Date post: | 03-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Terapias Biológicas en Cáncer Terapias Biológicas en Cáncer Colorectal MetastásicoColorectal Metastásico
Dr. Alejandro Juárez.Dr. Alejandro Juárez.Servicio Oncología MédicaServicio Oncología Médica
Evolución de los resultados con las opciones de Evolución de los resultados con las opciones de tratamiento para el CCyRmtratamiento para el CCyRm
SupervivenciaSupervivencia(mediana)(mediana)
MesesMeses
1980s1980s 1990s 1990s 2000s 2000s
CetuximabCetuximab 5,65,6
IrinotecanIrinotecan 11
capecitabinacapecitabina 22
OxaliplatinoOxal iplatino 33
BevacizumabBevacizumab 44
5-FU5-FU
PanitumumabPanitumumab 77
1515
1010
55
00
2020
2525
3030
1. Cunningham, et al. Lancet 1998; 2. Van Cutsem, et al. BJC 2004 3. Rothenberg, et al. JCO 2003; 1. Cunningham, et al. Lancet 1998; 2. Van Cutsem, et al. BJC 2004 3. Rothenberg, et al. JCO 2003; 4. Hurwitz, et al. NEJM 2004; 5. Cunningham, et al. NEJM 2004; 6. Van Cutsem et al, NEJM 20094. Hurwitz, et al. NEJM 2004; 5. Cunningham, et al. NEJM 2004; 6. Van Cutsem et al, NEJM 2009
7. Van Cutsem, et al. JCO 2007 7. Van Cutsem, et al. JCO 2007
El equipo multidisciplinarioEl equipo multidisciplinario
CirujanoCirujano
RadioterapeutaRadioterapeuta
OncólogoOncólogo
EnfermeraEnfermera
PatólogoPatólogo
““La elección estratégica determina la opción terapéutica”La elección estratégica determina la opción terapéutica”
Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaExpert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, Barcelona
Blancos terapéuticos explorados Blancos terapéuticos explorados
Vías de AngiogénesisVías de Angiogénesis
Bloqueo de los receptores del factor Bloqueo de los receptores del factor de crecimiento epidérmicode crecimiento epidérmico
AngiogénesisAngiogénesis
Adapted from Bergers G, et al. Nat Rev Cancer Adapted from Bergers G, et al. Nat Rev Cancer 2002;3:401–102002;3:401–10
Tumor pequeño (1-2 mm Tumor pequeño (1-2 mm diámetro)diámetro)
AvascularAvascular
inactivoinactivo
Tumor más grandeTumor más grande
vascularvascular
con potencial de con potencial de metástasismetástasis
Activación Activación AngiogénicaAngiogénica
Resultado de la Resultado de la sobrexpresión de sobrexpresión de
señales pro-señales pro-angiogénicas, como angiogénicas, como
el VEGFel VEGF
Bevacizumab Bevacizumab
Anticuerpo monoclonal Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado recombinante humanizado que se une al VEGF. que se une al VEGF.
93% humanizado y el 7% 93% humanizado y el 7% murino.murino.
11Presta LG, et al. Cancer Res 1997;57:4593–9Presta LG, et al. Cancer Res 1997;57:4593–9
Sobrevida l ibre de Sobrevida l ibre de progresiónprogresión
RG DE 44 VS 34 %RG DE 44 VS 34 %
N Engl J Med 2004;350:2335-42N Engl J Med 2004;350:2335-42..
Bevacizumab SG como Tx 1ra Línea Bevacizumab SG como Tx 1ra Línea CCMCCM
Median Survival (Months)Median Survival (Months)IFL + placebo: 15.6 (95% CI: 14.3–17.0) vsIFL + placebo: 15.6 (95% CI: 14.3–17.0) vs
IFL + Bevacizumab: 20.3 (95% CI: 18.5–24.2)IFL + Bevacizumab: 20.3 (95% CI: 18.5–24.2)HR=0.66 (95% CI: 0.54–0.81)HR=0.66 (95% CI: 0.54–0.81)
p<0.001p<0.001
Prob
a bili
t y o
f s u
rviv
alPr
oba b
ilit y
of
s urv
ival
Survival (months)Survival (months)
IFL + BevacizumabIFL + Bevacizumab
IFL + placeboIFL + placebo
15.615.6 20.320.3
Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:2335–42Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:2335–42
N Engl J Med 2004;351:337-45.N Engl J Med 2004;351:337-45.
