• Elevadaincidencia,causafrecuentedeingresohospitalario.
• Elevadamorbi-mortalidad.
• Responsabledel25%demuertesportrauma,contribuyeenotro25-50%.
Introducción
Calhoon & Trinkle.ChestSurg Clin NorthAm 1997.Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.
Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.
ü Lesionescomplejasü Insuficienciarespiratoriaü Hipoxemiaü Respuestainflamatoria
• Asociaciónlesional frecuente:politraumatizados.
• Manifestación: insuficienciarespiratoriacompromisohemodinámicomanifestacionesendiferido
• Grandinamismoenlasprimerashoras.
• Tratamientocomplejo.• Mayoríaseresuelvecontratamientomédicoomedidas
quirúrgicasmenores(<20%requieretoracotomía).
Introducción
Calhoon & Trinkle.ChestSurg Clin NorthAm 1997.Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.
Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.
Epidemiología
• 1772pacientes.• 45%asociólesionesextratorácicas.
• 44%siniestrosdetránsito(63%enmenoresde40años).
Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2008.
Epidemiología
• 66pacientes.• 49%delospacientespolitraumatizados presentarontraumadetórax.
França etal.Rev Méd Urug 2016.
Epidemiología
• 66pacientes.• 49%delospacientespolitraumatizados presentarontraumadetórax.
França etal.Rev Méd Urug 2016.
• Menosfrecuentequeelcerrado(10%).
• Armadefuego/Armablanca/Otros
• Manifestaciones:• Insuficienciarespiratoria• Shock - hipovolémico(hemorragia)
- cardiogénico(lesióncardíaca)- obstructivo(tamponamiento,neumotórax)
• Estabilidadtransitoria,rápidodeterioro.
Traumapenetrante
Beattie etal.Surgery 2014.Bastosetal.Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008.
• Heridaparaesternal (oproyecciónposterior):asumirlesióncardiopericárdica.
• Armablanca:extracciónbajovisióndirectaenBQ.
Traumapenetrante
Beattie etal.Surgery 2014.Bastosetal.Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008.
Diagnósticoimagenológico• RxTx• TAC• Ecografía• Dependiendodelaestabilidaddelpaciente
Tratamiento• Drenajedetórax• Toracotomía
• Emergencia• Urgencia• Electiva
Traumapenetrante
Beattie etal.Surgery 2014.Bastosetal.Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008.
Traumacerrado
• Mayorfrecuencia(90%).
• Mecanismo:compresión,aceleración-desaceleración.
• Siniestrosdetránsito/Caídas/Aplastamiento
• Altoporcentajedeasociaciónconotraslesiones.
• Megatrauma: 1ªy2ªcostillasesternónarcoscostalesposterioresescápulacanalraquídeo
Traumacerrado
• Laausenciadefracturasnodescartalaexistenciadeotraslesionesgraves.
• 515pacientes,sinfracturasóseas:• 47%delesionesaórticas• 44%derupturasdiafragmáticas• 50%delesionestraqueobronquiales• 61%decontusionescardíacas
Shorr etal.AnnSurg 1987.
Traumacerrado
Traumatismosgravesdelaparedtorácica:riesgovital-volet costal-destruccióntotaldelaparedOtraslesionesdelcontinente-raquis-escápula-esternón-diafragmaLesionesdelcontenido-pleuropulmonar:pulmonares
ocupaciónpleural-mediastinales:corazónygrandesvasos
esófago
Enfisema subcutáneo
• Sospecharlesionespotencialmentefatales:ü Neumotóraxü Laceraciónpulmonarü Lesiónlaringo-traqueo-bronquialü Lesiónesofágica
• Puedeexistirasociadoafracturascostalesenausenciadeneumotórax.
Fracturas costales
• Lesiónóseamásfrecuente.
• Impactoantero-posteriorolateral.
• Interfiereconventilación(dolor,alt.mecánica)ypuedelesionartejidosubyacente:
Costillassuperiores(vasos,nervios,víaaero-digestiva)Costillasmedias(pleura,pulmón)Costillasinferiores(traumatóraco-abdominal)
• Pérdidadesangre(150mL c/u).
Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.
Fracturas costales
• Cantidadybilateralidaddelasfracturasasocia:ü Lesionesextratorácicasü Complicacionesü Mortalidad
• Complicaciones:ü Contusiónpulmonarü Dolorü Atelectasiasü Infecciónpulmonarü Insuficienciarespiratoria
Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.
