similares, que a veces se confunden fcilmente con un trastorno de ansiedad. El delirio produce a menudo ansiedad y agitacin moderadamente intensas, sobre todo si el paciente se encuentra en un entorno no familiar. La depresin mayor puede producir sntomas de ansiedad y agitacin, as como la hipocondra, aunque la ansiedad que produce esta ltima suele ser intermitente y menos grave que la ocasionada por otros trastornos psiquitricos.
TABLA 34-1.TRASTORNOS MDICOS Y FRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR ANSIEDAD O SNTOMAS SIMILARESTrastorno mdico o frmacoSntomas
Frmacos anticolinrgicosDeterioro de la memoria, que produce ansiedad secundaria; con toxicidad aguda, un estado similar a una crisis de angustia
CafenaAnsiedad
Arritmias cardacasPalpitaciones, disnea, ansiedad
DelirioAnsiedad y agitacin moderadamente intensas, especialmente si el paciente se encuentra en un entorno que no le resulta familiar
DemenciaAnsiedad, a menudo con crisis peridicas de angustia
DepresinAnsiedad y agitacin
Supresin de frmacos (p. ej., alcohol, sedantes, hipnticos)Ansiedad
HipertiroidismoAgitacin, ansiedad, palpitaciones, trastornos de la conducta alimentaria, confusin
HipocondraAnsiedad generalizada moderadamente grave, que por lo general es intermitente y menos grave que la que se da en otros trastornos psiquitricos
HipoglucemiaAnsiedad intermitente con manifestaciones fsicas sustanciales
Frmacos simpaticomimticos de venta sin receta (p. ej., efedrina, seudoefedrina, supresores del apetito, -bloqueantes)Ansiedad
Hipotensin posturalAnsiedad
Edema pulmonarDisnea, ansiedad
Embolia pulmonarDisnea, ansiedad
La demencia puede ser la causa ms comn de ansiedad en los ancianos. Los signos precoces de deterioro cognitivo, incluida la prdida de memoria, en personas socialmente activas suelen progresar a ansiedad generalizada, con crisis de angustia peridicas; las crisis de angustia, a su vez, contribuyen a la retirada social y al aislamiento. La ansiedad causa cambios conductuales extensos y traumticos, que enmascaran con frecuencia la demencia subyacente.De vez en cuando, la ansiedad comunicada por los pacientes se debe a un temor legtimo, como el miedo a ser atacado o a perderse. En estos casos, la ansiedad desaparece al evitar las situaciones que desencadenan estos temores.
Sntomas, signos y diagnsticoEn el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad se asocia al menos con tres de los sntomas siguientes: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del sueo. En los ancianos sin trastornos cerebrales, los sntomas de ansiedad generalizada son similares a los que se observan en las personas ms jvenes. El trastorno de angustia suele causar sntomas depresivos o fsicos (p. ej., hipotensin postural).Es importante diferenciar la agitacin (la manifestacin fsica de la hiperactividad) de la ansiedad. En los demenciados, es frecuente la agitacin sin ansiedad verdadera. Los ancianos agitados no siempre experimentan la sensacin de prdida inminente y de temor que caracterizan a la ansiedad. Estos pacientes suelen comunicar temor por la maana temprano y ansiedad que bordea el pnico, sobre todo si se despiertan a oscuras y las otras personasde la casa duermen. Estos sntomas tienden a remitir a medida que avanza el da.Las pruebas psicolgicas rara vez son tiles para diagnosticar los trastornos de ansiedad en los ancianos, aunque se utilizan con frecuencia para diagnosticar los trastornos demenciantes y los trastornos del estado de nimo.
TratamientoEl tratamiento satisfactorio de los trastornos de ansiedad requiere una buena relacin entre el paciente y el profesional de salud mental. Tras un diagnstico preciso, se puede iniciar el tratamiento con consejo individual y apoyo a la familia por parte de un mdico, un miembro de personal de enfermera de salud mental, un trabajador social de salud mental o un psiclogo. Hay que corregir todas las posibles causas orgnicas; los frmacos que pueden contribuir a la ansiedad deben interrumpirse, si ello es posible.La intervencin adecuada para los trastornos psiquitricos asociados puede aliviar los sntomas de ansiedad. Por ejemplo, un antidepresivo adecuado suele bastar para eliminar la ansiedad y la agitacin producida por la depresin. Proporcionar un ambiente ms estructurado puede aliviar la ansiedad en un paciente con demencia leve.
Farmacoterapia:Es posible prescribir un frmaco ansioltico basndose en su conveniencia, y cuando se estn tomando otros frmacos, en la posibilidad de interacciones entre los mismos. Por lo general, los ancianos responden de manera satisfactoria, pero no excepcional, a los ansiolticos. La mayora experimentan alivio, pero la tensin y la agitacin no desaparecen, y muchos sntomas persisten.Para tratar la ansiedad sin depresin, suelen ser preferibles las benzodiacepinas. En general, los ancianos responden mejor a las de accin corta, como alprazolam, loracepam, que a las de accin larga (p. ej., diacepam, clordiacepxido), y experimentan menos efectos adversos con ellas. Sin embargo, las benzodiacepinas de accin ultracorta, como el triazolam, no suelen recomendarse. La dosis de benzodiacepinas para los ancianos es por lo general ms baja (p. ej., 0,125 mg de alprazolam v.o. 2/d o 3/d) que para los ms jvenes.Es preferible prescribir las benzodiacepinas en un calendario de dosis fijo, mejor que segn necesidad, aunque los pacientes con ansiedad ocasional pueden utilizarlas de forma intermitente.Las benzodiacepinas es posible que causen sedacin y dificulten la capacidad para conducir o para realizar con seguridad tareas fsicamente exigentes. Pueden producirse ataxia, dificultad para articular el habla, deficiencias de coordinacin, confusin, mala concentracin, prdida de memoria, alteraciones del sueo y sntomas depresivos. Hay que controlar cuidadosamente a los pacientes en cuanto a los efectos adversos. Si se producen, es preciso reducir la dosis o interrumpir el frmaco, incluso hospitalizando al paciente para efectuar la supresin. Es infrecuente que un anciano desarrolle una reaccin paradjica a las benzodiacepinas y se vuelva ms agitado y ansioso. De vez en cuando, las benzodiacepinas de accin breve producen un efecto de rebote de la ansiedad antes de administrar la dosis siguiente. En estos casos, puede ser preferible un frmaco de accin larga.Es habitual que las benzodiacepinas slo sean necesarias durante un tiempo limitado (p. ej., hasta 4-6 semanas). En estos casos, es ms sencillo interrumpirlas si quien las prescribi dej claro desde el principio que el tratamiento slo era durante un perodo breve.Tras un consumo continuo durante un tiempo prolongado, las benzodiacepinas son difciles de interrumpir, tanto por razones psicolgicas como fsicas. Sin embargo, hay que realizar esfuerzos peridicos para interrumpirlas o al menos para reducir la dosis. Los resultados mejoran cuando cesa la administracin 3-4 semanas, durante las cuales la dosis se reduce de manera muy gradual cada pocos das.*La buspirona es una opcin a las benzodiacepinas. La dosis inicial es 5mg 2/d. Normalmente, se dan dosis divididas de 10 mg 2/d o 3/d. La buspirona tiene menos posibilidades de ser adictiva que las benzodiacepinas, y debido tal vez al efecto sedante pueden tolerarla ancianos que no soportan las benzodiacepinas. Sin embargo, la buspirona no produce mejora subjetiva con tanta rapidez como las benzodiacepinas; su efecto ansioltico suele aparecer despus de alrededor de dos semanas de tratamiento continuado. Quienes han respondido a las benzodiacepinas en el pasado no suelen hacerlo a la buspirona.*Los antipsicticos (neurolpticos) no deben prescribirse para tratar el trastorno de ansiedad generalizada, excepto cuando los sntomas son secundarios a ideas delirantes o a otros signos de psicosis. Estos frmacos pueden producir efectos adversos (p. ej., temblor, inquietud, agitacin, en especial acatisia) que a veces complican el tratamiento de la ansiedad generalizada. Uno de los efectos adversos ms graves es la discinesia tarda, que suele ser irreversible.Los antidepresivos tricclicos (p. ej., 75 mg de imipramina v.o. al acostarse, 75 mg de nortriptilina v.o. al acostarse) son la mejor eleccin para el tratamiento inicial del trastorno de angustia. Si no son eficaces, se puede prescribir alprazolam; aunque la dosis eficaz mnima suele ser de 0,5 mg v.o. 3/d, el mdico debera administrar en principio 0,25 mg v.o. 3/d para determinar si los efectos adversos pueden resultar problemticos.
Medidas no farmacolgicas:La psicoterapia alivia en ocasiones la ansiedad. La psicoterapia intensiva no tiene el xito que cabra esperar, y es poco lo que avala al psicoanlisis. Sin embargo, la terapia a corto plazo orientada alinsightpuede tener alguna utilidad, sobre todo para los ancianos con ansiedad secundaria a duelo. La psicoterapia a corto plazo tambin puede ser provechosa para los pacientes con trastorno por estrs postraumtico.La psicoterapia de apoyo es a veces un complemento importante para tratar a los ancianos invlidos con trastorno de ansiedad generalizada. La terapia conductual puede estar indicada para la ansiedad asociada con un trastorno fbico o de angustia.La bioautorregulacin puede permitir a los ancianos desarrollar cierto control sobre los sntomas de ansiedad. Los pacientes deben poder concentrarse en el procedimiento. Otros pueden beneficiarse de la terapia de relajacin. Un programa de ejercicios puede ser especialmente til para los pacientes que sienten prdida de control sobre otras reas de la vida.
DELIRIOEstado clnico que se caracteriza por un cambio agudo y fluctuante en el estado mental, con desatencin y niveles de conciencia alterados.