CRYSTAL: Diseño del estudioCRYSTAL: Diseño del estudio
FOLFIRIFOLFIRI
Irinotecan (180 mg/mIrinotecan (180 mg/m 22) ) + 5-FU 400 mg/m+ 5-FU 400 mg/m 22 bolus + bolus + 2400 mg/m2400 mg/m 22 as 46-h as 46-h continuous infusion) continuous infusion) + FA every 2 weeks+ FA every 2 weeks
Cetuximab + FOLFIRICetuximab + FOLFIRI
Cetuximab IV 400 mg/mCetuximab IV 400 mg/m 22 on day 1, on day 1, then 250 mg/mthen 250 mg/m 2 2 weeklyweekly+ ir inotecan (180 mg/m+ ir inotecan (180 mg/m 22) ) + 5-FU (400 mg/m+ 5-FU (400 mg/m 22 bolus + bolus + 2400 mg/m2400 mg/m 22 as 46-hr as 46-hr continuous infusion)continuous infusion)+ FA every 2 weeks+ FA every 2 weeks
RREGFR-expressing EGFR-expressing mCRCmCRC
Van Cutsem E, et al. ASCO 2007 (Abstract No. 4000)Van Cutsem E, et al. ASCO 2007 (Abstract No. 4000)
Primary endpoint:Primary endpoint:
Progression-free survival t ime (IRC)Progression-free survival t ime (IRC)
Secondary endpoints:Secondary endpoints:
Overall response rate (IRC)Overall response rate (IRC)
Disease-control rate (CR+PR+SD)Disease-control rate (CR+PR+SD)
Overall survival timeOverall survival time
Quality of l i fe (EORTC QLQ C30)Quality of l i fe (EORTC QLQ C30)
SafetySafety
Objetivo primario SLP Objetivo primario SLP PF
S es
t imat
ePF
S es
t imat
e
1.01.0
0.80.8
0.90.9
0.00.0
0.10.1
0.20.2
0.30.3
0.40.4
0.50.5
0.60.6
0.70.7
Time (months)Time (months)00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020
8.9 mo8.9 mo
8.0 mo8.0 mo 1-year PFS rate:1-year PFS rate:23% vs 34%23% vs 34%
HR 0.851 [ 95% CI 0.726–0.998]HR 0.851 [ 95% CI 0.726–0.998]
Stratified log-rank p=0.0479Stratified log-rank p=0.0479
FOLFIRI (n=599)FOLFIRI (n=599)
Cetuximab + FOLFIR,( n=599)Cetuximab + FOLFIR,( n=599)
Van Cutsem E, et al. ASCO 2007 (Abstract No. 4000)Van Cutsem E, et al. ASCO 2007 (Abstract No. 4000)
Marcador Pronóstico vs. Marcador Marcador Pronóstico vs. Marcador PredictivoPredictivo
Algunos marcadores pueden ser tanto Algunos marcadores pueden ser tanto predictivos como pronósticospredictivos como pronósticos
PronósticoPronóstico
Provee Provee información del información del
resultado resultado independiente de independiente de
la terapia la terapia empleadaempleada
PredictivoPredictivo
Provee Provee información sobre información sobre el resultado con el resultado con
respecto a la respecto a la terapia específ icaterapia específ ica
Cetuximab + FOLFIRI en el tratamiento del Cetuximab + FOLFIRI en el tratamiento del CCyRm: La influencia sobre el resultado de los CCyRm: La influencia sobre el resultado de los
biomarcadores biomarcadores KRASKRAS y y BRAFBRAF : : Actualización del estudio CRYSTALActualización del estudio CRYSTAL
Eric Van Cutsem*, Eric Van Cutsem*,
