Hipertensión aprendiendo mediante casos

Neus Caelles

José Ibáñez

Zaragoza 2012

DefiniciónCuando las cifras promedio de presión arterial sistólica (PAS) y/o las de presión arterial diastólica (PAD), medidas en la consulta, son de forma mantenida iguales o superiores a 140/90 mm Hg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los mayores de 18 años

Se basa en la medida de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta separadas varias semanas

Automedida de la presiónarterial (AMPA)

• Objetivo: mejorar la clasificación, control y tratamiento

• Medida de la presión arterial efectuada por personas que no son profesionales sanitarios, el propio paciente o familiar, habitualmente en su domicilio

• Aparato de medida: electrónico de brazo

• Aparatos validados y calibrados

• Es necesario educar al paciente

• Manguito adecuado al tamaño del brazo

• Objetivo: 130-135, 85 mm Hg

AMPA• Número de medidas

o Diagnóstico:

• 5 días

• Mañana (entre 6 y 9) y tarde (entre 18 y 21)

• Tres lecturas en cada punto

• Calcular la media de todas las medidas excepto las rechazadas

o Seguimiento

• Seleccionar un día de la semana preferentemente laborable

• Mañana (entre 6 y 9) y tarde (entre 18 y 21)

• Tres lecturas en cada punto

• Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la mañana y de la tarde

• Calcular la media de todas las lecturas (excepto las rechazadas)

Indicaciones AMPA• Diagnóstico:

o Identificar reacción de alerta en la tome de la consulta

o Identificar hipertensión clínica aislada

o Confirmación de diagnóstico de HTA grado1

• Tratamiento y seguimiento:o HTA con variabilidad elevada

o HTA episódica

o Valoración de la respuesta al tratamiento

o Confirmación de sospecha de HTA refractaria

o Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento

o Necesidad de controles rigurosos

o Limitación de acceso al sistema sanitario

o Espaciar el tiempo entre visitas, reducción de costes

o Mejorar la adherencia al tratamiento

Limitaciones AMPA• Se precisan más estudios para confirmar cifras de

normalidad y número mínimo de automedidas

• No permite realizar tomas durante el sueño

• Hay que enseñas al paciente

• Puede inducir al paciente a tomar decisiones y/o

falsear resultados

• Algunos pacientes no son candidatos: déficit físico

o psíquico, falta de motivación, personalidad

obsesiva

Monitorización ambulatoria de la presión

arterial. MAPA• Realización de múltiples medidas de la PA fuera de

la consulta durante un periodo de habitualmente

24 horas, en las que el individuo realiza en su

entorno la actividad física y laboral diaria

• Mejor reproductividad que PAC

• Mejor correlación con afectación de órganos

diana y la morbimortalidad cardiovascular

MAPA

• Indicacióno Sospecha de hipertensión clínica aislada

o HTA grado 1 en pacientes con riesgo cardiovascular bajo

o HTA resistente al tratamiento, cronoterapia

o Valoración de cuadros sospechosos de hipotensión, especialmente en

pacientes ancianos y en diabéticos

o PA elevada en el embarazo y con sospecha de preeclampsia

MAPA• Equipo

o Validado

o Deba programarse:

• ajustar los límites de PA normal,

• periodos de actividad y descanso

• Medidas con un intervalo no superior a 30 min (cada 20 min en actividad y cada 30 en reposo)

• Aviso diurno de que se va a realizar la medida

• Pacienteo Realizar actividades habituales

o No ejercicio intenso ni actividad acuática

o Diario de la actividad especificando toma de medicación, comidas, actividad y descanso