El trmino delirio se utiliza de diversas maneras. Algunos profesionales sanitarios lo utilizan de manera sinnima a la expresin estado confusional agudo. Otros lo emplean para describir la confusin con hiperactividad. Los hay que lo utilizan para describir la confusin grave, reservando estado confusional agudo para describir la desorientacin leve. ElanualMerck deeriatrautiliza el trmino delirio como se ha definido anteriormente.El delirio puede clasificarse segn la actividad psicomotriz (es decir, el nivel de activacin). En eldelirio hiperactivo(alrededor del 25% de los casos), se aprecia aumento de la actividad psicomotriz y la agitacin es prominente; el delirio hiperactivo puede diagnosticarse errneamente como un estado de ansiedad, limitndose a sedar al paciente (es decir, se puede omitir una etiologa grave subyacente). En eldelirio hipoactivo(alrededor del 25% de los casos), existe disminucin de la actividad psicomotriz; el delirio hipoactivo puede diagnosticarse equivocadamente como depresin o pasar inadvertido. En eldelirio mixto(alrededor del 35% de los casos), la actividad psicomotriz tiene rasgos hiperactivos e hipoactivos. Alrededor del 15% de los afectados presentan una actividad psicomotriz normal.Epidemiologa y etiologaEl delirio es muy frecuente en los ancianos. De todos los pacientes de medicina general con 70 aos de edad o ms que llegan al hospital, el 10-20% estn delirando en la admisin, y el 10-20% lo hacen durante la hospitalizacin. La incidencia de delirio postoperatorio entre los pacientes con 70 aos de edad o mayores es del 15-25% tras los procedimientos programados y del 35-65% despus de los urgentes (p. ej., reparacin de una fractura de cadera). La incidencia en otros entornos (p. ej., las residencias de ancianos, la sociedad) se desconoce, pero es probable que est en aumento, ya que actualmente se da de alta ms pronto a los pacientes de atencin aguda.Los factores de riesgo incluyen la vejez avanzada, la demencia subyacente, el deterioro funcional y la comorbilidad mdica y sus tratamientos. Los factores que pueden precipitar el delirio son los siguientes: Administracin de frmacos (sobre todo cuando se introduce el frmaco o se ajusta la dosis; v. tabla 39-1). Anomalas electrolticas y fisiolgicas (p. ej., hiponatremia, hipoxemia). Falta de medicacin (retirada). Infecciones (en especial, las urinarias o respiratorias). Entrada sensorial reducida (p. ej., ceguera, sordera, oscuridad, cambio en el entorno). Problemas intracraneales (p. ej., accidente cerebrovascular, hemorragia, meningitis, estupor poscrtico). Retencin urinaria y fecal. Problemas miocrdicos (p. ej., infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia cardaca).Adems, casi cualquier enfermedad aguda que afecte a un aparato corporal, o la exacerbacin de cualquier trastorno crnico, pueden precipitar el delirio.FisiopatologaLa neurofisiopatologa del delirio se desconoce. Suele aumentar la actividad anticolinrgica srica, debido probablemente a factores endgenos o a la farmacoterapia. Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminucin de la transmisin colinrgica. Los niveles de fenilalanina y de triptfano implicados en la sntesis del neurotransmisor pueden ser anormales, pudiendo haber elevacin de los niveles de leucotrienos e interferones.Sntomas y signosLa seal caracterstica del delirio es la disfuncin cognitiva aguda con deterioro de la atencin, que se desarrolla repentinamente o durante un perodo breve (por lo general, de horas a das). Un paciente con delirio tiene fluctuaciones agudas en su estado mental, con niveles variables de desatencin y niveles alterados de conciencia. Pueden producirse cambios en la orientacin, la memoria y el pensamiento abstracto, pero no son diagnsticos. La actividad psicomotriz (el nivel de activacin) puede ser anormal de un modo variable. Pueden existir alucinaciones, ideas delirantes, temblor, anomalas en el ciclo sueo-vigilia y otros sntomas (v. tabla 39-2). En algunos ancianos frgiles, el delirio precede a la aparicin de otra enfermedad y es su nica manifestacin precoz. El delirio puede persistir durante semanas o meses; en escasas ocasiones nunca se resuelve claramente o se transforma en disfuncin cognitiva crnica (demencia).
TABLA 39-1.ALGUNOS FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR DELIRIOSedantes-hipnticos*
Benzodiacepinas, en especial las de accin prolongada (p. ej., diacepam, fluracepam, clordiacepxido); las benzodiacepinas de accin corta son menos problemticas, excepto el triazolam y el alprazolam
Barbitricos (sndrome de abstinencia intenso)
Hidrato de cloral
Alcohol
Antidepresivos
Sobre todo las aminas terciarias muy anticolinrgicas (p. ej., amitriptilina, imipramina, doxepina)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (menos habituales)
Anticolinrgicos
Difenhidramina, oxibutinina, benzotropina, atropina, escopolamina
Opioides
Sobre todo la meperidina (muy anticolinrgica)
Antipsicticos
No es habitual; es ms probable con frmacos de baja potencia muy anticolinrgicos
Antipsicticos atpicos, incluida la clozapina
Anticonvulsivos
Sobre todo la fenitona en concentraciones sricas altas
Frmacos antiparkinsonianos
Levodopa/carbidopa, bromocriptina, trihexifenidilo, amantadina
Bloqueantes de los receptores H2
Famotidina, cimetidina, ranitidina, nizatidina
*El delirio puede derivarse de su instauracin o de la retirada.
DiagnsticoEl diagnstico consta de dos elementos: establecer la presencia de delirio y, si es posible, averiguar la causa subyacente. No es posible llegar al diagnstico o se llega a uno errneo hasta en el 80% de los casos, pero esta situacin es menos probable con la participacin interdisciplinaria (p. ej., de mdicos, personal de enfermera y personas que conocen bien al paciente, como los miembros de la familia). Los criterios diagnsticos para el delirio se ofrecen en la tabla 39-3.Se requiere unahistoriacompleta para determinar la frecuencia y la duracin de los cambios del estado mental, y de otros rasgos clnicos. La revisin farmacolgica se centra en los cambios en el rgimen de frmacos (p. ej., adiciones, eliminaciones, cambios de dosis) que pueden haber precipitado el cuadro. Los frmacos psicoactivos, en particular los sedantes-hipnticos, los antidepresivos, los anticolinrgicos y los opioides son los precipitantes probables (v. tabla 39-1), pero puede estar implicado casi cualquier frmaco. El consumo de frmacos sin receta y de alcohol tambin debe revisarse.
Laexploracin fsicapuede suponer un reto en un paciente delirante. Los signos vitales, incluidos el pulso, la tensin arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la saturacin de oxgeno, pueden proporcionar claves etiolgicas importantes. Hay que realizar exploraciones cardaca, pulmonar, abdominal, neurolgica y del estado mental.Elmtodo de valoracin de la confusin(CAM) puede ser la herramienta ms til para diagnosticar el delirio (v. tabla 39-4). El CAM identifica los criterios necesarios para el diagnstico; otros criterios innecesarios para el mismo (aunque habituales en el delirio) son la actividad psicomotriz anormal, las perturbaciones del ciclo sueo-vigilia, las alucinaciones, las ideas delirantes y el temblor. El CAM puede detectar delirio incluso en presencia de demencia.Laevaluacin de laboratorioest guiada por la historia, la revisin farmacolgica y la exploracin fsica. El RSC, los electrlitos sricos, el anlisis de orina y los cultivos son las pruebas de laboratorio ms importantes. La TC de la cabeza, el anlisis del lquido cefalorraqudeo y la electroencefalografa son menos tiles, pero se realizan con frecuencia. Puede ser necesario sedar a los pacientes durante estas pruebas, y el riesgo de la sedacin es a veces mayor que el beneficio del rendimiento diagnstico. As pues, es probable que sea preferible reservar estas pruebas para los pacientes con un riesgo particularmente elevado (p. ej., los que han tenido traumatismo craneoenceflico y toman anticoagulantes), los que presentan nuevas anomalas neurolgicas focales o aquellos en los que la historia, la revisin farmacolgica y el examen fsico no han confirmado la etiologa. Se puede obtener un ECG y una radiografa de trax si se sospecha algn trastorno cardaco o pulmonar subyacente.
