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5/11/2018 Terapia sist mica de antimicrobianos en la osteomielitis - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/terapia-sistemica-de-antimicrobianos-en-la-osteomielitis
.
Terapia sistémica de antimicrobianosen la osteomielitis Henry S. Fraimow, M.D.
1
ABSTRACT
Diseñados adecuadamente los regímenes de antibióticos son fundamentales para elmanejo de todas las etapas de la osteomielitis, aunque las metas de la terapia puede variar endiferentes etapas de la infección. La consideración más importante para la selección de losantibióticos es el espectrode acción. La vía de administración por vía intravenosa u oral es menosimportante que los niveles de fármaco que se pueden conseguir en el sitio de la infección. Laterapia ambulatoriaparenteral y el uso de agentes orales ha simplificado suministro de losregímenes de tratamiento a largo plazo. Hay pocosestudios de alta calidad que comparan losregímenes detratamiento específico o duración del tratamiento y las recomendaciones de lasdrogas y la duración de la terapia con antibióticos se basan en opiniones de expertos, series de
casos, y las extrapolaciones de modelos animales. Por vía intravenosa b-lactámicos son eltratamiento de elección para el Staphylococcus aureus meticilino-susceptibles, pero también hayopciones orales disponibles. La vancomicina ha sido el tratamiento de elecciónpara Staphylococcus aureus resistente ameticilina osteomielitis, pero hay varios nuevosagentesparenteral y oral para el tratamiento de Staphylococcus aureus resistente ameticilina incluyendo linezolid y la daptomicina. La rifampicina en combinación con otrosagentes por estafilococospueden aumentar las tasas de curación, especialmente para lasasociadas adispositivos de infecciones. Las fluoroquinolonasorales y parenterales agentes b-lactámicos sepuede utilizarpara el tratamiento de la osteomielitis gramnegativos, pero la resistencia cada vezmayor ha complicado la gestión de estas infecciones.
KEYWORDS: Osteomielitis, Staphylococcus aureus osteomielitis,Staphylococcusaureus resistente a meticilina, antibiótico ambulatorio terapia parenteral, lasfluoroquinolonas
La terapia antimicrobiana efectiva es un componente esencialde la mayoría de los regímenes de tratamiento curativo parala osteomielitis. En el estadio 1 osteomielitis, tales como laosteomielitis aguda medular de los huesos largos o vértebras,orientado de forma adecuada la terapia antimicrobiana a solascon la realización de otros medidas terapéuticas pueden seradecuadas para lograr la erradicación de organismosinfecciosos y la cura de la infección. Sin embargo, el controlexitoso de la mayor fase aguda y la osteomielitis crónicageneralmente requiere una combinación de terapiaantimicrobiana dirigida a erradicar los microorganismos
infectantes e intervenciones quirúrgicas para eldesbridamiento de tejido necrótico y desvitalizado, drenaje deabscesos, y la eliminación de hardware infectadosy otros material protésico.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA TERAPIADE INTERÉS PARA LOSANTIMICROBIANOS INFECCIÓN DE LOSHUESOS. Definición de los objetivos de la terapiaantimicrobiana óptima elección de los agentesantimicrobianos depende de los objetivosgenerales del régimen de tratamiento. Cuando el
objetivo es curar la infección o el logro de unaremisión a largo plazo, la terapia con antibióticosdebe ser optimizado con respecto a la elección
1University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert WoodJohnson Medical School, Division of Infectious Diseases, CooperUniversity Hospital, Camden, New Jersey.
Address for correspondence and reprint requests: HenryS. Fraimow, M.D., Division of Infectious Diseases, CooperUniversity Hospital, 401 Haddon Avenue, Room 274, Camden,NJ 08103 (e-mail: [email protected]).
90
Osteomyelitis; Guest Editors, Christopher J. Salgado, M.D., and Lawrence B. Colen, M.D.
Semin Plast Surg 2009;23:90 – 99. Copyright # 2009 by ThiemeMedical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001,USA. Tel: +1(212) 584-4662. DOI 10.1055/s-0029-1214161. ISSN 1535-2188.
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del agente específico (s), vía deadministración, frecuencia dedosificación y duración del tratamiento. Lasopciones de tratamiento puede ser diferentecuando el objetivo es la supresión de unainfección no erradicable. La infección puede
ser no erradicable a causa de sitio y laextensión de la infección por factores delhuésped, que limitan las opciones detratamiento, o la presencia de un patógenoaltamente resistente a los antibióticos. Estadiscusión se centrará principalmenteen regímenes antimicrobianos curativos.
Espectro de actividad del agente
antimicrobiano
¿El único parámetro más importante en la
selección de un agente antimicrobiano para el
tratamiento de la infección ósea es su
espectro de actividad: es la droga activa
contra el patógeno específico? Pruebas de
susceptibilidad estándar proporcionan datos in
vitro para evaluar una combinación particular
"drogas-erro", y generalmente falta de
susceptibilidad in vitro se correlaciona con
fracaso clínico. Sin embargo, la susceptibilidadsegún lo determinado por la concentración
inhibitoria mínima (CIM) o pruebas de difusión
de disco no necesariamente predice éxito
clínico. Interpretaciones de susceptibilidad se
basan en niveles de suero alcanzable, y estos
pueden diferir significativamente de niveles
alcanzables en el hueso que rodea el
tejido. En las muestras de hueso sano
eliminados en cirugía, niveles de cefazolina yotras cefalosporinas pueden variar de 10 a
20% de los niveles de suero, y pueden ser
incluso inferiores en tejidos enfermos con
mala perfusión vascular. Las drogas también
difieren en la capacidad de penetración de
biopelicula o función en el pH específico y
oxidativo microambiente donde se produce la
infección. Los organismos, especialmente las
infecciones crónicas más, también puede ser
lenta replicación o en fase de crecimiento de
cerca de papelería y así menos sensible a
muchas clases de agentes
antimicrobianos. Toda la información
relacionada con la actividad de los diferentesagentes ha sido extrapolarse a partir de
modelos animales bien establecidos, pero sigue
habiendo escasez de experiencia clínica
publicada en seres humanos con muchos de
los nuevos agentes antimicrobianos e incluso
algunos de los fármacos más antiguos. 3 , 4 , 5 El
mecanismo de la actividad de un agente
antimicrobiano y si es bactericida (letal) o
bacteriostáticos (inhibitoria) in vitro no es tan
importante para un tratamiento exitoso de
osteomielitis como para otras infecciones
difíciles de erradicar, como la endocarditis
bacteriana. Sin embargo, las propiedades
farmacodinámicas (es decir, la relación entre la
concentración de drogas y la actividad contra el
organismo de destino con el tiempo) de un
antibiótico y la relativa facilidad de selección de
mutantes resistentes a los antimicrobianos para
diferentes agentes son parámetros teóricos que
pueden ser importantes en la selección de
antibiótico.
