TEMAS 47 y 56. ENTEROCOLITIS INFECCIOSA Y ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA CRÓNICA Dr. Páez DIARREAS Y ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA CRÓNICA La clase inicia explicando los tipos de diarrea según su clasificación en aguda o crónica, luego explica dos enfermedades inflamatorias crónicas y sus características principales. Se desarrolló con base en el siguiente esquema: Aquí no se toma en cuenta la intensidad, si un paciente tiene una diarrea de 7 deposiciones al día pero solo se ha mantenido por 2 semanas, sigue siendo aguda. La clasificación de alta o baja se refiere al lugar anatómico donde se da la diarrea: 1. Alta: duodeno, yeyuno, íleon. 2. Baja: colon. Página 1 de 16 Diarrea Aguda menos de 3 semanas Alta Secretora Osmótica Baja Crónica más de 3 semanas Alta Giardiasis Malabsorción Baja Enf. intestinales inflamatorias crónicas
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TEMAS 47 y 56. ENTEROCOLITIS INFECCIOSA Y ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA CRÓNICA Dr. Páez
DIARREAS Y ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
CRÓNICALa clase inicia explicando los tipos de diarrea según su clasificación en aguda o crónica, luego explica dos enfermedades inflamatorias crónicas y sus características principales. Se desarrolló con base en el siguiente esquema:
Aquí no se toma en cuenta la intensidad, si un paciente tiene una diarrea de 7 deposiciones al día pero solo se ha mantenido por 2 semanas, sigue siendo aguda.
La clasificación de alta o baja se refiere al lugar anatómico donde se da la diarrea:
1. Alta: duodeno, yeyuno, íleon.2. Baja: colon.
Lo más importante para el estudio de un paciente con diarrea es el examen de heces, nada es más importante que este examen. También se puede pedir un frotis de heces con coprocultivo (copro=caca) para ver si crece algún organismo de los que se verá en la clase. Se deben estudiar los glóbulos rojos y blancos, la presencia de eritrocitos en heces sugiere que la diarrea es baja, las diarreas altas casi nunca tienen glóbulos rojos o blancos.
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Diarrea
Agudamenos de 3 semanas
Alta
Secretora
Osmótica
Baja
Crónicamás de 3 semanas
Alta
Giardiasis
Malabsorción
Baja Enf. intestinales inflamatorias crónicas
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DIARREA AGUDA
Se habla de diarrea aguda a una condición con numerosas deposiciones que dura hasta 3-4 semanas, puede clasificarse en alta o baja
ALTA
Son las diarreas más mortales, se caracterizan por ser voluminosas, acuosas y matan por deshidratación. En la clínica es de vital importancia manejar al paciente con mucho cuidado, especialmente en los extremos de edad, niños y ancianos; tres o cuatro deposiciones de estos pacientes pueden deshidratarlos casi al punto muerte.
Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifican en:
1. Secretora:
Es la diarrea en la que los mecanismos de la reabsorción de sodio, puede darse por alteración intracelular del cAMP o cGMP, que van a comprometer la correcta reabsorción de sodio. Cuando se tienen en el lumen intestinal muchas partículas de sodio, van a arrastrar mucha agua, por eso estas diarreas son característicamente voluminosas.
El manejo básico de esta diarrea es la hidratación con suero oral o Intravenoso. No sirven para nada los antibióticos.
Puede ser causado por:
Rotavirus: causa más común de diarrea estacional. Se da principalmente al final del verano o principio del invierno cuando se dan movimientos de agua y la población consume agua contaminada.
V. colerae E. coli: las cepas que no son tóxicas para la mucosa envían otro tipo de toxinas al sistema
circulatorio y por el mismo mecanismo del rotavirus y el cólera, alteran la absorción de sodio.
2. Osmótica:
Puede ser causada por alimentos o medicamentos (laxantes), se da principalmente ante la presencia de un material hiperosmolar en el lumen del TGI, por lo que el agua tenderá a salir hacia el lumen. Hay ciertos alimentos que se utilizan para “bajar de peso”, lo que tienen son materiales que no se pueden absorber y van a producir una salida de agua hacia el lumen, entonces las personas tienen gran facilidad para ir al baño y ahí es donde dicen que ayudan a perder peso. Esto es lo que sucede con los laxantes, aumentan la osmolaridad luminal y hacen que el paciente tenga que ir al baño.