TABLA 39-2.COMPARACIN ENTRE EL DELIRIO Y LA DEMENCIADelirioDemencia
Comienzo repentinoComienzo insidioso
Momento preciso de comienzoMomento impreciso de comienzo
Suele ser reversibleDe progresin lenta
Duracin breve (normalmente, de das a semanas)Duracin prolongada (aos)
Fluctuaciones (por lo general, de minutos a horas)Das buenos y das malos
Niveles anormales de concienciaNivel de conciencia normal
Se asocia tpicamente con la administracin o la retirada de frmacos, o con enfermedad agudaTpicamente, no hay asociacin con los frmacos o enfermedad aguda
Casi siempre es peor por la noche (sndrome del anochecer)Suele empeorar por la noche
DesatencinNo mantiene la atencin
Desorientacin variableDesorientacin temporal y espacial
Lenguaje tpicamente lento, incoherente e inapropiadoPosible dificultad para encontrar la palabra correcta
Recuerdo deficiente, pero variablePrdida de memoria, en especial para acontecimientos recientes
TABLA 39-3.CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL DELIRIOAlteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad para prestar atencin al entorno), con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin
Cambio en las funciones cognoscitivas (p. ej., dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente, en horas o das) y tiende a fluctuar durante el da
Para el delirio debido a un trastorno mdico general:
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica
Para el delirio por intoxicacin por sustancias:
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que:
1.Los sntomas enumerados en los dos primeros criterios se presentan durante la intoxicacin por la sustancia
2.El consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin
Para el delirio por abstinencia de sustancias:
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que los sntomas enumerados en los dos primeros criterios se presentan durante un sndrome de abstinencia o poco despus del mismo
Para el delirio debido a mltiples etiologas:
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que el delirio tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos)
Diagnstico diferencial:Los diagnsticos diferenciales primarios son la depresin y la demencia, trastornos ambos que pueden coexistir con delirio (v.tabla 39-2). El delirio hipoactivo debe diferenciarse de la depresin. En un estudio, la tercera parte de los pacientes hospitalizados para valorar la depresin tenan delirio hipoactivo.La diferenciacin entre el delirio y la demencia no siempre es clara, y los rasgos de ambos sndromes se solapan a veces. El comienzo del delirio es rpido; la demencia se desarrolla normalmente con lentitud, aunque la causada por accidente cerebrovascular o anoxia puede presentarse de forma aguda. En el delirio se afecta sobre todo la capacidad para atender. En los estadios iniciales de la demencia est afectada la memoria, ms que la atencin, aunque sta puede estar gravemente deteriorada en los estadios avanzados. Dado que el delirio suelen causarlo factores txicos o metablicos que dificultan la funcin de las clulas cerebrales, y que en la demencia la causa acostumbra a ser la lesin o la prdida de clulas cerebrales, el delirio se considera a menudo como potencialmente reversible, y la demencia como permanente. Por tanto, la duracin del declive cognitivo probablemente sea la mejor manera de diferenciar ambos trastornos. Aunque la mayora de las personas con delirio se recuperan por completo, algunas nunca lo hacen. Adems, algunas personas tienen demencia debido a una causa reversible y pueden recuperarse. El diagnstico de demencia no se debe aplicar hasta haber intentado todos los tratamientos apropiados y que hayan transcurrido varios meses para permitir la recuperacin.ComplicacionesLos pacientes con delirio son particularmente vulnerables a trastornos yatrognicos, en especial los debidos a las restricciones fsicas o qumicas (es decir, farmacolgicas). La incontinencia o la retencin vesical e intestinal son frecuentes y pueden contribuir directamente al delirio. Los pacientes encamados delirantes son propensos a atelectasia, descondicionamiento y lceras de decbito. Puede producirse desnutricin aguda, relacionada con la incapacidad para atender a la alimentacin.Pronstico y tratamientoLos pacientes hospitalizados con delirio tienen un riesgo hasta diez veces mayor de presentar complicaciones mdicas (incluida la muerte), una hospitalizacin ms larga, mayores costos hospitalarios y mayor necesidad de ubicacin postaguda en el alta.TABLA 39-4.MTODO PARA VALORAR LA CONFUSIN*CriteriosDatos
Cambio agudo en el estado mentalObservacin por un miembro de la familia, cuidador o mdico de atencin primaria
Sntomas que fluctan durante minutos u horasObservacin por personal de enfermera u otro cuidador
DesatencinAntecedentes del paciente
Mal recuerdo de dgitos, incapacidad para recitar los meses hacia atrs
Nivel de conciencia alteradoHiperalerta, somnolencia, estupor o coma
Pensamiento desorganizadoHabla sin ilacin o incoherente
*Los tres primeros criterios, ms el cuarto o el quinto, deben estar presentes para confirmar un diagnstico de delirioEl tratamiento del delirio incluye tratar los trastornos subyacentes, eliminar los factores parcialmente responsables, el control conductual, evitar las complicaciones yatrognicas y el apoyo al paciente y a la familia. Un equipo geritrico interdisciplinario que implique a la familia y a los amigos puede proporcionar la mejor asistencia. No proporcionar asistencia suficiente puede dar lugar a complicaciones que amenacen la vida (y sean costosas) y a la prdida de la funcin a largo plazo.El control conductual es a veces necesario para asegurar el bienestar del paciente y favorecer la seguridad. Normalmente, se prefiere la restriccin social a las restricciones fsica o qumica. Se recomienda ubicar a los pacientes delirantes en las habitaciones cerca del puesto de enfermera, y se anima a los miembros de la familia a que permanezcan con ellos. Hay que proporcionar elementos que ayuden a los pacientes a orientarse (p. ej., relojes, calendarios), y se debe animar a los que necesitan gafas y audfonos a que los usen. Se recomienda interrumpir los frmacos o tratamientos que se sabe precipitan el delirio. El empleo de frmacos para tratar el delirio directamente es menos frecuente; por ejemplo, el causado por la abstinencia del alcohol puede tratarse con benzodiacepinas, y la toxicidad de los frmacos anticolinrgicos, si es intensa, se puede controlar con fisostigmina.El tratamiento con frmacos psicoactivos es a veces necesario para tratar la agitacin, ms que el delirio mismo. Si se requiere tratamiento con psicoactivos, es preciso documentar y evaluar los sntomas elegidos como objetivo, as como la respuesta al tratamiento. En la mayora de los casos, se prefieren dosis bajas de antipsicticos con elevada potencia (p. ej., 0,25-1 mg v.o., i.m. o i.v., de haloperidol). Se ha propuesto recientemente la administracin de risperidona (0,25-1 mg) para tratar la agitacin del delirio hiperactivo. Este frmaco puede tener efectos extrapiramidales ligeramente menores que el haloperidol en dosis bajas. Las benzodiacepinas (p. ej., 0,25 mg v.o., i.m. o i.v., de loracepam) son el tratamiento de eleccin para los pacientes con delirio debido a la abstinencia del alcohol o de sedantes, o para los pacientes con parkinsonismo que no pueden tolerar los efectos extrapiramidales de un antipsictico. Todos los frmacos utilizados para tratar la agitacin pueden producir una sedacin excesiva, y su uso prolonga a veces el delirio y aumenta el riesgo de complicaciones. El riesgo de atelectasia, desacondicionamiento y lceras de decbito puede reducirse con la movilizacin; es decir, se sienta al paciente en una silla o se le indica que camine en vez de permanecer encamado. Para evitar la desnutricin, son necesarias una estrecha atencin a la ingesta de nutrientes, y a veces la asistencia para comer.Se debe informar a la familia y a los miembros del personal que el delirio suele ser reversible, pero que a menudo los dficit cognitivos tardan semanas o meses en mitigarse tras la resolucin de la enfermedad aguda. El apoyo al paciente y su seguridad tienen la mxima importancia
DEMENCIADeterioro de la funcin intelectual y de otras destrezas cognitivas, que da lugar a una disminucin de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
La demencia se caracteriza por un declive cognitivo que se presenta con un estado normal de conciencia y sin otros trastornos agudos o subagudos que puedan causar un declive cognitivo reversible (p. ej., delirio, depresin). La demencia es uno de los trastornos ms graves entre los que afectan a los ancianos. Su prevalencia aumenta rpidamente con la edad; se dobla cada 5 aos despus de los 60. La demencia slo afecta al 1% de las personas de 60-64 aos, pero la presentan el 30-50% de los mayores de 85 aos. En EE.UU., alrededor de 4-5 millones de personas estn afectadas, y la demencia es la principal causa de institucionalizacin entre los ancianos. Se estima que la prevalencia entre los alojados en residencias es del 60-80%.La experiencia del clnico debe permitirle diferenciar la demencia delolvido senil benigno(es decir, la prdida de memoria relacionada con la edad), que se deriva de la disminucin de la velocidad de los procesos neurales derivada de la edad. Las personas con olvido senescente benigno aprenden informacin nueva y recuerdan la aprendida previamente con mayor lentitud. Sin embargo, si se les concede tiempo adicional y estmulo, su rendimiento intelectual no cambia esencialmente con respecto a su nivel inicial. El funcionamiento diario se mantiene inalterado. Los afectados suelen preocuparse ms por este trastorno que los miembros de su familia; son tiles las palabras tranquilizadoras y las estrategias de afrontamiento.EtiologaLas causas de la demencia (v. tabla 40-1) son difciles de diferenciar porque son imprecisas; muchos casos slo pueden confirmarse en la patologa pstuma, que normalmente no se realiza. Adems, las demencias mixtas pueden ser frecuentes (p. ej., investigaciones recientes demuestran una interaccin entre la enfermedad de Alzheimer y las enfermedades cerebrovasculares).La enfermedad de Alzheimer y las demencias vasculares son probablemente los dos tipos ms habituales, que explican hasta el 90% de casos de demencia establecida, en una proporcin aproximada de 2:1. La demencia con cuerpos de Lewy puede dar cuenta de un gran nmero de casos, aunque este trastorno no se conoce bien. Las demencias se dividen a menudo en demencias con presentacin cortical (es decir, primarias), cuyo prototipo es la enfermedad de Alzheimer, y demencias de presentacin subcortical, cuyo prototipo es la demencia vascular.
