Figura 2 – Raíz C6 posterior a la neurolisis. La flechaamarilla muestra la sutura entre el fascículo anteriory lateral de la raíz C7 y el munón distal de la raíz C5.
Figura 3 – Movilidad completa del hombro derecho a los
n e u r o c i r u g i a . (
ntroducción
l uso de la raíz C7, parcial o completa, tiene especial rele-ancia en el manejo de las lesiones del plexo braquial. En lasesiones parciales se puede usar la raíz C7 ipsilateral, y enas lesiones completas se usa la contralateral.
El procedimiento quirúrgico fue usado por primera vez poru, tomando C7 contralateral del plexo sano1.
Se quiere mostrar un caso clínico usando la raíz C7 ipsila-eral y una revisión de la literatura.
aso clínico
ina de 21 meses de edad que presenta una herida cortanten el lado derecho del cuello, acaecida en hechos confusos enn jardín infantil. Inicialmente fue intervenida por un ciru-
ano. Llega al servicio de cirugía de mano y plexo braquial unes después, apreciándose herida transversa cicatrizada en
l cuello (fig. 1). Tenía imposibilidad para abducir el hombroM0), según la graduación de 0 a 5 del British Medical Council,
la rotación externa era de M0. Presentaba un déficit leveara la flexión del codo (M4-) y la mano estaba normal. Laadiografía de tórax mostraba un diafragma elevado, sin alte-ación respiratoria.
Con diagnóstico de lesión del tronco superior del plexo bra-uial, se realizó cirugía a los 2 meses de la lesión, encontrando
a raíz C5 seccionada a la salida del foramen, además de unaección del nervio frénico y gran fibrosis alrededor del nerviospinal accesorio. No había condiciones para hacer una repa-ación directa del nervio, debido a la mala calidad del munónroximal, así que se decidió hacer una neurotización con lasbras anteriores de C7, y neurolisis de C6 que presentabauchas adherencias (fig. 2).En el posoperatorio no se observó déficit motor en los mús-
ulos inervados por C7. La parte sensitiva fue difícil de evaluar.A los 5 meses se observaba flexión completa del codo,
bducción de hombro de 90◦ y faltaban 30◦ de rotación externa.
los 9 meses, la abducción y rotación externa del hombro eraompleta, sin déficit sensitivo. La radiografía de tórax mos-raba un diafragma elevado (fig. 3).
igura 1 – Herida transversal en el lado derecho del cuello,roducida por objeto cortante.
9 meses de la cirugía. La radiografía de tórax muestra un
diafragma derecho elevado.
Discusión
La raíz C7 forma esencialmente el nervio radial y el nerviotoracodorsal, que inervan el tríceps, el dorsal ancho, y losextensores de la muneca y de los dedos.
Estudios histoquímicos y de microdisección de C7 enhumanos muestran una rica fuente de fibras nerviosas mielí-nicas, de 27.213 ± 5.417 fibras2. Esta posee de 4 a 6 fascículosque dan aporte para la formación del nervio torácico largo,continuando luego como el tronco medio del plexo, dandolugar a las divisiones anterior y posterior, cada una de ellas conmás de 10.000 axones. Estos estudios muestran que la divisiónanterior posee el 15% de fibras motoras, mientras que la divi-sión posterior es motora en el 34% de sus fibras. La parte lateral
de la división anterior posee fascículos predominantementemotores sobre todo para los pectorales. La división posteriorcontiene axones motores que están destinados a los músculos
. ( 2 0
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extensores, principalmente el tríceps, el dorsal ancho y losextensores de la muneca y de los dedos. La raíz completa oparcial puede ser usada teniendo poca o ninguna repercusióndel lado donante. La división anterior de la raíz ha sido usadapara reconstruir la sensibilidad, mientras que la división pos-terior ha mostrado mejores resultados en la restauración defunciones motoras2-4.