Vía de administración
El objetivo de la administración de la terapia
antimicrobiana es optimizar la actividad
antimicrobiana en el sitio de la infección. En
general, también esto correlaciona con nivelesséricos alcanzables de drogas, aunque hay
algunas excepciones donde volumen de
distribución de un fármaco es grande y las
concentraciones de drogas en los tejidos
podrán exceder los niveles alcanzables en
suero. La vía de administración es mucho
menos importante que si se pueden lograr
niveles de tejidos y sangre deseada, así
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medicamentos con buena a excelente
biodisponibilidad oral como fluoroquinolonas y
linezolid pueden darse por vía oral o enteral
en pacientes con tractos gastrointestinales
funcionales. 7 , 8 , Que varios estudios han
demostrado que la equivalencia de elegido
adecuadamente agentes orales en
comparación con terapia parenteral. 8 , 9 Para el
paciente, la terapia oral tiene ventajas de
sencillez y comodidad, especialmente para los
regímenes de tratamiento prolongado y evita
los riesgos de los catéteres intravenosos y
genera mayores costos asociados con la
terapia parenteral a largo plazo. Para algunos
agentes con formulaciones orales y
parenterales, especialmente las penicilinas y
cefalosporinas, terapia parenteral brinda
mucho mayores niveles de suero, o puede ser
mejor tolerada que las altas dosis orales
necesarias para alcanzar los niveles de suero
de destino. Muchos antimicrobianos
importantes, incluyendo el amplio espectro
cefalosporinas, vancomicina, aminoglucósidos
y carbapenems, sólo se pueden entregar por
vía intravenosa. Los agentes con
bioequivalencia parenteral y oral se enumeran
en la tabla 1. Una evolución muy importante
en el cuidado de la salud ha mejorado en la
entrega de la terapia antimicrobiana parenteral
a largo plazo. 10 La disponibilidad de opciones
de acceso por vía intravenosa a largo plazotales como catéteres centrales insertados
periféricamente ha simplificado el proceso de
entrega de antibiótico. La proliferación de
servicios de infusión ambulatoria ahora
permite pacientes reciban tratamiento
supervisado adecuadamente en casa o en los
centros de infusión en lugar de en los
hospitales de cuidados agudos o
intermedio. Cuestiones sociales y de seguros
podrán barreras para organizar la terapia
intravenosa para pacientes
ambulatorios. Tratamiento de la infección ósea
y conjunta es la segunda más común indicación
de terapia antimicrobiana intravenosa para
pacientes ambulatorios. Además de las
principales consideraciones del espectro de
acción y toxicidad para la elección de agentes
antimicrobianos, otros factores como los costos
de las drogas y la conveniencia del régimen
tratamiento debe considerarse (por ejemplo,
frecuencia de dosificación, necesidad de
monitoreo de laboratorio).
Lecciones de modelos animales de
terapia antimicrobiana en osteomielitis
Gran parte del actual enfoque osteomielitis se
basa en modelos de infección animal. Los más
empleados son variaciones del conejo
Staphylococcus aureus modelo desarrollado
por Norden y colegas en la década de
1960. 11 Más recientemente desarrollado oveja,
cabra y perro animal grande modelos permiso
de manipulación de parámetros quirúrgicos, así
como evaluación de terapia antimicrobiana. Los
modelos animales han contribuido al
entendimiento de revascularización y la
remodelación de hueso que se producen
después de la infección y desbridamiento y han
demostrado la eficacia de agentes tales como
clindamicina y rifampicina con combinaciones
en infecciones por S. aureus . 11 , 12 Sin embargo,
algunos medicamentos son tóxicos en modelos
animales, y para otros existe una pobre
correlación entre los datos de animales y
experiencia clínica. Por ejemplo, la vancomicina
le fue mal en los modelos de conejo pero ha
sido utilizada con éxito en muchas de las
infecciones humanas.12
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Tabla 1. Antimicrobianos comúnmente utilizados para el tratamiento de osteomielitis, vía de administración y dosisPara que una dosificación Oral es bioequivalentes dosificaciónParenteral de antimicrobianos Drogas Clase Dosis intravenosa usual Dosis Oral usual Ciprofloxacina Fluoroquinolona 400 mg q 12 h 750 mg q 12 hLevofloxacino Fluoroquinolona 500 – 750 mg q 24 h 500 – 750 mg q 24 hMoxifloxacin Fluoroquinolona 400 mg q 24 h 400 mg q 24 hClindamicina Lincomicina largo mg q 8 h 300 – 450 mg q 6 hLINEZOLID No 600 mg q 12 h 600 mg q 12 hTrimetoprima-sulfametoxazol Sulfamidas 5-10 mg/kg q 24 h trimetoprima divide q 8 h; 1 Tableta de DS = 160 mg
