Date post: | 15-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Medicina nuclear
Seguimiento cáncer diferenciado de tiroides
Dr. Nery Obed Hernández HerreraDr. Nery Obed Hernández HerreraMedico Especialista en Medicina NuclearMedico Especialista en Medicina NuclearCentro Oncológico Estatal ISSEMYM.Centro Oncológico Estatal ISSEMYM.
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DIAGNÓSTICO CIRUGÍA ABLACION
SEGUIMIENTOWBS
Posterior a la Tiroidectomía totalPosterior a la Tiroidectomía totalablación con 131Iablación con 131I
ABLACION WBS
SEGUIMIENTO
• Rastreo corporal I131– Previo a ablación
• Puede enmascarar enfermedad metastásica
• “Stunning”– 5 a 10 mCi– Se diminuye con dosis de 1-
3 mCi» Certeza?
• Solo se justifica si cambiará el manejo
Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10
Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685
SEGUIMIENTO
• Rastreo corporal I131– Post ablación
• 1 semana después• Puede detectar focos
adicionales hasta 26%• Cambia manejo hasta en 15%
– Seguimiento• No recomendado si Tg < 2 y
USG normal en bajo riesgo• Falsos negativos 15-25%
Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10
Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685
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ABLACION DE RESTOS
¿Indicada en todos los pacientes? Mayores de 45 años
Tumor mayor de 1,5 cm
Invasión extratiroidea
Metástasis nodal y/o extracervical
Histología agresiva
Multifocalidad
Marcadores Moleculares
“La tasa de recaidas tras 131-I se reduce un 50% y se disminuye la mortalidad”.
Sawka, Endocr Pract 2008; 14: 175-184
Ablación con radioyodo
Todo remanente tiroideo post-quirúrgico debe de recibir dosis ablativa con yodo 131 por las siguientes dos consideraciones:
• Al destruir todo el tejido tiroideo residual se facilita el seguimiento subsecuente con la medición de Tg y rastreo con I131
• b) El I131 destruirá los focos microscópicos de carcinoma papilar multicéntrico, y con ello, disminuye la posibilidad de recaída.
Seguimiento Ca diferenciado de tiroides
• Incrementa especificidad de Tg
• Aumenta especificad de WBS
LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA ADMINISTRACION DE RADIOYODO
• TSH mayor a >30 mU/L.• Estimula la introducción del yodo radiactivo a
la célula para destruirla.
1. Deprivación hormonal t4 off.
2. rhTSH.• Verificar que no hay contaminación con
yoduros.• Dieta baja en yodo por 2 semanas.
El yodo se ingiere en la dieta principalmente en la sal de origen marino. ADECUADA PREPARACION
Dosis ablativa de Dosis ablativa de 131131II
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CA DIFERENCIADO TIROIDESG
UI D
EL I
NE
S
SEGUIMIENTO
• Recomendaciones NCCN– Examen físico– Tg en supresion + Ab-Tg a los 6 y 12 meses
• Tg estimulada– Si negativo control anual
– Si Tg >1 rastreo corporal• Si rastreo negativo y Tg > 5 PET
Seguimiento posterior a la ablación.
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
TSH- recombinante humanarhTSH
rhTSH
• Tirotropina alfa ( Thyrogen )• Hormona estimulante de la tiroides.• Es una glicoproteína.• Tecnología recombinante ADN.• Indicada para:• Tx complementario en la ablación con
radioyodo 131I.• En el seguimiento.• Manifiesta lesiones ocultas y niveles antes
no detectables de Tg.
rhTSH
• Un método alternativo al retiro de hormonas tiroideas es administrar TSH recombinante. (rhTSH).
• Estimula la captación del tejido tiroideo.
• Al tiempo que los niveles de Tg se elevan.
• Todo esto, mientras los pacientes se encuentran eutiroideos.
rhTSH
• Debido a que la secuencia de aminoácidos es idéntica a la TSH nativa ambas, comparten las propiedades biológicas.
• La unión de rhTSH a los receptores de la TSH estímula la captación de yodo, la organificación del mismo y la síntesis de tiroglobulina.
Estudios clínicos demuestran seguridad y eficacia de rhTSH para estimular captación de 131I y producción de Tg por remanentes o metástasis
Meier et al. JCEM 1994; 78:188-196
Ladenson et al, NEJM 1997;337:888-896
Haugen et al, JCEM 1999;84:3877-3885
TSH humana recombinante.