o Colocar en brazo no dominante

MAPA

• Validezo El paciente ha realizado sus actividades habituales

o Se han obtenido al menos el 70% de las medidas programadas, con igual

representación de actividad y descanso

o Se ha realizado tomas al menos 1 por hora

o Se ha ajustado el periodo de actividad y descanso

MAPA• Informe

o Valores normales

PA sistólica PA diastólica

Periodo 24 horas 125 – 130 mm Hg 80 mm Hg

Periodo actividad 130 – 135 mm Hg 85 mm Hg

Periodo descanso 120 mm Hg 70 mm Hg

MAPA• Informe

o Cargas tensionales: Porcentaje de tomas que supera los valores de

normalidad. No debe superar el 30%, ideal no superar el 15%

o Variabilidad tensional: Dispersión de las medidas de PA en relación con la

media (desviación típica). Por el momento no hay valores de finidos de

normalidad

o Frecuencia cardíaca media de los tres periodos

o Patrón nocturno: No dipper y riser mayor probabilidad de afectación de

órganos diana y morbilidad cardiovascular

Descenso 10 – 20% DIPPER (normal)

Descenso > 20% DIPPER EXTREMO

Descenso 0 – 10% NO DIPER

Valores superiores al periodo de actividad

RISER

MAPA• Interpretación

o Hipertensión clínica aislada (15 – 40%) tienen un riesgo de eventos

cardiovasculares entre normotensos e hipertensos. Incidencia anual de

HTA del 46%

o Hipertensión arterial enmascarada: Paciente normotenso con afectación

en órganos diana y múltiples factores de riesgo. Prevalencia 12%

• Efecto MAPA:

reacción de alerta a las primeras horas, poner 48

horas

MAPA

• Limitaciones y contraindicacioneso Precio

o Cierta limitación de la actividad diaria

o En arritmias cardíacas más determinaciones

o Valores de referencia para población adulta, otros grupos faltan estudios

o Puede ocasionar pequeña equimosis en el lugar de compresión y edema

periférico (en hipertensión elevada)

o Linfedema o enfermedad arterial cambiar al otro brazo

Valores normales de PA

Media de 24 h 125 – 130/80 mm Hg

Media diurna 130 – 135/85 mm Hg

Media nocturna 120/70 mm Hg

Promedio de la lectura de varios días 130 – 135/85 mm Hg

Presión arterial en la consulta 140 – 90 mm Hg

MAPA

AMPA

PAC

Tipos de hipertensión• HTA primaria

• HTA secundaria

• HTA en el embarazo

• HTA aislada en la consulta o clínica aislada (bata

blanca)

• HTA ambulatoria aislada o hipertensión

enmascarada

• HTA resistente

Cribado• Estrategia oportunista: cuando acudan a la

consulta

• Toma antes de los 14 años

• Cada 4-5 años entre los 14 – 40

• Cada 2 años sin límite de edad

• Revisión cada 2 años si PA < 120/80

• Revisión anual si PAS 120 – 139 y/o PAD 80 - 89

Actitud tras la toma inicial de la PA

Estudio del paciente hipertenso

• Establecer si la HTA es o no mantenida y su

magnitud

• Buscar HTA secundarias

• Afectación de órganos diana y/o enfermedades

cardiovasculares (ECV)

• Coexistencia de otros factores de riesgo

cardiovascular

• Otras enfermedades concomitantes

• Evaluar el estilo de vida del paciente

Clasificación de la HTA

CATEGORIA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Optima < 120 y < 80

Normal 120 – 129 y/o 80 - 84

Normal - alta 130 – 139 y/o 85 - 89

HTA grado 1 140 – 159 y/o 90 -99

HTA grado 2 160 – 179 y/o 100 - 109

HTA grado 3 ≥180 y/o ≥ 110

HTA sistólica aislada ≥140 y <90

Etiología• Esencial (90-95%)

• Secundariao Enfermedad renal crónicao Enfermedad renal vascularo Coartación de aortao Enfermedades endocrinas