Sntomas y signosLa historia natural vara segn el origen de la demencia; sin embargo, los pacientes experimentan tpicamente una disminucin constante e inexorable de su funcin intelectual durante 2-10 aos, que culmina en la dependencia total y en la muerte, debida a menudo a infeccin.TABLA 40-1.CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DEMENCIADemencia primaria (demencia cortical)
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Sndromes de demencia del lbulo frontal
Demencia mixta con un componente de Alzheimer
Demencia vascular
Demencia multiinfarto
Demencia por infarto de localizacin estratgica
Estado lacunar
Enfermedad de Binswanger
Demencia vascular mixta
Demencia asociada con enfermedad de los cuerpos de Lewy
Demencia asociada con la enfermedad de Parkinson
Parlisis supranuclear progresiva
Enfermedad de los cuerpos de Lewy difusa
Demencia debida a ingestin txica
Demencia asociada con el alcohol
Demencia debida a exposiciones a metales pesados u otras toxinas
Demencia debida a infeccin
Vrica: demencia asociada con el VIH, sndromes postencefalticos
Por espiroquetas: neurosfilis, enfermedad de Lyme
Por priones: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Demencia debida a anomalas estructurales del cerebro
Hidrocefalia normotensiva
Hematomas subdurales crnicos
Tumores cerebrales
Algunos trastornos potencialmente reversibles que remedan a la demencia
Hipotiroidismo
Depresin
Deficiencia de vitamina B12
El sntoma ms habitual de lademencia tempranaes la reduccin de la memoria a corto plazo. Los pacientes hacen repetidamente las mismas preguntas, a menudo slo despus de unos minutos, u olvidan dnde han colocado sus pertenencias. La incapacidad para localizarlas puede llevarles a la creencia paranoica de que se las han robado.Al hablar, les resulta difcil encontrar las palabras; pueden olvidar una palabra especfica y utilizar una circunlocucin compleja para compensarlo (p. ej., se puede llamar esa cosa alrededor del cuello a una corbata). Actividades de la vida diaria que antes se dominaban (p. ej., conducir, manejar el dinero, llevar la casa) tambin pueden volverse difciles. La clave para el diagnstico es el cambio en el nivel de funcionamiento.Otros sntomas de la demencia temprana incluyen cambios de personalidad, labilidad emocional y deficiente capacidad de juicio. Los miembros de la familia pueden comunicar que el paciente acta como si no fuera el mismo o hace cosas que no son caractersticas de l (p. ej., un viudo en condiciones econmicas difciles dona gran cantidad de dinero para una obra benfica poco clara). Son frecuentes los cambios bruscos en el estado de nimo, incluidas la depresin y la euforia. Aunque la demencia temprana no suele afectar a la sociabilidad, los pacientes pueden volverse cada vez ms irritables, hostiles y agitados, sobre todo en circunstancias que les obligan a enfrentarse con su deterioro cognitivo.Los pacientes con demencia temprana suelen compensar razonablemente bien sus deficiencias y siguen las rutinas establecidas en el hogar. De la perturbacin de la rutina o de un cambio en el entorno se deriva a menudo un declive agudo. Por ejemplo, un padre anciano que visita la casa de su hijo en una localidad distante puede desorientarse o manifestar trastornos del comportamiento y discapacidad funcional que no se producen en entornos mejor conocidos.A medida que los pacientes progresan a lademencia intermedia, su capacidad para realizar las actividades bsicas de la vida diaria (p. ej., baarse, vestirse, ir al lavabo) se deteriora. No pueden aprender informacin nueva. Las claves ambientales y sociales normales no se registran, aumentando as la desorientacin temporal y espacial. Los pacientes pueden perderse, incluso en entornos familiares (p. ej., no pueden encontrar su dormitorio o el bao). Los afectados por demencia intermedia tambin corren un mayor riesgo de cadas y de accidentes debido a la confusin y a la deficiente capacidad de juicio.Durante la demencia temprana o la intermedia, pueden desarrollarse trastornos del comportamiento, que a veces persisten en la demencia grave. Presentan paranoia significativa (p. ej., ideas delirantes especficas, sospechas generalizadas) alrededor del 25% de los pacientes. Una idea delirante particularmente profunda se deriva de la prdida del propio reconocimiento en los espejos, que lleva a la sospecha de que han entrado extraos en casa. Las idas y venidas constantes tambin pueden ser un problema significativo, sobre todo si los pacientes tratan de volver a un entorno familiar, que puede no existir ya. Durante la demencia intermedia, pueden producirse asimismo agresividad fsica, comportamiento sexual inapropiado y agitacin no especfica.Los pacientes condemencia graveno pueden realizar las actividades de la vida diaria y se vuelven totalmente dependientes de los dems para la alimentacin, el aseo y la movilizacin. La memoria a corto y a largo plazo se pierde por completo, y los afectados pueden ser incapaces de reconocer incluso a los familiares cercanos. La capacidad para andar est afectada de un modo variable en los diferentes estadios de demencias, pero se suele perder en los ms avanzados, sobre todo en la enfermedad de Alzheimer. La prdida de otras tareas motoras reflejas (p. ej., la capacidad para tragar) hace que los pacientes corran riesgo de desnutricin y aspiracin. La combinacin de la mala movilidad y la desnutricin incrementa el riesgo de lceras de decbito. En los estadios finales de la demencia, la incidencia de convulsiones aumenta. Complicaciones como la deshidratacin, la malnutricin, la aspiracin y las lceras de decbito acaban por ser inevitables, aunque pueden retrasarse con una buena asistencia de enfermera. La total dependencia funcional suele obligar a ingresar al paciente en una residencia o a establecer un sistema de apoyo similar en el hogar. La causa habitual de la muerte es la infeccin, respiratoria, dermatolgica o urinaria.DiagnsticoLos criterios delManual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV)para la demencia (v. tabla 40-2) incluyen el deterioro de la memoria, y como mnimo el de otra actividad cognitiva (p. ej., el lenguaje, la percepcin, la funcin visuoespacial, el clculo, el juicio, la abstraccin, la capacidad para resolver problemas). Es frecuente la deficiencia en muchas de estas actividades o en todas ellas (v. tabla 40-3). Estas alteraciones dan lugar al deterioro en las actividades diarias habituales.La clave para diagnosticar la demencia es unahistoriacompleta; hay que entrevistar a los miembros de la familia siempre que sea posible, ya que ellos conocen mejor que los propios pacientes el deterioro cognitivo de los mismos. Se debe explorar la naturaleza del deterioro, el momento de comienzo y el patrn de progresin. La exploracin formal del estado mental tambin es un componente clave para valorar el deterioro cognitivo. Las valoraciones seriadas pueden ser tiles para determinar si la capacidad cognitiva est decayendo.Los pacientes con deterioro cognitivo que afecta al funcionamiento diario requieren una evaluacin ms completa que un examen del estado mental. Es muy importante excluir los factores corregibles que contribuyen al declive cognitivo (p. ej., las enfermedades mdicas, los frmacos, el estado de nimo). Con la edad, las personas se vuelven ms vulnerables a estos factores. Cuanto mayor sea un paciente, ms probable es que los factores susceptibles de correccin estn contribuyendo al deterioro cognitivo.La revisin completa de los trastornos mdicos conocidos del paciente y la bsqueda de nuevos trastornos puede ser la clave para invertir los dficit cognitivos. Muchas enfermedades mdicas agudas causan declives cognitivos en los ancianos. El comienzo rpido del declive cognitivo no es indicativo de demencia y debe poner en marcha una rpida evaluacin para el delirio y los trastornos mdicos corregibles. Algunas enfermedades mdicas (p. ej., el hipotiroidismo, la deficiencia de vitamina B12) se desarrollan con lentitud y pueden remedar ms estrechamente a la demencia que al delirio, pero an as pueden corregirse con tratamiento.El consumo de frmacos puede ser el factor corregible ms importante entre los que contribuyen al deterioro cognitivo. Cualquier paciente valorado por una demencia requiererevisin farmacolgicacompleta, incluidos los medicamentos sin receta y los preparados oculares. Tambin deben obtenerse los antecedentes de consumo de alcohol. Antes de diagnosticar demencia, hay que eliminar todos los frmacos psicoactivos o sustituirlos por otros de menor efecto. Los psicoactivos particularmente potentes incluyen los sedantes-hipnticos, los antidepresivos (en especial los tricclicos de aminas terciarias), los anticolinrgicos y los opioides. Una estrategia razonable es repetir la exploracin del estado mental 6 semanas despus de alcanzar el rgimen farmacolgico ptimo, para determinar si el deterioro cognitivo persiste.TABLA 40-2.CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA DEMENCIADesarrollo de mltiples dficit cognitivos, manifestados por:
1.Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin).
2.Una (o ms) de las alteraciones cognitivas siguientes:
Afasia (alteracin del lenguaje).
Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta).
Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta).
Alteracin en el funcionamiento ejecutivo (es decir, planificacin, organizacin, secuenciacin, abstraccin).
Los dficit cognitivos antes descritos deterioran de forma significativa la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognitivo continuo. Los dficit no aparecen slo en el transcurso del delirio.
Para la enfermedad de Alzheimer
Los sntomas cognitivos enumerados en el primer criterio (partes 1 y 2) no se deben a ninguno de los siguientes factores:
1.Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral).
2.Enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por el VIH).
3.Enfermedades inducidas por sustancias.
Para la demencia vascular:
Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensin plantar, parlisis pseudobulbar, anomalas de la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio que sugieren enfermedad cerebrovascular se cree que estn etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p. ej., infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca acompaante).
Para la demencia debida a otras enfermedades mdicas:
Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiopatolgico directo de algunas enfermedades mdicas, como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Pick, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el traumatismo craneoenceflico, la infeccin por el VIH, la hidrocefalia normotensiva, el hipotiroidismo, el tumor cerebral, la deficiencia de vitamina B12 o la radiacin intracraneal.