I. Lang, I. Lang, G. Folprecht, G. Folprecht, M. Nowacki, S. Cascinu, I. Shchepotin, J. Maurel,M. Nowacki, S. Cascinu, I. Shchepotin, J. Maurel,
D. Cunningham, P. Rougier, I. Celik, D. Cunningham, P. Rougier, I. Celik, C.H. KöhneC.H. Köhne
SLP en pts c/ tumores KRAS no mutadoSLP en pts c/ tumores KRAS no mutado
FOLFIRI Erbitux + FOLFIRI
Mediana SLP
8.4 meses 9.9 meses
[95% IC] [7.4-9.2] [9.0-11.3]
HR [95% IC]
Valor – p
0.696 [0.558-0.867]
0.0012 (log-rank)
– Pro
bab
i lid
ad
de S
LP
Pro
bab
i lid
ad
de S
LP
–Tiempo (meses)Tiempo (meses)
–0.00.0
–0.10.1
–0.20.2
–0.30.3
–0.40.4
–0.50.5
–0.60.6
–0.70.7
–0.80.8
–0.90.9
–1.01.0
–1212–00 –44 –88 –1616 –2200
–Erbitux + FOLFIRIErbitux + FOLFIRI
–FOLFIRIFOLFIRI
Supervivencia en pacientes con KRAS no Supervivencia en pacientes con KRAS no mutadomutado
FOLFIRI Erbitux + FOLFIRI
Mediana S 20.0 meses 23.5 meses
[95% CI] [17.4-21.7] [21.2-26.3]
HR [95% Cl]
Valor – p
0.796 [0.670-0.946]
0.0093 (log-rank)
– Pro
bab
ili d
ad
P
rob
ab
ili d
ad
S
up
erv
iven
cia
Su
perv
iven
cia
–Tiempo (meses)Tiempo (meses)
–0.00.0
–0.10.1
–0.20.2
–0.30.3
–0.40.4
–0.50.5
–0.60.6
–0.70.7
–0.80.8
–0.90.9
–1.01.0
–Erbitux + FOLFIRIErbitux + FOLFIRI
–FOLFIRIFOLFIRI
–1818–00 –66 –1212 –2424 –5544
–3030 –3636 –4242 –4848
Eficacia clínica en tumores Eficacia clínica en tumores KRAS no mutados y KRAS no mutados y el estado mutacional BRAFel estado mutacional BRAF
KRAS nm/BRAF nm
(n=566)
KRAS nm/BRAF mutado
(n=59)
FOLFIRI
(n= 289)
Erbitux +FOLFIRI
(n= 277)
FOLFIRI
(n=33)
Erbitux +FOLFIRI
(n=26)
Supervivencia
[95% CI]
21.6
[20.0–24.9]
25.1
[22.5–28.7]
10.3
[8.4–14.9]
14.1
[8.5–18.5]
HR [95% CI]
Valor – p
0.830 [0.687–1.004]
0.0549
0.908 [0.507–1.624]
0.7440
SLP
[95% CI]
8.8
[7.6–9.4]
10.9
[9.4–11.8]
5.6
[3.5–8.1]
8.0
[3.6–9.1]
HR [95% CI]
Valor – p
0.679 [0.533–0.864]
0.0016
0.934 [0.425–2.056]
0.8656
(%) Respuesta
[95% CI]
42.6
[36.8–48.5]
61.0
[55.0–66.8]
15.2
[5.1–31.9]
19.2
[6.6–39.4]
Valor – p <0.0001 0.9136
–nm = no mutadonm = no mutado
Estudio OPUS; Actualización de datosEstudio OPUS; Actualización de datos FOLFOX4 ± Cetuximab FOLFOX4 ± Cetuximab C. Bokemeyer,C. Bokemeyer,
I. Bondarenko, J.T. Hartmann, F. De Braud, G. Schuch, A. Zubel, I. Bondarenko, J.T. Hartmann, F. De Braud, G. Schuch, A. Zubel, I. Celik, P. KoralewskiI. Celik, P. Koralewski
–Bokemeyer C, et al. ECCO/ESMO Congress 2009; Abstract No: 6079Bokemeyer C, et al. ECCO/ESMO Congress 2009; Abstract No: 6079
OPUS – Updated OPUS – Updated Análisis de eficaciaAnálisis de eficacia
KRAS nm/BRAF nm
(n=164)KRAS nm/BRAF mutado
(n=11)
FOLFOX4
(n= 92)
Erbitux +FOLFOX4
(n= 72)
FOLFOX4
(n=5)
Erbitux +FOLFOX4
(n=6)
(%) Respuesta
[95% CI]
35.9
[26.1–46.5]
59.7
[47.5–71.1]
0
[0.0–52.2]33.3
[4.3–77.7]
Valor – p <0.0029 0.2207
SLP
[95% CI]
7.2
[5.6–7.4]
8.3
[7.3–12.7]
1.7
[0.9–7.9]7.1
[4.2–NA]
