RINITIS ALERGICA

DR. JOSE REYNALDO VILLEDA GARCIAOTORRINOLARINGOLOGO

CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO

DEFINICION

Es una inflamación, irritación, obstrucción del revestimiento mucoso de la nariz producida por la exposición a diversos alérgenos(irritantes) presentes en el aire y que dificulta la entrada de este, desencadenando la liberación de histamina, y es mediada por la IgE.

MECANISMOS

•Trastorno inmunitario. • Inflamación de la mucosa quimiotactismo

y migración de células (eosinofilos, linfocitos T, mastocitos y células epiteliales)

• Se liberan Citoquinas y mediadores tumorales.

EPIDEMIOLOGIA

• 20-25% de la población mundial • Disminuye la calidad de vida de los niños,

adolescentes y adultos.• Ocasiona incapacidades, ausentismo escolar,

laboral, y altos costos económicos• En los primeros 6 años de vida 40 % de los

niños ha tenido síntomas de Rinitis. • Pico en la adolescencia y últimas décadas de

la vida

ETIOLOGIA

• El paciente al haberse sensibilizado a un alérgeno puede complicar sus síntomas con la exposición a este.

Los alérgenos más comunes son: – El polen. – Los ácaros del polvo. – El moho. – La caspa animal. – Alimentos– Medicamentos – Sustancias químicas.

¿QUE LA EMPEORA?

• Humo

• Olores fuertes (perfumes, detergentes, lacas, aerosoles, pinturas, polvos combustibles, químicos etc.)

• Contaminación ambiental

• Cambios de temperatura: frío (irrita los receptores de temperatura en la mucosa nasal, generando estornudos, secreción acuosa y obstrucción nasal).

TIPOS• Infecciosa: Viral, bacteriana, y por hongos

• Ocupacional: Por alérgenos o sustancias irritantes del medio ambiente laboral.

• Inducida por medicamentos: Aspirina y analgésicos, descongestionantes nasales, antihipertensivos, antidepresivos, diuréticos.

• Hormonal: pubertad, embarazo o ingesta de hormonas.

• Otras causas: • NARES (Rinitis no alérgica eosinofílica)• Alteraciones anatómicas • Irritantes medioambientales• Alimenticia• Emocional• Atrófica• Por Reflujo gastroesofágico.

• Idiopática

CLASIFICACION

Anteriormente la Rinitis Alérgica se clasificaba: • Estacional • Perenne

Por su intensidad :• Leve • Moderada• Severa.

CLASIFICACION RINITIS ALERGICA

ENFERMEDADES ASOCIADAS

• Otitis • Sinusitis • Adenoiditis • Trastornos del lenguaje y del aprendizaje • Asma bronquial • Amigdalitis

• Poliposis nasal • Crecimiento de las Adenoides • Síndrome apnea obstructiva • Malformaciones de los dientes y mordida • Conjuntivitis • Pérdida del olfato

SINTOMAS

• Estornudos• Rinorrea hialina • Congestión • Goteo nasal • Comezón de la

nariz, la garganta, los ojos y los oídos

• Hemorragias nasales• Drenaje transparente de la nariz• Tos • Gripe a repetición• Malestar general

REACCIONES

• Infecciones recurrentes del oído• Ronquidos• Respiración por la boca• Crecimiento de los cornetes nasales y

palidez• Ojeras

• Hinchazón de la cara• Pliegue transversal en la nariz "Salva

alérgica"• Elongación de la cara• Somnolencia (Sueño)• Fatiga• Mal rendimiento.

DIAGNOSTICO

• Basándose en toda la historia médica y el examen físico.• Pruebas para confirmar rinitis alérgica

Titulación IgE sérica total.Titulación IgE especifica (RAST: radioallergosorbent test)

(MRT: radioallergosobent test modificada)Eosinofilia sistemicaCitología nasalPruebas especificas in vivo

• Diagnostico positivo de rinitis alérgica– Anamnesis– Antecedentes familiares– IgE total y especifica– Eosinofilia– Pruebas cutáneas o de provocación nasal.