TABLA 40-3.POSIBLES INDICIOS DE DEMENCIADominio cognitivoPosible indicio*
Capacidad para aprender y retener informacinRepeticin de conversaciones cada vez ms frecuente
Dificultad para recordar conversaciones, acontecimientos o citas recientes (p. ej., llegar a una hora equivocada)
Colocacin de objetos en lugares equivocados
Dificultad para comentar acontecimientos actuales en un rea determinada
Capacidad para manejar tareas complejasDificultad para seguir una cadena compleja de pensamientos o realizar tareas que requieran muchos pasos (p. ej., saldar un talonario de cheques, cocinar un alimento)
Capacidad de razonamientoIncapacidad para responder con un plan razonable para resolver problemas en el trabajo o en casa (p. ej., saber qu hacer si se inunda el cuarto de bao)
Descuido de las normas de conducta social no caracterstico
Capacidad espacial y orientacinDificultad para conducir, organizar objetos en la casa o saber cmo ir a lugares familiares
LenguajeDificultad para encontrar palabras para expresarse
Dificultad para seguir conversaciones
ComportamientoMayor pasividad y sensibilidad reducida
Mayor irritabilidad y suspicacia
Interpretacin errnea de estmulos auditivos o visuales
Cambio de comportamiento o indumentaria
*Una mayor dificultad en estas reas indica por lo general la necesidad de valoracin adicional para demencia. Puede ser til hacer preguntas pertinentes al paciente o a los miembros de la familia sobre las reas de inters. Adaptado de Quick Reference Guide for Clinicians: Early Diagnosis of Alzheimers Disease and Related Dementias. U.S. Department of Health and Human Services, Agencia para Poltica e Investigacin en la Atencin Sanitaria, 1996.Cualquier anciano con un problema cognitivo requierevaloracin del estado de nimo completa, incluida la revisin de los sntomas (utilizando la evaluacin SIG E CAPS) y un instrumento estandarizado como la Escala de Depresin Geritrica, forma abreviada. La depresin afecta hasta al 40% de los pacientes con demencia, normalmente en los estadios temprano a intermedio. El declive cognitivo que se asemeja a la demencia en un paciente con depresin se denomina seudodemencia.Laexploracin fsicacompleta debe centrarse en identificar los trastornos agudos y las exacerbaciones de los trastornos crnicos que puedan contribuir al declive cognitivo. En la exploracin, debe hacerse deteccin selectiva de datos que sugieran dficit en el cuidado personal (p. ej., mala higiene) y que puedan confirmar los problemas funcionales descritos durante la historia. En la exploracin neurolgica, los hallazgos neurolgicos focales pueden indicar enfermedad cerebrovascular, los signos extrapiramidales pueden indicar parkinsonismo u otras enfermedades neurodegenerativas y las neuropatas y miopatas pueden hacer pensar en un trastorno sistmico tratable.Habitualmente, se obtiene unconjunto de pruebas selectivas de laboratorio(p. ej., TSC, electrlitos, albmina, funcin renal, funcin heptica, funcin tiroidea, niveles de vitamina B12). Otras pruebas de laboratorio (p. ej., velocidad de eritrosedimentacin, gasometra arterial, pruebas serolgicas para sfilis, niveles de frmacos, anlisis del lquido cefalorraqudeo) slo deben realizarse a los pacientes identificados como de alto riesgo.El uso habitual deimgenes cerebralespara valorar el origen de la demencia es polmico. Las imgenes cerebrales pueden identificar anomalas estructurales potencialmente reversibles, como la hidrocefalia normotensiva, los hematomas subdurales crnicos y los tumores cerebrales. Sin embargo, estos trastornos son infrecuentes y suelen tener presentaciones caractersticas. Adems, no est claro si el tratamiento de estos trastornos mejora la capacidad cognitiva. En la prctica, las imgenes cerebrales se utilizan habitualmente para diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la demencia vascular. En varios estudios, el rendimiento diagnstico de obtener imgenes de pacientes que presentan enfermedad clsica de Alzheimer no justific los costos de realizar la prueba. Sin embargo, en la prctica se obtienen imgenes cerebrales de la mayora de los pacientes evaluados para demencia. Normalmente, a no ser que haya necesidad de identificar pequeos infartos cerebrales que afectan a la circulacin posterior, la TC es adecuada, en comparacin con la RM, mucho ms costosa. Basta con un estudio de imgenes realizado despus de comenzar el declive cognitivo; las pruebas seriadas no estn justificadas.Las imgenes dinmicas del flujo sanguneo cerebral por tomografa computarizada de emisin de fotn nico (SPECT) se utilizan en algunos centros especializados para diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la demencia vascular. La primera produce un patrn clsico de reduccin del flujo sanguneo a los lbulos temporales y parietales, en tanto que la segunda produce un patrn ms parcheado. El gasto y la limitada precisin diagnstica del SPECT limitan su uso a casos especiales en centros de derivacin. La electroencefalografa tambin puede utilizarse para diferenciar los tipos de demencia y excluir los trastornos de convulsiones parciales complejas, pero tiene una limitada precisin diagnstica y debe reservarse para situaciones especiales.Laspruebas neuropsicolgicaspueden ser tiles para valorar el deterioro cognitivo, pero no son necesarias en la mayora de los casos habituales. Las pruebas detalladas ayudan sobre todo a diferenciar entre: 1) olvido senescente benigno y demencia, en especial en los casos lmite o en aquellos en los que el paciente o los miembros de la familia estn muy preocupados y desean tener una mayor seguridad; 2) la demencia y la seudodemencia, en los casos inusuales en los que la depresin es particularmente difcil de diagnosticar, y 3) la demencia y los sndromes focales de deterioro cognitivo (p. ej., amnesia, afasia, apraxia, dificultades visuoespaciales). No est claro si las pruebas neuropsicolgicas diferencian mejor las causas de demencia que una historia y una exploracin fsica completas.TratamientoEl tratamiento o eliminacin de todos los factores corregibles que deterioran la capacidad cognitiva puede mejorar de forma significativa el funcionamiento diario y la calidad de vida, y puede retrasar la incapacidad grave y la institucionalizacin. Los pacientes con sntomas depresivos significativos deben recibir tratamiento aunque no cumplan todos los criterios para la depresin mayor. El tratamiento de la depresin invierte la seudodemencia y puede reducir significativamente la discapacidad de los pacientes con demencia verdadera. Por lo general, los frmacos de eleccin son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (p. ej., sertralina, paroxetina), ms recientes, iniciados con dosis bajas y aumentando al intervalo teraputico segn se toleren. Despus de 6-12 semanas de tratamiento, se debe repetir la exploracin del estado mental.El paso siguiente es crear un ambiente que proporcione apoyo y en el que los enfermos puedan funcionar de manera ptima. Los pacientes con demencia temprana o intermedia suelen desenvolverse mejor en entornos familiares. Hay que considerar la evaluacin de la seguridad en el domicilio y las modificaciones apropiadas para mejorar la funcin para todos los pacientes con demencia que viven en su casa. Por ejemplo, se pueden colocar seales de seguridad, sobre todo en la cocina y el bao.Los servicios que realizan las tareas del hogar pueden ser tiles en las actividades instrumentales de la vida diaria; los servicios domiciliarios de auxiliares sanitarios pueden proporcionar asistencia en las actividades bsicas de la vida diaria, y el personal de enfermera domiciliaria suele realizar la supervisin farmacolgica.El equilibrio entre la seguridad y la independencia es importante, y las decisiones deben individualizarse. La decisin de cambiar a unas condiciones de vida que proporcionen mayor apoyo est determinada por muchos factores, incluidas las preferencias del paciente, el ambiente en el domicilio, la disponibilidad de familiares y cuidadores, los recursos econmicos y los factores clnicos aparte de la gravedad de la demencia.Los pacientes con demencia son susceptibles de presentar atrofia por desuso y deben realizar ejercicio fsico, ejercitar la actividad mental, mantener una nutricin adecuada y llevar una vida social. A menudo, un programa de ejercicio regular supervisado slo consiste en caminar 15-20 minutos al da. La actividad mental continuada se centra normalmente en los intereses del paciente antes de comenzar la demencia (p. ej., acontecimientos actuales, lectura, arte). Estas actividades han de ser divertidas y no utilizarse como pruebas para la funcin mental. Es necesaria una nutricin adecuada para mantener el peso corporal. Es posible que los pacientes necesiten que les preparen la comida, y la vigilancia asegura que se tomen los alimentos.El aislamiento social debe reducirse al mnimo, si ello es posible, ya que contribuye a todos los problemas antes mencionados. Puede ser necesario un esfuerzo especial para asegurar la socializacin continuada. En ocasiones, los centros de asistencia ambulatoria adulta o los servicios de compaa proporcionan socializacin cuando los familiares o amigos no pueden hacerlo.Los trastornos del comportamiento se tratan mejor con intervenciones conductuales individualizadas que con frmacos. Sin embargo, los sntomas psicticos francos (p. ej., paranoia, ideas delirantes, alucinaciones) deben tratarse con antipsicticos, iniciados en dosis bajas. Hay que controlar cuidadosamente los efectos adversos.La demencia tambin es un importante factor de riesgo para otros problemas geritricos (p. ej., cadas, incontinencia urinaria); deben aplicarse estrategias de prevencin y tratamiento.Los profesionales de la asistencia sanitaria han de proporcionar apoyo a los miembros de la familia y a los cuidadores de los pacientes con demencia. Los materiales educativos sobre la demencia y sobre el tipo especfico de la misma (si se conoce) pueden ser muy tiles, pero no sustituyen al consejo especfico, a la atencin y a la empata del clnico. Un estrecho control del sndrome de fatiga del cuidador es importante; el umbral para la fatiga vara entre las personas. Existen grupos de apoyo para ayudar al cuidador.
DEPRESINTrastorno caracterizado por sentimientos de tristeza y desesperacin, y cuya gravedad va desde un trastorno leve hasta otro que amenaza la vida.
La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms habituales entre los ancianos. La prevalencia de sntomas depresivos clnicamente significativos es del 8-15% entre los ancianos viven en la comunidad y de alrededor del 30% entre los institucionalizados. La depresin mayor se produce con menor frecuencia en la edad avanzada que en edades anteriores y afecta a alrededor del 3% de los ancianos en la comunidad, al 11% de los hospitalizados y al 12% de los que viven en centros asistenciales a largo plazo. La poblacin actual de 70-90 aos presenta menos episodios depresivos graves en la vida adulta que las cohortes anteriores. Se espera que el nmero de casos aumente sustancialmente durante los prximos 20-30 aos, a medida que envejezcan las cohortes ms jvenes, que tienen una mayor prevalencia de depresin que la poblacin anciana actual.La depresin es uno de los factores de riesgo ms comunes para el suicidio (v. tabla 33-1). Las mayores tasas de suicidio en EE.UU. se observan entre las personas de 70 aos o ms. En los varones blancos, el suicidio es un 45% ms frecuente entre los de 65-69 aos, ms del 85% entre los de 70-74 aos, y ms de tres veces y media entre los de 85 aos o de mayor edad, que entre los varones blancos de 15-19 aos. Las tasas de suicidio en las mujeres no aumentan con la edad. Es menos probable que busquen o respondan a ofertas de ayuda diseadas para prevenir el suicidio los ancianos que los pacientes ms jvenes. Los ancianos amenazan menos con el suicidio, pero suelen tener ms xito en sus intentos. Hasta el 70% de los ancianos que consumaron el suicidio haban visitado a su mdico de atencin primaria en las 4 semanas anteriores.