El manejo del paciente es principalmente suspender lo que sea que le está causando la diarrea y se esperaría que pare. No matan por deshidratación y no son tan peligrosas como las secretoras.
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BAJA
Se caracteriza por fenómenos exudativos normalmente asociado a gérmenes que producen daño en el intestino (erosión, ulceración o necrosis). Entre las complicaciones que presenta está la sepsis generalizada, en la antigüedad era casi un sentencia de muerte tener disentería ya que no se conocían los gérmenes que producían esta diarrea, entonces terminaba invadiendo el sistema circulatorio y matando al paciente por sepsis. Actualmente no son tan mortales debido al conocimiento de los agentes infecciosos y la efectividad de los tratamientos.
Las deposiciones se caracterizan por lo siguiente:
Poca cantidad Presencia de moco Presencia de sangre
Algunos de los gérmenes que se asocian a esta diarrea son:
E. coli: cepas tóxicas. Shiguella Salmonella E. histolytica:
o Presenta disentería.o Tratamiento con metronidazol.
Clostridium (especialmente la especie difficile): o Es una bacteria anaerobia encapsulada que suele presentar patología luego de que el
paciente tomó antibióticos (actualmente casi cualquier tipo de antibiótico). Los antibióticos pueden llegar a disminuir la flora intestinal normal, por lo que el Clostridium puede colonizar el intestino.
o Su manifestación clínica es la COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA, caracterizada por muchas deposiciones diarias y formación de membranas de moco a nivel intestinal.
o No presentan sangre pero si mucho moco.o Lo principal en la historia clínica suele ser un tratamiento previo con antibióticos.o No debería matar a ningún paciente inmunocompetente pero tiene importancia en
extremos de edad y en inmunosupresos.o El diagnóstico se hace mediante endoscopía pero el examen de heces con presencia de
toxinas de Clostridium también hace el diagnóstico.o Para el tratamiento de C. difficile se utilizan metronidazol y vancomicina vía oral.
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NOTA: Los pacientes que toman crónicamente inhibidores de bomba han mostrado diarreas agudas bajas por Clostridium, no se sabe con certeza qué lo ocasiona, pero se debe sospechar que un paciente con tratamiento prolongado con inhibidores de bomba que inicia con diarrea con moco, puede tener una infección por C. difficile.
DIARREA CRÓNICA
Cuadros que se prolongan por más de 3-4 semanas
ALTA
Producen daño en el intestino delgado y compromete la absorción de alimentos.
1. Síndrome de malabsorcióna. Es una entidad que compromete la absorción de los 5 grandes grupos de sustancias de la
dieta: carbohidratos, lípidos, minerales, vitaminas (liposolubles e hidrosolubles) y proteínas.
b. Esta enfermedad puede comprometer una o todas las líneas de absorción.
Puede presentarse en situaciones como:
Disminución o ausencia de alguna enzima digestiva: o La más común es la deficiencia de lactasa.
Pancreatitis crónica:o Disminuye la secreción de enzimas digestivas pancreáticas hacia el duodeno.
Enfermedad celiaca Enteritis por radiación
2. Giardiasisa. Clásicamente produce diarrea de características altas que se prolonga por mucho tiempo.b. No está claro la patogenia de este microrganismo, se habla de ataque a la mucosa pero en
la biopsia no se ve necrosis intestinalc. Lo importante es que la diarrea es muy acuosa.
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BAJA
Clínicamente no se diferencian de las diarreas agudas bajas, no son muy voluminosas, tienen moco, sangre, pujo y tenesmo rectal. Se manifiesta clínicamente como enfermedades inflamatorias intestinales normalmente son:
El doctor hace la pregunta de ¿si alguna vez se han tirado un pedo y era otra cosa? ;)
A continuación se describirán las similitudes y diferencias entre CUCI y Crohn.