Minociclina Tetraciclina 100 mg q 12 h 100 mg q 12 hMetronidazol Nitroimidazol 500 mg q 8 h 500 mg q 8 hRifampicina Rifamicina 600 mg q 24 h o 300 mg q 12 h 600 mg q 24 h o 300 mg q 12 hFluconazol Antimicótico Azol 400 mg q 24 h 400 mg q 24 hAntibióticos para que la terapia Oral es No Por lo general equivalente a dosificación Parenteral Agente parenteral Clase Dosis intravenosa usual Alternativas orales Penicilina G Penicilina 3-4 millones unidades q 4-6 h Penicilina, amoxicilina* Nafcillin Penicilina 1 a 2 g q 4-6 h Dicloxacilina, Cloxacilina* Ampicilina Penicilina 2 g q 4-6 h Ampicilina, amoxicilinaAmpicilina-sulbactam Inhibidor de β-lactamasas 1.5 – 3 g q 6 h Ácido Amoxicillin – clavulanicCefazolina Cefalosporina de primera
generación2 g q 8 h Cephalexin, cefadroxilo*
Antibióticos sólo está disponibles en forma Parenteral para terapia sistémica Clase Agente Dosis habitual Clase Agente Dosis habitual Cefalosporina de amplio
espectro
Ceftriaxona 1 a 2 g q 24 h Glucopéptido Vancomicina 1 g q 12 h
Cefepima 1 a 2 g q 8 h Teicoplanin 400 mg q 24 h† Ceftazidima 2 g q 8 h Lipopeptide Eritromicina 6 mg/kg q 24 h
Monobactam Aztreonam 2 g q 8 h Glycylcycline Tigeciclina 50 mg q 12 hCarbapenem Imipenem 500 mg q 6 h Aminoglucósidos* Gentamicina 5 mg/kg q 24 h
Meropenem 1 a 2 g q 8 h Tobramicina 5 mg/kg q 24 hErtapenem 1 g q 24 h Amikacina 15 mg/kg q 24 h
Inhibidores de β-lactamasas Ampicilina-sulbactam 1.5 – 3 g q 6 h Estreptogramina Quinupristina-dalfopristina
7,5 mg/kg q 8 h
Piperacilina-tazobactam 4,5 g q 6 h Asimismo Polimixina 2.5-5 mg kg−1día−1‡ *Otros agentes también utilizados. †No está disponible en los Estados Unidos. ‡Depende de la formulación: asimismo o sulfona de metano asimismo; divide q 8 h.
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Revisión de ensayos humanos de
antibióticos en el tratamiento de
osteomielitis
A pesar de la frecuencia con la cual los
médicos ver a pacientes con este
diagnóstico, existen relativamente pocos
estudios bien cocidos abordar la terapia
antimicrobiana óptima de osteomielitis. 3 , 4 No
hay directrices publicadas basadas en
pruebas que abordar exhaustivamente la
administración antibiótica de en
osteomielitis. Existen recomendaciones
limitadas para osteomielitis asociada con
infecciones de pie diabético y se están
desarrollando para osteomielitis asociada
prótesis juntas. 14 La mayoría había publicado
recomendaciones sobre drogas específicas y
vías de administración basadas en la opinión
de los expertos.1,5
Los estudios iniciales para definir la duración
de la terapia de 4 a 6 semanas para la
mayoría de las formas de osteomielitis se
realizaron en la década de 1970 y
1980. 1 ,3 , 4 El cursos de tratamiento fueron
extrapoladas a partir de modelos animales al
evaluar revascularización ósea y curación
tras debridamiento y las prácticas clínicas
han no cambiado significativamente desde
entonces. Ha habido más de 100 ensayos
clínicos publicados de terapia antimicrobiana
de osteomielitis aguda y crónica en los
últimos 40 años, aunque la mayoría han sido
no comparativa de ensayos de agentes
individuales y han incluido sólo un pequeño
número de pacientes. 3 , 4 Una revisión
reciente por Lazzarini et al había evaluado
críticamente todos los ensayos
adecuadamente documentados de seis o
más pacientes publicaron desde 1968 hasta
el 2000, incluyendo 93 estudios de casi 2500
pacientes. 3 Sus principales conclusiones de
estos estudios eran limitadas: resultados en
aguda eran mejores que los de osteomielitis
crónica y terapia oral podría ser equivalente a la
terapia parenteral. La mayoría de los estudios
habían empleado 6 semanas de terapia, y lospocos estudios de los cursos prolongados de
hasta 6 meses no mostró claramente mejores
resultados. Un metanálisis por Stengel et de
ensayos aleatorios de tratamiento antibiótico de
osteomielitis encontraron limitaciones similares
con los datos publicados. 4 Claramente se
necesitan mejores estudios.
También puede obtenerse informacióncomparando la eficacia y la toxicidad de los
regímenes antibióticos para osteomielitis de
revisiones retrospectivas. Varios grandes
estudios han analizado la experiencia clínica de
registros de pacientes que reciben terapia
intravenosa para pacientes
ambulatorios. 10 , 15 Sin embargo, definir el
tratamiento óptimo de los ensayos clínicos y
retrospectiva revisiones queda limitado por elhecho de que ellos describen grupos
heterogéneos de pacientes con diferentes
estadios de infecciones agudas y crónicas y
variado grado de intervención quirúrgica.