TABLA 33-1.FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIOEdad >55 aos
Sexo varn
Enfermedad fsica dolorosa o incapacitante
Vida en solitario
Deudas, disminucin de ingresos o pobreza
Duelo
Depresin, especialmente asociada con agitacin, culpa excesiva, remordimientos e insomnio
Persistencia del estado de nimo depresivo hacia el final de una enfermedad depresiva, aunque la energa haya vuelto
Antecedentes de abuso de drogas o alcohol
Historia de intentos anteriores de suicidio
Antecedentes familiares de suicidio
Preocupacin por el suicidio y charla sobre el suicidio
Planes bien definidos para suicidarse
TABLA 33-2.TRASTORNOS MDICOS SELECCIONADOS QUE PUEDEN CAUSAR DEPRESIN EN LOS ANCIANOSTipoTrastorno
CncerCncer de mama, rin, pulmn, ovario o pncreas; leucemia; linfoma
Trastornos cardiovascularesPosinfarto de miocardio, miocardiopata, insuficienciacardaca
Trastornos endocrinosTiroiditis, hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, hipopituitarismo
Trastornos neurolgicosEnfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, demencia vascular (demencia multi-infarto)
Trastornos metablicos o hiponatremia de la nutricinDesnutricin, hipopotasemia, hiperpotasemia,hipernatremia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina B12
Infecciones vricasHepatitis, infeccin por VIH, herpes zster
EtiologaLa etiologa de la depresin en los ancianos, como en las personas ms jvenes, es biopsicosocial.Los trastornos mdicos pueden causar depresin en estos pacientes (v. tabla 33-2), y tambin pueden hacerlo el abuso de alcohol, algunos frmacos (especialmente, algunos antihipertensivos), la cocana u otras drogas ilcitas. Los factores psicolgicos de riesgo son similares en todos los grupos de edad, e incluyen la culpa y los patrones de pensamiento negativos. La disfuncin cognitiva es otro factor de riesgo importante. Los factores sociales de riesgo (p. ej., la prdida de un cnyuge o compaero, la disminucin del apoyo social) parecen causar depresin ms a menudo en los varones que en las mujeres. Las personas con ingresos ms bajos corren un mayor riesgo de depresin.La herencia desempea un papel menor en la depresin que se inicia al final de la vida que en la que comienza en su mitad. Sin embargo, las personas que experimentan depresin por primera vez en la juventud o a mitad de la vida y que presentan una recidiva a edad avanzada, tienen casi las mismas probabilidades de comunicar antecedentes familiares que las personas que sufren depresin a mitad de la vida. La depresin a edad avanzada se asocia con cambios cerebrales estructurales, que se observan en imgenes de resonancia magntica y se consideran secundarios a la insuficiencia vascular. Estos casos se denominandepresin vascular.Sntomas y signosLa disforia crnica y persistente (inquietud, malestar) con un estado de nimo ligeramente deprimido, habitual entre los ancianos, no es lo bastante grave para justificar un diagnstico de depresin. Las manifestaciones clnicas de la depresin en los ancianos se enumeran en la tabla 33-3.Los episodios dedepresin breve, que tambin son frecuentes entre los ancianos, incluyen sntomas depresivos moderadamente graves que son coherentes con los criterios delDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)excepto por su duracin (2 semanas). Los sntomas pueden no tener un origen claro y desaparecer de forma espontnea, producindose los episodios en ciclos cada vez ms rpidos.Algunos ancianos experimentan un breve perodo (que suele prolongarse algunos das) de sntomas depresivos graves, que se explica por lo general por dificultades obvias en la adaptacin o por duelo. La adaptacin a una enfermedad crnica grave, o en ltimo trmino fatal, o la prdida del cnyuge o compaero suelen ser el origen de estos sntomas. Los afectados se recuperan con el tiempo o cuando desaparece el factor que genera el estrs.ElDSM-IVdefine altrastorno distmico, que puede ser crnico, persistente y moderadamente grave, como un estado de nimo deprimido, con dos o ms sntomas adicionales (p. ej., problemas de sueo, disminucin del apetito, sentimientos de desesperanza, letargo). Los sntomas deben persistir durante al menos 2 aos, pero sin ser lo bastante graves como para constituir un episodio depresivo mayor.Ladepresin mayor, con o sin melancola, incluye un sntoma central de estado de nimo disfrico o prdida de inters, ms al menos cuatro de los sntomas siguientes: alteraciones del sueo (normalmente, disminucin del mismo), perturbacin del apetito, prdida de peso, retraso psicomotor, ideacin suicida, mala concentracin, sentimientos de culpa y prdida de inters en las actividades habituales (si no es el sntoma central). Existemelancolasi predominan sobre estos sntomas la falta de inters por el ambiente social, la variacin diurna (es decir, sentirse significativamente peor durante una parte del da, por lo general por la maana, que en el resto) y la agitacin o el retraso psicomotor. En ocasiones, la depresin mayor se caracteriza predominantemente por rasgos psicticos, en especial ideas delirantes de enfermedad o culpa sobre acciones, pensamientos o acontecimientos pasados. Ladepresin psicticaes ms prevalente a una edad avanzada que a la mitad de la vida. Por lo general, los sntomas psicticos son similares entre los ancianos y los pacientes ms jvenes, aunque los primeros suelen tener ms y es menos probable que experimenten autorreproches y culpa.Eltrastorno bipolar Ise caracteriza por uno o ms episodios manacos, con o sin episodios de depresin. Un perodo manaco es un perodo bien determinado (que dura una semana o ms) durante el cual se observa un estado de nimo anmalo y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Los episodios manacos pueden producirse por primera vez a una edad avanzada, pero lo ms frecuente es que ya hayan aparecido desde antes. Durante un episodio manaco, el afectado puede experimentar una autoestima exagerada, menor necesidad de sueo, mayor locuacidad, sensacin subjetiva de que los pensamientos se aceleran, distraibilidad, agitacin psicomotriz y participacin en las actividades percibidas como placenteras, pero que pueden tener consecuencias adversas, por ejemplo comprar sin freno. Los ancianos tienen menos posibilidades de experimentar autoestima exagerada o grandiosidad durante un episodio, y ms de presentar irritabilidad y agitacin psicomotriz, dificultando as la diferenciacin de un episodio manaco de la depresin agitada. Una historia completa, que incluya informacin del paciente y de la familia, puede ayudar a realizar tal diferenciacin. Por ejemplo, el episodio manaco es probable, aunque el estado de nimo sea disfrico, cuando el anciano ha tenido episodios anteriores de depresin asociados con retraso psicomotor y entra en un episodio de agitacin aguda, menos sueo y mayor locuacidad durante un breve perodo de tiempo.TABLA 33-3.MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DEPRESIN EN LOS ANCIANOSElementoSntomas
Estado de nimoActitud deprimida, irritabilidad o ansiedad (sin embargo, el paciente puede sonreir o negar cambios del estado de nimo subjetivo, quejndose en cambio de dolor u otro malestar somtico).
Accesos de llanto (aunque el paciente puede quejarse de incapacidad para llorar o para experimentar emociones)
Manifestaciones psicolgicas asociadasFalta de confianza en s mismo; baja autoestima; remordimiento
Mala concentracin y mala memoria
Reduccin en la gratificacin; prdida de inters en las actividades usuales; prdida de apegos; retirada social
Expectativas negativas; desesperanza; indefensin; mayor dependencia
Pensamientos recurrentes de muerte
Pensamientos de suicidio (infrecuentes, pero graves cuando existen)
Manifestaciones somticasRetardo psicomotor; fatiga
Agitacin
Anorexia y prdida de peso
Insomnio
Manifestaciones psicticasIdeas delirantes de falta de vala y pecado
Ideas delirantes de mala salud (nihilistas, somticas o hipocondracas)
Ideas delirantes de pobreza
Alucinaciones depresivas auditivas, visuales y (con poca frecuencia) olfativas
Algunos ancianos pueden no experimentar nunca un episodio agudo de mana, pero tienen episodios claros de depresin mayor. No obstante, entre los episodios de depresin, estas personas estn ms exaltadas o ms irritables de lo habitual. Estos pacientes son diagnosticados detrastorno bipolar II. Los perodos entre episodios de depresin pueden prolongarse durante das, semanas o incluso meses. Los sntomas, aunque poco caractersticos del comportamiento habitual del anciano, no suelen interferir significativamente en la funcin, si bien los familiares y amigos pueden notar algn problema en ella.DiagnsticoSon necesariasuna historia y una exploracin fsicaconcienzudas,incluida una completa valoracin neurolgica y del estado mental. La revisin exhaustiva del consumo de frmacos (incluidas las drogas ilcitas) y de alcohol tambin es fundamental. La interaccin con los familiares es til, y si el paciente tiene demencia o no se comunica, es esencial obtener una historia a partir de ellos o de otros informantes. Cuando el diagnstico se complica con trastornos comrbidos o con una mala comunicacin con el paciente, el mdico debe centrarse en los sntomas comunicados por los familiares o en el cambio de los sntomas con el tiempo.La Geriatric Depression Scale (v. la tabla 33-4) y la Hamilton Depression Rating Scale (v. la tabla 33-5) son instrumentos de valoracin tiles. Sin embargo, se trata de herramientas de deteccin selectiva y no deben sustituir a la evaluacin y la interaccin completas con el paciente y los familiares.Hay que preguntar directamente a los pacientes deprimidos sobre los pensamientos y las intenciones de suicidio (p. ej., siente usted alguna vez que no vale la pena vivir la vida? Ha pensado en suicidarse?). Las preguntas sobre el suicidio no aumentan el riesgo de que se cometa. Debe preguntarse a los pacientes con pensamientos de suicidio sobre sus planes (p. ej., ha planeado usted cmo hacerlo?). Los que tengan planes de suicidio deben ser hospitalizados de inmediato.En ocasiones, no es posible llegar a un diagnstico definitivo slo sobre la base de la historia y la exploracin. Estas situaciones son frecuentes cuando pacientes con demencia dejan de comer o muestran otros tipos de deterioro que hacen pensar en depresin. El tratamiento con un antidepresivo suele ser la mejor alternativa para estos pacientes.Laspruebas de laboratoriotienen un papel auxiliar en la evaluacin de los deprimidos. Sin embargo, la funcin tiroidea se debe valorar para todos los casos nuevos. Durante un episodio depresivo, el nivel de tiroxina ligeramente bajo y un elevado nivel de tirotropina son habituales. La mayora de las restantes pruebas slo deben solicitarse cuando los hallazgos clnicos hagan pensar en un trastorno asociado.El ECG puede ser til en caso de riesgo de efectos de los antidepresivos tricclicos sobre la funcin cardaca. Aunque no es diagnstica, la prueba de supresin con dexametasona puede ayudar a predecir el pronstico. Un resultado positivo en la prueba (es decir, un nivel de cortisol posdexametasona superior a 5 g/dl [140 nmol/l]) indica la probabilidad de recidiva si el nivel se mantiene elevado, aunque los sntomas mejoren. La polisomnografa, cuando se dispone de ella, puede ayudar a identificar la melancola; la disminucin del tiempo de sueo, con una latencia ms corta de los movimientos oculares rpidos, apoya el diagnstico.El diagnstico diferencial de la depresin mayor incluye muchos trastornos mdicos y psiquitricos, que en los ancianos pueden manifestarse como depresin (v. tabla 33-6).
