Date post: | 15-Jan-2015 |
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SepsisSepsis
Prof. Juan PasquauMedicina Interna yEnfermedades InfecciosasHospital Virgen de las Nieves
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
Infección FocalInfeccion No grave
Infección FocalInfeccion No grave
Infección GraveShock SépticoMuerte
Infección GraveShock SépticoMuerte
Marcadores Clínicos Marcadores Clínicos
Marcadores Biológicos Marcadores Biológicos
No retorno
Sepsis
Diseminación
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
Agentes MicrobianosAgentes Microbianos Resistencia a las InfeccionesResistencia a las Infecciones
• Virulencia• Resistencias• Dinámica Ecológica
• Barreras Físicas• Estructuras Anatomofisiológicas• Sistema Inmune
La “batalla” de la Infección
Factores de Riesgo de la Factores de Riesgo de la SepsisSepsis
• Enfermedades Enfermedades inmunodepresoras inmunodepresoras • Intervenciones MédicasIntervenciones Médicas
• TerapéuticasTerapéuticas• QuirúrgicasQuirúrgicas• Farmacológicas Farmacológicas
• InmunosupresoresInmunosupresores• AntibióticosAntibióticos
• DiagnósticasDiagnósticas• Procedimientos médicos invasivosProcedimientos médicos invasivos
Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades
†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.
2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
0
50
100
150
200
250
300
SIDA* Colon MamaCancer§
CI† Sepsis Grave‡
Cas
os
/ 100
,000
Incidencia Mortality of Severe Sepsis
0
50.000
100.000
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200.000
250.000
De
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SIDA* Sepsis Grave‡
IAM†Cancer Mama§
Mortalidad
Mu
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Up to Date, 2007
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
FISIOPATOLOGÍA de la SEPSISFISIOPATOLOGÍA de la SEPSIS
Estímulo(Infección)
RespuestaInmuno-Metabólica:Citoquinas, ON...
Coagulopatía y Fracaso HemodinámicoMicro y Macrovascular
Fracaso MultiorgánicoRespuesta ModuladoraAntiinflamatoria Endógena
Microcirculación Sublingual Normal
Microcirculación Sublingual en el Shock
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
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InfeccióInfección n FocalFocal
• Foco de Sepsis (Atención a Factoresde Riesgo de Diseminación)
• Con frecuencia No es aparente • Permite tratamiento empírico rápido
InfeccióInfección n FocalFocal
““Diseminación”Diseminación”
• Síntomas de la Bacteriemia• Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica
SospechSospecha Clínica a Clínica dedeInfecciónInfección
SepsisSepsis Sepsis GraveSepsis Grave
SospechSospecha Clínica a Clínica dedeInfecciónInfección
SepsisSepsis Sepsis GraveSepsis Grave
Shock SépticoShock Séptico
SospechSospecha Clínica a Clínica dedeInfecciónInfección
SepsisSepsis Sepsis GraveSepsis Grave
Shock SépticoShock Séptico
FracasoFracasoMultiorgánicoMultiorgánico
Exitus Letalis
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
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SospechSospecha Clínica a Clínica dedeInfecciónInfección
SepsisSepsis Sepsis GraveSepsis Grave
Shock SépticoShock Séptico
FracasoFracasoMultiorgánicoMultiorgánico
Exitus Letalis
Hemocultivos +
69%
17%25%
Marcadores biológicos de Marcadores biológicos de InfecciónInfección
• LeucocitosisLeucocitosis, neutrofilia, desviación , neutrofilia, desviación izquierda de la fórmula leucocitariaizquierda de la fórmula leucocitaria
• Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda (fibrinógeno, (fibrinógeno, trombocitosis, hiposideremia...)trombocitosis, hiposideremia...)
• PCRPCR: : 100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL > 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.> 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.
• ProcalcitoninaProcalcitonina (Infección vs No Infección; (Infección vs No Infección; Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que la PCR)la PCR)
• Fosfolipasa A2 Fosfolipasa A2 (Más rápido y específico de (Más rápido y específico de Infecciones que la PCR)Infecciones que la PCR)
• Cambios en líquidos estériles Cambios en líquidos estériles (Leucocitos, (Leucocitos, Nitritos, Nitritos, ↓↓Glucosa, Glucosa, ↑ Proteínas...↑ Proteínas... ) )
• LeucocitosisLeucocitosis, neutrofilia, desviación , neutrofilia, desviación izquierda de la fórmula leucocitariaizquierda de la fórmula leucocitaria
• Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda (fibrinógeno, (fibrinógeno, trombocitosis, hiposideremia...)trombocitosis, hiposideremia...)
• PCRPCR: : 100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL > 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.> 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.
