SÍNDROME ICTERICO FISIOPATOLOGIA 2017-1
DR JORGE LUIS DUQUE VALENCIA
LINEA FISIOPATOLOGIA
BILIRRUBINA
La bilirrubina es un tetrapirrol lineal liposoluble que procede del metabolismo del hem de varias proteínas.
200 mg/24h
Urobilinógeno 4mg/24h
Riñón
BILIRRUBINA
La bilirrubina que no es conjugada viaja libre en la sangre (Br. INDIRECTA)
Después de que la bilirrubina es captada en el hígado por las proteínas Y y Z se conjuga por medio de la enzima Glucuronil Transferasa a Monoglucuronato de Builirrubina y Diglucuronato de Bilirrubina. (Br. DIRECTA o CONJUGADA)
ICTERICIA
Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina.
Clínicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2- 3 mg/dL (34-51 mmol/L).
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA ICTERICIA
Causas generales:
PREHEPÁTICA: Producción excesiva de bilirrubina.
HEPÁTICA: Reducción en la captación y conjugación de bilirrubina.
POSHEPÁTICA: Colestasis extrahepática.
ETIOLOGIA DE LA ICTERICIA HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADA
Produccion excesiva de builirrubina:
Enfermedades intravasculares y extravasculares
Eritropoyesis ineficaz
Disminución de la captación hepática de bilirrubina:
Medicamentos, ayuno prolongado, sepsis
Disminución de la conjugación de bilirrubina:
Disminución o ausencia de glucuroniltransferasa
Sindrome de Gilbert, sindrome de Crigler-Najjar
Deficiencia adquirida de glucuroniltransferasa: inhibición por medicamentos, enfermedad hepatocelular, hepatitis, cirrosis, inhibicion por leche materna
Sepsis
HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA
Alteración en la excreción hepática de bilirrubina a la bilis (deficiencias intrahepáticas)
Enfermedades hereditarias o familiares: Sindrome de Dubin-johnson, sindrome de Rotor, colestasis intrahepática recurrente, ictericia colestácica del embarazo
Enfermedades adquiridas
Enfermedad hepatocelular: hepatitis virica, bacteriana (leptospirosis) o inducida por medicamentos, cirrosis (alcoholica, posnecrotica, biliar, cardiaca, hemocromatosis, enfermedad de Wilson), hepatoma, tumor metastásico
Colestasis inducida por medicamentos
Sepsis
Obstrucción biliar extrahepática (obstrucción mecánica), cálculas, estenosis, tumores de vias biliares o de cabeza de pancreas.
CAUSAS YATROGENICAS DE ICTERICIA (RELACIÓN PARCIAL)
Daño Hepatocelular
Paracetamol, aqlfametildopa, acido aminosalicilico, salicilatos, alopurinol, antidepresivos, antimetabolitos, etionamida, sulfamidas, difenilhidantoína, halotano, isoniacida, ketoconazol, oxifenisatina, fenilbutazona, propiltiouracilo, rifampicina, tetraciclinas.
Colestasis
Estolato de eritomicina, trimetropin sulfametoxasol, fenotiazinas, androgenos, captopril, nifedipino, amiodarona, clorpropamida, nitrofurantoína, anabolizantes esteroideos, contraceptivos orales, sales de oro, metimazol.
Tumores hepáticos
Anabolizantes esteroideos, anticonceptivos (adenoma, carcinoma)
HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADA
Produccion excesiva de builirrubina:
Enfermedades intravasculares y extravasculares
Eritropoyesis ineficaz
Disminución de la captación hepática de bilirrubina:
Medicamentos, ayuno prolongado, sepsis
Disminución de la conjugación de bilirrubina:
Disminución o ausencia de glucuroniltransferasa
Sindrome de Gilbert, sindrome de Crigler-Najjar
Deficiencia adquirida de glucuroniltransferasa: inhibición por medicamentos, enfermedad hepatocelular, hepatitis, cirrosis, inhibicion por leche materna
Sepsis
HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA
Alteración en la excreción hepática de bilirrubina a la bilis (deficiencias intrahepáticas)
Enfermedades hereditarias o familiares: Sindrome de Dubin-johnson, sindrome de Rotor, colestasis intrahepática recurrente, ictericia colestácica del embarazo
Enfermedades adquiridas
Enfermedad hepatocelular: hepatitis virica, bacteriana (leptospirosis) o inducida por medicamentos, cirrosis (alcoholica, posnecrotica, biliar, cardiaca, hemocromatosis, enfermedad de Wilson), hepatoma, tumor metastásico
Colestasis inducida por medicamentos
Sepsis
Obstrucción biliar extrahepática (obstrucción mecánica), cálculas, estenosis, tumores de vias biliares o de cabeza de pancreas.
