Ramiro Acevedo

Residencia de Cardiología

Htal Universitario UAI

Reperfusión en centros con Hemodinamia

• La reperfusión con ATC es preferible a la fibrinolisis cuando el tiempo puerta balón es corto.

• Comparado con el tratamiento fibrinolítico se obtienen: > índices de permeabilidad arterial < episodios de isquemia recurrente, reinfarto y revascularización de

emergencia < hemorragia intracraneal < mortalidad

Tiene su mayor beneficio en cuanto a supervivencia en los pacientes de alto riesgo.

Uso de Stent en ATC primaria

• BMS vs Balón

El implante de un BMS se relaciona con menor tasa de reintervención del vaso tratado y posiblemente del riesgo de reinfarto comparado con ATC con balón. No se asocia con disminución de la mortalidad

• BMS vs DES

Comparado con el BMS, los DES disminuyen la necesidad de reintervención y reestenosis, pero no reducen la mortalidad

1. Clase I

a) BMS o DES son útiles en pacientes con STEMI. (NIVEL DE EVIDENCIA:A)

b) Los BMS deben ser usados en pacientes con alto riesgo de sangrado, imposibilidad para completar 1 años de DTAP o cirugía dentro del año siguiente. (NIVEL DE EVIDENCIA: C)

2. Clase III

a) Los DES no deben ser usados en pacientes que no pueden completar la DTAP

Terapia antitrombótica en ATC primaria

Uso de fibrinolíicos en hospitales sin Servicio de Hemodinamia

Fibrinolíticos cuando hay demora de > 2 hspara realizar ATC

Terapia antiagregante adyuvante

Terapia Anticoagulante luego de la Fibrinolisis

• Está recomendada cuando se emplean agentes trombolíticos fibrinoespecíficos para mejorar la permeabilidad vascular y prevenir la reoclusión

Valoración de la reperfusión luego de la fibrinolisis

• < 50% de resolución del ST

• Ausencia de arritmias de reperfusión

Flujo TIMI <3 en la arteria infartada. S:81%. E:88%. VPP:87%. VPN:83%

• La ausencia de resolución del ST de al menos 50% en la derivación más afectada a los 60-90 min debe ser un parámetro a considerar para realizar CCG y eventual ATC de rescate

CCG luego de terapia fibrinolítica

Shock cardiogénico

• Hasta 54 hs de instalado el IAM

• Hasta 18 hs de iniciado el shock

Falla en la reperfusión con fibrinolíticos

Los beneficios superan los riesgos si:

• Hipotensión severa

• Insuficiencia cardíaca

• Extensa área de miocardio comprometida

De rutina luego de la fibrinolisis

• Sería beneficioso en pacientes de alto riesgo

• Antes de las 3 hs post fibrinolíticos hay mayor riesgo de sangrado

Tratamiento invasivo diferido

CCG en ptes que fueron inicialmente tratados con fibrinolíticos o que no recibieron reperfusión

ATC en ptes que inicialmente recibieron fibrinolíticos o no recibieron terapia de reperfusión

ATC a vaso no culpable antes del alta hospitalaria• CLASE I. Nivel de Evidencia: C: síntomas espontáneos de isquemia

• CLASE IIa. Nivel de Evidencia: B: riesgo intermedio/alto detectado en pruebas no invasivas.

Terapia antiagregante adyuvante en ATC post fibrinolíticos

Tratamiento médico de rutina

Betabloqueantes

COMMIT/CCS:

• Infusión IV de metoprolol seguida de metoprolol a altas dosis VO

• Efecto neutro en el punto final primario (muerte, IM recurrente o paro cardíaco)

• Menos tasa de IM recurrente y FV

• Más casos de shock cardiogénico con metoprolol

• Predisponentes a shock cardiogénico: > 70 años; TAS < 120 mmHg; FC > 120 lat/min.

• Clase I

a) Iniciar BB orales en las primeras 24 hs en los ptes que no tengan IC, PR > 0,24 seg; asma activo o hiperreactividad bronquial. (Nivel de evidencia B)

b) Continuar con BB durante y luego de la hospitalización si el pte no presenta contraindicaciones. (Nivel de evidencia: B)

c) Los ptes que presentan contraindicaciones durante las primeras 24 hs deben ser reevaluados luego para iniciar BB. (Nivel de evidencia: C)

• Clase II a

a) Es rasonable administrar BB EV al momento del ingreso si el paciente no presenta contraindicaciones y se encuentra hipertenso o tiene signos de isquemia. (Nivel de evidencia: B)

• En prevención secundaria, para pacientes sin ICC o HTA está recomendado la continuación del tratamiento con BB por 3 años 1.

1.Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondaryprevention and risk reduction therapy for patients with coronary andother atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from theAmerican Heart Association and American College of CardiologyFoundation. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2432– 46.

