Date post: | 18-Jan-2017 |
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Health & Medicine |
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VMNI en urgenciasDra. Estefania Ferré Rubio (R2 MFyC CAP Paterna/HVA)
Dra. Rosa Sorando Serra (Adjunta servicio Urgencias
HAV)
¿Qué es la VMNI?
❖ Técnica utilizada en situaciones de fracaso respiratorio. Objetivos:❖ ⬇W respiratorio
❖ Evitar la fatiga❖ ⬆ Vc
❖ Mejorar intercambio gaseoso a nivel alveolar.
Efectos en el organismo
❖ Cardiovascular: ❖ La P positiva intratorácica provoca ⬇ del retorno venoso y del
llenado del VD, ⬇ el volumen sistólico y el gasto cardíaco.
❖ El ⬆ P alveolar causa compresión de vv pulmonares y ⬆ R
vasculares pulmonares, ⬇ llenado VI y ⬆ postcarga VD,
pudiendo causar dificultad de llenado de VI. Se ⬇ GC,
provocando HIPOXIA e HIPOTENSIÓN (efecto limitante).
❖ Renal:❖ ⬇ flujo sanguíneo renal por ⬇ GC.
❖ Estimulación secreción ADH con el consecuente ⬇ diuresis y
retención hídrica (⬇ excreción Na+).
❖ Musculatura respiratoria:❖ Relajación y descanso de musculatura si conseguimos sincronía
adecuada entre ventilador y paciente.
Conceptos básicos en VMNI❖ Trigger ➙ SENSOR. Detecta cambios (P o F), causados
por esfuerzos inspiratorios del paciente. Señalan el momento en que el respirador debe mandar la embolada. ❖ Poco sensible = difícil de activar, Muy sensible =
autodisparo. ❖ La mayoría de aparatos: automático y de flujo, entre 0’5-2
L/min.❖ Ciclado ➙ Propiedad del ventilador para detectar el
paso de Ins a Esp. Se activa por flujo o tiempo.
❖ IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de presión positiva programada que se alcanza durante la inspiración. ❖ Presión que proporciona el soporte ventilatorio. ⬇W respiratorio y
mejora ventilación alveolar. VENTILA.❖ EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de
presión positiva programada durante la espiración. ❖ Útil en sistemas de tubuladura única: evita reinhalación de CO2. ❖ ⬆ capacidad funcional residual, favoreciendo intercambio gaseoso
y mejorando hipoxemia, ⬆ reclutamiento alveolar. OXIGENA.
❖ PEEP (Positive End Espiratory Pressure) ➙ Presión positiva al final de la espiración. (En dispositivos de VMNI suele corresponder a la EPAP)
❖ Relación I/E ➙ % tiempo que dura la inspiración en relación al ciclo respiratorio. En modo controlado se fija, en espontáneo lo determina el paciente.❖ En c.n es 1/2. En pacientes con obstrucción al flujo se alarga,
aconsejándose aumentar la relación a 1/3.
❖ Rampa, pendiente o “Rise time” ➙ Pendiente de la curva de presión.“Rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAP programada”. A mayor pendiente, antes se alcanza el nivel. ❖ Aconsejable: Mas inclinada en pacientes con IRA, con taquipnea y
necesidad de flujos altos. ❖ En otros ⟿ Incomodidad y ⬆ fugas.
❖ Presión de soporte ventilatorio (PSV) ➙ Diferencia de presión entre IPAP y EPAP.
Modos ventilatorios: Por presión❖ CPAP:
❖ Aplica P+ en vía aérea a un nivel (I=E).
❖ Pº cte durante todo el ciclo❖ CORRIGE HIPOXEMIA❖ Características:
❖ No aporta P soporte ⟿ No es modo de apoyo ventilatorio.
❖ Respiraciones espontáneas (P supra-atm) ⟿ FR del paciente.
❖ Ventajas de EPAP o PEEP❖ No ventajas ni desventajas IPAP.
Modos ventilatorios: Por presión❖ BIPAP:
❖ Pº+ en vía aérea a 2 niveles (I y E).❖ ≠ entre ambos = PSV❖ 3 modos:
❖ Modo S ⟿ R envía aire si ! activa trigger. FR !
❖ Modo S/T ⟿ ciclo = S, pero si ! no activa el ciclo, el R lo hace. FR ! (con FR segura)
MODO + SEGURO Y + USADO❖ Modo T ⟿ ciclo entre IPAP/
EPAP en base a frecuencia programada.
❖ Grado recomendación A:❖ Exacerbación EPOC.❖ EAP cardiogénico.
❖ Posible beneficio en:❖ FQ: usado con éxito como terapia puente al transplante. ❖ E. Restrictiva extrapulm. (neuromusculares, toracógenos).❖ Agudizaciones SHO.❖ NAC/SDRA: en casos seleccionados (ID: puede evitar la
necesidad de IOT)❖ Asma bronquial ❖ Destete VMI. ❖ Cuidados paliativos y pacientes no intubables: soporte
resp.