CAUSAS YATROGENICAS DE ICTERICIA (RELACIÓN PARCIAL)
Daño Hepatocelular
Paracetamol, aqlfametildopa, acido aminosalicilico, salicilatos, alopurinol, antidepresivos, antimetabolitos, etionamida, sulfamidas, difenilhidantoína, halotano, isoniacida, ketoconazol, oxifenisatina, fenilbutazona, propiltiouracilo, rifampicina, tetraciclinas.
Colestasis
Estolato de eritomicina, trimetropin sulfametoxasol, fenotiazinas, androgenos, captopril, nifedipino, amiodarona, clorpropamida, nitrofurantoína, anabolizantes esteroideos, contraceptivos orales, sales de oro, metimazol.
Tumores hepáticos
Anabolizantes esteroideos, anticonceptivos (adenoma, carcinoma)
ICTERICIA HEMOLÍTICA
SINUSOIDE
EXCRECIÓN
CONJUGACIÓN
CAPTACIÓN
DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES
HEPATOCITO
COLEDOCO
DESCONJUGACIÓN
INTESTINO DELGADORIÑON
COLON
Estercobilina 200 mg
Urobilinógeno 4mg
Esterco y urobulina
Bilirrubina Conjugada
Bilirrubina Libre
ICTERICIA OBSTRUCTIVA COMPLETAICTERICIA OBSTRUCTIVA COMPLETA
SINUSOIDE
EXCRECIÓN
CONJUGACIÓN
CAPTACIÓN
DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES
HEPATOCITO
COLEDOCO
INTESTINO DELGADORIÑON
COLON
ACOLIA
COLURIA (bilis en la orina)
Uribilinogeno ausente
Bilirrubina Conjugada
Bilirrubina Libre
CARCINOMA
No hay bilis en el intestino
ICTERICIA OBSTRUCTIVA INCOMPLETAICTERICIA OBSTRUCTIVA INCOMPLETA
SINUSOIDE
EXCRECIÓN
CONJUGACIÓN
CAPTACIÓN
DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES
HEPATOCITO
COLEDOCO
INTESTINO DELGADORIÑON
COLON
ACOLIA VARIABLE
COLURIA
Urobilinogeno variable
Bilirrubina Conjugada
Bilirrubina Libre
CALCULO BILIAR
Esterco y urobulina
ICTERICIA HEPATOCELULAR (Hepatitis)ICTERICIA HEPATOCELULAR (Hepatitis)
SINUSOIDE
EXCRECIÓN ALTERADA
CONJUGACIÓN
CAPTACIÓN
DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES
HEPATOCITO
COLEDOCO
INTESTINO DELGADORIÑON
COLON
ACOLIA VARIABLE
COLURIA
Urobilinogeno variable
Bilirrubina Conjugada
Bilirrubina Libre
CALCULO BILIAR
Esterco y urobulina
DESCONJUGACIÓN
HISTORIA CLINICA ANAMNESIS
Tiempo de aparición
Forma de aparición
Características de la Ictericia
Factores desencadenantes o agravantes
Sintomas previos
Dias meses: Hviral, , obstrucciónMeses: Cirrosis, Hcronica
Brusca: Hviral, toxica, obstrucciónGradual: Cirrosis, Hcronica,
carcinoma
Leve: HemolisisIntensa: Obstrucción completaVariable: Obstrucción Incompleta
Tatuajes, inyecciones, vacunas, comida o agua contaminada, ingesta de grasas, alcohol.