HR [95% CI]
Valor – p
0.556 [0.358–0.864]
0.0083
0.449 [0.087–2.303]
0.3255Supervivencia
[95% CI]
19.5
[17.0–23.8]
22.8
[19.3–25.8]
4.4
[0.9–10.1]20.7
[10.3–30.4]
HR [95% CI]
Valor – p
0.894 [0.615–1.301]
0.5582
0.104 [0.011–0.964]
0.0167
Eficacia clínica en tumores Eficacia clínica en tumores KRAS no mutados y KRAS no mutados y el estado mutacional BRAFel estado mutacional BRAF
–nm = no mutadonm = no mutado
Quimioterapia + Cetuximab como 1ª Quimioterapia + Cetuximab como 1ª línea de tratamiento para el CCyRm:línea de tratamiento para el CCyRm:Meta-análisis de los estudios CRYSTAL y Meta-análisis de los estudios CRYSTAL y OPUS de acuerdo al estado mutacional OPUS de acuerdo al estado mutacional KRAS y BRAFKRAS y BRAF
C.H. Köhne, P. Rougier, C. Stroh, M. Schlichting, C. C.H. Köhne, P. Rougier, C. Stroh, M. Schlichting, C. Bokemeyer, E. Van CutsemBokemeyer, E. Van Cutsem
CRYSTAL CRYSTAL y y OPUS: Meta-análisisOPUS: Meta-análisis
CRYSTALCRYSTAL OPUSOPUS
Conjunto de datosConjunto de datos(S, SLP, TR)(S, SLP, TR)
ECetuximab + QTECetuximab + QTvs Qt solavs Qt sola
Cetuximab ±Cetuximab ±FOLFIRIFOLFIRI
Cetuximab ±Cetuximab ±FOLFOX4FOLFOX4
Análisis final, numero de pacientes evaluables para el estado mutacional KRAS:Análisis final, numero de pacientes evaluables para el estado mutacional KRAS: CRYSTAL incremento de CRYSTAL incremento de 45%45% (n=540) a (n=540) a 89%89% (n=1063) (n=1063)
OPUS incremento de OPUS incremento de 69%69% (233) a (233) a 93.5%93.5% (n=315) (n=315)
*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275
S = SupervivenciaS = SupervivenciaSLP = Supervivencia libre de progresiónSLP = Supervivencia libre de progresión
TR = Tasa de respuestaTR = Tasa de respuesta
CRYSTAL y OPUS meta-análisis: CRYSTAL y OPUS meta-análisis: Supervivencia Supervivencia
Significativamente mayor en pacientes KRAS no mutado que recibieron Significativamente mayor en pacientes KRAS no mutado que recibieron Qt + Erbitux comparado contra Qt sola (HR 0.81; 95% CI 0.69–0.94; Qt + Erbitux comparado contra Qt sola (HR 0.81; 95% CI 0.69–0.94; p=0.0062)p=0.0062)
1.01.0 1.31.3 2.02.00.70.70.50.5
Beneficio con Qt solaBeneficio con Qt solaBeneficio con Cetuximab + QtBeneficio con Cetuximab + Qt
Análisis del conjuntoAnálisis del conjunto
EstudioEstudio
KRAS nmKRAS nm(n=845)(n=845)
PoblaciónPoblación
CRYSTALCRYSTAL KRAS nmKRAS nm(n=666)(n=666)
OPUSOPUS KRAS nmKRAS nm(n=179)(n=179)
0.810.81[0.69–0.94][0.69–0.94]
HR [95% CI]HR [95% CI]
0.800.80[0.67–0.95][0.67–0.95]
0.850.85[0.60–1.22][0.60–1.22]
19% reducción de riesgo de muerte19% reducción de riesgo de muerte
*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275
0.00.0
0.10.1
0.20.2
0.30.3
0.40.4
0.50.5
0.60.6
0.70.7
0.80.8
0.90.9
1.01.0
00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 6060