Se considera rinitis alérgica cuando están presentes 3 de los 5 puntos

TRATAMIENTO

• Identificar el alérgeno o sustancia desencadenante de la alergia

• Desinflamar la mucosa• Disminuir los efectos del proceso inflamatorio

a nivel local y de todo el organismo, mediante los medicamentos

• Desensibilizar al paciente con las vacunas de ser necesario y si es posible.

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

1. Supresión del alérgeno: implica identificarlo, ver su distribución, posibilidad de evitarlo.

• Disminuir los factores precipitantes: aerosoles, lacas, perfumes, talcos, contaminación ambiental, uso de detergentes fuertes, químicos, etc.

CONTROL ACARO• Retirar tapetes.• Las paredes no deben tener ladrillo a la vista, deben estar pulidas.• Cubrir con forros antialérgicos almohadas y colchones, limpiar 2 veces por semana, meter la almohada a la

secadora 1 vez por semana al ciclo alto durante 1 hora o asolear.• Lavar cobijas semanalmente con agua caliente. • Dejar uno o dos peluches y lavarlos frecuentemente o aspirarlos• Cambiar cortinas por persianas, limpiándolas 3 veces por semana. • No sacudir el polvo, limpiarlo con trapo húmedo.• No barrer, usar el trapeador. • Evitar estanterías, libreras en la habitación. • No tener flores dentro de la habitación, ni dormir con animales, evitar mascotas peludas. • Los deshumidificadores, filtros, sustancias acaricidas, no han demostrado una mayor efectividad a largo

plazo.• Estas medidas se deben tener idealmente en sitio de trabajo y cumplir aún en vacaciones o fincas. • En el caso de los pólenes, evitar épocas de polinización ir a fincas, quitar malezas cercanas, cerrar ventanas

y puertas de la casa y usar filtros de aire son medidas bastante limitadas. • Se debe aumentar la medicación pertinente en las épocas de mayor exposición.

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

2. Inmunoterapia: inyecciones subcutáneas (aumento IgG especifica, no adhiere al mastocito y compite con IgE por el alérgeno).

• Las vacunas de alérgenos . – Cincuenta años de utilizarse. – Mejor perfil de seguridad y eficacia. – Extracto del alérgeno (ácaros, pólenes, venenos de insectos,

Epitelios etc. ) en dosis crecientes con intervalos de días a semanas, produciendo un fenómeno de tolerancia, generación de otro tipo de defensas que bloquean la respuesta alérgica y células reguladoras.

– La inmunoterapia debe durar como mínimo 3 años. – Un 65% se benefician alterando positivamente el curso de la alergia.

Las vacunas de alérgenos se ha comprobado científicamente que son: • Costo, efectivas y eficaces. • Tienen efecto antiinflamatorio y a largo plazo. • Las reacciones severas a ellas son escasas. • Mejoran la calidad de vida del paciente. • Disminuyen las recaídas y complicaciones. • Previene la aparición de asma. • Disminuye el consumo de esteroides y

broncodilatadores.

TECNICA• Inyección subcutánea, con una aguja pequeña y

delgadita. Inicialmente una a dos veces por semana, luego se va espaciando, hasta llegar a una mensual de mantenimiento.

OTROS TIPOS DE VACUNAS DE ALERGENOS• Forma sublingual, colocando unas gotitas debajo de

la lengua. En nuestro medio no se ha popularizado, porque son mucho más costosas.

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

Nombre y tambiéndenominado

Nombregenérico

Mecanismo deacción

Efectos secundarios Comentarios

AntihistamínicosH1 orales

Nueva generaciónCeftirizinaEbastinaFexofenadinaLoratadinaMizolastinaAcrivastinaAzelastina

NuevosproductosDesloratadinaLevocetirizina

Generación antiguaClorfeniraminaClemastinaHidroxizinaKetotifenoMequitazinaOxatomida

Otros CardiotóxicosAstemizolTerfenadina

-bloqueo delreceptor H1- cierta actividadantialérgica- los fármacos denuevageneraciónpueden usarseuna vez al día- no desarrollo detaquifilaxia