Hiporexia, malestar, vomito: Prodromo de Hviral
HISTORIA CLÍNICAANAMNESIS
Síntomas acompañantes
Dolor abdominal intermitente en HD: Dolor epigástrico y en HD: Dolor sordo, crónico: Dolor epigástrico irradiado a espalda: Ausencia de dolor: Perdida de peso, nauseas, vomito: Artralgia: Cefalea: Diarrea: Distensión abdominal: Estado general:
Coluria: Orina normal: Orina Sanguinolenta: Acolia Heces coloreadas: Fiebre: Escalofríos:
Enf vesícula biliar
Hviral
Carcinoma
Ca cabeza páncreas
tumor
Hvirales, cirrosis
Hvirales ABC
Hvirales
Hvirales
Ascitis: cirrosis
Enfermo (hepatitis), relativamente bien (colestasis)
Obstrucción, Enf hepatocelular
Hemólisis
Leptospira, hidrocarburos
Obstrucción
Hemólisis
Coledocolitiasis, Hviricas, fiebre amarilla
Colangitis, fiebre amarilla
HISTORIA CLINICA ANAMNESIS
Historia Personal y Social:
Edad del paciente Consumo de alcohol Contacto reciente con
personas ictericas Contacto reciente con
ratas u animales Viajes recientes Trabajo
Inclinación sexual Consumo de drogas
intravenosas
Menos de 40: Hvirica. Mayor 60: Obstrucción, ca.
Cirrosis, Halcoholica, pancreatitis
Hepatitis ALeptospirosis
Hepatitis A, D, fiebre amarillaHepatitis A, B, cirrosis,
leptospirosis, exposición a tóxicos
Hepatitis A, B, C
Hepatitis B, C
HISTORIA CLINICAANAMNESIS
Antecedentes Personales:
Ictericia
Indigestión y dolor recurrente en HD
Cirugía Biliar
Cirrosis, hepatitis B crónica, colestasis, cálculos biliares
Colelitiasis, coledocolitiasis
Calculo residual, estenosis de conductos
HISTORIA CLINICAANAMNESIS
Antecedentes Familiares:
Hepatopatia familiar
Ictericia
Anemia
Enfermedad neurológica
Enfermedad de Wilson, hemocromatosis
Toxico común, hepatitis virales, hiperbilirrubinemias familiares
Esferocitosis hereditaria
Enfermedad de Wilson
HISTROIA CLÍNICAEXAMEN FÍSICO
Ictericia
Ictericia verdínica Color bronceado en piel Palidez
Lesiones por rascado
Equimosis
Caquexia
Mucosas y escleras o en tejido subcutáneo
Ictericia severaHemocromatosisAnemia
Prurito por retención biliar
Mal absorción de vit K por obstrucción, no síntesis hepática de factores de coagulación
Cáncer, cirrosis
HISTROIA CLINICAEXAMEN FISICO
Hígado de tamaño normal Hepatomegalia Nódulos hepáticos Hígado pequeño Dolor a la palpación Vesícula biliar palpable
Murphy (+) Fiebre y escalofríos Ascitis Telangiectasias Contractura de Dupuytren,
ginecomastia, perdida de vello axilar y púbico, atrofia testicular
Esplenomegalia Asterixis Anillo corneal de Kayser-Fleisher
Ictericia hemolítica colestasis., Hepatitis,
congestión Neoplasias, quistes y abscesos Cirrosis posnecrotica Hepatitis, congestión Obstrucción biliar
extrahepatica, ca páncreas Colecistitis aguda Colangitis aguda Cirrosis Hepatopatia aguda o crónica
Cirrosis alcohólica Hemólisis Encefalopatía hepática Enfermedad de Wilson
HISTORIA CLÍNICA PRUEBAS DE LABORATORIO
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO VALORES NORMALES VALORES NORMALES HALLAZGO Y POSIBILIDAD DIAGNÓSTICAHALLAZGO Y POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA
Bilirrubina total
B. no conjugada
B. conjugada
0,3 -1.5 mg/dl
0.2 - 0,7 mg/dl 0.1 – 0.4 mg/dl
Diagnostico ictericia Evaluación de severidad
Hemólisis, Sx Gilbert, Sx de Crigler Najjar
Colestasis, Enfermedad Hepatocelular
TGO TGP
10 - 40 U/L 5 - 30 U/L
Disminuidas: hepatitis crónica, obstrucción posthepática, cirrosis
