Tratamiento De Las Quemaduras

Cesar Gaytan Medina 260141

Objetivos Conocer los distintos tratamientos farmacológicos

para el paciente quemado Conocer las beneficios y contraindicaciones de

cada tratamiento farmacológico Manejo del estado nutricional del paciente

quemado Conocer las complicaciones mas frecuentes del

paciente quemado Conocer las distintos tipos de injertos usados en

el paciente quemado

Bibliografía

Quemaduras Causa importante de mortalidad y

morbilidad

Retirar al paciente del medio donde se produjo la lesión y control de la temperatura constituyen principios importantes en el manejo de lesiones termicas

Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados

Vía aéreaQuemaduras faciales o en cuello

Quemaduras en cejas y vibrisas nasalesDepósitos carbonáceos y cambios inflamatorios

agudos en orofaringe

Esputo carbonáceo Ronquera

Historia de confusión mental y/o encierro en un lugar en llamas

Explosión con quemaduras en cabeza y torsoCarboxihemoglobina >10%

Lesión por inhalación esta indicado traslado a centro de quemados

Intubación si: Traslado prolongado Síntoma de estridor Quemaduras circunferenciales en cuello (edema)

Detener el proceso de quemadura

Quitar toda la ropa (telas sintéticas se queman rápido y se derriten en residuos plásticos)

Retirar todos los polvos químicos (cepillado)

Lavar todo el cuerpo con agua abundante

Prevenir hipotermia

Líneas intravenosas

Quemadura >20% = apoyo con volumen (catéter #16 en vena periférica grande)

Infusión de Ringer lactato

Evaluación del paciente quemado Historia

Breve historia sobre la naturaleza de la lesión y hora en que ocurrió

Explosiones pueden lanzar al paciente e inducir lesiones internas y fracturas

Espacios cerrados = inhalación

Diabetes, hipertensión, cardiopatía, neumpatia o nefropatía, fármacos que usa o a los que es alérgico

Superficie corporal

Palma de la mano + dedos ≈ 1%

Regla de los 9

Profundidad de la quemadura Evalua gravedad, establece plan terapéutico y

ayuda al pronostico Profundidad de las quemaduras

Segundo grado/parcialGeneralmente resultado de contacto con líquidos calientes o explosiones

•Apariencia rojiza o moteada•Epidermis ampollda o rota•Inflamación considerable•Superficies húmedas y exudado•Dolorosas y sensibles al aire

Tercer grado/completoDaño a todas las capas de la piel Por fuego, líquidos u objetos calientes o electricidad

•Apariencia traslucida, blanca, moteada o rojiza•Epidermis rota con exposición de grasa subcutánea•Superficie seca, edema•Indolora y sin sensibilidad

Revisión primaria y reanimación del paciente

quemado Vía aérea Lesión térmica de faringe puede

producir edema (establecer temprano vía aérea)

Manifestaciones clínicas de lesión por inhalación aparecen después de 24 hrs

Ventilación Lesión térmica directa que produce edema

de vía aérea superior

Inhalación de productos de combustión y vapores tóxicos (traqeobronquitis química, edema y neumonía)

Envenenamiento por monóxido de carbono (CO)

CO <20% no presenta síntomas físicos Dolor de cabeza y nauseas (20-30%) Confusión mental (30-40%) Estado de coma (40-60%) Muerte (>60%)

Afinidad 240 veces >CO que por 02 4 horas en disociarse (40 min con 02 al

100%)

Su manejo incluye intubación endotraqueal y ventilación mecánica

Presión parcial de CO de 1mm produce 40% de carboxihemoglobina

Debe suministrarse 02 al 100%

Volumen sanguíneo circulante

Acceso venoso, preferente en áreas no quemadas.

Fracasos, recomendado la vía intraósea, capas de permitir flujos de 180-200 ml/hr

Descartar quemaduras en manguito Reposición de 500 ml/hr para reanimación

Medición de gasto urinario1 ml/kg/hr en niños <30kg40-50 ml/kg/hr en adultos

Revisión secundaria y acciones asociadas

Examen físico Estimar extensión y profundidad de

quemaduras Evaluar lesiones asociadas Pesar al paciente

Balance de líquidos

Determinaciones basales para le paciente con quemaduras graves Sangre:

o Bho Carboxihemoglobinao Gasometría arterialo Electrolitos o Prueba de embarazoo Electrocardiogramao Grupo y Rho Pruebas de coagulación

Estudios Imagenológicos

Radiografías

De tórax

Control después de intubación y catéter central subclavio o yugular interna

Lesiones asociadas

Quemaduras circunferenciales de las extremidades:

mantenimiento de la circulación periférica Quitar anillos y

pulseras

Evaluar circulación distal, cianosis, signos neurológicos (parestesias)