Las recomendaciones de consenso para la
duración del tratamiento antimicrobiano curativa
para la mayoría de los pacientes con
osteomielitis que ha recibido intervencionesquirúrgicas "escenario adecuado" permanecen
un mínimo de 4 a 6 semanas. 1 , 5 Pacientes con
infecciones más extensas y cirugía limitada
puede requerir tratamiento más
prolongado; sólo aquellos con enfermedad de
tipo 2 de Cierney y cirugía adecuada pueden
requerir 2 semanas de tratamiento. En la
práctica, los médicos suelen adoptan un
enfoque "dirigida por el gol" a la duración del
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tratamiento, mediante evaluación clínica y
normalización de los marcadores
inflamatorios (proteína c reactiva y las tasas
de sedimentación) para definir la duración de
la terapia. Marcadores inflamatorios han
resultado útiles en la gestión de osteomielitis
pediátrica dermatitis aguda y en un estudio
reciente relacionado con el éxito de la
terapia en piógena osteomielitis vertebral,
pero su papel en la determinación de la
duración del tratamiento en adultos no ha
sido minuciosamente evaluado
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTOANTIBIÓTICO PARA PATÓGENOSMICROBIANOS ESPECÍFICOS
S. aureus y resistente a la meticilina S.
aureus
Staphylococcus aureus es el patógeno
predominante aislado en todas formas y
etapas de osteomielitis. Las cepas son cada
vez más meticilina-resistentes en el hospital
debido al aumento constante asociado
resistentes a la meticilina Staphylococcus
aureus (MRSA) y la reciente aparición de
MRSA asociado a la Comunidad, que se han
convertido en una de las principales causas
de infecciones a hueso agresivo conjuntas
en niños y adultos. 18 , 19 Opciones para el
tratamiento de infecciones por S. aureus se
enumeran en la tabla 2
Los antimicrobianos betalactámicos siguen
siendo los fármacos de elección para los
pacientes irritativa con infecciones sensibles a
meticilina Staphylococcus aureus
(MSSA). 1 Menos del 5% de S. aureus es
todavía susceptible a la penicilina; esas
cepas, intravenosa penicilina g se utiliza a
dosis de 3 a 4 millones de unidades cada 4 a
6 horas. Para otros MSSA, las drogas de
penicilina resistente a penicilinasa (oxacilina,
nafcillin, flucloxacin) dadas por vía intravenosa
tradicionalmente han sido consideradas los
fármacos de elección. 1 La cefalosporina de
primera generación cefazolina permite más
conveniente la dosificación cada 8 horas y puede
tener un mejor perfil de seguridad con tasas más
bajas de neutropenia e hipersensibilidad y se ha
encontrado el equivalente a nafcillin o oxacilina
en un estudio retrospectivo. 10 Dosificaciones para
infección ósea es 2g cada 8 horas en adultos con
función renal normal. Las cefalosporinas de
tercera y cuarta generación de amplio espectro
también han sido utilizadas para las infecciones
MSSA debido a sus esquemas de dosificación
más convenientes, aunque esto debe
compararse con el impacto de su más amplio
espectro de acción y la supresión de la flora
bacteriana normal del anfitrion y el impacto sobre
la resistencia. La ceftriaxona es particularmente
atractiva debido a su esquema de dosis de una
vez al día, aunque los CMI de ceftriaxona contra
MSSA son generalmente superiores a las de
cefazolina, elevar la preocupación por el posible
fracaso del tratamiento. Dos estudios
retrospectivos no mostrados diferencias en las
tasas de recaída para el tratamiento con
ceftriaxona o cefazolina en pacientes con
osteomielitis S. aureus . 10 , 20 Niveles séricos de β-
lactámicos parenteral superan el CMI de MSSAsusceptibles en todo el intervalo de
dosificación. Niveles tan confiable no pueden
lograrse con regímenes orales, debido a su
biodisponibilidad oral más limitado. Los Liveles
en hueso, normalmente del 10 al 20% de los
niveles de suero, son aún menos probables que
permanecen por encima del CMI. Así, la terapia
parenteral casi siempre es preferida para
tratamientos curativos con β-lactámicos. 1
Una
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excepción a esto es la osteomielitis aguda
pediátrica, donde "transformador" terapia oral
con agentes betalactámicos se ha utilizado
con éxito después de un curso inicial de 1 a 2
semanas de terapia parenteral. 21 , 22 Hay menos
datos apoyan el uso de la terapia de
betalactámico oral en adultos.
Tabla 2 Opciones de tratamiento para S. aureus y MRSA osteomielitisAgenteantimicrobiano
Ruta
¿Actividad
MRSA?
Pruebas de efectividad
Comentarios
Estudioscon
animalesReportede caso
Seriesde
casosEnsayoclínico* RCT†
Nafcillin IV No X X X X X Drogas MRSA deelección
Cefazolina IV No X X X X X Drogas MRSA deelección
Ceftriaxona IV No X X X X X Probablementecomparable con nafcillin
Vancomicina IV Sí X X X X X Drogas MRSA deelecciónTeicoplanin‡ IV Sí X X X X X Similar a la vancomicinaLINEZOLID Oral, IV Sí X X X X ? Comparable con
vancomicinaFluoroquinolona§ Oral, IV Algunos ¶ X X X X X ? Necesidad de
combinación Rxespecialmente paraMRSA
Eritromicina IV Sí X X X Datos limitadosClindamicina Oral, IV Algunos ¶ X X X X X ? Comparable con
nafcillinTrimetoprim-
sulfametoxazol
Oral, IV Mayoría
de lascepas
X X X X X Datos principalmente
para infecciones dedispositivoMinociclina Oral Mayoría
de lascepas
X X X Datos limitados
Tigeciclina IV Sí X X Datos insuficientesQuinupristina-dalfopristina
IV Mayoríade lascepas
X X X Datos limitados
Ácido fusídico‡ Oral Mayoríade lascepas
X X X X Utilizar en la terapia decombinación sólo
Rifampicina Oral, IV Sí X X X X X Utilizar en la terapia de
combinación sólo*Series terapéuticas de casos prueba o posibles.†Ensayo clínico aleatorio.‡No está disponible en los Estados Unidos.§Incluye ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacin, gemifloxacin, aunque puede variar la potencia frente a S.aureus .¶Normalmente sólo asociado a la comunidad MRSA cepas susceptibles todavía.
IV, por vía intravenosa.