Aumentadas: Diagnostico enfermedad
hepatocelular: hepatitis alcohólica, hepatitis viral o tóxica
Fosfatasa alcalina 30 -115 U/L Aumentada: Colestasis, lesiones focales infiltrativas, obstrucción posthepática
Albúmina 3.5 - 5.2 gr/dl Disminuidas : Severidad de la enfermedad hepática: Hepatitis crónica, cirrosis, necrosis hepática
Bilirrubinas en orina Presentes
Ausentes
Ictericia hepatocelular, colestasis intrahepatica, obstrucción
Hemólisis, Sx de Gilbert
HISTORIA CLÍNICA PRUEBAS DE LABORATORIO
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO VALORES NORMALESVALORES NORMALES HALLAZGO Y POSIBILIDAD HALLAZGO Y POSIBILIDAD DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA
Globulinas SericasGlobulinas Sericas 2.2 – 3.7 gr/dl2.2 – 3.7 gr/dl Aumentadas: Cirrosis, hepatitis crónicaAumentadas: Cirrosis, hepatitis crónica
IgM anti - VHAIgM anti - VHA PresentePresente Hepatitis AHepatitis A
Anfígeno de superficie de la hepatitis BAnfígeno de superficie de la hepatitis B PresentePresente Infección por el virus de la hepatitis B Infección por el virus de la hepatitis B aguda o crónicaaguda o crónica
IgM anti - HBcIgM anti - HBc PresentePresente Hepatitis B aguda recienteHepatitis B aguda reciente
Tiempo de protrombina (TP)
Tiempo de tromboplastina (TPT)
10-14 seg.
35-45 seg.
Prolongados: Daño hepatocelular severo.
Colestasis si se corrige con vitamina K.
HematocritoHematocrito 40 – 50% Hombres40 – 50% Hombres37 – 47% Mujeres37 – 47% Mujeres
Disminuido: HemólisisDisminuido: Hemólisis
Recuento reticulocitarioRecuento reticulocitario 0.5 – 1.5%0.5 – 1.5% Elevado: HemólisisElevado: Hemólisis
HISTORIA CLINICAPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO PARA DETECTARPARA DETECTAR
Ecografía, TACEcografía, TAC Cálculos biliares, vías intrahepáticas Cálculos biliares, vías intrahepáticas dilatadas, tumores en el hígado y dilatadas, tumores en el hígado y páncreaspáncreas
Colangiografía transhepática percutanea, Colangiografía transhepática percutanea, colangiopancreatografía retrógrada colangiopancreatografía retrógrada endoscópicaendoscópica
Diagnóstico diferencial entre colestasis Diagnóstico diferencial entre colestasis intrahepática o extrahepaticaintrahepática o extrahepatica
Laparoscopia*, biopsia hepática*Laparoscopia*, biopsia hepática* Cirrosis, lesiones localizadasCirrosis, lesiones localizadas
*Cuando este indicado, biopsia contraindicada en ictericia obstructiva
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
SIGNO CLINICO
ICTERICIA
↓Hematocrito
↑Reticulocitos
↑Bilirrubina Indirecta
Hematocrito normal
↑Bilirrubina directa
Bilirrubinuria
Enfermedad Hemolítica↑TGP
↑TGO
↑GGT
↑Fosfatasa Alcalina
Enfermedad Hepática
Parenquimatosa
Enfermedad del
tracto biliar
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOSHistoria Clínica y Examen
Físico
Clínica de obstrucción biliar
Clínica enfermedad hepatocelular
Exámenes de Laboratorio
Fosfatasa Alcalina Transaminasas
NormalAnormalNormalAnormal
Obstrucción AltaObstrucción Baja
Evaluar Hemólisis o hiperbilirrubinemia
heredada
CPRETAC o ecografía
Conducto no dilatado
Conducto dilatado
Obstrucción Biliar
Sin Obstrucción Biliar
Intervención terapéutica
Otras Pruebas de laboratorio
Positivas Negativas
Considerar Biopsia
CASO CLINICO
Datos de Identificación
Nombre: G.A.Z.L.