• Hiperaldosteronismo primario• Feocromocitoma• Enfermedad de Cushing• Hipotiroidismo

o Medicamentos y otras sustancias (alcohol, cafeína, nicotina, regaliz, sal, antiácidos con alto contenido en sodio, bicarbonato sódico, AINES, corticoides orales tópicos o en inhalador, anfetaminas, cocaina, MDMA, ketamina, marihuana, andrógenos, anabolizantes esteroideos, estrógenos, progestágenos, ginseng, mauang, metoclopramioda, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, haloperidol, IMAO +alimentos ricos en tiramina, litio, simpaticomimeticos orales o en nebulizador (efedrina, pseudoefedrina, enciclidina, nfenilefrina, fenilpropanolamina, noximetazolina) índigo carmin, pentagastrina, tirotropina, bromocriptina, carbenoxolona, ciclosporina, tacrolimus, disulfiram, ergotamina, eritropoyetina, indinavir y sibutramina

o Síndrome de apneas-hipoapneas del sueño

Riesgo cardiovascular del paciente

• Factores de riesgoo HTA

o Hombres >55 años, mujeres >65 años

o Tabaquismo

o Dislipemia

• Colesterol total>190 mg/dl o

• C-LDL >115mg/dl o

• C-HDL (H) < 40 (M) < 46 mg/dl o

• TG > 150 mg/dl

o ECV prematura en familiar de primer grado

o Obesidad abdominal (H) > 102 cm (M) >88 cm

o Glucosa basal alterada 102-125 mg/dl

o Tolerancia a la glucosa alterada

o Síndrome metabólico (tres de los 5 siguientes)

• Obesidad abdominal

• Glucemia basal alterada

• PA≥130/85 mm Hg

• Colesterol HDL bajo

• Aumento de triglicéridos

Riesgo cardiovascular del paciente

• Deterioro orgánico subclínicoo Hipertrofia ventricular izquierda

o Engrosamiento de la pared carotídea o placa aterosclerótica

o Velocidad onda de pulso carótida – femoral >12 m/s

o Índice tobillo/brazo<0,9

o Incremento ligero de la creatinina sérica (H: 1,3-1,5 mg/dl M: 1,2 – 1,4

mg/dl)

o Disminución del filtrado glomerular (<60 ml/min/1,7 m²) o del

aclaramiento de creatinina (<60 ml/min)

o Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina- creatinina H>22 mg/g M

>31 mg/g)

Riesgo cardiovascular del paciente

• Patologías o Diabetes

• Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o glucosa plasmática tras sobrecarga oral >198 mg/dl

o Enfermedad cerebrovascular

• Ictus isquémico

• Hemorragia cerebral

• Ataque isquémico transitorio

o Enfermedad cardíaca

• Infarto de miocardio

• Angina

• Revascularización coronaria

• Insuficiencia cardíaca congestiva

o Enfermedad renal

• Nefropatía diabética

• Deterioro renal (creatinina H>1,5 mg/dl M>1,4 mg/dl)

• Proteinuria (>300 mg/24h)

o Enfermedad vascular periférica

o Retinopatía avanzada

Aclaramiento de creatinina

(140-Edad) x Peso (kg)

Aclaramiento de creatinina(ml/min)=---------------------------------------- x (0,85 si mujer)

72 x creatinina plasmática

Estratificación del riesgo cardiovascular

Riesgos de padecer enfermedades

cardiovasculares en 10 años

Enfermedad cardiovascular grave (Framingham)

Enfermedad CV mortal(Score)

Bajo <15% <3%

Moderado 15-20% 3-4%

Alto 20-30% 5-9%

Muy alto >30% >9%

Objetivos de la PA• Por debajo de 140/90 mm Hg en pacientes

menores de 80 años

• Por debajo de 150/90 mm Hg en pacientes

mayores de 80 años

• Diabéticos y pacientes con muy alto riesgo

cardiovascular 130/85 mm Hg

• Diabéticos con muy alto riesgo cardiovascular la

reducción de PAS <120 mm Hg puede aumentar los

efectos adversos sin disminuir la mortalidad

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Aplicacióno En todos los pacientes

• Sujetos con PA en el límite alto de la normalidad

• Los que precisan farmacoterapia

Objetivoo Disminuir la PA

o Controlar factores de riesgo

o Controlar afectaciones clínicas

o Reducir número y dosis de antihipertensivos

Tratamiento no farmacológico

• Abandono de tabaco

• Reducción del peso en caso de sobrepeso

• Moderación en el consumo de alcohol menos de 30 g al día en H y menos de 20 g en mujeres