Inhibidores del SRAA

• Los IECA reducen los eventos mortales y no mortales en los pacientes con IAMCST

• Más beneficio en los pacientes de alto riesgo (IAM de cara enterior; FE < 40%; ICC; IAM previo)

• Beneficio al usarlo dentro de las primeras 24 hs post IAM (si el pte no tiene ninguna contraindicación)

IECA vs ARA

• El Valsartán no fue inferior al Captopril (estudio Valiant)

• EPHESUS: beneficio de la Esplerenona en pacientes postIAM con FE <40 % (C.I.: Cr: ≥ 2,5 mgr/dl en hombres y ≥ 2,0 mgr/dl en mujeres; K > 5 mEq/Lt) en cuanto a reducción de la muerte de cualquier causa, muerte súbita cardíaca, muerte CV o internaciones.

• Recomendado iniciar dentro de los 7 días posteriores al IAM

Recomendaciones: • Clase I:

a) Los IECA deben administrarse dentro de las primeras 24 hs en los ptes con IAM de cara anterior, ICC, FE ≤ 40%, a menos que estén contraindicados (Nivel de Evidencia: A)

b) Los ARA deben ser indicados a los ptes con intolerancia a los IECA (Nivel de evidencia:B)

c) Los antagonistas de la aldosterona deben indicarse a a ptes con IAMCSST, FE ≤ 40% y sin contraindicaciones, que ya reciben IECA y BB.

• Clase IIa:

a) El uso de IECA es razonable para todos los ptes con IAMCSST y sin contraindicaciones para su uso

Manejo de los lípidos

• Clase I:

a) El tratamiento con estatinas a altas dosis debe ser iniciado o continuado en todos los ptes con IAMCSST

• Clase II a:

a) Es razonable obtener un perfil lipídico, preferentemente dentro de las 24 hs de presentación. (Nivel de evidencia: C)

CDI previo al alta• Clase I

a) Para los pacientes que presentan FV/TV luego de más de 48 hs de producido el infarto, si sedescartan causa isquémicas o anormalidades metabólicas. (Nivel de evidencia: B)

Complicaciones tromboembólicas

• Clase I

a) Se debe anticoagular con AVK a los ptes con IAMCSST y FA con un CHADS2 mayor o igual a 2, válvula mecánica, TEP, trastorno de hipercoagulabilidad. (Nivel de Evidencia: C)

b) Se debe minimizar el tiempo de triple terapia antitrombótica con AVK, AAS e inhibidor del receptor P2Y12. (Nivel de Evidencia: C)

• Clase IIa

a) ACO con AVK es razonable en pacientes con IAMCSST y trombo mural en VI. (Nivel de Evidencia: C)

• Clase IIb

a) ACO debe ser considerada en pacientes con IAMCSST y AK o DK anterior-apical. (Nivel de Evidencia: C)

b) Para los pacientes que están recibiendo ACO y DTAP, buscar RIN entre 2,0 y 2,5 (Nivel de Evidencia: C)

• La duración de la ACO puede ser limitada a 3 meses en los pacientes con trombo intramural en el VI o con riesgo a presentarlo (AK o DK anterior apical)

• Evitar los DES en pacientes que van a ATC primaria y necesitan ACO

Evaluación de riego luego del IAMCSST

• IC

• FEY con deterioro severo PREDICTORES DE ALTO RIESGO

≠Los pacientes trobolizados, que cursan sin complicaciones las primeras 72 hs,representan un grupo de BAJO RIESGO y pueden ser dados de alta

Uso de pruebas no invasivas previas al alta• Clase I

a) Para evaluar la presencia y extensión de isquemia inducible en los pacientes a los que no se les practicó CCG y que no tienen predictores clínicos de alto riesgo (Nivel de Evidencia: B)

• Clase IIb

a) Evaluar presencia de isquemia en coronarias no responsables del infarto con obstrucciones significativas. (Nivel de Evidencia: C)

b) Para guiar la prescripción de ejercicio luego del alta. (Nivel de Evidencia: C)

Tiempo para realizar la prueba de esfuerzo:

• PEG submáxima 3-5 días en los que no tienen complicaciones

• Prueba limitada por los síntomas luego de 5 días o más del evento

• En los pacientes de bajo riesgo es razonable realizar una PEG luego de 3 semanas del IAM

• El apremio farmacológico es seguro y útil en los que no pueden realizar ejercicio

Evaluación de la función ventricular

• Clase I

a) La FEY debe ser evaluada en todos los pacientes. (Nivel de evidencia: C)

• El tiempo para realizar el estudio usualmente es a los 2-3 días del evento.

• Naturaleza dinámica de la recuperación en la función ventricular.

• Si FEY deteriorada durante la hospitalización, realizar nueva evaluación luego de los 40 días del evento (fenómeno de atontamiento)

Evaluación del riesgo de Muerte Súbita

• DINAMIT: El implante de CDI entre los 6-40 días del IAM, en los pacientes con FEY < 35% no demostró reducir la mortalidad.

• MADIT 2 y SCDHeFT: Si luego de 40 días del IAM la FEY <35%, NYHA CF II o III o FEY < 30% sin síntomas se recomienda CDI

Repetir ecocardiograma luego de los 40 días del IAM

• Clase I

a) Los pacientes que inicialmente presentan Fey reducida y son potenciales candidatos a CDI, se les debe realizar un nuevo ecocardiograma luego de los 40 días del IAM

Gracias por su atención