Edad: 40 años
Sexo: Masculino
Raza: Blanca
Estado civil: Casado
Religión: Evangélico
Escolaridad: Primero bachiller
Ocupación: Trabajador independiente (vendedor)
Nacido en: Pereira
Procedente de: Armenia
Dirección: Barrio San Francisco
Documento de identidad: 18.388.092 de Calarcá
Fecha de admisión: 9 de febrero del 2005
Número de historia clínica: 18.388.092
Número de cama: 615
Fecha de elaboración de la historia: 14 de febrero del 2005
Nombre del hospital: Hospital Universitario San Juan De Dios
Informante: El paciente
Grado de confiabilidad: bueno
Nombre del registrador: Susana Castaño Londoño, Diego Botina y Jenny Johanna Bejarano
Aseguradora: Ninguna (SISBEN 3)
CASO CLINICO
Motivo de consulta“Me duelen en las coyunturas”
Enfermedad actualCuadro clínico de 11 días de evolución, caracterizado por artralgia generalizada, cefalea generalizada, intensa, constante y fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis, que trató con acetaminofén 500mg. Concomitantemente presenta diarrea amarillenta, de consistencia liquida, sin sangre ni moco con una frecuencia de 7 deposiciones por día desde hace 5 días, disuria con orina colúrica desde hace 5 días, e ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares. Además el paciente manifiesta la perdida de peso de 3Kg en un transcurso de 11 días.
CASO CLINICO
Revisión por sistemas
Refiere astenia, adinamia. Refiere prurito ocasional, de mediana intensidad. No refiere equimosis o telangiectasias. Manifiesta cefalea. Refiere xerostomía, polidipsia. Refiere disminución en le arco de movimiento del cuello. Manifiesta palpitaciones ocasionales. Refiere hiporexia desde hace 11 días. No refiere dolor abdominal. No refiere acolia, vómito. No manifiesta hematuria. No refiere perdida del vello púbico o axilar, ginecomastia o atrofia
testicular. Lumbalgia intensa de 5 días de duración que desaparece 2 días
después del ingreso.
CASO CLINICO
Antecedentes personales
Patológicos: No refiere hepatitis en la infancia
Traumático: se cortó la mano derecha con una sierra hace 9 años, perdiendo sus 4 y 5 artejos.
Quirúrgicos: Operación de un lipoma en la espalda hace 2 años.
Farmacológicos: aspirina (500mg) y diclofenaco (amp. 75 mg) para la enfermedad actual
Tóxicos: No consume alcohol ni fuma.
Transfusionales: ninguno
Vacunas: Infancia: Triple viral, BCG. Adultos: Vacunas Hepatitis B y A no las tiene.
Otros: No ha tenido contacto con otras personas que hayan tenido ictericia recientemente.
No tiene tatuajes o se ha perforado últimamente
Vida sexual activa con su esposa, no usa protección.
Últimamente no ha viajado fuera de la ciudad o del país.
Recientemente no ha consumido mariscos, ostras, camarones crudos.
Recientemente no ha consumido bebidas de plantas como borraja, árnica.
Socioeconómico: Vive en casa propia, con sus 2 hijos y esposa. La casa esta construida en cemento y ladrillo, tiene piso en baldosa. Posee los servicios básicos de luz, alcantarillado, acueducto, manejo de excretas. Vive de su trabajo de vendedor de límpido casero y bolsas de basura. Tiene un perro, cuatro loros, 2 canarios y peces. El perro hace sus deposiciones en el patio de la casa. Consumen agua hervida. Cocinan bien las carnes. Se lavan las manos después de ir al baño, pero no antes de comer. En el barrio hay un depósito de basuras en la calle, esta rodeado de mucho vegetación y por tanto hay ratas y ratones.