Tiempo (meses)Tiempo (meses)
Pro
bab
i lid
ad
para
su
perv
iven
cia
Pro
bab
i lid
ad
para
su
perv
iven
cia
FOLFIRI / FOLFOX4FOLFIRI / FOLFOX4Cetuximab + FOLFIRI / FOLFOX4Cetuximab + FOLFIRI / FOLFOX4
SupervivenciaSupervivencia[95% CI][95% CI]
5454
QTQT(n=447)(n=447)
19.519.5[17.8–21.1][17.8–21.1]
Erbitux + QTErbitux + QT(n=398)(n=398)
23.523.5[20.7–25.7][20.7–25.7]
*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275
HR (95% CI): 0.81 [0.69–0.94]HR (95% CI): 0.81 [0.69–0.94]valor – p = 0.0062valor – p = 0.0062
CRYSTAL y OPUS meta-análisis: CRYSTAL y OPUS meta-análisis: Supervivencia Supervivencia KRAS WT KRAS WT
Reducción significativa en el riesgo de progresión de la enfermedad en 34% Reducción significativa en el riesgo de progresión de la enfermedad en 34% (HR 0.66; 95% CI 0.55–0.80; p<0.0001) 7.6 VS 9.6 MESES(HR 0.66; 95% CI 0.55–0.80; p<0.0001) 7.6 VS 9.6 MESES
1.01.0 1.31.3 2.02.00.70.70.50.5
Análisis del Análisis del conjuntoconjunto
EstudioEstudio
KRAS nmKRAS nm(n=845)(n=845)
PoblaciónPoblación
CRYSTALCRYSTAL KRAS nmKRAS nm(n=666)(n=666)
OPUSOPUS KRAS nmKRAS nm(n=179)(n=179)
0.660.66[0.55–0.80][0.55–0.80]
HR [95% CI]HR [95% CI]
0.700.70[0.56–0.87][0.56–0.87]
0.570.57[0.38–0.86][0.38–0.86]
34% reducción en el r iesgo para progresión34% reducción en el r iesgo para progresión
*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275
CRYSTAL y OPUS meta-análisis: CRYSTAL y OPUS meta-análisis: Supervivencia Libre de Progresión KRAS WT Supervivencia Libre de Progresión KRAS WT
Beneficio con Cetuximab+ QtBeneficio con Cetuximab+ Qt Beneficio con Qt solaBeneficio con Qt sola
Se incrementa la posibil idad de alcanzar una respuesta en más de 2 veces Se incrementa la posibil idad de alcanzar una respuesta en más de 2 veces (OR 2.16; 95% CI: 1.64–2.86; p<0.0001) 38.5 VS 57.3 %(OR 2.16; 95% CI: 1.64–2.86; p<0.0001) 38.5 VS 57.3 %
1.01.0 1.31.3 2.02.00.70.70.50.5
Análisis delAnálisis delconjuntoconjunto
EstudioEstudio
KRAS nmKRAS nm(n=845)(n=845)
PoblaciónPoblación
CRYSTALCRYSTAL KRAS nmKRAS nm(n=666)(n=666)
OPUSOPUS KRAS nmKRAS nm(n=179)(n=179)
2.162.16[1.64–2.86][1.64–2.86]
Odds ratio [95% CI]Odds ratio [95% CI]
2.072.07[1.52–2.83][1.52–2.83]
2.552.55[1.38–4.72][1.38–4.72]
*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275*C.H. Köhne , et al. ASCO GI 2010. Abstract No. 54275
CRYSTAL y OPUS meta-análisis: CRYSTAL y OPUS meta-análisis: Tasa de respuestaTasa de respuesta
Beneficio con Qt solaBeneficio con Qt sola Beneficio con Erbitux + QtBeneficio con Erbitux + Qt
Conclusiones Conclusiones
Hay un beneficio en SG en pacientes Hay un beneficio en SG en pacientes con KRAS WT que reciben Cetuximab con KRAS WT que reciben Cetuximab mas QT vs QT sola.mas QT vs QT sola.