Estudios en ratas muestran que la división anterior aportaal nervio mediano un 29,8%, y al musculocutáneo, un 23,7%.La división posterior de C7 aporta a los nervios axilar, radialy toracodorsal un 22, un 45 y un 53%, respectivamente. Estoindica que no hay un músculo que dependa exclusivamentede la inervación de C7, lo que hace pensar que el uso de C7 noafecte permanente alguna función muscular, y que los tras-tornos sensitivos sean pasajeros2.
Hay estudios que muestran que al usarse C7 se puedeencontrar pérdida funcional ligera del tríceps y del dorsalancho y abolición del reflejo tricipital, clínicamente no sig-nificativo. Las alteraciones sensitivas se dan en el primer, elsegundo y el tercer dedo. A menudo son temporales y suelenrecuperarse completamente2-4.
La transferencia contralateral de la raíz C7 fue propuestapor Gu tras observar que pacientes con lesión aislada de C7no presentaban secuelas funcionales1. En diferentes series,en las cuales se realizó transferencia contralateral de C7 conseguimientos mayores de 2 anos, la recuperación motora fuedel 50 al 80% (≥ M3), dependiendo del nervio receptor, y lasensibilidad estuvo ≥ S3 en más del 60%4-6.
Sin embargo, existen algunas series con resultados menosbuenos, como la de Waikakul et al.7, en la cual el 52% depacientes tuvo recuperación ≥ M3 del musculocutáneo, el 20%recuperación para la extensión de muneca y dedos, y el 29%para la flexión de dedos. Sammer et al.8 reportan que nin-gún paciente tuvo recuperación del nervio mediano, y soloel 23% recuperaron ≥ M3 para los nervios supraescapular oaxilar.
En 42 pacientes, Oberlin et al.9 usaron parcialmente C7mediante injertos de sural, y al final encontraron reinervaciónde la flexión del codo grado 3-4 en el 30% de los pacientes. Losresultados para la mano y el antebrazo fueron malos.
Esta variación en los resultados puede deberse a diversosfactores, como la edad del paciente, el retraso en la cirugía,el fascículo de C7 utilizado, la cirugía en uno o 2 tiempos y lavascularización del injerto2-10.
Gu et al.4,5 enfatizan la importancia de tener en cuenta2 factores para lograr mejores resultados: a) usar la raíz com-pleta de C7; como los fascículos posteriores aportan más fibrasmotoras, estos deberán usarse para restaurar la flexión decodo, muneca y dedos, y los fascículos anteriores para la partesensitiva; b) mantener la vascularización del injerto de nervio,ya que la distancia entre C7 hasta los nervios receptores esmuy larga. Así que recomiendan el uso de un injerto cubitallargo en 2 tiempos, conservando su vascularización11.
Cuando se ha regenerado el injerto, alrededor de los12 meses, se realiza la conexión a los nervios receptores4,5.
De otra parte, C7 puede ser usada de forma ipsilateral.Usualmente las lesiones del tronco superior son reconstruidas
con injertos nerviosos o transferencias de diferentes nervios,como el frénico, el espinal accesorio, ramas del plexo cervical,intercostales, fascículos del cubital y del mediano12-14. En las
1 4 );2 5(1):20–24
avulsiones de C5 y C6, Bertelli y Ghizoni15 mostraron que latriple neurotización con el nervio espinal accesorio hacia elsupraescapular, ramas del tríceps hacia el axilar y fascículosdel nervio cubital para el bíceps, era una buena solución. Seobtuvo flexión total del codo (fuerza M3-4), una abducción dehombro de 92◦ (M3-4) y rotación externa de 93◦ (M2-3).
La transferencia ipsilateral de C7 puede recuperar múl-tiples funciones del tronco superior, como flexión del codoy abducción y rotación externa del hombro4. Sin embargo,debe evitar usarse C7 para reconstruir del mismo lado cuandose sospechen lesiones asociadas de las raíces C8 y T1, ya quealgunos músculos inervados por C7 reciben también inerva-ción de C8 y T1, y podría generarse lesión permanente dealgunos músculos5.