Fracturas costales
• Tratamiento:Analgesiaü Adecuadaventilaciónü Toseficazü Fisioterapiarespiratoria
ü Analgesiamultimodal:combinacióndevíasdeadministración,drogasymecanismosdeacción.
ü Adaptadoacadapacienteycentro.
Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.
Fracturas costales
• Analgésicossistémicosü Opioidesü Noopioides
• Técnicasanestésicasregionalesü Analgesiaepidural(gold standard)ü Bloqueoparavertebralü Bloqueonerviointercostalü Bloqueointrapleural
Fracturas costales
• Analgesiaepiduralü Mejorafunciónpulmonarydinámicaventilatoriaü Menorriesgodeneumoníanosocomialü MenortiempodeAVMü Menorincidenciadecomplicacionesgastrointestinales
• Indicación:ü PacientesconVNIparaprevenirIOTü PacientesendesvinculacióndeAVMI
Bulger etal.Surgery2004.Moonetal.AnnSurg 1999.
Bouzat etal.Anaesth Crit CarePainMed 2017.
Fracturas costales
• Analgesiaepiduralü Mejorafunciónpulmonarydinámicaventilatoriaü Menorriesgodeneumoníanosocomialü MenortiempodeAVMü Menorincidenciadecomplicacionesgastrointestinales
• Complicaciones:ü Hematomasepiduralesü Abscesosü Migracióndelcatéter
Bulger etal.Surgery2004.Moonetal.AnnSurg 1999.
Bouzat etal.Anaesth Crit CarePainMed 2017.
Fracturas costales
• Analgesiaepiduralü Mejorafunciónpulmonarydinámicaventilatoriaü Menorriesgodeneumoníanosocomialü MenortiempodeAVMü Menorincidenciadecomplicacionesgastrointestinales
• Efectosadversos:ü Hipotensiónarterialü Depresiónrespiratoriaü Náuseas,vómitosü Retenciónurinaria
Bulger etal.Surgery2004.Moonetal.AnnSurg 1999.
Bouzat etal.Anaesth Crit CarePainMed 2017.
Fracturas costales
• Analgesiaepiduralü Mejorafunciónpulmonarydinámicaventilatoriaü Menorriesgodeneumoníanosocomialü MenortiempodeAVMü Menorincidenciadecomplicacionesgastrointestinales
• Contraindicaciones:ü Hipertensiónendocraneanaü Traumaraquimedularü Alt.hemostáticasnocorregidasü Infeccióndelsitiodeinserción
Bulger etal.Surgery2004.Moonetal.AnnSurg 1999.
Bouzat etal.Anaesth Crit CarePainMed 2017.
Fracturas costales
• Bloqueoparavertebralü Similarpoderdeanalgesiaqueepiduralconmenos
efectosadversos.ü Colocacióndirectadurantecirugía.ü Bajatasadecomplicaciones.ü Menorincidenciadehipotensiónarterial.ü Menorrequerimientodecontroles.ü Mantienesensibilidadvesical.ü Menorfallaterapéutica.
Karmakar.Anesthesiology2001.Ding etal.PLoS One 2014.
Bouzat etal.Anaesth Crit CarePainMed 2017.
Tórax inestable (volet costal)
• Infrecuente(1,5-10%detraumatismostorácicos).• Grave(mortalidad12-33%).• Fracturadoblede2omásarcoscostales:segmento
incompetentedelaparedtorácicaqueinterfiereconlaventilación.
• Anterior– Lateral– Posterior/Unilateral– Bilateral
Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.
Tórax inestable (volet costal)
• Diagnóstico:ü Dolorü Movimientoparadojalü Insuficienciarespiratoria
• Gravedad:contusiónpulmonarsubyacente ylesionesasociadas.
Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.
Tórax inestable (volet costal)
• Tratamiento:ü Analgesiaü AVM– “Fijacióninterna”ü AVMI/VNIü Tratamientoquirúrgico
Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.
Tratamiento quirúrgico deltórax inestable
• Indicación/contraindicaciones• Beneficios/Riesgos
• Restauraciónprecozdelaintegridadyfuncionalidaddelaparedtorácica.