En esta población mejora la SLP y RGEn esta población mejora la SLP y RG
0.00.0
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
00 55 1010 1515 2020 2525 3030
Duration of Survival (months)Duration of Survival (months)
Prop
ortio
n Su
rviv
ing
Prop
ortio
n Su
rviv
ing
AVF2107: OS por AVF2107: OS por K-rasK-ras
Group: Mutant (N=78)Group: Mutant (N=78)
HR=0.69; HR=0.69; PP=0.26=0.26
Group: Wild-Type (N=152)Group: Wild-Type (N=152)
HR=0.58; HR=0.58; PP=0.04=0.04
0.00.0
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
00 55 1010 1515 2020 2525 3030
Duration of Survival (months)Duration of Survival (months)
Prop
ortio
n Su
rviv
ing
Prop
ortio
n Su
rviv
ing
Median Median OS (mo)OS (mo)
IFL + Placebo IFL + Placebo 13.613.6
IFL + Avastin IFL + Avastin 19.919.9
Median Median OS (mo)OS (mo)
IFL + Placebo IFL + Placebo 17.617.6
IFL + Avastin IFL + Avastin 27.727.7
Ince et al. Ince et al. J Natl Cancer InstJ Natl Cancer Inst. 2005;97:981.. 2005;97:981.Hurwitz et al. GI World Congress. Abstract O-035 and poster.Hurwitz et al. GI World Congress. Abstract O-035 and poster.
Estrategias para el Estrategias para el Tratamiento de las Tratamiento de las
Metástasis Hepáticas Metástasis Hepáticas
Su
pe
rviven
ciaS
up
ervive
ncia
Pal iativoPaliativoCurativoCurativo
TiempoTiempo
Estrategias Onco Quirúrgicas en mets hepáticas: Estrategias Onco Quirúrgicas en mets hepáticas: De la paliación a la curaciónDe la paliación a la curación
Metástasis hepáticas no resecables : Metástasis hepáticas no resecables : 20–25% de supervivencia a largo plazo después de 20–25% de supervivencia a largo plazo después de
quimioterapia de inducción y resecciónquimioterapia de inducción y resección
Colon Cancer Collaborative Group. BMJ 2000;321:521–522Colon Cancer Collaborative Group. BMJ 2000;321:521–522Tournigand C, et al. J Clin Oncol 2004;22:229–237; Adam R, et al. Ann Surg 2004;240:644–658Tournigand C, et al. J Clin Oncol 2004;22:229–237; Adam R, et al. Ann Surg 2004;240:644–658
--- BSC--- BSC— — 5-FU5-FU
— — FOLFIRI/FOLFOX6FOLFIRI/FOLFOX6--- FOLFOX6/FOLFIRI--- FOLFOX6/FOLFIRI
— — Mets hepáticas resecablesMets hepáticas resecables — — Resecables luego de QTResecables luego de QT
48%48%
30%30%
23%23%
33%33%2020
4040
6060
8080
100100
00 11 33 4422 55 66 88 9977 1010
Tiempo (años)Tiempo (años)
So
bre
vid
a (
%)
So
bre
vid
a (
%)
00
% Resección asociado significativamente al % Resección asociado significativamente al % de Respuesta en CCyRm% de Respuesta en CCyRm
Tasa de respuestaTasa de respuesta
0.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.3
Tasa
de R
ese
cció
nT
asa
de R
ese
cció
n
0.60.6
0.50.5
0.40.4
0.30.3
0.20.2
0.10.1
00
Solo metástasis hepáticasSolo metástasis hepáticas
Todos los pacientesTodos los pacientes
Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:1311–1319Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:1311–1319
Estrategia para la 1ª l ínea para Estrategia para la 1ª l ínea para CCyRmCCyRm¿El paciente necesita (o desea) una terapia agresiva?¿El paciente necesita (o desea) una terapia agresiva?