Aunque considerada inferior a la terapia de
betalactámico parenteral, hay varias
opciones parenterales y orales para el
tratamiento de osteomielitis MSSA en pacientes
alérgicos a las penicilinas y cefalosporinas. A
pesar de los malos resultados en modelos
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animales,23 La vancomicina intravenosa ha
sido utilizado con éxito para tratar las
infecciones MSSA Y MRSA. Se han logrado
resultados similares con teicoplanin, otro
glucopéptidos no disponible en Estados
Unidos. El uso de vancomicina para el
tratamiento de osteomielitis ha incrementado
dramáticamente con la aparición de MRSA,
que ahora comprende la mayoría de las
infecciones de S. aureus en hospitales a lo
largo de todas las regiones de los Estados
Unidos. 24 Los glucopéptidos deben se
empleados habitualmente para pacientes
irritativa con MSSA. Estudios retrospectivos
han demostrado mayores tasas de recaída
después de la vancomicina en comparación
con aquellos después de un betalactámico
para infecciones de hueso no MRSA,10 y
vancomicina es inferior a un betalactámico
para otras infecciones graves, incluida la
endocarditis. 25 Una consecuencia del
aumento de uso de vancomicina es la
aparición de cepas con susceptibilidad
disminuida a vancomicina incluyendo cepas
resistentes (CMI > 8 μg/mL) y resistente a la
intermedia (CMI 4 a 8 μg/mL) a la
vancomicina. 24 , 26 las infecciones causadas
por estas cepas producirá un tratamiento
vancomicina; Afortunadamente, estos siguen
siendo bastante raros. 24 , 26 Mucho más
común son cepas de S. aureus vancomicina
"heteroresistente" y contienen unasubpoblación de células más resistentes, así
como cepas de S. aureus con CMI de 2
μg/mL de vancomicina. Ambos de estos
fenotipos están asociados con mayores
tasas de fracaso de la vancomicina. 24 , 26 La
vancomicina óptima dosificación y objetivos
aceptables para los niveles de depresión de
suero también son controvertidos. Los
niveles de depresión de suero superiores a los
objetivos tradicionales de 5 a 10 μg/mL (por
ejemplo, 15 μg/mL o incluso superior) puede
ser necesario para alcanzar los niveles en
hueso consistentemente por encima del CMI
para cepas con CMI de 2 μg/mL de
vancomicina. 27 Sin embargo, dichos valles
superiores también pueden estar asociados con
mayor nefrotoxicidad sin evidencia clara de
mayor eficacia.27
La clindamicina tiene hueso excelente
penetración y biodisponibilidad oral e
interpretada como monoterapia con β-
lactámicos en el modelo de osteomielitis deconejo y ha sido utilizada con éxito para S.
aureus en osteomielitis de niños y
adultos. 9 ,28 , 29 La dosificación inicial es de 600
mg por vía intravenosa cada 6 a 8 horas por 1 a
2 semanas, seguidos de dosis orales de 300 a
450 mg cada 6 horas. S. aureus aíslado que
son susceptibles de clindamicina pero
resistentes a la eritromicina deben probarse
para resistencia inducible la clindamicina
usando el "D-test". Cepas con resistencia a
clindamicina inducibles (D-prueba positiva)
pueden desarrollar resistencia a clindamicina
en el tratamiento, lo que resulta en fracaso
clínico. 30El trimetoprim-sulfametoxazol es otro
agente con excelente biodisponibilidad oral que
se ha utilizado para tratar las infecciones óseas
MSSA y MRSA, aunque la mayor parte de la
experiencia publicada es con cursos de más de
6 semanas y en infecciones asociadas de
dispositivo. 31 El trimetoprim-sulfametoxazol es
bactericida contra la mayoría de cepas de S.
aureus . No existen ensayos que comparan la
trimetoprim-sulfametoxazol con vancomicina u
otros agentes de infección ósea MRSA, aunque
estudios anteriores sugieren que trimetoprim-
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sulfametoxazol es equivalente a la
vancomicina para piel no bacteriemia e
infecciones de tejidos blandos. 32 Dosis
óptima deben ser peso base: 5 a 10 mg/kg
de trimetoprima/día dividido en 2 o 3 dosis
en individuos con función renal normal. Otro
agente oral no está disponible en los
Estados Unidos es el ácido fusídico, que
comúnmente se combina con rifampicina
oral para prevenir la aparición de
resistencia.33
Las fluoroquinolonas son otra clase de
drogas utilizada para las infecciones MSSA y
MRSA. Los datos más publicados son deciprofloxacina y ofloxacina, aunque existe
experiencia clínica con nuevos agentes
así. 3 , 4 , 34 las fluoroquinolonas tienen
excelente biodisponibilidad oral y
demuestran buen penetración en hueso in
vitro y efectividad en modelos
animales. 34 Las fluoroquinolonas han inhibido
la curación en un modelo experimental de
fractura, pero esta observación no ha sido
verificada en los seres humanos. 1 Las
fuoroquinolonas también han sido asociadas
comúnmente en humanos problemas de
tendón. 35 Una gran preocupación con las
fluoroquinolonas es la aparición de
resistencia en la terapia. El estafilococos
tienen una barrera genética relativamente
baja para la selección de mutantes
resistentes, especialmente en infecciones de
inóculo alta. 36 Agentes de tercera y cuarta
generación, incluyendo levofloxacino,
moxifloxacin y gemifloxacin son más activos
contra patógenos Gram-positivos, que son
los agentes de segunda generación, la
ciprofloxacina y ofloxacina y tiene una mayor
barrera a la aparición de resistencia. 36 Una
estrategia para mejorar los regímenes de
fluoroquinolona para estafilococos y para
prevenir la resistencia ha sido combinarlos con
rifampicina. 37 Lamentablemente, la mayoría de
aislamientos MRSA intrahospitalaria son
resistentes a la fluoroquinolona y aislamientos
MRSA asociado a la comunidad son cada vez
más resistentes, así.