Comparison of Administration of Comparison of Administration of Recombinant Human Thyrotropin with Recombinant Human Thyrotropin with Withdrawal of Thyroid Hormone for Withdrawal of Thyroid Hormone for Radioactive Iodine Scanning in Patients Radioactive Iodine Scanning in Patients with Thyroid Carcinomawith Thyroid Carcinoma
Paul W. Ladenson, M.D., Lewis E. Braverman, M.D., Ernest L. Paul W. Ladenson, M.D., Lewis E. Braverman, M.D., Ernest L. Mazzaferri, M.D., Françoise Brucker-Davis, M.D., David S. Cooper, Mazzaferri, M.D., Françoise Brucker-Davis, M.D., David S. Cooper, M.D., Jeffrey R.september 97M.D., Jeffrey R.september 97
Tiroglobulina y rhTSH
• La determinación de Tg después del estímulo por la rhTSH.
• Puede ser la única prueba necesaria para distinguir entre pacientes con enfermedad persistente de aquellos en periodo libre de enfermedad sin la necesidad de rastreo con radioyodo.
Ladeson PW, Bravermean, LE Mazzaferri EL.Comparison of administration of recombinant human thyrotropin with withdrawal of thyroid hormone for radioactive scanning in patients with thyroid carcinoma. N Engl J Med 1997; 337:38888-3896-
Dia 1
TSHbasal
FT4
T3T
Tgbasal
AbTg
TSH
FT4
T3T
Tg
AbTg
Dia 2
TSH
FT4
T3T
Tg
AbTg
Dia 3
TSH
FT4
T3T
Tg
AbTg
Dia 5
0,9 mg/IM
rhTSH
0,9 mg/IM
rhTSH
dieta pobre en yodo+10 días
PROTOCOLO rhTSH
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Determinación de Tg, AbTg
Rastreo corporal con 131I
SEGUIMIENTO
Tg AbTg 131I
- - -
- - +
+ - -
- +
Curación
Tratamiento
Tto empírico
Técnicas de imagen
Pet-ct
DIAGNÓSTICO
• PET– Principalmente útil en los que no
captan I• Mayor sensibilidad cuando TSH• VPP 75% a 96%
– Tg y rastreo (-)• PET A 78%
• PET-CT A 93%– FN bien diferenciados que captan I
– FP
Nanni C. Biomed & Pharmacother 2006; 60: 409-13
Zhuang H. Radiol Clin N Am 2004; 42: 1101-11
DIAGNÓSTICO
• PET– Estudios en lesiones
indeterminadas• Si negativo evita cirugía
66%
– Utilidad pronostica?
– Pacientes I 131 (-)• Dificultad para identificar
enfermedad metastásica
• Peor pronóstico
– Opción de identificación y tratamiento
Nanni C. Biomed & Pharmacother 2006; 60: 409-13
Zhuang H. Radiol Clin N Am 2004; 42: 1101-11
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SEGUIMIENTO
Tg*(+), AbTg (-), WBS (-) Dosis terapéutica empírica
Indicación de PET rhTSH
Estimula captación glucosa
Sintesis de GLUT1
Reclutamiento GLUT1
Aumenta metabolismo tirocito
2/3 pacientes positivos
Dx inflamatorio/metástasisChin et al JEC&M, 2004
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Estadio I-III FDG negativo
Estadio I-III FDG positivo
Estadio IV
P< 0.001
Riesgo 314 186 94 40
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 20 40 60 80 100 Meses desde el PET
Supe
rviv
e nci
a
18F-FDG PET-rTSH
Robbins et al JEC&M, 2006;91(2),498-595
ES
TI M
UL A
CI Ó
N r
hT
SH
Conclusiones
Puede uti l izarse en mayoría pacientes
Resultados cl ínicos
Tg rhTSH identifica “l ibres de enfermedad”
ES
TIM
ULA
CIÓ
N r
hT
SH
Conclusiones
Aumenta sensibilidad en PET 18F-FDG
Utilización en rediferenciación
Reducción de costes
Reduce comorbilidad
Seguridad de uso
ES
TI M
UL A
CI Ó
N r
hT
SH
Conclusiones
Existen diferencias significativas del
radioyodo:
a) Al haber menor tiempo de permanencia
sanguinea y coorporal.
Hanscheid H et al.Iodine Biokinetics and dosimetry in radioiodine therapy of thyroid cancer: procedures and results of prospective international controlled study of ablation after rhTSH or hormone withdrawal.J Nucl Med. 2006 Apr;47(4):648-54.
ES
TIM
ULA
CIÓ
N r
hT
SH
Conclusiones
El daño del tejido extra-tiroideo durante la
ablación es significativamente menor
Rosario PW.Preparation with recombinant human thyroid-stimulating hormone for thyroid remnant ablation with 131I is associated with lowered radiotoxicity.J Nucl Med 2008; 49:1776-82-8
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