Nuevas generación- Mayoría de fármacos sin sedación- Sin efecto anticolinérgico.Sin cardiotoxicidad- La acrivastina tiene efectossedantes- La mequitazina tiene efectosanticolinérgicos- La azelastina oral puedeProducir sedación y sabor amargoAntigua generación- Sedación común- y/o efecto anticolinérgico

La nuevageneración deantihistamínicos H1 orales debepreferirse por su favorableRelación eficacia/seguridad y por su farmacocinéticaEfectividadrápida (menos de 1 h) sobreSíntomas nasales yocularesPoco efectiva sobre la congestiónnasalLos fármacos cardiotóxicodeben evitarse

AntihistamínicosH1 locales(intranasal,intraocular)

AzelastinaLevocabastina

- bloqueo del receptor H1- cierta actividad antialérgica de laazelastina

- Efectos secundarios menores- Azelastina: gustoamargo

Efectividad rápida (menosde 30 min) sobre síntomasnasales u oculares

Corticosteroidesintranasales

BeclometasonaBudesonidaFlunisolidaFluticasonaMometasonaTriamcinolona

- reduce de manera potentela inflamación nasal- reduce la hiperreactividadnasal

- Efectos locales secundariosmenores- Amplio margen para efectos secundarios sistémicos- Problemas con sólo algunasmoléculas- En niños pequeñosconsiderar la combinación deFármacos intranasales einhalados

El tratamiento farmacológicomás efectivo de la rinitisalérgicaEfectivo sobre la congestión nasalEfectivo sobre el olfatoEfecto observado alas 12 h peroefecto máximo después dealgunos días

Nombre y tambiéndenominado

Nombre genérico Mecanismo deacción

Efectossecundarios

Comentarios

CorticosteroideOral/I.M.

DexametasonaHidrocortisonaMetilprednisolonaPrednisolonaPrednisonaTriamcinolonaBetametasonaDeflazacort

- Reducen de manera potentela inflamación nasal- Reducen la hiperreactividad nasal

- Efectos secundarios sistémicos comunessobre todo para fármacos I.M.- Inyecciones Depot puedenCausar atrofia local del tejido

Cuando sea posible, losCorticosteroide intranasalesDeben reemplazar a losfármacos orales o I.MSin embargo, una tanda cortaDe corticosteroides orales puede ser necesaria en lossíntomas graves

Cromonas tópicas(intranasal,intraocular)

CromoglicatoNedocromil

- Mecanismo de acción pococonocido

- Efectos secundarios localesmenores

Las cromonas intraoculares sonmuy efectivasLas cromonas intranasales sonmenos efectivas y su efecto es de corta duraciónEn general alta seguridad

Descongestionantes orales

EfedrinaFenilefedrinaFenilpropanolaminaPseudoefedrina

- Alivian los síntomas decongestión nasal

- Fármacos simpaticomiméticos- Hipertensión- Palpitaciones- Inquietud- Agitación- Temblor- Insomnio- Cefaleas- Sequedad membranasmucosas- Retención urinariaproductos- Exacerbación de glaucoma o tirotoxicosis

Usar descongestionantes orales con precaución enpacientes con enfermedadcardíaca

Combinación de antihistamínicos H1 ydescongestionantes oralespuede ser más efectiva quecada producto por separadopero los efectos secundarios secombinan

Nombre y tambiéndenominado

Nombre genérico

Mecanismo deacción

Efectossecundarios

Comentarios

Descongestionantes intranasales

OximetazolinaNafazolinaXilometazolinaSe ruega añadirotros

- Fármacos simpaticomiméticos- Alivian y reducen los síntomas de congestión nasal

- Los mismo efectos queLos descongestionantesorales pero menos intensos- La rinitis medicamentosa es un fenómeno de rebote que aparece con el usoprolongado(más de 10 días)

Actúan más rápido y con másefectividad que losdescongestionantes oralesLa duración límite deltratamiento es de menos de 10días para evitar la rinitismedicamentosa

Anticolinérgicosintranasales

Ipratropio - Los anticolinérgicos bloquean casi exclusivamente la rinorrea

- Efectos locales secundariosmenores- Casi ninguna actividadanticolinérgica sistémica

