Date post: | 24-Jul-2015 |
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REVISION DE TEMASEPSIS
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNAB
SEPSIS
• Síndrome clínico: manifestacion sistemica de una infección
• Respuesta exagerada
• Desregulación
• Vasodilatación, inflamación, aumento de la permeabilidad vascular
• Cascada de eventos que llevan a daño tisular
SEPSIS
• Inflamación maligna intravascular
• Maligno: no controlado, disregulado, autosostenible
• Intravascular: Interaccion celula a celula en el espacio intersticial
• Inflamatorio: respuesta inflamatoria exagerada
SEPSIS
• Elementos proinflamatorios y antiinflamatorios contra agente infeccioso
• SEPSIS SEVERA: Disfunción de órgano o hipoperfusión tisular
“Specific etiologic organisms also contribute to morbidity; for example, infections with Candida
species, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, and Serratia marcescens are predictors of the clinical parameters associated with shock”
Normalmente…
• Infeccion activa respuesta inflamatoria
• En el sitio de la injuria se expresan en el endotelio moleculas de adhesión
• Leucocitos son atraidos y por ende se activan los PMN
• Expresan mol: adhesion y marginación
SIRS SepsisSepsisSevera
ChoqueSéptico
> 2 Anormales• Temp >38 - < 36• FC > 90 lpm• FR > 20 rpm• WBC > 12,000/mm3
< 4,000/mm3
>10% bandas
Infección Sospechada
oconfirmada
Disfunción Orgánica Hipoperfu.
Presencia de estado de
choque
Reanimacion inicial en sepsis
.Reanimacion inicial en las primeras 6 horas
.En pacientes con lactato serico mayor a 4 mmol-l no retrasar el traslado a UCI.Metas de reanimacion PVC 8-12 mmHg.Presion arterial media 65 mm Hg.Gasto urinario 0.5 ml k 1 hora .Cateter venoso central vena cava superior .Hematocrito menor de 30% transfusion de GRE.Inicio de Dobutamina 20 g k minuto maximo
LAS PRIMERAS 6 HORAS !!!
Medir lactato sericoObtener hemocultivos antes de ABInicio precoz AB
Primeras 3 horas si URGENCIASPrimeras horas si UCI
Lactato mayor de 4 mmol l o hipotension Iniciar reanimacion con 20 cc k de cristaloidesEmplear vasopresores
Si hay shock Medir PVC y mantenerla Saturacion venosa central medicionMantener ScO2 70% o mas
Diagnostico
. Obtener cultivos apropiados antes de iniciar terapia AB pero esto no puede retrazar la administración de AB.Obtener dos o mas CULTIVOS.Obtener uno o mas muestras percutaneas.Una muestra de cada acceso vascular puesto en 48 horas.Cutlivo en otros sitios indicados segun el caso.Estudios de imagen lo mas pronto posible para confirmar o identificar posible origen de la infeccion
Antimicrobianos
Iniciar en las primeras 4 horas en sepsis severa y shock septico
AB amplio espectro uno o mas agentes CONTRA bacterias y hongos con buena penetrancia en el lugar de la infeccion
Regimen de antibiotico eficaz que prevenga resistencia, toxicidad y minimos costos
Considerar terapia combinada en PseudomonaConsiderar terapia empirica en pacientes neutropenicosCombinar terapia 3 a 5 dias y desescalonar segun reportes
Duracion de la terapia de 7 a 10 dias: mayor si la respuesta es lenta o hay evidencia de foco no drenable o deficit inmune
Suspender AB si la causa termina siendo NO INFECCIOSA
Control e identificacion del origen de la infeccion
El sitio anatomico de la infeccion deberia establecerse tan rapido como sea posible y dentro de las primeras 6 horas de presentacion
Evaluacion dirigida a la infeccion como en el caso de drenajes de abscesos o debridamiento tisular
Implementar medidas de control tan pronto como sea posible: infeccion pancreatica, necrosis
Reanimacion con liquidos
• Reanimacion con coloides o cristaloides
• Target CVP 8 mm Hg (12 mm Hg si ventilacion mecanica)
• Dar 1000 cc de cristaloides o 300 cc de coloides en 30 min , mayores volumenes pueden inducir hipoperfusion
• Reducir si hay compromiso cardiaco, hemodinamico
Vasopresores
● Mantener PAM 65
● Norepinefrina y dopamina eleccion
Epinephrine o vasopresina no inicial en shock septico
Usar epinefrina si las dos primeras no sirven
No use dopamina a dosis bajas para proteccion renal
Intente pasar cateter arterial si requiere vasopresores
Inotropicos
• Dobutamina en pacientes con disfuncion miocardica
Esteroides
Hidrocortisona endovenosa si no responde inicialmente a fluidos y vasopresores
ACTH test no es recomendado para identificar origen del shock , hidrocortisona
Hidrocortisona se prefiere a la dexametasona
Fludrocortisona 50 mg oral una vez al dia pued e ser alternativa
Hidrocortisona 300 mg dia
No usar corticoides si no hay SHOCK
Proteina C activada humana recombinante
• rhAPC adultos con disfunción organica inducida por sepsis y riesgo de muerte APACHE II mayor a 25 o falla organica multiple
• Pacientes con sepsis severa y bajo riesgo APACHE de 20 o menos o sin daño de organo no deberia usarse
Componentes sanguineos
Si hemoglobina debajo de 7 , mantener un tarjet de 7 a 9
Situaciones especiales como IAM, SEVERA HIPOXEMIA, HEMORRAGIA AGUDA, ENFERMEDAD DE CORAZON CIANOTICO, ACIDOSIS LACTICA
No usar eritropoyetina para anemia relacionada a la sepsis
No usar PFC para corregir anormalidades de la coagulacion
No usar terapia antitrombina
Administrar plaquetas si
5000/mm3 (5 109/L) haya o no haya sangrado
5000–30,000/mm3 (5–30 109/L) si hay sangrado significativo
(50,000/mm3 [50 109/L]) solo si se hacen procedimientos invasivos o cirugia
Ventilacion mecanica
Volumen target de 6 mL/kg en pacientes son ALI O ARDS
Mantener presion mayor a 30 cm h20, Considerar chest wall compliance
PEEP para evitar colapso pulmonar
Sedacion
Si hay ventilacion mecanica
Bolos de sedacion – despierto
Evitar bloqueadores neuromusculares
Control de la hiperglucemia
● Usar insulina para controlar hiperglucemia inducida por sepsis
● Mantener 150 mg dl
● Controles cada 1 a 2 horas y cada 4 horas si esta estable
● Interpretar con precaucion niveles bajos pues pueden indicar volumen sanguineo o plasmatico bajo
Bicarbonato
• No usar para mejorar hemodinamica del paciente o reducir requerimiento de vasopresores
• En acidosis lactica con 7,15 o menos
Trombosis venosa profunda
● Usar a bajas dosis a no ser que sea contraindicado
Usar medias de compresion
Mejor usar HBPM
Proteccion gastrica
• Uso de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones para prevenir sangrado gastrointestinal
• Puede producir neumonia asociada a ventilador
Marcadores
• PCR– Excluir sepsis màs que para confirmarla.– Un valor elevado no necesariamente es
sepsis PERO normal excluye sepsis.– Util en el seguimiento NO AISLADO– Los niveles de PCR siempre deben ser
interpretados en el contexto clìnico.
Marcadores
• Procalcitonina– Diagnòstico temprano de infecciòn probable – Diferenciar SIRS no infeccioso de Infecciòn– Util para evaluar severidad de infecciòn– Guiar AB en NAV