Cepas de S. aureus muchos y MRSA siguen
siendo susceptibles a las tetraciclinas.38 De los
agentes disponibles oralmente, minociclina
tiene la mayor actividad de estafilococo y la
menor tasa de resistencia y también tiene
excelente biodisponibilidad. La minociclina seutiliza ampliamente como una opción oral para
infecciones de tejidos blandos de MRSA
adquirida en la comunidad. Un reciente examen
de la experiencia clínica con tetraciclinas para
infecciones de MRSA encontrado pocos
informes publicados de osteomielitis tratados
con minociclina. 38Recientemente se han
introducido varios agentes más recientes con
buena actividad in vitro e in vivo contra
MRSA. Estos incluyen eritromicina y linezolid y
Tigeciclina. Todavía se están evaluando el uso
óptimo de estos agentes y su papel en el
tratamiento de osteomielitis aguda y crónica y
actividad comparada a la vancomicina
intravenosa. El mejor estudiado de estos es
linezolid, un bacteriostático, inhibidor de la
síntesis de proteínas de la clase
novela. LINEZOLID es activo contra S.
aureus incluyendo casi todas las cepas MRSA,
aunque muy infrecuentemente puede
desarrollar resistencia en terapia. El
LINEZOLID tiene casi 100% de
biodisponibilidad oral y penetración ósea
buena, con niveles de hueso en adultos sanos,
sometidos a cirugía de reemplazo de cadera del
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50% de los niveles de suero de muestra. 39 El
linezolid ha demostrado tasas de éxito
comparables con o superiores a los de
vancomicina en los ensayos clínicos de las
infecciones de tejidos blandos y piel y
comparables con los de ampicilina-
sulbactam para infecciones de pie
diabético. Publicado experiencia con
linezolid para osteomielitis fue revisado
recientemente por Falagas y colegas,
incluyendo informes de casos, análisis de
datos del programa de uso compasivo de
linezolid y varias pequeñas series de casos
posibles7,40,,del4142 exitoso 55 al 100% de los
casos publicados se registraron resultados o
cura. 41 La toxicidad del linezolid después de
más de 2 semanas incluyen anemia y
trombocitopenia, por lo tanto parámetros
hematológicas deben controlarse, aunque en
un estudio clínico pequeño, las tasas fueron
similares para el tratamiento con
vancomicina y linezolid. 42 Otras toxicidades
graves informados con linezolid prolongada
terapia incluyen síndromes de acidosis
láctica, neuritis óptica y neuropatía
periférica7,41 en un estudio, el 80% de 66
pacientes con S. aureus osteomielitis crónica
se curaron después de prolongados cursos
de linezolid (media 13 semanas), pero limitar
tratamiento toxicidades ocurrieron en un
tercio de los pacientes. 7 Así, linezolid no es
un agente ideal para cursos de tratamientomuy prolongado o tratamiento
inmunosupresor crónico.
Eritromicina es una novedad, parenteral
lipopeptide cíclico con un único mecanismo
bactericido de acción contra patógenos
Gram-positivos. 43 Eritromicina fue no inferior
a la vancomicina para el tratamiento de las
infecciones de tejidos blandos y piel y S.
aureus y bacteremia MRSA. La dosis aprobada
para S. aureus bacteremia es de 6 mg/kg cada
24 horas. Hay pocos datos sobre los niveles en
hueso humano de eritromicina. La experiencia
clínica con 67 pacientes de osteomielitis desde
un registro de los pacientes que recibieron
eritromicina fue publicada recientemente. 44 63%
fueron curado y 19% mejoró en este grupo
heterogéneo de pacientes, la mayoría de los
cuales tenían infecciones de MRSA. La
toxicidad predominante es músculo esquelético,
y debe vigilarse phosphokinase y creatina.
Tigeciclina, un agente glycylcycline parenteralnovela que es un derivado sintético de
Minociclina, tiene excelente actividad in vitro e
in vivo contra patógenos Gram-positivos,
incluyendo S. aureus y MRSA y fue efectivo en
modelos animales de osteomielitis crónica de
MRSA, pero experiencia humana publicada en
osteomielitis es limitada. 45 Como se indicó
anteriormente, la rifampicina ha sido
ampliamente utilizado para estafilococo
osteomielitis en combinación con una variedad
de otros agentes, incluyendo fluoroquinolonas,
vancomicina, minociclina, trimetoprim-
sulfametoxazol y ácido fusídico. La rifampicina
tiene excelente penetración de tejidos y
biodisponibilidad oral y actividad en
biopelículas. La rifampicina tiene actividad anti
stafilococcal intrínseca potente y no se utiliza
solo debido a la rápida aparición de
resistencia. Terapia combinada protege contra
el desarrollo de resistencia a rifampicina y en
algunos casos puede impedir el desarrollo de
resistencia al agente compañero. Resistencia a
rifampicina todavía puede surgir cuando la
rifampicina se utiliza para infecciones con un
alto inóculo de bacterias y deficiente drenaje
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quirúrgico. Modelos de osteomielitis
animales han mostrado actividad potente
combinaciones de rifampicina y
vancomicina. 23 Estudios clínicos han
sugerido beneficios de adición de rifampicina
a regímenes de fluoroquinolona para el
tratamiento de S. aureus y MRSA hueso e
infecciones conjuntas, infecciones
especialmente asociada al dispositivo y
osteomielitis crónica.1,3,4,23,46
Estafilococos coagulasa-negativo
Aunque menos virulento que el S. aureus y
rara vez un problema de osteomielitis
dermatitis aguda, los estafilococos
coagulasa-negativo (CNS) han convertido en
importantes patógenos en asociadas a
dispositivos postraumático y prótesis e
infecciones asociadas de
implante. Tratamiento de CNS meticilina-
sensibles es similar al tratamiento de MSSA,
pero la mayoría de las cepas de CNS son
resistentes a la meticilina. Susceptibilidad a
tetraciclinas, fluoroquinolonas, clindamicina y
trimetoprima-sulfametoxazol es más
variables, y resistencia de bajo nivel
vancomicina es ocasionalmente. Resistente
a la meticilina osteomielitis CNS
generalmente es tratada con vancomicina
intravenosa. La eritromicina y linezolid
también han sido utilizados, pero la
experiencia publicada es limitada.