TABLA 33-4.ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (FORMA ABREVIADA)1. Est bsicamente satisfecho con su vida?SNo
2. Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?SNo
3. Siente que su vida est vaca?SNo
4. Se aburre a menudo?SNo
5. Est animado la mayor parte del tiempo?SNo
6. Teme que algo malo vaya a sucederle?SNo
7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?SNo
8. Se siente a menudo indefenso?SNo
9. Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas?SNo
10. Siente que tiene ms problemas de memoria que la mayora?SNo
11. Piensa que es maravilloso estar vivo ahora?SNo
12. Siente que su manera de ser no es vlida?SNo
13. Se siente lleno de energa?SNo
14. Siente que su situacin es desesperada?SNo
15. Piensa que la mayora de las personas se encuentran mejor que usted?SNo
Puntuacin: ___/15 Un punto por las respuestas negativasNormal3 2
a las preguntas 1, 5, 7, 11, 13Levemente deprimido7 3
Un punto por las respuestas positivas a las dems preguntasMuy deprimido12 2
Pronstico y tratamientoLos pacientes con disforia rara vez se benefician de las teraputicas tradicionales. La evolucin de la depresin mayor a una edad avanzada, si no se complica, sigue la regla de los tercios. Un tercio de los ancianos mejoran y permanecen mejor, un tercio mejoran pero recaen, y un tercio no mejoran o slo lo hacen de forma marginal. Sin embargo, la mayora de los ancianos con depresin mayor a edad avanzada se recupera con el tiempo, aunque a veces pueden ser necesarios meses. El pronstico empeora cuando la depresin se complica con un trastorno distmico subyacente, un trastorno mdico o por deterioro cognitivo..TABLA 33-6.DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DEPRESIN MAYOR*TrastornoComentario
Trastorno primario idiopticoEste trastorno puede imitar a los problemas de sueo del sueo que se producen con la depresin y traducirse en una depresin reactiva (secundaria) debido a la privacin de sueo
Demencia (v. cap. 40)La depresin mayor y la demencia coexisten a menudo; normalmente, los sntomas depresivos remiten, pero el dficit cognitivo persiste o empeora
PseudodemenciaEl tratamiento es la nica prueba de que la disfuncin cognitiva slo se deriva de la depresin
Hipocondra (v. cap. 35)Este trastorno se asocia a menudo con un efecto depresivo; el comienzo gradual de los sntomas, asociado con la aparente falta de malestar del paciente, ayuda a confirmar el diagnstico
*Otros trastornos mdicos pueden causar depresin (v. tabla 33-2).La clave para tratar la depresin en los ancianos, especialmente de la depresin mayor, consiste en la identificacin e intervencin precoces. Todos los cuidadores deben estar alerta ante la posibilidad de depresin, sobre todo cuando aparece una enfermedad o se produce la prdida de un ser querido. Los familiares, en particular, deben estar atentos a los cambios sutiles en la personalidad, sobre todo la falta de entusiasmo y espontaneidad, la prdida del sentido del humor y la aparicin de olvidos. La prdida de inters por el sexo slo pueden detectarla el cnyuge u otro compaero sexual. El personal de enfermera debe estar alerta a la prdida de apetito, la aparicin de alteraciones del sueo, y otros signos y sntomas de depresin. Durante el tratamiento, hay que adiestrar a los familiares y cuidadores profesionales para que controlen los efectos adversos de los frmacos. Tambin deben estar atentos a las seales de alarma que indican que la depresin ha empeorado o que el paciente est considerando el suicidio.Psicoterapia:Los ancianos con depresin leve recin establecida pueden responder a la psicoterapia y no necesitar terapia farmacolgica. La psicoterapia suele ser eficaz para tratar la depresin sin sntomas melanclicos significativos. Cuando se combina con antidepresivos, puede beneficiar a los pacientes con depresin grave. Las terapias conductual y cognitiva se consideran ms efectivas que las de orientacin no directiva o analtica. La conductual y la cognitiva pueden ayudar a reintegrar al paciente en su ambiente social tras la depresin grave y ser tiles para prevenir las recadas, sobre todo por depresin episdica. La psicoterapia debe realizarla un psiquiatra, un psiclogo clnico o un trabajador social de salud mental, o bien requerir un equipo interdisciplinario.Farmacoterapia:El tratamiento de la depresin grave con rasgos melanclicos es sobre todo farmacolgico. La eleccin de un frmaco depende en primer lugar de su nivel de efectos adversos. Aunque los antidepresivos tricclicos (p. ej., nortriptilina, desipramina, amitriptilina) se utilizan a menudo, los ancianos tienen dificultad para tolerar los efectos anticolinrgicos (sobre todo los de la amitriptilina) y la hipotensin postural que es probable que estos frmacos induzcan. Los inhibidores de la monoaminooxidasa se utilizan con menos frecuencia porque tienen efectos adversos significativos y porque no son ms eficaces que otros frmacos.Por tanto, los frmacos de eleccin son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS [p. ej., fluoxetina, nefazodona, sertralina, paroxetina]), que tienen relativamente pocos efectos cardiovasculares y anticolinrgicos adversos. Sin embargo, la agitacin, un efecto adverso habitual de algunos de estos frmacos (p. ej., la fluoxetina), puede ser especialmente perturbadora para los ancianos deprimidos. La disfuncin sexual es un problema para algunos de los que toman ISRS, aparte de que pueden causar acinestesia y otros trastornos del movimiento.Las dosis de inicio habituales en los ancianos sanos son tpicamente la mitad de las dosis adultas habituales: por ejemplo, 10 mg de fluoxetina v.o. diarios; 100mg de nefazodona v.o. 2/d; 25 mg de sertralina v.o. diarios, o 10 mg de paroxetina v.o. diarios. Una dosis de inicio tpica para el antidepresivo tricclico nortriptilina son 10-25 mg v.o. por la noche con incrementos graduales. Las dosis deben ajustarse lentamente de manera ascendente (p. ej., cada semana) y no cada 3-5 das, como se hace en los adultos ms jvenes.Los frmacos auxiliares pueden aumentar la respuesta a los antidepresivos. Por ejemplo, el litio a dosis bajas puede aumentar el efecto de los antidepresivos tricclicos y los ISRS, y la carbamacepina puede reducir la tendencia de un paciente a salir y entrar cclicamente en episodios depresivos. El metilfenidato se ha utilizado de forma independiente y como auxiliar de los antidepresivos, sobre todo en los internados en instituciones a largo plazo. Su uso puede ser ventajoso para los pacientes que han dejado de comer porque, si el frmaco funciona, lo hace rpidamente y tambin estimula de forma independiente el apetito. El metilfenidato puede activar al paciente deprimido, es relativamente seguro y rara vez produce dependencia.Un episodio manaco agudo pueden tratarse con un estabilizador del estado de nimo, asociado con hospitalizacin para reducir la probabilidad de comportamiento que pueda daar al paciente o a otros; el carbonato de litio, normalmente 300-600 mg/da, es el tratamiento de eleccin. Los niveles en suero para que la terapia sea eficaz en el anciano suele ser de 0,4-0,8 mEq/l; los niveles superiores se asocian a menudo con agitacin y confusin. Dada la toxicidad del litio, muchos profesionales clnicos deciden tratar con cido valproico, en una dosis inicial de 10-15 mg/kg/da en 1-3 dosis divididas. Los sntomas agudos requieren a veces suplementar el estabilizador del estado de nimo con un antipsictico (p. ej., 2,5 mg diarios de olanzapina, 0,25-0,5 mg de haloperidol diarios a 2/d). En estos ancianos, las dosis del estabilizador y los del antipsictico deben incrementarse significativamente.Terapia electroconvulsiva (TEC):La TEC se aplica a pacientes con depresin grave, sobre todo a los que han respondido antes a TEC, los que demuestran sntomas psicticos o comportamiento autodestructivo significativo y los que no toleran o no responden a los antidepresivos. La TEC es ms segura con canales mltiples de control (electroencefalografa [EEG], ECG, tensin arterial, pulso y funcin respiratoria), y debe administrarla un psiquiatra bajo la supervisin de un anestesista. Tras la rehidratacin, la TEC es el tratamiento de eleccin para los pacientes con desnutricin y deshidratacin producidos por depresin grave.La TEC induce mejora en el 80% de los ancianos que no responden a los antidepresivos, la misma tasa que en los pacientes ms jvenes. La TEC de mantenimiento en rgimen ambulatorio reduce de forma significativa la probabilidad de recidiva en los pacientes que respondieron a la TEC. Si la TEC de mantenimiento es imposible, el riesgo de recada se puede reducir con la administracin de antidepresivos, aunque el paciente no haya respondido a ellos inicialmente.Los pacientes sometidos a TEC experimentan amnesia aguda, que suele ser angustiosa. Despus de practicarla, puede persistir alguna prdida de memoria, pero la naturaleza y el alcance de este problema an no se han determinado.