SI ~85%SI ~85% No ~15%No ~15%
5-FU/capecitabina +/- bev 5-FU/capecitabina +/- bev KRASKRAS
No disponibleNo disponible No mutadoNo mutado mutadomutado
Doblete + bevDoblete + bev Doblete + cetuximabDoblete + cetuximabDoblete + bevacizumabDoblete + bevacizumab
Doblete + bevDoblete + bev
Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaExpert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, Barcelona
Grupos de pacientes en CCyRmGrupos de pacientes en CCyRm
Grupo 3Grupo 3
Pacientes con Pacientes con enfermedad menos enfermedad menos agresiva o quienes agresiva o quienes no pueden tolerar no pueden tolerar
QT estándarQT estándar
Terapia agresiva Terapia menos agresiva
Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaExpert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, Barcelona
Grupo 1Grupo 1
Pacientes con Pacientes con metástasis metástasis
potencialmente potencialmente resecablesresecables
Grupo 2Grupo 2
Pacientes con Pacientes con metástasis no metástasis no
resecables, gran resecables, gran masa tumoral y masa tumoral y
síntomas síntomas relacionados al relacionados al
tumortumor
QT=quimioterapiaQT=quimioterapia
Pacientes con CCyRm:Pacientes con CCyRm:
Diferentes estrategias de tratamientoDiferentes estrategias de tratamiento
Presentación clínica
Parámetros Estrategia de Terapia objetivo
• Mets Hígado (± pulmón)
• Pueden hacerse resecables
Disminución tamaño de
metástasis
EL tratamiento mas activo Máxima regresión tumoral
• Múltiples metástasis
• Rápida progresión
• Síntomas relacionados al tumor
• (Riesgo de) deterioro
Respuesta?
Sin toxicidad adicional!
El tratamiento más activo aplicable
Tregresión tumoral , al menos control
• Múltiples metástasis
• Sin posibilidad de resección
• Sin síntomas o riesgo de rápido deterioro
• (Co-morbilidad severa)
PFS Sin toxicidad
Aproximación Secuencial
Estabilización prolongada, enfermedad crónica
–Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107, Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107, Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaNCCN Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaNCCN v3.2009v3.2009
Pacientes con CCRm :Pacientes con CCRm :Diferentes estrategas de tratamiento Diferentes estrategas de tratamiento
Presentación clínica
Parámetros Estrategia de terapia objetivo
•Metástasis hepáticas (± pulmón)
• Pueden hacerse resecables
Disminución de las metásatasis
EL tratamiento mas activo disponible Máxima regresión tumoral
• Múltiples metástasis
• Rápida progresión
• Síntomas relacionados al tumor
• (Riesgo de) deterioro
Respuesta?
Sin toxicidad adicional !
El tratamiento mas activo aplicable
Regresión tumoral, al menos control
• Múltiples metástasis
• Sin opción de resección
• Sin síntomas de riesgo o rápido deterioro
• (Co-morbilidad severa)
PFS sin toxicidad
Aproximacón secuencial
Estabilización porlongada , enfermedad crónica
Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaExpert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, Barcelona
NCCN v3.2009NCCN v3.2009UK NICE GuidanceUK NICE Guidance
KRAS mtKRAS mtBevacizumabBevacizumab + doblete de QT + doblete de QT
Tripletes de QTTripletes de QT
KRAS wtKRAS wt1. Cetuximab + QT doblete1. Cetuximab + QT doblete
2. Bevacizumab + QT doblete2. Bevacizumab + QT doblete
CELIMCELIM
AleatorizaciónAleatorización
Endpoint Primario: Tasa de respuestaEndpoint Primario: Tasa de respuesta
Pacientes Pacientes técnicamente no resecables / técnicamente no resecables / ≥ 5 metástasis hepáticas sin enfermedad extra hepática≥ 5 metástasis hepáticas sin enfermedad extra hepática
CETUXIMABCETUXIMAB+ FOLFOX6+ FOLFOX6
CETUXIMABCETUXIMAB+ FOLFIRI+ FOLFIRI
Terapia: 8 ciclos (~4 meses)Terapia: 8 ciclos (~4 meses)
Bechstein WO, et al. J Cl in Oncol 2009;27(Suppl. 15): Abstract No. 4091Bechstein WO, et al. J Cl in Oncol 2009;27(Suppl. 15): Abstract No. 4091
CELIM: Gran respuesta y resección hepáticaCELIM: Gran respuesta y resección hepática
Tasa de respuestaTasa de respuesta
Patie
nts (%
)P
atien
ts (%)
7070
Tasa de respesta R0 Tasa de respesta R0
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
3434
Patie
nts (%
)P
atien
ts (%)
Tasa de resecciónTasa de resecciónR0/R1/RFAR0/R1/RFA
4646
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
Patie
nts (%
)P
atien
ts (%)
4646
RFA=radio frequency ablationRFA=radio frequency ablation
Folprecht G, et al. thelancet.com/oncology, onl ine Nov 25, 2009Folprecht G, et al. thelancet.com/oncology, onl ine Nov 25, 2009
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
CCRm grupo 2: Estrategia de CCRm grupo 2: Estrategia de tratamientotratamiento
Presentación clínica
Parámetros Estrategia de terapia objetivo
• Hígado(± pulmón)
• Pueden hacerse resecables
Disminuciópn de las metástasis
El tratamiento más activo disponible Máxima regresión tumoral
• Multiple metastases
• Rápida progresión
• Síntomas tumorales
• (Riesgo de ) deterioro
Respuesta?