SIMILITUDES
Se habla que son manifestaciones distintas del mismo proceso. Son enfermedades crónicas del intestino grueso o delgado en su porción terminal, no son curables y corresponden una respuesta Antígeno↔Anticuerpo. Tienen momentos de activación y momentos de remisión (meta del tratamiento).
Fisiopatología: Se cree que existe algún germen que modifica la memoria inmunológica de los Linfocitos B y T, por lo que reconocen al intestino como extraño y lo atacan, generando una reacción inflamatoria.
Epidemiología: Se presenta con mayor incidencia en regiones muy al Norte y muy al Sur, se asocia con los problemas de alimentación de esas regiones. (Observar imagen adjunta)
Se presenta más en poblaciones judías, y en menor porcentaje en poblaciones negras, sin embargo es esta población es más agresiva.
Se ha asociado a una mutación en el HLA-B27
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Enfermedades inflamatorias intestinales
Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica (CUCI)
Colitis microscópica
Linfocítica (más común)
Colagenosa
Enfermedad de Crohn
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Se asocia a personalidades obsesivas y perfeccionistas, existen centros que manejan la parte psicológica de estos pacientes.
Masa en fosa iliaca derecha que corresponde a un plastrón intestinal
Diarrea sin pujo ni tenesmo
Pioderma gangrenoso: úlcera en piel
Abdomen agudo obstructivo
-Distensión abdominal
-Perístasis de lucha
-Vómito
Endoscopía Compromiso difuso de la mucosa
Gran friabilidad: sangra fácilmente
Muchas úlceras pequeñas superficiales
Úlceras profundas y serpiginosas que pueden ser transmurales
Alternan con zonas de mucosa sana
Localización Recto sigmoides Íleon terminal y ciego
Biopsia (más característico, no es el más frecuente)
Microabsceso críptico Granulomas
Diagnóstico 1. Historia2. Endoscopía3. Biopsia (histología)4. Radiología5. En casos muy complicados: prueba terapéutica
El doctor pregunta: ¿les gusta ir al baño?
Importante para el diagnóstico de estas enfermedades: presencia de moco y/o sangre, nos permite diferenciar de síndrome de intestino irritable, colitis nerviosa, etc.
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1. Fístula perianal
2. Pioderma gangrenoso
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¿Por qué se descompensan las personas que padecen de CUCI o Crohn?
1. Por la suspensión del tratamiento, ya sea por parte del médico o porque el paciente decide dejarlo por los efectos secundarios que les produce.
2. Infección por Clostridium o Citomegalovirus, que se detecta pidiendo serología.
3. Estrés: los pacientes con enfermedad inflamatoria pueden activarse solo por estrés.
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4. Presencia de neoplasia de fondo: desde el punto de vista clínico y estadístico, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen más posibilidades de hacer cáncer de colon.
TRATAMIENTO PARA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII):
Un agente infeccioso llegó al intestino, produjo una respuesta de anticuerpos. Después de eso, la respuesta celular y humoral de los pacientes no reconoce el tejido como propio y produce un proceso inflamatorio en el intestino grueso o delgado, dependiendo de si se habla de CUCI o de Crohn.
Los trastornos de la inmunidad de estos pacientes son sobre todo a nivel de la inmunidad celular, mediada por linfocitos.
Recientemente se ha visto que el factor de necrosis tumoral juega un papel importante en estas enfermedades ya que media la cascada inflamatoria y ayuda a que se dé la perpetuación de la inflamación en estos pacientes.
Para el manejo de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se utiliza una escala de tratamientos cuyo objetivo es mantener la enfermedad inactiva.
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Biológicos
Inmunomoduladores
Corticoides
Aminosalicilatos
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1. Aminosalicilatos: son medicamentos “primos hermanos” de la aspirina. De este grupo se utilizan la Sulfasalazina y la Mesalazina. Su objetivo es ejercer un efecto antiinflamatorio directamente en el tejido afectado, a nivel de la pared del intestino. Son más útiles en CUCI que en Crohn.
2. Corticoides: por vía oral, vía parenteral y tópica.
Vía oral: se utilizan la Prednisona o Budesonida (no está disponible en el país pero se puede hacer por preparación farmacológica).
Vía parenteral: la Hhidrocortisona, la Metilprednisolona o la Dexametasona
Vía tópica: se puede usar Hidrocortisona que se hace en enemas.