• Fijaciónprecoz/Tardía:oportunidad
Tratamiento quirúrgico deltórax inestable
Tanaka etal.JTrauma2002.
• 37pacientes.
• MenorincidenciadeNAV.• MenorestadíaenUCI.• Menorescostos.• MayorrecuperacióndeCVFalmes.• Mayorreinserciónlaboralalos6meses.
Tratamiento quirúrgico deltórax inestable
Granetzny etal.Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005.
• 40pacientes.
• MenorincidenciadeNAV.• MásdíaslibresdeAVM.• MenorestadíaenUCI.• Mejorfunciónpulmonaralos2meses.
Tratamiento quirúrgico deltórax inestable
Marasco etal.JAmColl Surg 2013.
• 46pacientes.
• MenorestadíaenUCI.• MenorrequerimientodeVNIpost-extubación.• Sindiferenciaenespirometría (3meses)ocalidaddevida
(6meses).
Tratamiento quirúrgico deltórax inestable
Slobogean etal.JAmColl Surg 2013.
• 753pacientes(11trabajos).
• MenorincidenciadeNAV.• MenosdíasdeAVM.• MenorestadíaenUCI.• Menormortalidad.• Menorriesgodesepsis,traqueostomía ydeformidades
parietales.
Tratamiento quirúrgico deltórax inestable
Schuurmans etal.Eur JTraumaEmerg Surg 2017.
• 123pacientes(3ECA).
• Múltiplesbeneficioscontratamientoquirúrgicovs.tratamientoconservador.
• Efectosobremortalidadpermaneceinconcluso.
Fractura esternal yescapular
• Pocofrecuentes.
• Granenergíacinética.
• Asociaciónlesional:mediastinoanterior,cinturaescapular,columnacervical,lesionesextra-torácicas.
Traumaraquimedular dorsal
• Granenergíacinética.
• Predominanensectortóraco-lumbar.
• Frecuentecompromisomedular(85%).
• Altoíndicedesospecha.
Lesiones diafragmáticas
• Bajaincidencia(másfrecuentesentraumapenetrante).• Dificultaddiagnóstica,elevadoíndicedesospecha.• Manifestación:aguda– crónica– complicaciones
evolutivas(obstrucción).
• RxTx:ü BurbujasgaseosasoSNGenhemitóraxü Borramiento delcontornodiafragmáticoü Elevacióndehemidiafragmaü Desplazamientocontralateraldelmediastinoen
ausenciadeneumotórax
Lesiones diafragmáticas
• Otrosestudiosimagenológicos:TAC,RNM,ecografía.
• Tratamiento:ü Conservadoroquirúrgico.ü Oportunidad.ü Abordaje.
Ocupación pleuraltraumática
• Hemotórax
• Neumotórax
• Hemo-neumotórax
• Quilotórax
• Ocupaciónporvíscerasabdominales
Hemotórax
• Másfrecuenteentraumapenetrante.
• Fuentedesangrado:parietal(vasosintercostales,mamariosodiafragmáticos)ovisceral(pulmón).
• Manifestación:ü Ocupaciónpleuralü Insuficienciarespiratoriaü Compromisohemodinámico
Hemotórax
• Tratamiento:ü Drenajepleuralü Reexpansión pulmonarü Evitarcomplicaciones(hemotórax residual,empiema,
fibro-tórax,atrapamientopulmonar).
ü Colocaciónde2° drenajedetóraxü Videotoracoscopíaü Toracotomía
Neumotórax
• Traumapenetranteocerrado.• Parcial– Total/Uni – Bilateral/Notmo – Hipertensivo
• Mecanismo:laceraciónpulmonarporfracturacostal,barotrauma,lesióntraqueobronquial,lesiónesofágica,traumaabierto.
• Diagnóstico:clínico– RxTx – TAC– Ecografía
Neumotórax
• Tratamiento:ü Drenajepleuralü Reexpansión pulmonarü Evitarcomplicaciones
ü Emergencia:ü Neumotóraxbilateralü Neumotóraxhipertensivoü Traumatopnea
ü PacienteenAVM:conceptualmentetodosrequierenevacuación.
