Date post: | 05-Dec-2014 |
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HAMILTON JAVIER DELGADO ARGOTE
SECCIÓN MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
2013
¿Qué es?
“Desbalance entre la suplencia y demanda de oxígeno miocárdico, ocasionado por un súbito deterioro del flujo sanguíneo coronario”.
SCASEST
SCACEST
Epidemiología
1 de 6 hombres, 1 de 7 mujeres. ~3 / 1.000
Disminución de la mortalidad intra y extra hospitalaria.
Principal causa de muerte en países industrializados,
para el 2020 en países en vía de desarrollo.
Para el 2030 la principal causa de mortalidad será:
enfermedad isquémica del corazón.
La prevalencia de SCASEST está en aumento cuando
se compara con el SCACEST.
Factores de riesgo
cardiovasculares
(ENFREC II).Revista colombiana de cardiología. 2010
Fisiopatología
Definición internacional de IAM
Aumento y posterior descenso de biomarcadores con al menos un valor, mayor al percentil 99 del límite superior normal, junto con evidencia de isquemia miocárdica:
1. Síntomas de isquemia.
2. Cambios electrocardiográficos que indiquen nueva
Isquemia.
3. Aparición de ondas Q patológicas en el ECG.
4. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable, o de un trombo coronario.
SCASEST
Se caracteriza por
una disminución
critica, pero no
completa, de la luz
de la arteria o con
circulación colateral.
1. IAM sin elevación
del ST.
2. Angina inestable.
Angina Inestable
Revista colombiana de cardiología. 2010
Revista colombiana de cardiología. 2010
Presentación clínica SCA
Presentación típica Presentación atípica
Dolor torácico opresivo
intermitente o
prolongado, irradiado a
brazo izquierdo o
mandíbula.
Diaforesis.
Nauseas.
Disnea.
Sincope.
Dolor tipo punzada.
Síntomas G.I
Disnea creciente
Más común en pacientes
ancianos, mujeres, D.M y
enfermedad renal.
Herramientas diagnosticas
Exploración clínica.
EKG de 12 derivadas.
Biomarcadores.
Imágenes
• Técnicas no invasivas
• Técnicas invasivas
Exploración clínica
Descartar las causas no cardiacas del dolor torácico y los trastornos cardiacos no isquémicos.
Síndrome de Tietze.
TEP
Disección aórtica.
Taponamiento cardiaco.
Neumotórax a tensión.
Pericarditis.
Valvulopatía.
EKG
EKG de 12 derivadas
en reposo en los
primeros 10 min.
Depresión del
segmento ST o la
elevación transitoria y
cambios en la onda T.
Cambios en Q.
Repetir EKG según
condición del paciente.
Cara inferior:
Septo:
Cara anterior:
Cara posterior:
Biomarcadores
Troponinas
Permiten diferenciar entre IAMSEST y una angina inestable.
Su incremento se da durante las primeras 4 h.
Se consideran positivas por encima del percentil 99 del límite superior de referencia
¿Cuando repetir?
¿Que hay de nuevo?
Rev Esp Cardiol. 2012
Imágenes
Técnicas no invasivas
Ecocardiografía.
RM.
Perfusión miocárdica nuclear.
Pruebas de estrés en pacientes de bajo riesgo.
Técnicas invasivas
Angiografía coronaria
Clasificación del riesgo
Resultado Clínico
GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events)
TIMI (Thromobolysis in Myocardial Infarction).
Riesgo de hemorragia
CRUSADE
ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy)
TIMI SCORE
Variables
Edad ≥ 65 años
≥ factores de riesgo tradicionales
Uso de ASA 7 días previos
A.P de estenosis coronaria ≥ 50 %
Desviación del segmento ST en el electrocardiograma
Inicial
Dos o más episodios de angina en las veinticuatro
horas previas al ingreso
Elevación sérica de marcadores.
Puntaje Riesgo
0-2 Bajo
3-4 Intermedio
5-7 Alto
¿Como influye en riesgo?
Riesgo alto o intermedio requieren arteriografía. Unidades de cuidado coronario.
Paciente con mas de 3 vasos obstruidos se sugiere bypass coronario.