Efectivo en pacientesalérgicos y no alérgicos conrinorrea

Antagonistas deCysLT

MontelukastPranlukastZafirlukast

- Bloqueo de los receptores de CylLT

- Tolerancia excelente Fámacos prometedoresusados solos o en combinaciónCon antihistamínicos H1 orales pero hacen falta másdatos para posicionar estosfármacos

LEVE

No en orden preferente• bloqueador H1 oral• bloqueador H1 intranasal• y/o descongestionante

MODERADA LEVE/GRAVE

No en orden preferente• CS intranasal (cromona)• bloqueador H1 oral• bloqueador H1 intranasal

• y/o descongestionantesi falla: aumentarsi mejora: continuardurante 1 mes

MODERADA GRAVECS intranasal

mejora falla

fallo Valorar cirugía

en rinitis persistenterevisión del paciente

después de 2-4 semanas

Revisión del pacteDespués iende 2-4 semanas

revisar diagnósticorevisar cumplimientocuestionarse infeccionesu otras causas

revisardisminuiry continuardurante ≥1 mes

incrementardosis CSIntrasnasalenprurito/estornudosañadir blqueador

en rinorreaañadir ipratropioen bloqueoañadirdescongestionanteo CS oraltanda corta

Si conjuntivits AñadirBloquedador H1 oralBloqueador H1 intraocularO cromona intraocular (o suero salino)

En caso de empeoramiento: subir un escalón considerar inmunoterapia específica

RELACION RINITIS/SINUSITIS• Es muy común que se asocie a la Rinitis la infección de

los senos paranasales (Sinusitis) • 68 % de los casos de los pacientes con Rinitis moderada a

severa persistente. • El proceso inflamatorio alérgico de carácter crónico

favorece las complicaciones infecciosas a nivel de los senos paranasales.

• RinoSinusitis crónicas tienen alteraciones nutricionales: obesidad, desnutrición, déficit y carencias en vitaminas, minerales, cruciales para el adecuado funcionamiento del sistema inmune.

RELACION RINITIS/ASMA• Rinitis como un factor de riesgo para desencadenar Asma. • Se postula una “vía aérea unificada” es decir, comienza en la nariz y

termina en el alvéolo pulmonar,t odo lo que afecta la nariz, se refleja en el bronquio.

• Se ha descrito un reflejo nasobronquial. al depositar un alérgeno en las fosas nasales, se produce a distancia un broncoespasmo. Este es un proceso mediado por las fibras del sistema nervioso central.

• Hasta un 40% de los riníticos pueden desarrollar asma. • La rinitis se presenta comitantemente hasta en un 80% de los asmáticos. • Si no se controla la rinitis, no mejora el asma.• Existe todo un programa global denominado “ARIA”(Rinitis Alérgica y su

impacto en el asma) para abordar el problema de la rinitis en todo el mundo.

PISCINA

• No es muy aconsejable, • El Cloro de la piscina irrita e inflama, no solo la

mucosa nasal, sino también la conjuntiva ocular, empeorando los síntomas.

• Mientras el paciente entra en remisión con el tratamiento, se prefiere evitarla.

• Luego se aconseja una o dos horas y aplicar un esteroide tópico nasal al salir de la piscina.

CIRUGIA

• Cuando el paciente no responde al tratamiento con esteroides sistémicos o nasales para aliviar la obstrucción,

• Existen alteraciones anatómicas, pólipos etc., que alteran u obstruyen significativamente la entrada del aire.

• Debe continuarse el tratamiento médico; porque la alergia sigue, y en 6 meses o un año, el paciente recae con los mismos síntomas de obstrucción nasal , y recortar más los cornetes, lleva a mayores complicaciones.

• Todo paciente antes de una cirugía de recorte de cornetes (Turbinectomia), se le debe hacer Pruebas de Alergia.

En resumen, la Rinitis Alérgica es una enfermedad muy común, incapacitante y costosa, que predispone o desencadena

múltiples enfermedades y sobre todo, afecta mucho la calidad de vida tanto del paciente, como de su familia, ocasionando altos costos

socioeconómicos.