CASO CLINICO
Antecedentes familiares Madre: tiene 63 años con HTA
Examen físico Aspecto General: Paciente
normolíneo, en buenas condiciones generales, hidratado, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, que se encuentra en decúbito indiferente, no evidencia fascies de dolor.
Signos vitales:
Temperatura: 36,5 °C
Presión arterial: 125/85 mmHg MSD sentado.
Frecuencia respiratoria: 19 por minuto.
Pulso radial: 93 por minuto fuerte, simétrico y rítmico.
Frecuencia cardiaca: 93 latidos/min.
CASO CLINICO
Examen Físico Piel y anexos: Ictericia leve generalizada
Cabeza y órganos de los sentidos: Conjuntivas húmedas y con leve tinte subictérico, escleras subictéricas, labio inferior se observa lesión vesiculoampollosa de más o menos 1 cm. de diámetro; paladar y pliegue sublingual con tinte subictérico.
Tórax: En el quinto espacio intercostal derecho, línea medio clavicular, se percute borde superior del hígado.
Abdomen: A la inspección abdomen levemente globoso, sin circulación colateral, ombligo centrado. A la auscultación ruidos peristálticos presentes. A la palpación abdomen blando, depresible, no hay dolor, ni masas, reflujo hepatoyugular negativo.
Se palpa hígado aumentado de tamaño 1.5cm. debajo del reborde costal derecho y medida 12cm en la línea medio clavicular, de consistencia blanda. Blumberg (-), Murphy (-). A la percusión borde inferior hepático a 1.5 cm. en línea medio clavicular debajo de la reja costal derecha y timpanismo en el resto de zonas.
CASO CLÍNICOIMPRESIONES DIAGNOSTICAS
Agrupación por Síndromes:
1. Síndrome Ictérico: Ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares, disuria con orina colúrica desde hace 5 días, Ictericia leve generalizada, paladar y pliegue sublingual con tinte subictérico, conjuntivas húmedas y con leve tinte subictérico, escleras subictéricas. se palpa hígado aumentado de tamaño 1.5cm. debajo del reborde costal derecho y medida 12cm en la línea medio clavicular. A la percusión borde inferior hepático a 1.5 cm. en línea medio clavicular debajo de la reja costal derecha y timpanismo en el resto de zonas. Adultos: Vacunas Hepatitis B y A no las tienes. No refiere hepatitis en la infancia. Fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis.
2. Síndrome Diarreico: diarrea amarillenta, de consistencia liquida, sin sangre ni moco con una frecuencia de 7 deposiciones por día desde hace 5 días. No se lava las manos antes de comer. Perdida de peso de 3Kg en un transcurso de 11 días. Astenia, adinamia. Fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis.
3. Síndrome Febril: fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis.
4. Síndrome constitucional: Perdida de peso de 3Kg en un transcurso de 11 días. Astenia, adinamia. Fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis.
CASO CLÍNICOIMPRESIONES DIAGNOSTICAS Patologías probables por síndromes en el
caso clínico:
SINDROME ICTÉRICOPATOLOGÍAPATOLOGÍA PROSPROS CONTRASCONTRAS
Leptospirosis En el barrio hay un depósito de basuras en la calle, esta rodeado de mucho vegetación y por tanto hay ratas y ratones. Astenia, Astenia, adinamia, adinamia, artralgia generalizada, cefalea generalizada, intensa, constante y fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis, Lumbalgia intensa de 5 días de Lumbalgia intensa de 5 días de duración que desaparece 2 días después del duración que desaparece 2 días después del ingreso. ingreso. Diarrea amarillenta, de consistencia liquida, sin sangre ni moco con una frecuencia de 7 deposiciones por día desde hace 5 días. Ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares. Tiene un perro.
No refiere fotofobia, hematuria, oliguria, anuria. No tiene signos meníngeos. No tiene petequias o púrpura.