Osteomielitis estreptocócica
La mayoría osteomielitis estreptocócica es
debido los estreptococos β-hemolíticos,
especialmente el Streptococcus
agalactiae (Grupo B) y el Streptococcus
pyogenes (grupo A). Estos organismos
siguen siendo muy sensibles a las
penicilinas y cefalosporinas y penicilina
intravenosa a dosis de 12 a 24 millones de
unidades/día sigue siendo la droga de elección,
aunque otras penicilinas intravenosa,
cefalosporinas y carbapenems también son
eficaces. 1 ,Las cefazolina intravenosa 2 y
ceftriaxona intravenosa son probablemente
equivalentes a la penicilina y permiten una
dosificación más conveniente. Para los
pacientes alérgicos a la penicilina, puede
utilizarse clindamicina, aunque está
aumentando la resistencia a este agente. La
vancomicina sigue siendo una opción para
aquellos resistentes a o intolerante de otras
opciones. 1 Streptococcus pneumoniae y los
estreptococos del grupo viridans son causas
ocasionales de osteomielitis dermatitis y
patrones de susceptibilidad son más variables
que los estreptococos β-hemolítico. Para cepas
resistentes a la penicilina y cefalosporinas, las
decisiones de tratamiento deben basarse en
datos de susceptibilidad in vitro. Casi todos
siguen siendo susceptibles a la vancomicina y
linezolid.
Enterococos y enterococos resistentes a
la vancomicina
Las osteomielitis Enterococcus antiguamente
era una complicación de Enterococcus
bacteriemia y endocarditis,47 pero enterococos y
enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)
son cada vez más importantes en osteomielitis
crónica subyacente de las úlceras diabéticas e
isquémicas y en infecciones asociadas de
dispositivo. Los enterococos son
intrínsecamente resistentes a muchos
antibióticos, incluyendo cefalosporinas y
clindamicina. Los enterococcus más infecciones
son causadas por Enterococcus faecalis . Estos
son generalmente sensibles a la ampicilina,
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aunque esta droga sólo es bacteriostática y
ampicilina intravenosa es la droga de
elección. Los Enterococcus faecium ahora
provocan una creciente proporción de
infecciones por Enterococcus. Enterococcus
faecium son generalmente ampicilina y
carbapenem resistente y son cada vez más
resistentes a la vancomicina. 48 Para cepas
resistentes a la ampicilina pero vancomicina
sensibles, puede utilizarse vancomicina. Ha
sido reportadas más experiencia para el
tratamiento de osteomielitis VRE resistentes
a la ampicilina con linezolid. 41 Otros agentes
utilizados incluyen cloranfenicol,
tetraciclinas, eritromicina y quinupristina-
dalfopristina. Tigeciclina también es activa
contra VRE. La resistencia a linezolid se
desarrolla con más frecuencia en
enterococos que en estafilococos. La terapia
de combinación con aminoglucósidos y
agentes de la pared celular para
Enterococcus osteomielitis se asocia con
importante nefrotoxicidad.49
Osteomielitis Gram negativos
Tratamiento de osteomielitis Gram depende
el organismo hallado y datos de
susceptibilidad in vitro. Las opciones
parenterales incluyen penicilinas de amplio
espectro y cefalosporinas, el aztreonam,
carbapenem y aminoglucósidos. Las
opciones orales para el tratamiento de
infecciones por Gram-negativas son más
limitadas que para las infecciones Gram-
positivas e incluyen fluoroquinolonas y
trimetoprim-sulfametoxazol. Las
Fluoroquinolonas orales han demostrado ser
equivalente a agentes parenterales para el
tratamiento de osteomielitis aguda y crónica
debido a que organismos Gram-negativos
sensibles, incluyendo Pseudomonas
aeruginosa . 3 , 4 ,34 Lamentablemente, la
resistencia a fluoroquinolonas ha aumentado
considerablemente entre los microorganismos
Gram-negativos comunes incluyendo
Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas ,
limitando las opciones de tratamiento para
estas infecciones.
Osteomielitis debido a Enterobacteriaceae
fluoroquinolona susceptible incluyendo
Escherichia coli , Klebsiella, Enterobacter y
otros, fluoroquinolonas siguen siendo la droga
de elección. 1 El agente activo más Gram es
ciprofloxacina. La levofloxacino tiene actividadequivalente contra la mayoría de los
organismos distintos de Pseudomonas, pero
ninguno de los medicamentos más recientes
disponibles son activo contra cepas resistentes
a la ciprofloxacina. Dosificación oral es
conveniente en la mayoría de las
situaciones. Las fluoroquinolonas no están
aprobadas actualmente en los Estados Unidos
para su uso en niños, aunque ha aumentado
uso pediátrico para el tratamiento de las
infecciones resistentes. 50 Las opciones
parenterales para Enterobacteriaceae se basan
en resultados de susceptibilidad e incluyen
cefalosporinas, carbapenem (imipenem,
meropenem y ertapenem) y β-lactamasas
agentes inhibidor (ampicilina-sulbactam, ácido
ticarcillin –clavulanic y piperacilina-
tazobactam). El aztreonam es una opción para
pacientes muy alérgicos a las penicilinas y
cefalosporinas. Aminoglucósidos permanecen
activas contra Gram-negativos más patógenos,
pero uso debe restringirse a las infecciones que
no pueden ser tratadas con alternativas menos
tóxicas y los niveles de drogas, así como la
función renal debe vigilarse
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estrechamente. Altas dosis, a un intervalo
ampliado de regímenes de aminoglucósidos
son preferidos para los pacientes con
función renal normal.