• Actividad física

• Reducción del aporte de sal (máximo 5 g/día)

• Aumento del consumo de frutas y verduras y disminución del de grasas saturadas y totales (DASH)

Inconvenientes

• Cumplimiento bajo a largo plazo

• No probadas en la prevención de complicaciones cardiovasculares

Tratamiento farmacológico

• Experiencia favorable o desfavorable por parte del

paciente

• Perfil de riesgo cardiovascular del paciente

• Presencia de lesión en órgano diana

• Presencia de otros problemas de salud

• Interacciones con otros fármacos

• Coste

• Efectos secundarios

• Efecto hipotensor las 24 horas a poder ser en una

sola toma

Inicio tratamiento

Tratamiento farmacológico

• Diuréticos (tiazidicos)

• Betabloqueanteso Cardioselectivos: Atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebivololo No cardioselectivos: Propanololo Alfa-beta: carvedilol, labetalol

• Antagonistas del calcioo Dihidropiridinicos: amlodipino, lacidipino, lercandipino, nefedipino, netrendipinoo No dihidropiridinicos: diltiazem y verapamil

• IECA

• ARAII

• Inhibidores directos de la renina (Aliskiren)

• Diuréticos ahorradores de potasio y de asa

• -bloqueantes adrenérgicos periféricos (doxazosina)

• Moduladores de los receptores imidazolicos II: moxonidina

• Simpaticolíticos de acción central: clonidina, metildopa

• Vasodilatadores arteriales: Hidralazina, minoxidilo

Tratamiento combinado

• Medicamentos con mecanismo de acción

diferente y complementario

• El efecto antihipertensivo es mayor que el de

cualquiera de los componentes

• La combinación tiene un perfil de tolerancia

favorable

Combinaciones

Combinaciones dudosas• IECA/ ARA II aumento de efectos secundarios, en

nefropatía con proteinuria efectos beneficiosos

• BB e IECA o ARA II no es sinergica como antihipertensivo

• IECA/ARA II + diuretico ahorrador de potasio puede conllevar riesgo de hiperpotasemia

• CA no dihidropiridinico + BB pueden ocasionar bradicardia importante

• Estudio ALTITUDE Aliskiren + IECA o ARA II en diabeticos con afectación renal incremento de ictus no mortales, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión

Betabloqueantes

• Capacidad reducida de proteger contra el ictus

• Beneficioso o angina de pecho,

o insuficiencia cardíaca

o Infarto de miocardio reciente

No usar• Betabloqueantes en especial unidos a diuréticos en

pacientes con síndrome metabólico, obesidad

abdominal o riesgo alto de diabetes de nueva

aparición (glucosa en ayunas en el límite alto o

alteración de la tolerancia a la glucosa)

o Favorecen el aumento de peso

o Efectos adversos sobre metabolismo lipídico

o Incrementan la incidencia de diabetes de nueva aparición

• No aplica en los betabloqueantes vasodilatadores

(carvedilol, nevibolol)

Combinación de tres fármacos

• Diurético + 2 fármacos de las asociaciones

recomendadas

Efectividad por raza

• Menos eficaces en raza negrao Betabloqueantes

o IECA

o ARAII

Efectividad por lesión en órgano diana

• Lesión orgánica subclínica

o HVI IECA, AC, ARA

o Aterosclerosis asintomática AC, IECA

o Oligoalbuminuria IECA, ARA

o Disfunción renal IECA, ARA

Episodio clínico• Ictus previo Cualquier antihipertensivo

• IM previo BB, IECA, ARA

• Angina de pecho BB, AC

• Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, IECA, ARA,

antialdosterónicos

• Fibrilación auricular

o Recidivante ARA, IECA

o Permanente BB, AC no dihidropiridínicos

• IR/proteinuria IECA, ARA, diuréticos de asa

• Artropatía periférica AC

Situación

• HAS (ancianos) Diuréticos, AC

• Síndrome metabólico IECA, ARA, AC

• Diabetes Mellitus IECA, ARA

• Embarazo AC, metildopa, BB

• Raza negra Diuréticos, AC

Efectividad• ¿Cuándo es efectivo?