Contraindicaciones en VMNI❖ Paciente con indicación IOT o necesidad de aislar vía aérea (vómito,
hematemesis…).
❖ Shock con TA<90 mmHg, no controlable con fluidos y drogas vasoactivas.
❖ Cirugía reciente VAS, esofagogástrica o deformidad facial.
❖ Imposibilidad de controlar secreciones.
❖ Neumotórax no tratado, o sospecha.
❖ SCA, arritmia maligna no controlable.
❖ Traqueostomía.
❖ Intolerancia a la mascarilla o falta de colaboración/negación del paciente.
Indicaciones de IC a UCI❖ TODAS las contraindicaciones VMNI.
❖ Paciente con VMNI subsidiario de UCI sin resp. tto o empeoramiento clínico/gasométrico.
❖ ⬆W respiratorio.
❖ Empeoramiento encefalopatía o agitación.
❖ Inestabilidad hemodinámica.
❖ Inadecuada adaptación ventilador-paciente.
❖ Fugas no corregibles con fracaso ventilatorio.
Inicio de VMNI en paciente agudo1. Información al paciente de la técnica, tranquilizarlo y dar confianza.
Gran parte del éxito depende de ello.2. Paciente semisentado, cabeza a 45º.3. Monitorizar: FC, FR, Sat O2 y reevaluación cte en 1ªh.4. Escoger máscara adecuada y conectarla a tubuladura/filtro y ventilador.
¡¡Comprobar orificio espiratorio!!5. CPAP:
1. Set de CPAP Boussignac. 2. Modo CPAP Vision ®
6. BIPAP, programar Vision IPAP, EPAP, FR de seguridad y rampa 0.1sg (inicialmente corta en paciente agudo). FiO2 para Sat O2>90%.
7. Permitir al paciente aplicar la máscara a la cara. Acoplar interfase al arnés.8. Minimizar fugas ajustando interfase.9. Plantear necesidad humidificación10. Solicitar gasometría control a los 60 min de inicio y en función de
evolución, a las 3-4 horas.
Fallo hipoxémico
❖ BIPAP si sospecha hipercapnia, disnea extrema (rampa 0.05-0.1, I/E 1:2)
Retirar CPAP al alcanzar objetivos.
⬇Pº 2 en 2 cmH2O cada 15/30 min
hasta 5 cmH2O
PARÁMETROS INICIO
✴ Modo ST✴ IPAP 10-12 cmH2O✴ EPAP 4-6 cmH2O✴ FiO2 necesaria para
SatO2>90%✴ FR seguridad: FR pcte
- 4-8 rpm✴ Relación I/E 1:3✴ Rampa 0.1-0.2 sg
OBJETIVOS:★ VT 6 ml/kg
★ FR<25 rpm★ ⬇ uso m. accesoria ★ Mejora pH, PCO2 ★ Sat>90% con FiO2<50%
❖ HIPOXEMIA: ⬆EPAP de 2 en 2 cmH2O
(máx. 8 cmH2O) hasta Sat O2>90%.❖ Si persiste ⟿ ⬆ Flujo O2.
❖ HIPERCAPNIA: ⬆IPAP hasta normalizar
pH (máx. 25 cmH2O).
Si aparece DESADAPTACIÓN…
Contracción ECOM ⬆IPAP
Contracción abdominal
⬇IPAP Inspiraciones fallidas
⬆EPAP
(máx. 8 cmH2O) compensar PEEP.
Retirada o weaning
❖ No hay un protocolo de retirada actualmente.
❖ Se realiza según:
❖ Tipo de paciente
❖ P a t o l o g í a q u e tratamos
❖ Tolerancia a VMNI
❖ IRA hipercápnica ⟿ VMNI durante primeras 12-24 h y hasta corrección de acidosis respiratoria.
❖ Durante este tiempo realizaremos periodos de descanso para hidratación y toma de alimentos si la situación del paciente lo permite.
❖ Posteriormente se planteará un descenso gradual ventilatorio, respetando las horas de sueño.
Factores predisponentes de R a VMNI
ÉXITO FRACASO
PaCO2 elevada con gradiente alveolo-arterial de O2 bajo y un pH 7’25-7’35.
Secreciones respiratorias abundantes.Neumonía en la Rx tórax.
Mejoría después de 1 hora de VMNI en el pH, la PaCO2 y la FR.
Edéntulo o presencia de otras alteraciones que dificulten el ajuste adecuado de
interfase.Estado nutricional malo.
Buen nivel de conciencia. Estado confusional o afectación del nivel de conciencia.
Criterios de respuesta Adecuada❖ P02 > 60 mmHg o Sat 02 > 90 % con Fi02 < 0,5 (o < posible)
❖ FR < 25 rpm.
❖ Desaparición actividad musa. respiratoria accesoria.
❖ Mejoría subjetiva y objetiva de disnea.
❖ Vol. Tidall 8-10 ml/kg en hipoxémicos y 6 ml/kg en obstructivos (en CPAP son monitorizables estos parámetros).
❖ Sincronización adecuada paciente-ventilador.