Quilotórax
• Infrecuente.• Mecanismo:lesióndelconductotorácico.• Presentaciónendiferido.• Manifestaciones:
ü Ocupaciónpleuralü Expoliaciónlinfática
• Tratamiento:ü Drenajepleuralü SoportenutricionalconabstencióndeTGCLü Ligaduradelconductotorácico
Indicaciones detoracotomía deurgencia
• Inestabilidadhemodinámica con
ü Sangradointratorácico activoatravésdedrenajedetórax,enausenciadeotracausa
ü Sangradoinicial>1500mLy>200mL/hdurante la1ªhora
ü Sangrado>200mL/hdurante 3horasconsecutivas
Bouzat etal.Anaesth Crit CarePainMed 2017.
Neumomediastino yneumopericardio
• Sospecharlesionespotencialmentefatales:ü Lesióndevíaaéreaü Lesiónpulmonarü Lesiónesofágica
Injurias traqueobronquiales
• Grupoheterogéneodelesiones• Megatraumas• Altamortalidad:30-80%fallecenenlaescena• Localizaciónintra oextratorácica (80%a2,5cmcarina)
• Mecanismos:ü Lesionespenetrantesü Compresiónconglotiscerradaü Barotraumaü Desaceleraciónbrusca
Injurias traqueobronquiales
• Manifestacionesclínicasü Insuficienciarespiratoriaü Neumotóraxü Enfisemasubcutáneoü Neumomediastinoü Hemoptisisü Estridor,alt.vozü Fugaaéreapersistente
• Lesionesasociadas:esófago,grandesvasos,estructurasnerviosas,otras.
Injurias traqueobronquiales
• Diagnósticoü RxTx (pulmóncaído)ü TACü FBC:procedimientodeelección
• Tratamiento:conservadoroquirúrgico.
• Complicacionestardías:ü Estenosisü Bronquiectasiasü Infeccionespulmonaresrecurrentes
Lesiones esofágicas
• Poco frecuentes.Mayorincidencia en traumatismospenetrantes,principalmentecuello.
• Diagnóstico precozfundamental,puedeserdificultoso.• Altoíndicedesospecha.• Manifestaciones:
ü Dolorü Neumomediastino,neumotórax,enfisemasubcutáneo
• Estudioscomplementarios:RxTx – FGC– TAC
• Tratamientoquirúrgicoprecoz(24hs):mortalidad20%vs.60%.
Contusión pulmonar
• Lesiónpulmonarmásfrecuente.• Extravasacióndesangrealespaciointersticialyalveolar
porlesióndelamembranaalvéolo-capilar.• Mecanismolesional:
ü Impactodirectoü Respuestainflamatorialocalü AVMü Infección
• Patrónevolutivodinámicoenlosprimerosdías.
Contusión pulmonar
• TAC:estudiodeelección.
• Nohayrelaciónentrelesiónparietalconlaextensiónyseveridaddelacontusiónpulmonar.
• EltejidocomprometidoserelacionaconlanecesidaddeARM.
• Alteraciónfisiopatológica:ü disminuciónCRFü shunt intrapulmonar,alteraciónV/Qü aumentodelaRVP
Laceración yhematomapulmonar
• Laceraciónü Roturadelparénquimaconhemorragiaalveolar.ü Tratamiento:reexpansión pulmonar,toracotomía.
• Hematomaü Sangradoparenquimatosoevolucionado.ü Riesgodeinfección.ü Reabsorciónen3-4semanas.
Contusión pulmonar
• Tratamientodesosténdelainsuficienciarespiratoria:AVMIvs.VNI.
• DeelecciónVNI:menormorbi-mortalidad.• IOTyAVMI denoresponderprecozmente.
ü Estrategiaprotectiva:Vc 6-8mL/kg(pesoideal)yPPl <30cmH2O.
ü Patología asimétrica:riesgo dehiperinsuflación ycolapso (intubación selectiva).
ü Fístula broncopleural.
• Reposición hidroelectrolítica:evitarsobrehidratación.
Chiumello etal.Intensive Care Med 2013.
SDRAPost-traumático
• Incidencia8– 37%• Mortalidad16– 29%• MayorestadíaUCI– Hospitalaria• Mayorescostos
Daurat etal.Injury 2016.Leblanc etal.Intensive Care Med 2014.
Consideraciones finales
• Prevención.
• Manejoconequipomultidisciplinario.
• Fundamentaladecuadocontroldeldolor.
• Fisioterapiarespiratoria.
• Secuelas.