1 o 2 vasos obstruidos tratamiento farmacológico y PCI con stent.
Tratamiento
Fármacos antiisquémicos Bloqueadores beta
Inicio en las primeras 24 horas, siempre y cuando no hayan contraindicaciones FC<60 ,PAS <90, Bloqueo AV II o III
Metroprolol inicialmente I.V posteriormente V.O
Nitratos Sublingual o I.V 0.5mcg/kg/min – 5 mcg/kg/min
Vasodilatadora, relaja musculo liso vascular, anti anginoso. (Taquifilaxia) Nunca en IAM del ventrículo derecho.
Oxigeno AHA/ACC recomienda oxígeno suplementario (cánula nasal a 2-3 lt/min) para los pacientes que presentan disnea o cianosis
Fármacos antiplaquetarios
ASA 300 mg en dosis de carga. 100 mg/día dosis de
mantenimiento.
Inhibidores del receptor P2Y: Clopidrogel
300 mg VS 600mg como dosis de carga y 75 mg vs 150 mg en dosis de mantenimiento.
Diferencias
Inhibidores del receptor de la
glucoproteína IIb/IIIa
Abciximab.
Eptifibatida.
Tirofiban.
No han demostrado reducción en la mortalidad.
El único beneficio significativo que se observo fue
cuando se mantenían durante la angioplastia.
Anticoagulantes
Todo paciente debe ser anticoagulado por lo
menos las primeras 48 horas.
Inhibidores indirectos de la coagulación
Inhibidores indirectos de la trombina: HNF;
heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
HNF: en pacientes que sangren fácilmente, UCI.
60 U/ Kg en bolo; luego 12U/kg infusión continua .
PTT 1.5- 2 veces control. 6 horas de inicio.
Inhibidores indirectos
del factor Xa: HBPM;
fondaparinux.
Enoxaparina 1mg/kg
cada 12 h. No requiere
mediciones de TTP, ni
TP.
Revascularización coronaria
Estratificación del riesgo
debe realizarse lo antes
posible. (GRACE, TIMI)
Estrategia invasiva muy
precoz (0,5-14 h) frente
a una estrategia invasiva
tardía (21-86 h).
¿Que cambia en el paciente
anciano?
SCACEST
Se caracteriza por la oclusión completa trombótica de una arteria coronaria.
30% de pacientes con IAMCEST se presenta con síntomas atípicos.
Historia de dolor torácico de 20 min de duración o más que no responde a la nitroglicerina
EKG
Elevación del segmento ST, en
el punto J en 2 derivaciones
contiguas y debe ser:
≥ 0,25 mV en ♂ < 40 años
≥ 0,2 mV en ♂ de >40 años
≥ 0,15 mV en ♀ en las
derivaciones V2-V3
≥ 0,1 mV en otras
derivaciones
Tiempos ideales para Tto.
Terapia de reperfusión.
La angioplastia primaria, ICP,es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con IAMCEST.
Si la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros 120 min desde el PCM, se considera la fibrinólisis angiografía.
La terapia de reperfusión esta indicada en todos los pacientes con síntomas de < 12 h de duración y elevación del ST o bloqueo de rama izq.
Se puede realizar si hay evidencias de isquemia en curso, incluso cuando los síntomas se hayan iniciado > 12 h.
Terapia Trombolitica
Contraindicaciones
MANEJO DURANTE LA
HOSPITALIZACIÓN Y AL ALTA
Unidad coronaria. Parta todo paciente luego de
terapia de reperfusión.
Monitorización. como mínimo, 24 h desde el
inicio de los síntomas.
Movilización.
Valoración de la viabilidad miocárdica PET, R.M, ECO estrés.
Tratamientos a largo plazo
Intervenciones sobre el estilo de vida y control de los factores de riesgo.
Tto . antitrombotico. (12- 24
meses)
Beta bloqueadores .
Tto. Hipolipemiante.
Nitratos
IECA, ARA II
Algunas Complicaciones
Trastornos
hemodinámicos.
Falla cardiaca.
Arritmias y trastornos de la
conducción.
Complicaciones cardiacas
Rotura cardiaca.
Pericarditis.
Rotura septal ventricular.
Aneurismas.