• Reducción de la presión arterial sistólica y diastólica

≥ 20 y 10 mm Hg

Cualquier fármaco en monoterapia tasa de

pacientes con respuesta 50%

Capacidad de cualquier fármaco en alcanzar

objetivos terapéuticos en monoterapia no supera 20-

30%

•Tiempo para valorar la efectividad: 2 - 4 semanas

Seguridad

• Medicamentos cuyos efectos secundarios guardan

relación con la dosis• Diuréticos tiazídicos

• Betabloqueantes

• Antagonistas del calcio

ContraindicacionesOBLIGADAS PESIBLES

Diuréticos tiazídicos Gota Síndrome metabólico,intolerancia a la glucosa, embarazo

Betabloqueantes Asma, bloqueo A-V Artropatía periférica, SM,intolerancia glucosa, Deportistas, EPOC

AC (dihidropiridinas) Taquicardia, IC

AC Bloqueo A-V, IC

IECA Embarazo, Angioedema,hiperpot, estenosis biart renal

ARA Embarazo, hiperpotasemia,estenosis bi art renal

Diuréticos antialdostero. IR, hiperpotasemia

Seguridad• ARA II e IECA: Hipotensión, mareos, tos, angioedema,

hiperpotasemia

• Betabloqueantes: Bradicardia, debilidad, depresión,

broncospasmo, disminución de la libido, impotencia,

hipoglucemia, aumento LDL colesterol

• AC: edema periférico, sofocos, enrojecimiento facial

• Diuréticos tiazídicos: hipopotasemia, hiponatremia,

hiperuricemia

Interacciones• ARA II e IECAS: Fármacos que producen

hiperpotasemia, litio, aines

• Betabloqueantes: simpaticomiméticos. Evitar la

asociación con diltiazem y verapamilo.

• AC: ciclosporina, antirretrovirales antifúngicos

(aumento de concentración)

• Diuréticos tiazídicos: Digoxina, litio

Situaciones espaciales

AncianosTratamiento de HTA e HSA

• Estudio HYVETo Efectos beneficiosos sobre morbilidad

o No sobre mortalidad

• En más de 80 años los efectos beneficiosos no son concluyentes

• Medir también la tensión en bipedestación

• Es habitual que necesiten varios fármacos. Es especialmente difícil controlar la HSA

• No está claro los objetivos en la presión diastólica. Estudio SHEP (menos de 70 - 60 mmHg presentan peor evolución)Syst-Eur no observaron efecto perjudicial hasta 55 mmHg. Metaanálisis mayor mortalidad cardiovascular y no cardiovascular por debajo de 60 –120 mm Hg

Ancianos• Tratamiento

o Indicaciones generales (cualquier fármaco)

o HSA Tiazidas, AC, ARA II

• Ajuste de dosis y dosis iniciales más graduales

• Objetivo igual a la población en general

• Adaptación de la medicación a factores de riesgo,

lesión en órganos diana y PS existentes

• Estudio LIFE: ancianos (50-80 a) con HVI losartan

reduce más eventos cardiovasculares que atenolol

• Estudio SCOPE reducción ictus 48% con

candesartanan HSA

Diabetes Mellitus• Prevalencia de HTA en diabéticos: 70 – 80 %, la

coexistencia aumenta la lesión renal y en otros

órganos (mayor incidencia de ictus, cardiopatía

coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva,

artropatía periférica y mortalidad de origen

vascular)

• Oligoalbuminuria es un marcador precoz de

nefropatía y de riesgo cardiovascular

• Tienen gran importancia las medidas

higienicodietéticas

• Objetivo terapéutico < 130/80 mm Hg

Diabetes Mellitus• DM2 la reducción de la PA efecto protector

cardiovascular notable y de la progresión de la

lesión renal con cualquier fármaco, los ARA e IECA

ofrecen una protección adicional, también como

protección primaria.