Sospecha de fracaso VMNI❖ Inestabilidad hemodinámica.
❖ Inestabilidad ECG: Arritmias ventriculares o isquemia.
❖ Hipoxemia refractaria. PO2 < 60 mmHg con FiO2 100%.
❖ Disnea extrema.
❖ Falta de colaboración del paciente y/o disminución nivel de conciencia.
❖ Hipercapnia.
❖ Alto riesgo de aspiración (necesario aislamiento vía aérea).
❖ Empeoramiento gasométrico.
Efectos adversos/complicaciones
RELACIONADAS CON LA MÁSCARA
- Incomodidad o disconfort- Eritema facial- Claustrofobia- Rash acneiforme- Úlceras por presión
RELACIONADAS CON PRESIÓN O FLUJO
- Fugas- Congestión y obstrucción
nasal- Irritación ocular- Dolor de nariz u oído- Distensión abdominal
(evitar pº elevadas
COMPLICACIONES MAYORES
- Broncoaspiración- Hipotensión- Neumotórax
Humidificación en VMNI❖ O2 suplementario:
❖ Frío (10-15ºC)❖ Seco (0mg/dl humedad)
❖ Provoca:❖ Sequedad vía respiratoria
❖ Mucosa vulnerable.❖ Disfunción muco-ciliar
❖ Expulsión ineficaz mucosidad❖ Acúmulo de secreciones
❖ Atelectasias❖ Infecciones
Indicaciones humidificación en VMNI
❖ Tratamiento prolongado > 6h❖ Presencia de secreciones
espesas.❖ Patología respiratoria crónica❖ Insuficiencia respiratoria
hipoxémica grave❖ Intolerancia a la VMNI por
sequedad de mucosas.
❖ Sistema de oxigenación capaz de ofrecer a través de GN, flujo ⬆ O2 en condiciones similares a las fisiológicas (37ºC Tª,
humedad relativa 100%).
Oxigenoterapia de alto flujo en GN
Indicaciones HFO❖ IC con congestión
pulmonar sin criterios de EAP
❖ Hipoxemia refractaria.❖ Tras la retirada de
CPAP/BIPAP como paso intermedio antes de oxigenoterapia convencional.
Características HFO❖ Aplicación de alto flujo de 02 humidificado y calentado de
forma activa a través de sistemas nasales
❖ Permite uso >> concentraciones 02 sin ⬆C02 por ⬆VC y ⬇
espacio muerto.
❖ Alcanzan ⬆ concentraciones 02 incluso con respiración bucal
asociada proporcionando una Fi02 constante.
❖ Aporta efecto CPAP (2-3 cm H20 con la boca abierta; 5-7 cm H20 con la boca cerrada ), que favorece un ⬇ atelectasias y una
mejoría de la relación ventilación/perfusión y de la compliance pulmonar.
❖ Dos tipos de sistema: ❖ Alto flujo con humificación activa ➼ ⬇Espacio muerto y
riesgo de “rebreathing”, utilizando sistema de humidificación con calentamiento activo del gas, mejorando control de secreciones y ⬆ tolerancia.
❖ Alto flujo con suplemento de CPAP ➼ Se basa en adaptar un dispositivo de CPAP de Boussignac a la cazoleta del humidificador para conseguir efecto CPAP usando un < flujo de gas y poder tratar situaciones que además de alto flujo necesiten un apoyo ventilatorio.
❖ Paciente con CPAP
❖ ⬇ Sat O2, ⬆ FR y ⬆ W respiratorio: ❖ .❖ ..❖ …❖ ⬆ Pº.
❖ Si a pesar de ⬆ Pº (hasta 20 cm H2O) no
hay mejoría ⟿ plantear cambio modo respiratorio.
❖ Paciente con CPAP
❖ ⬇ Sat O2, ⬆ FR y ⬆ W respiratorio, +
HIPERCAPNIA (confirmada en g a s o m e t r í a a r t e r i a l ) y / o SOMNOLENCIA:
❖ .
❖ ..
❖ …
❖ Cambiar CPAP a BIPAP.
❖ Paciente con BIPAP
❖ HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA y ACIDOSIS:
❖ .
❖ ..
❖ …❖ ⬆ IPAP y EPAP en 2 cm H2O cada una cada 15-30
min, para mejorar oxigenación, también ⬆ FiO2 hasta
Sat O2>88-90%. ❖ Se puede añadir válvula de Plateau para ⬆
eliminación de CO2.
❖ Paciente con BIPAP
❖ HIPERCAPNIA y ACIDOSIS, SIN HIPOXIA: ❖ .
❖ ..
❖ …❖ Favorecer eliminación CO2, ⬆ IPAP, ⬆PS y ⬇ FiO2,
siempre que mantengamos Sat O2>88-90%. ❖ Puede ser útil también la válvula de Plateau.
❖ Paciente con BIPAP
❖ CON HIPOXIA SIN HIPERCAPNIA: ❖ .
❖ ..
❖ …❖ ⬆ FiO2 y EPAP para favorecer la oxigenación.