TRASTORNOS PSICTICOSLa suspicacia, las ideas delirantes persecutorias y las ideas delirantes paranoides son habituales entre los ancianos con deterioro cognitivo o problemas emocionales. El 2-5% de los ancianos que viven en la comunidad muestran suspicacia excesiva e ideas delirantes persecutorias. Hasta el 4-5% tienen ideas delirantes y alucinaciones, sntomas que suelen ser incapacitantes. Sin embargo, la prevalencia de la esquizofrenia, definida por elDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV),no llega al 1% de los ancianos. La verdadera esquizofrenia comienza en la adolescencia o al principio de la edad adulta, y puede persistir posteriormente. La esquizofrenia de comienzo tardo se denomina parafrenia. La identificacin de la conducta psictica en los pacientes con trastornos del comportamiento se analiza en el captulo 41.Los investigadores y los mdicos coinciden por lo general en seis trastornos clnicos relativamente claros: la suspicacia anormal; las reacciones paranoides de transicin; la parafrenia de los ancianos (enfermedad paranoide grave sin deterioro de otros procesos cognitivos o afectivos) o paranoia asociada con la esquizofrenia de comienzo tardo; la persistencia de la esquizofrenia de comienzo temprano; las reacciones paranoides agudas secundarias a enfermedad afectiva, y las psicosis pasajeras debidas a trastornos neurolgicos, toxicometablicos o sistmicos.Sntomas, signos y diagnsticoSuspicacia anormal:La mayora de los ancianos que muestran suspicacia anormal no tienen contacto con los profesionales de la salud mental. Sin embargo, suelen presentar trastornos mdicos y los atiende un mdico de atencin primaria o un geriatra. Estos pacientes pueden tener sntomas vagos de que existen fuerzas externas que controlan su vida. En ocasiones, estas creencias se vuelven focales, dirigidas a menudo a sus hijos (p. ej., creen que sus hijos los han abandonado o han conspirado para hacerse con el control de su dinero o propiedades). La percepcin de una prdida de control, asociada con la incapacidad para evaluar el medio social, favorece el desarrollo de la suspicacia anormal.Los mdicos pueden encontrar tambin suspicacia asociada con la demencia y el dficit de atencin. Los pacientes institucionalizados con demencia recelan a menudo de la familia y de los miembros del personal; sin embargo, la psicosis debida a la demencia es poco frecuente. Sus acusaciones suelen ser inconexas, desenfocadas y no se acompaan de un malestar emocional sostenido. Las quejas habituales se refieren a objetos robados, cambio de medicinas y mal comportamiento de los auxiliares. Los sntomas se derivan de la incapacidad del paciente para organizar los estmulos ambientales y comprender las actividades, a menudo desconcertantes, de la institucin. Se desconoce si una personalidad paranoide subyacente contribuye al comportamiento paranoide excesivo de las personas demenciadas. Sin embargo, los mdicos deben recordar que los ancianos, en especial los demenciados, a veces no reciben buen trato en las instituciones asistenciales a largo plazo y en los hospitales, y que la suspicacia puede estar basada en los hechos.Reacciones paranoides de transicin:Estas reacciones suelen producirse en mujeres que viven solas; creen que alguien est conspirando contra ellas. El aislamiento social y las dificultades perceptivas contribuyen a estas reacciones. El foco de las alucinaciones y del pensamiento delirante pasa por lo general de un modo gradual del exterior del domicilio al interior (p. ej., quejas de ruidos en el stano o en el tico e informes de malos tratos fsicos o acoso sexual). Por tanto, es posible observar una transicin desde las amenazas externas a las violaciones de la propiedad y de la persona.Parafrenia:La parafrenia no es aceptada universalmente como un sndrome independiente. Los profesionales que diferencian el sndrome ponen de relieve que es primario, ms bien que secundario a una enfermedad afectiva o a un trastorno mental orgnico. Adems, las importantes perturbaciones del afectado, la volicin y la funcin que caracterizan a la esquizofrenia no son prominentes. Sin embargo, casi siempre se producen ideas delirantes paranoides y alucinaciones. La parafrenia puede ser crnica, pero el deterioro hasta el punto que se observa en la esquizofrenia o en la enfermedad de Alzheimer no es caracterstico. No slo se difuminan los lmites entre la parafrenia y la esquizofrenia paranoide clsica, sino tambin entre el estado paranoide de transicin y la parafrenia.Los pacientes con parafrenia suelen comunicar conspiraciones contra ellos, centrndose en los miembros de la familia. Por contraste con la suspicacia leve, estas tramas son persistentes, extremas y elaboradas. Por lo general, no existe deterioro cognitivo. Aunque el paciente es fsicamente independiente (es decir, la dieta y la higiene rara vez estn comprometidas), el funcionamiento social y la cooperacin con los miembros del personal estn muy deteriorados. Estas personas rara vez hablan mucho tiempo sin referirse a los temas que les interesan.Los pacientes con parafrenia suelen ser mujeres que viven solas y hay datos que sugieren interacciones sociales difciles en momentos anteriores de su vida. Por contraste con la esquizofrenia, estos pacientes son amistosos y confiados, sobre todo cuando son entrevistados en sus domicilios y no tienen la amenaza de un diagnstico de trastorno mental. Los pacientes con parafrenia tienden a tener deficiencia auditiva, pero la relacin entre esta ltima y la parafrenia no es ni con mucho tan fuerte como algunas autoridades pretenden.Esquizofrenia de inicio precoz:Los sntomas incluyen dos o ms de los siguientes, cada uno de ellos presente la mayor parte del tiempo durante al menos 1 mes: ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento muy desorganizado o catatnico y sntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo). En conjunto, los sntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses y han de interferir significativamente en el funcionamiento social y ocupacional. Es caracterstico que los sntomas se hagan menos agudos, pero el funcionamiento social contine deteriorndose de forma gradual con el tiempo. Un episodio de depresin o mana aguda puede acompaarse de pensamiento paranoide. Por lo general, tratar el trastorno del estado de nimo elimina el pensamiento paranoide en estos pacientes, excluyendo por tanto el diagnstico de esquizofrenia.Es probable que los ancianos tratados por esquizofrenia durante aos presenten efectos adversos derivados de los antipsicticos (p. ej., discinesia tarda).Trastornos psicticos debidos a trastornos neurolgicos, toxicometablicos o sistmicos:Estos trastornos incluyen la suspicacia y la agitacin debidas a intoxicacin farmacolgica, enfermedad fsica y psicosis postoperatoria (p. ej., las psicosis que se producen en las unidades de cuidados intensivos). Las alucinaciones visuales se presentan ms a menudo (p. ej., en el delirio), sin embargo la psicosis puede ser organizada y elaborada (a diferencia del delirio). Estos trastornos suelen ser pasajeros y se resuelven al tratar la causa subyacente o de forma espontnea. No obstante, en pleno trastorno se requiere tratamiento agudo.TratamientoMedidas no farmacolgicas:Los profesionales de asistencia sanitaria (mdicos, personal de enfermera psiquitrica y trabajadores sociales de salud mental) que atienden al anciano con un trastorno psictico deben establecer una relacin de confianza y apoyo. Las muestras de respeto, la disposicin a escuchar quejas y temores, y la disponibilidad por telfono son esenciales. La mayora de los ancianos no abusan de los privilegios telefnicos y esperan por lo general a que el mdico les devuelva la llamada.Los profesionales de asistencia sanitaria no deben encarar al paciente, al menos en un principio, con la falta de razn o con los falsos supuestos inherentes a la ideacin paranoide. Esta confrontacin no es til y puede perturbar la relacin teraputica. Sin embargo, tampoco se les debe engaar pretendiendo estar de acuerdo con sus creencias paranoides. Es preferible expresar inters en que se desea comprender lo que perturba al paciente y en trabajar juntos, a pesar del desacuerdo sobre el origen del problema. Un objetivo deseable es desarrollar un nivel de confianza que permita analizar las creencias del paciente.El profesional de asistencia sanitaria tambin debe establecer relacin con las personas clave en el ambiente social del paciente. Los familiares suelen ser los primeros en advertir un deterioro en la situacin del paciente, y por tanto los primeros en contactar con el mdico cuando surge un problema. Los funcionarios de polica, los vecinos y los farmacuticos tambin pueden ser valiosos aliados. Al comprender la situacin del paciente y reconocer el deterioro en su estado, estas personas pueden contactar con el mdico o con los miembros de la familia cuando sea apropiado y evitar reacciones desmesuradas. Sin embargo, los profesionales de atencin sanitaria han de mantener los estndares de privilegio y confidencialidad al hablar con los familiares, los vecinos y los amigos.Farmacoterapia:En la mayora de los pacientes con trastornos psicticos, un tratamiento eficaz requiere tambin la administracin de antipsicticos. Los nuevos antipsicticos atpicos (p. ej., risperidona, olanzapina) son preferibles en los ancianos agitados o recelosos, sobre todo porque tienen menos efectos adversos (incluidos los extrapiramidales) que los antipsicticos convencionales (p. ej., haloperidol, tioridacina). Las dosis orales diarias iniciales (en dosis divididas) son 1 mg de risperidona, 5 mg de olanzapina, 1-3 mg de haloperidol y 10-25 mg de tioridacina. Estas dosis diarias pueden incrementarse de forma significativa (p. ej., 5-10 mg de risperidona); sin embargo, excepto en los casos ms agudos, las dosis ms bajas suelen ser suficientes. Los frmacos pueden administrarse una vez al da (a la hora de acostarse) en los casos menos graves.La eleccin del frmaco viene determinada habitualmente por los efectos adversos que el mdico desea evitar. La risperidona ejerce un cierto efecto sedante y muy pocos efectos anticolinrgicos, pero da lugar a hipotensin ortosttica moderada. La olanzapina