Opciones de infecciones por p.aeruginosa son generalmente más limitadas
que para otros organismos Gram-negativas y
tratamiento es agravada por la aparición de
resistencia. Aunque generalmente se
recomienda una terapia combinada con un
betalactámico o ciprofloxacina y un
aminoglucósido por neumonía y p.
aeruginosa bacteremia, las ventajas relativas
de la terapia de combinación de osteomielitissigue siendo incierto si lo comparamos con
mayor toxicidad de estos tratamientos. 51 La
necesidad de adición de un aminoglucósido
puede también dependen de la elección del
agente terapéutico primario y el alcance de
la intervención quirúrgica. Entrega local de
aminoglucósidos potencialmente podría
eliminar la necesidad de aminoglucósidos
sistémicos. Los agentes activos de
Pseudomonas incluyen piperacilina-
tazobactam, ceftazidima, Cefepima,
aztreonam, imipenem y meropenem y los
aminoglucósidos. Las opciones orales
incluyen sólo las fluoroquinolonas. Las tasas
de recaída para Pseudomonas osteomielitis,
independientemente de los regímenes
utilizados, pueden ser hasta 3 veces más
altas que los de osteomielitis por
estafilococo.10
Otros organismos Gram-resistentes a los
fármacos que recientemente han surgido
como patógenos nosocomiales y causas
ocasionales de osteomielitis son
multirresistentes de Acinetobacter y
carbapenem-resistente Klebsiella . Algunas
cepas son resistentes a todos utilizan
rutinariamente antibióticos. Asimismo, un
agente parenteral polimixina e edad, ha sido
utilizado para el tratamiento de las infecciones
de hueso de Pseudomonas , Klebsiella y
resistente Acinetobacter . 52Tigeciclina también
puede utilizarse para
algunos Acinetobacter y Klebsiella infecciones
pero no es activa contra Pseudomonas .
Infecciones anaerobias
Agentes generalmente activos contra
anaerobios la mayoría incluyen clindamicina, el
cefoxitin cefalosporinas de segunda generación
y cefotetan, fármacos inhibidores de β-
lactamasas y los carbapenem. El metronidazol
también es muy activo contra anaerobios Gram-
negativas y especies clostridial aunque no
contra algunos de los estreptococos anaerobios
orales. La clindamicina y metronidazol tienen
excelente biodisponibilidad oral. Entre las
nuevas fluoroquinolonas de cuarta generación,
moxifloxacin también tiene buena actividad
anaeróbica.
Infecciones polimicrobianas
Las osteomielitis la mayoría de las infecciones
de pie diabético y úlceras isquémicas es
polimicrobiana y mezclas de organismos
aerobios y anaerobios. 1 , 14 Especímenes
aflorando pueden identificar los patógenos más
abundantes pero pueden perder otros
organismos importantes, y no todos los
organismos aislados son igualmente
virulentos. La necesidad de tratar a un
organismo de una cultura mixta depende en
parte de su virulencia relativa y el grado de la
cirugía. Regímenes empírico inicial deba incluir
varios fármacos con actividad contra diferentes
clases de agentes patógenos. 14 El uso de
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agentes de amplio espectro tales como
ampicilina-sulbactam, piperacilina-
tazobactam o un carbapenem proporcionará
actividad empírica contra más potenciales
patógenos aerobios y anaerobios, pero
incluso esos agentes de amplio espectro
pueden ser insuficiente, especialmente si el
MRSA es un motivo de
preocupación. Buenos datos aflorando son
fundamentales para desarrollar un plan de
tratamiento con antibióticos a largo plazo de
osteomielitis.
Osteomielitis debido a organismos
inusuales y atípicosEl Hueso y la tuberculosis común es una
presentación común de tuberculosis
extrapulmonar, que comprende 11% de los
casos de enfermedad extrapulmonar en los
Estados Unidos. Regímenes de tratamiento
de osteomielitis tuberculosa son similares a
los de la enfermedad pulmonar e incluyen
iniciación de isoniazida, rifampicina,
etambutol y pirazinamida, con revisión de
terapia basada en la susceptibilidad. Los
regímenes constan de dos o más fármacos
continuados durante al menos 6 a 9
meses. 53 Organismos micobacterias atípicos
comúnmente que causan infección ósea
incluyen Mycobacterium marinum , .
Mycobacterium kansasii , Mycobacterium
avium complejo y las micobacterias de
crecimiento rápido. Las opciones de tratamiento
dependerá de los patógenos específicos
identificados y estado inmune de host. 54 Otra
enfermedad granulomatosa crónica que es raro
en los Estados Unidos pero es una causa
frecuente de enfermedad osteoarticular en todo
el mundo es la brucelosis. La manifestación
más común de hueso crónica es anquilosante,
que puede ser particularmente difícil de
tratar. Los agentes activos para brucelosis
incluyen doxiciclina, aminoglucósidos,
fluoroquinolonas, rifampicina y trimetoprim-
sulfametoxazol, y más comúnmente se utilizan
en combinaciones de dos o tres
drogas. 55 Tratamiento de espondilitis es para un
mínimo de 3 meses.
Actinomicosis es una causa rara pero
importante de osteomielitis, especialmente
osteomielitis de la mandíbula, pero también de
extensión de la enfermedad torácica o
abdominal. Actinomyces son anaerobios que
son altamente susceptibles a las penicilinas,
clindamicina, tetraciclinas y erithromicina. El
tratamiento es prolongado, generalmente 6 a 12
meses. 56 Más comúnmente, las penicilina
intravenosa se da durante las primeras
semanas, seguido por el tratamiento oral
prolongado con amoxicilina, tetraciclina o
clindamicina.
Trad. Edison Lucio