Escarotomias

Raramente fasciotomía

Sonda nasogástrica Conectada a succión si presenta nauseas,

vomito o distención abdominal

Quemaduras >20%

Narcóticos, analgésicos y sedantes

Pueden enmascarar hipoxia o hipovolemia Si es necesario se administran a dosis

bajas y frecuentes por vía IV

Cuidado de las heridas 2º grado hay dolor corrientes aire Cubrirlas con sabanas No romper ampollas, ni antisépticos No aplicar agua fría Tétanos

• Antibióticos solo cuando la infección esta establecida

Quemaduras químicas Ácidos, álcalis (mas graves) y

derivados del petróleo Remover sustancia, agua durante

20 min Retirar polvos secos con cepillo Quemadura alcalina en ojo se

debe irrigar 8 h

Quemaduras eléctricas Mas graves de lo que aparentan Piel relativamente normal con

necrosis muscular profunda (rabdomiolisis)

Vía aérea, ventilación, línea intravenosa, electrocardiografía y sonda vesical

Mantener diuresis 100ml/h

25g manitol y 12.5 cada litro

Criterios de traslado

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento De Las Quemaduras

Múltiples tratamientos tópicos

Sulfadiazina de plata Actividad antimicrobiana amplia Profilaxis, mas que tratamiento Muy bajo costo Baja absorción cutánea

Neutropenia Destruye los injertos cutáneos

Tratamiento De Las Quemaduras

Acetato de mafenida

Crema o solución Antimicrobiano eficaz Presentación en solución excelente

para tratamiento y prevención de infección

Dolor a la aplicación Absorción por vía sistémica Producción de acidosis metabólica

por inhibición de anhidra carbónica

Tratamiento De Las Quemaduras

Nitrato De Plata Amplio espectro Solución diluida al 0.5% Aplicación tópica extravasación de electrolitos Metahemoblobinemia Poco costosa Coloración negruzca

Apósitos impregnados

Los 3 fármacos producen nefortoxisidad

No usarse en quemaduras extensas

Mucirocina: demostrado gran utilidad en pacientes quemados con SARM

Nutrición

De suma importancia para el paciente quemado

Presentan respuesta hipermetabolica Respuesta hipermetabolica con elevación del metabolismo hasta 200%

Catabolismo de proteínas y disminución de masa magra

Pacientes con quemaduras de mas de 20% de área de superficie corporal total (TBSA) la nutrición entérica temprana es segura, reduce el catabolismo celular

Nutrición entérica iniciada en las primeras horas de la hospitalización, a menudo previene el hilio gástrico

Metroclopramida, favorecen motilidad intestinal

Pacientes con intubación endotraqueal, no es una indicación para suspensión de alimentación entérica

Complementos inmune moduladores como glutamina pueden disminuir las complicaciones infecciosas y mortalidad

Calculo adecuado de requerimientos nutricionales, dependiendo del grado de quemadura y extensión de las mismas

Modificación de la respuesta hipermetabolicao Uso de beta bloqueadoreso Oxandrolonao Insulinao Metformina

Complicaciones En La Atención De Las Quemaduras

No siempre son evitables

Vigilancia y uso de técnicas apropiadas, limitan la frecuencia y gravedad

Neumonía en pacientes intubados o Mantenimiento de cabeza elevadao Buen aseo bucalo Limpieza pulmonar

Reanimación masiva:

Ocasiona síndrome de comportamental intraabdominales: incremento de presión de las vías respiratorias con hipo ventilación, disminución de diuresis, y compromiso hemodinámico

El síndrome comportamental torácico puede identificarse por la presencia de hipoventilación, incremento de la presión de las vías respiratorias e hipotensión.

Laparotomía de descompresión método estándar para tratamiento del síndrome comportamental resistente a tratamiento

Trombosis venosa profundao 6-25% están propensos a padecerlao Profilaxis con heparina, se puede desarrollar

tombocitopenia por heparina

Tromboembolia pulmonar

Necesidad de cateterismo central para administración de líquidos

Técnicas para cubrir heridas

Injertos de espesor total no son prácticos en la mayoría de los casos

Autoinjertos de espesor parcial en técnica en malla

Zonas de importancia estética deben de tratarse como con técnicas que no incluyan en malla

De no conseguirse aloinjertos de tamaño optimo, se usa injerto cadavérico

Colageno-condroitina-6-sulfato

Colageno-condroitina-6-sulfato unido a silastico Silastic: ayuda a disminuir la perdida de líquidos y

barrera anti microbianao Capa interna se vasculariza creando una neodermis

Dos semanas se retira se coloca aloinjertos, dando una cicatrización mas rápida, disminuyendo el índice de superficies hipertróficas

AlloDerm Sustituto de la dermis

Dermis humana a celular crioprecervada

Puede usarse con en combinación con injertos de espesor parcial

Rehabilitación

Las terapias física y ocupacional inmediatas y continuas son obligadas para evitar la pérdida de la función física.

Pacientes intubados, sometidos a ejercicios pasivos por lo menos 2 veces al día

Ropa ajustada de compresión proporciona apoyo vascular a las quemaduras en proceso de cicatrización.

Rehabilitación psicológica

Gracias por su atención