Los corticoides son el mejor medicamento para atacar las exacerbaciones de las enfermedades y son igual de útiles en ambas enfermedades.
Hay pacientes cuya enfermedad es tan agresiva que se vuelven esteroides-dependientes, y no se le pueden quitar los corticoides.
Siempre hay que tener cuidado con los corticoides ya que hay riesgo de que el paciente presente Cushing iatrogénico.
Tanto los Aminosalicilatos como los corticoides sirven solo para mantener la enfermedad, no para inactivarla.
3. Inmunosupresores o inmunomoduladores: aquí hay dos grupos principales de medicamentos, las Tiopurinas y los antibióticos.
Tiopurinas: Azatioprina y su derivado, la 6-mercaptopurina. Actúan inhibiendo ambas líneas de inmunidad, tanto la humoral como la celular y son efectivas para el mantenimiento de pacientes con EII, siendo útiles tanto en CUCI como en la enfermedad de Crohn.
Antibióticos: quinolonas como Ciprofloxacina y Metronidazol como medicamentos tienen acciones tanto antibacterianas como inmunomuduladoras. Se utilizan en episodios de exacerbación refractaria, cuando un paciente se activa y no logra mantenerse con ninguna otra cosa.
4. Terapia Biológica: es el uso de 2 medicamentos llamados Infliximab y Adalimumab.
Aproximadamente en 1998 se realizaron publicaciones sobre un nuevo producto que había logrado por primera vez controlar la actividad de pacientes con enfermedad de Crohn de difícil manejo.
La colitis ulcerativa es una enfermedad más fácil de controlar y de manifestaciones más benignas, mientras que antiguamente se consideraba que si el paciente tenía
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enfermedad de Crohn significaba que se iba a morir, hasta que aparecieron los tratamientos de terapia biológica.
Su mecanismo de acción consiste en bloquear el receptor del factor de necrosis tumoral e interrumpe la participación del mismo en la cascada inflamatoria, por lo que son muy útiles en las enfermedades inflamatorias, especialmente en la enfermedad de Crohn.
Los medicamentos se encuentran acomodados de esa manera en la pirámide con el fin de seguir un orden en el tratamiento. La terapia biológica se utiliza solamente si ya se agotaron las líneas anteriores.
Casi el 90% de los pacientes responden a las primeras 3 líneas de terapia, especialmente a Aminosalicilatos, sin embargo se pueden combinar. De un 10 a un 15% de los pacientes se complican y hay que optar por la terapia biológica.
La terapia biológica se utiliza como última opción debido a su alto costo. Cada administración de la terapia tiene un valor de 5 a 7 mil dólares y se aplican el Infliximab cada 8 semanas y el Adalimumab cada 2 semanas. La CCSS tiene normas de atención y no aprueban la terapia biológica antes de que pase por las etapas anteriores.
Al ser medicamentos inmunosupresores, los pacientes están más propensos a hacer infecciones, alterar el riñón o alterar el hígado. Otro efecto secundario del bloqueo del receptor del factor de necrosis tumoral es que se pueden producir tumores. Está comprobada la presencia de un linfoma hepato-esplénico en pacientes que utilizan terapia biológica, especialmente los que la combinan con inmunosupresores como Azatioprina y 6-mercaptopurina.
La terapia biológica prácticamente nació para tratar enfermedad de Crohn, se sabe que estos pacientes en algún momento pueden necesitarla, mientras que los pacientes con CUCI generalmente responden bien a Aminosalicilatos y a las otras líneas terapéuticas.
Si ya los pacientes no mejoran con ninguna terapia, lo último a lo que se recurre es a la cirugía. Siempre se intenta no mandar a cirugía a pacientes con enfermedad de Crohn, ya que tienen que estar yendo muy seguido debido a las complicaciones de la enfermedad, a que les resuelvan las fístulas o a que les quiten un pedazo de íleon o colon.
Como los pacientes con enfermedad de Crohn fistulizan tanto, la meta como gastroenterólogo siempre es intentar evitar las fístulas y que el paciente vaya la mínima cantidad posible a cirugía.