• Los betabloqueantes y los diuréticos no son de

primera elección por empeorar la diabetes

• Cuando se necesita terapia combinada uno debe

ser IECA y en oligoalbuminuria

• Valorar el uso de estatinas (estudio CARS)

Enfermedad cerebrovascular ICTUS

Prevención secundaria del ictus incluso con TA por

debajo de 140/90 mm Hg

• Estudios: reducción de ictus recidivante 30%o PRATS (Indapamida)

o PROGRESS (IECA perindopril (5%)y asociación con indapamida 36%

isquemicos, 76% hemorrágicos)

o HOPE (IECA)

o SCOPE (ARA candesartan)

• No se conoce con exactitud el objetivo de PA

(Progress por debajo de 130 mm Hg)

Enfermedad cerebrovascular ICTUS

• Falta investigación en ictus agudos. No se

recomiendan descensos rápidos

• Se requiere reducción en presencia de edema

pulmonar, disección aórtica o infarto de miocardio

reciente

Disfunción cognitiva y demencia

• HTA provoca microvasculupatía responsable de infartos lagunares y lesiones en la sustancia blanca, son más frecuentes en los hipertensos y se relacionan con deterioro cognitivo

• La disminución de la PA mejora el rendimiento cognitivo y la memoria sin efectos beneficiosos sobre la capacidad de aprendizaje

Cardiopatía coronaria e insuficiencia cardiaca

• En infarto agudo de miocardio o reciente

betabloqueantes, IECA, ARA reduce recidiva y muerte

• Cardiopatía coronaria crónica betabloqueantes, IECA,

ARA, el beneficio se relaciona con descensos de la PA

también pueden usar ACo Estudio INVEST: demostró el beneficio del control de la TA en estos pacientes

o Estudio ALLHAT: incidencia parecida de episodios coronarios y

cardiovasculares con clortalidona, lisinopril o amlodipino

• Objetivo 130/80 mm Hg o menos

• ICC (poca frecuencia de HTA) Tiazidas y diuréticos de

asa, betabloqueantes, IECA, ARA y antialdosterónicos

AC dihidropiridínicos (evitar AC)

Fibrilación auricular• Provocada por la hipertensión

• Tratamiento: betabloqueantes y AC no

dihidropiridinicos (verapamilo y diltiazem)

• Faltan estudios que confirmen beneficio de añadir

ARA a amiodarona

Nefropatía no diabética• Sin tratamiento cuando empieza la afectación renal

esperanza de vida 5 – 7 años (Perera)

• Disfunción renal conlleva alto riesgo de episodios cardiovasculares

• Objetivo 130/80 mm Hg

• Proteinuria debe ser inferior a 1,0 g/día si no intensificar tratamiento (120/80)o Asociación ARAII con IECA (positivo pero faltan estudios)

• Estudio ALLHAT: Uno de los medicamentos debe ser IECA o ARA II

• El tratamiento puede incluir diuréticos de asa

• Considerar tratamiento con estatinas y antiagregante(RCV alto en estos pacientes)

Tratamiento de los factores de riesgo asociados

• Hipolipemiantes (estudio Heart Protection Stude,

Prosper, Ascot)o En todos los hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida o

DM2. Objetivo: col. <175 mg/dl, Col-LDL <100 mg/dl

o En hipertensos con riesgo cardiovascular alto

• Tratamiento antiagreganteo Prevención secundaria (sin riesgo elevado de hemorragia

o Más de 50 años, aumento moderado de la creatinina sérica y riesgo

cardiovascular alto (estudio Hot)

o Debe iniciarse después de estabilizar TA

• Control glucemiao Glucemia en ayunas ≤ 6 mmol/l y hemoglibina glicosilada < 6,5 (estudio

UKPDS)

Seguimiento del paciente hipertenso

• Cada 2 -4 semanas para ajustar tratamiento (PA y

efectos secundarios) y riesgo cardiovascular

• Cada 6 meses pacientes de riesgo bajo o HTA

grado , con determinaciones domiciliarias se

puede alargar el intervalo. Mas frecuentes en

riesgo alto o en medidas no farmacológicas