Obstrucción Extrahepática Ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares. Fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna. Orina colúrica desde hace 5 días. Anorexia. Astenia y adinamia. Prurito leve. Perdida de 3 Kg en 11 días
No hay vómito, dolor abdominal en CSD, no hay dolor a la palpación, Murphy (-), ictericia leve ni hipocolia o acolia. No hay relación del dolor con la comida o el alcohol. No consume alcohol.
CASO CLÍNICOIMPRESIONES DIAGNOSTICAS
Patologías probables por síndromes en el caso clínico:
SINDROME ICTÉRICO
PATOLOGÍAPATOLOGÍA PROSPROS CONTRASCONTRAS
Ictericia Hemolítica Ictericia (tejido subcutáneo) hace 9 días que fue descubierta por sus familiares.
No hay palidez, no hay esplenomegalia. Presencia de coluria.
Hepatitis viral Cuadro agudo. Anorexia, astenia, Cuadro agudo. Anorexia, astenia, adinamia, adinamia, artralgia generalizada, cefalea generalizada, intensa, constante y fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis, Diarrea amarillenta, de consistencia liquida, sin sangre ni moco con una frecuencia de 7 deposiciones por día desde hace 5 días. Ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares. Presencia de coluria. Hepatomegalia, hígado un poco blando. No se lava las manos antes de comer. Vacunas Hepatitis B y A no las tiene. No usa protección en relaciones sexuales.
No ha sido transfundido, religión evangélica. No ha tenido contacto con otras personas que hayan tenido ictericia recientemente. No tiene tatuajes o se ha perforado últimamente. Recientemente no ha consumido mariscos, ostras, camarones crudos. Consumen agua hervida. Cocinan bien las carnes.
Hepatitis tóxica Cuadro agudo. Anorexia, astenia, Cuadro agudo. Anorexia, astenia, adinamia, adinamia, artralgia generalizada, cefalea generalizada, intensa, constante y fiebre no cuantificada intermitente.
Recientemente no ha consumido bebidas de plantas como borraja, árnica. No ha consumido hepatotóxicas. No consume alcohol (hepatitis alcohólica)
CASO CLÍNICOIMPRESIONES DIAGNOSTICAS
PATOLOGIAS PATOLOGIAS PROBABLESPROBABLES
►Hepatitis viralHepatitis viral►Hepatitis Hepatitis tóxicatóxica►ColangitisColangitis►LeptospirosisLeptospirosis►ColelitiasisColelitiasis
Patologías probables por síndromes en el caso clínico:
SINDROME FEBRIL
SINDROME CONSTITUCIONAL
SINDROME DIARREICO
PATOLOGÍAS PROBABLESPATOLOGÍAS PROBABLES
►Ca. Cabeza de páncreasCa. Cabeza de páncreas►Ca. de vías biliaresCa. de vías biliares►CirrosisCirrosis
PATOLOGÍAS PROBABLESPATOLOGÍAS PROBABLES
►Hepatitis viralHepatitis viral
CASO CLÍNICOPARACLÍNICOS A SOLICITAR Análisis de laboratorio:
Cuadro Hemático: Hb y Hto. Leucocitos Recuento de reticulocitos
Bilirrubinas Total, directa e indirecta Tiempos parciales de protrombina y tromboplastina Albúmina sérica y globulinas Transaminasas Fosfatasa Alcalina Pruebas de función renal Coprológico y coproscópico Parcial de orina Aglutinación de leptospira HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HVA Antígenos febriles
Imagenología: Ecografía de vías biliares y hepática
CASO CLÍNICOANALISIS DE LABORATORIO
CASO CLÍNICOANALISIS DE PARACLÍNICOS
9 de Febrero de 2005
HOSPITAL DEL SUR
Parcial de orina
Ph: 5.5 Densidad: 1025
Leucocitos: 1-2/campo
Nitratos: +
Bacterias: 3/campo
Cuadro hematico
BT: 3.5 mg/dl BD: 2.1mg/dl
leucocitos: 13/campo
neutrofilos: 90%
Linfocitos: 10%
Hb: 14.1g/dl
TPT: 24 seg.
TP: 11 seg.
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Parcial de orina
Urobilinógenos: 4 mg.