Sin toxicidad adicional!
La terapia mas activa disponible
Regresión tumoral , al menos control
• Métastasis múltiples
• Sin opción de resección
• Sin síntomas o riesgo de rápido deterioro
• (Co-morbilidad severa)
PFS sin toxicidad
Terapia secuencial
Lestabilización prolongada, enfermedad crónica
–Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107–Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaExpert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, Barcelona
Pacientes CCRm grupo 2: Estrategia de Pacientes CCRm grupo 2: Estrategia de tratamientotratamiento
Presentación clínica
Parámetros Estrategia de tratamiento objetivo
• Hígado(± pulmón)
• Puede hacerse resecable
Downsizing of metastases
EL tratamiento más activo disponible Máxima regresión tumoral
• Metástasis múltiples
• Rápida progresión
• Síntomas tumorales
• (Riesgo de ) deterioro
Respuesta?
Sin toxicidad adicional!
El tratamiento más activo disponible
Regresión tumoral , al menos control
• Metástasis múltiples
• Sin opción de resección
• Sin síntomas de riesgo de rápido deterioro
• (Co-morbilidad severa)
PFS sin toxicidad
Aproximación secuencial
Estabilización prolongada, enfermedad crónica
–KRAS mtKRAS mt–BevacizumabBevacizumab + QT doblete + QT doblete
–QT tripleteQT triplete
–KRAS wtKRAS wt–1. Cetuximab+ QT doblete1. Cetuximab+ QT doblete
–2. Bevacizumab + QT doblete2. Bevacizumab + QT doblete
–Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107–Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaExpert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, Barcelona
–NCCN v3.2009NCCN v3.2009
Pacientes de CCRm grupo 3: Pacientes de CCRm grupo 3: Estrategia de tratamientoEstrategia de tratamiento
Presentación clínica
Parámetros Estrategia de tratamiento objetivo
• Hígado (± pulmón)
• Pueden hacerse resecables
Disminución de tamaño
de metástasis
El tratamiento más activo disponible Máxima regresión tumoral
• Múltiples metástasis
• Rápida progresión
• Síntomas tumorales
• (Riesgo de ) deterioro
Respuesta?
Sin toxicidad adicional!
El tratamiento más activo aplicable
Regresión tumoral , al menos control
• Múltiples metástasis
• Sin posibilidad de resección
• Sin síntomas o riesgo de rápido deterioro
• (Co-mobilidad severa)
SLP Sin toxicidad
Abordaje secuencial
Estabilización prolongada , enfermedad crónica
Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107Expert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, BarcelonaExpert discussion at ESMO/WCGIC June 2009, Barcelona
NCCN 2009NCCN 2009
Conclusiones: Conclusiones:
El uso de QT mas Anticuerpos aumenta el El uso de QT mas Anticuerpos aumenta el porcentaje de resecabilidad mets hepáticas.porcentaje de resecabilidad mets hepáticas.
Mejora la SG de los pacientes y se reportan Mejora la SG de los pacientes y se reportan casos de curación. casos de curación.
Hasta este momento el mayor % de Hasta este momento el mayor % de resecabilidad en pacientes CCRM KRAS WT resecabilidad en pacientes CCRM KRAS WT se ha obtenido con Cetuximab mas QT se ha obtenido con Cetuximab mas QT
Si puedes curar, Si puedes curar, cura, si no puedes cura, si no puedes curar, calma, y si curar, calma, y si
no puedes calmar, no puedes calmar, consuelaconsuela
Dr. Augusto Morri Dr. Augusto Morri 1841-19321841-1932
GRACIASGRACIAS