• ProcalcitoninaProcalcitonina (Infección vs No Infección; (Infección vs No Infección; Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que la PCR)la PCR)
• Fosfolipasa A2 Fosfolipasa A2 (Más rápido y específico de (Más rápido y específico de Infecciones que la PCR)Infecciones que la PCR)
• Cambios en líquidos estériles Cambios en líquidos estériles (Leucocitos, (Leucocitos, Nitritos, Nitritos, ↓↓Glucosa, Glucosa, ↑ Proteínas...↑ Proteínas... ) )
Valoración de la GravedadValoración de la Gravedad
Constantes Vitales
Reconocer a los pacientes
más susceptibles
Otros datos clínicos
de Alarma
Datos biológicosde Alarma
• Neutropénicos• Esplenectomizados• VIH+• Inmunosupresores• Inmunodeprimidos• Comorbilidades
• Taquicardia• Taquipnea• Hipotensión• Hiperpirexia
• Sd. Confusional• Oliguria• Palidez / frialdad• Petequias• Ictericia• Descompensación de
comorbilidades
• Hipoxemia• Leucocitosis con desv izqda• Trombopenia• Coagulopatía• Acidemia• Hiperlactatemia• Incremento Creatinina• Incremento CPK, LDH• Hiperbilirrubinemia• Hipoproteinemia
ATENCIÓN A LOSANTECEDENTESESPECÍFICOS
ATENCIÓN A LASCONSTANTESVITALESINICIALES
IMPORTANCIADEL EXAMEN FÍSICO COMPLETO
PRUEBAS ESENCIALES:• Hemograma• Bioquímica elemental• Gasometría• Coagulación• Lactato en sangre• PCR
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
Mortalidad de la SepsisMortalidad de la Sepsis
05
101520253035404550
No SRIS SRIS-3 SEPSIS SHOCKSÉPTICO
Mortalidad de la SepsisMortalidad de la Sepsis
05
101520253035404550
No SRIS SRIS-3 SEPSIS SHOCKSÉPTICO
Cultivo+;Cultivo+; Cultivo(-)Cultivo(-)
• Comorbididad, Comorbididad, InmunodepresiónInmunodepresión
• Hipotermia, Leucopenia.Hipotermia, Leucopenia.• Foco Desconocido, Pulmonar o Foco Desconocido, Pulmonar o
Abdominal < UrinarioAbdominal < Urinario• Origen Nosocomial < origen Origen Nosocomial < origen
comunitariocomunitario• Hongos, Pseudomonas…Hongos, Pseudomonas…• ……
SepsisSepsis: Factores Pronósticos: Factores Pronósticos
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA SEPSISTRATAMIENTO DE LA SEPSIS
““La sospecha clínica precoz, las La sospecha clínica precoz, las medidas diagnósticas rigurosas, medidas diagnósticas rigurosas, el el inicio rápido del tratamiento inicio rápido del tratamiento antibiótico apropiadoantibiótico apropiado, los cuidados , los cuidados de soporte global, y las de soporte global, y las medidas medidas destinadas a revertir los factores destinadas a revertir los factores predisponentespredisponentes de la infección y a de la infección y a eliminar sus focos, son las piedras eliminar sus focos, son las piedras angulares del manejo de la sepsis”angulares del manejo de la sepsis”
(... viene a decir LS Young en “el (... viene a decir LS Young en “el Mandell”.)Mandell”.)
La sepsis es una situación La sepsis es una situación clínica clínica frecuentefrecuente......... con un ... con un alto potencial de alto potencial de mortalidadmortalidad.........que puede ...que puede evolucionar con evolucionar con rapidezrapidez.........que ha sido ...que ha sido difícil de difícil de diagnosticardiagnosticar ((infradiagnosticadainfradiagnosticada)...)......y que es ...y que es tratable y tratable y curablecurable!!!!
Urgencias InfectológicasUrgencias Infectológicas
FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre todo en NEUTROPÉNICOS y en todo en NEUTROPÉNICOS y en ESPLENECTOMIZADOS).ESPLENECTOMIZADOS).
MENINGITIS.MENINGITIS. ENDOCARDITIS.ENDOCARDITIS. CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE.CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE. SEPSIS.SEPSIS.
((LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS HORASHORAS))
FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre todo en NEUTROPÉNICOS y en todo en NEUTROPÉNICOS y en ESPLENECTOMIZADOS).ESPLENECTOMIZADOS).
MENINGITIS.MENINGITIS. ENDOCARDITIS.ENDOCARDITIS. CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE.CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE. SEPSIS.SEPSIS.
((LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS HORASHORAS))
Tratamiento de las Infecciones gravesTratamiento de las Infecciones graves
GravedadGravedad
La clave está en el reconocimiento de la gravedadLa clave está en el reconocimiento de la gravedad
Tiempo disponible hasta el inicio del tratamiento
Tiempo disponible hasta el inicio del tratamiento
Espectro Etiológico posible a cubrir
Espectro Etiológico posible a cubrir
• Tratamiento Antiinfeccioso (Precoz y Adecuado –Eficaz y seguro-)
• Tratamiento Sindrómico o de Soporte (Precoz, eficaz y mantenido):– Oxigenoterapia– Hemodinámico (Sueroterapia,
Vasdilatadores, Vasopresores)– Renal, Metabólico, Hematológico,
Nutricional…• Tratamiento fisiopatológico:
– Antiinflamatorios– Inmunomoduladores– Reguladores de la Coagulación
• Tratamiento del Foco
• Tratamiento Antiinfeccioso (Precoz y Adecuado –Eficaz y seguro-)
• Tratamiento Sindrómico o de Soporte (Precoz, eficaz y mantenido):– Oxigenoterapia– Hemodinámico (Sueroterapia,
Vasdilatadores, Vasopresores)– Renal, Metabólico, Hematológico,
Nutricional…• Tratamiento fisiopatológico:
– Antiinflamatorios– Inmunomoduladores– Reguladores de la Coagulación
• Tratamiento del Foco
TRATAMIENTO DE LA SEPSISTRATAMIENTO DE LA SEPSIS
¿Dónde dices que estamos exactamente?