Ph: 6
Densidad: 1015
CE: 2/campo
Leucocitos: 3/campo
Moco: ++
Bacterias: escasas
Cuadro hematico
Hb: 13.1g/dl Hto: 38.3
leucocitos: 15.500
neutrofilos: 79%
Linfocitos: 20%
monocitos:10%
plaquetas: 162.000.
Química sanguínea
Glucosa: 113 mg/dl
Creatinina: 0.6
BUN: 10.1
CASO CLÍNICOCORRELACIÓN CLÍNICO - PARACLÍNICA
10 de febrero del 2005 CPK: 28 U/L DHL: 329B U/L Fosfatasa alcalina: 140 U/L TGO: 80 U/L TGP: 106 U/L BT: 2.5 mg/dl BD: 1.15 mg/dl Se le pide aglutinación de
leptospiras
11 de febrero de 2005 Seroaglutinación de leptospira
negativa. Llegó el reporte del ICA en donde se
informa leptospira…… Se pide HBsAg para e IgM anti HBc y
ECO de vías biliares e hígado.
12 de febrero de 2005 Se piden Ag febriles, exámenes
urológico y coprocultivo.
13 de febrero de 2005 Llega el reporte de Ag febriles:
paratifoideo A y B (-), tifoideo H y O (-) y brucela (-).
Ecografía hepática y de vías biliares dentro de los límites normales. Por el presente estudio no puede descartarse la presencia de una hepatitis viral.
14 de febrero de 2005 Coprológico: Flora bacteriana
aumentada, blastoconidias (+), fibras vegetales (+)
HBsAg y IgM anti HBc negativos.
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico Sindromático: Síndrome Ictérico
Diagnóstico Topográfico: Hígado
Diagnóstico Etiológico: Virus de la Hepatitis A
Diagnóstico Específico: Hepatitis vírica aguda tipo A
HEPATITIS A
El virus de la hepatitis A (VHA), un picornavirus de 27 nm.
Se le ha clasificado
como Enterovirus tipo 72, miembro de la familia Picornaviridae.
HEPATITIS A
Modos de Transmisión: De una persona a
otra por vía fecal-oral.
Período de Incubación: De 15 a 50 días,
según el inóculo; en promedio es de 28 a 30 días.
HEPATITIS A
Susceptibilidad y Resistencia:
La susceptibilidad es general.
Las infecciones leves y anictéricas son comunes.
La inmunidad después del ataque posiblemente dura toda la vida.
HEPATITIS A
Distribución Mundial de la Hepatitis A (Año 2003)
HEPETITIS A
Período de Transmisibilidad:
La infectividad máxima ocurre durante la segunda mitad del período de incubación y continúa algunos días después del inicio de la ictericia.
HEPATITIS A
El virus permanece en la materia fecal hasta que aparece la ictericia y la disfunción hepática que coincide con la aparición de los anticuerpos en suero.
HEPATITIS A
Signos y síntomas: Fiebre Astenia y adinamia Diarrea Ictericia Dolor en cuadrante
superior derecho Hepatomegalia
generalmente dolorosa
HEPATITIS A
Pruebas diagnósticas:
Diagnóstico clínico de hepatitis viral.
Signos y síntomas.
Hiperbilirrubinemia predominantemente directa.
Transaminasas elevadas.
IgM anti HVA en sangre.
HEPATITIS A Métodos de Control:
Medidas preventivas:
Educación de la población
Tratar apropiadamente el agua
Medidas que permitan reducir al mínimo la posibilidad del transmisión fecal-oral.
A las personas que viajan a zonas muy endémicas, que incluyen África, el Oriente Medio, Asia y América Central y del Sur, se les debe administrar dosis profilácticas de inmunoglobulina
Cocer bien las ostras, almejas y otros crustáceos obtenidos de zonas contaminadas, antes de consumirlos.
Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
Notificación a la autoridad local de salud: Es obligatoria
Aislamiento
Desinfección concurrente
Inmunización de contactos
Investigación de los contactos y de la fuente de infección
Tratamiento específico: Ninguno.
Pronostico: Muy bueno.
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