La realización de la transferencia ipsilateral de C7 poseealgunas ventajas teóricas, como son un menor trauma quirúr-gico y mejor manipulación; asimismo, se evita la interposiciónde injertos nerviosos. Gu et al.16 reportan 8 pacientes con avul-sión de C5 y C6 tratados con C7 ipsilateral, con recuperaciónactiva de la flexión de codo entre los 9 y los 12 meses de lacirugía, llegando finalmente entre 110 a 150◦ (fuerza M4). En 2de los 3 pacientes en los que se transfirió el espinal accesorioal supraescapular, y C7 al axilar, lograron 180◦ de abducción(fuerza M4), mientras el tercer paciente tuvo muy mala recu-peración. En 5 pacientes en los que solo se transfirió parte deC7 hacia el tronco posterior para reactivar el nervio axilar, sinemplear el nervio espinal, hubo abducción de hombro de 25 a50◦ (fuerza M2-3), y no recuperaron la rotación externa.
En todos los casos hubo déficit motor temporal, resuelto alos 3 meses. Dicho estudio concluye que esta técnica es eficazy segura para el tratamiento de las avulsiones C5 y C6, y quese debe ser prudente cuando hay danos asociadas del troncoinferior16. Los autores proponen esta opción para las avulsio-nes de C5 y C6, combinada con la neurotización del espinalaccesorio hacia el supraescapular para restaurar las funcionesmotoras del hombro y del codo.
En el caso de este artículo, se reconstruyó la raíz C5 com-pleta con las fibras anteriores de C7, sin déficit resultanteaparente de la raíz donante. Se consiguió una recuperaciónrápida y completa de la flexión del codo y parcial de la abduc-ción y rotación externa del hombro a los 5 meses, siendocompleta la movilidad del hombro a los 9 meses. Hay queanotar que la raíz C6 se encontraba intacta, y que esta raíznormalmente da origen principalmente al nervio musculo-cutáneo y al nervio pectoral lateral. La rápida recuperacióndel bíceps se debió a que solo había una apraxia de la raízC6.
Lo que sí es remarcable fue la rápida recuperación de laabducción y rotación externa del hombro, movimientos quedependen en su mayor parte de la raíz C5. El tipo de lesión,que fue una sección y no una tracción, la reconstrucción tem-prana con la transferencia de C7, la no interposición de injertonervioso y la edad de la paciente fueron factores que influye-ron positivamente a la rápida recuperación de la abducción yla rotación externa del hombro.
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses con el artículo.
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n e u r o c i r u g i a . ( 2 0 1 4 );2 5(1):20–24 23
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http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.01.002
omentario al trabajo «Transferencia ipsilateral de la raíz C7el plexo braquial. A propósito de un caso y revisióne la literatura», de Vergara-Amador y Ramírez
omment on the study “Ipsilateral brachial plexus C7 root transfer.resentation of a case and a literature review”, by Vergara-Amadornd Ramírez
lberto Isla Guerrero
ervicio de Neurocirugía, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana
n las lesiones del plexo braquial las posibilidades de neuroti-ación pueden ser múltiples, sobre todo cuando estas lesioneson incompletas. En el caso que describen los autores, dondeabía una sección de la raíz C5, la utilización como neuroti-ación de la porción anterior de C7, que por su cercanía fueirecta, proporcionó una buena recuperación de la abducciónel brazo de la paciente.
En la literatura se describe tanto la utilización de C7 contra-
debido a la división del componente anterior y posteriorde las fibras motoras, y de otros factores, como la cronicidad delas lesiones. Sí es de destacar el estudio experimental enratas en agudo de Song et al.1, donde comparan la restaura-ción de C5-C6 utilizando diversas técnicas, como la de Oberlinet al.2 (trasposición de fascículos motores del nervio cubital alnervio musculocutáneo), que llegan a ser equiparables y mejo-rables en cuanto a resultados cuando para la neurotización
ateral como ipsilateral, objetivándose resultados buenos porarte de algunos autores y otros no tanto (como refiere el autorn su artículo), lo que puede depender, en algunos casos, de laecisión de tomar completamente la raíz para la neurotización
se usa la raíz de C7. En este estudio no se comparan resul-
tados con el nervio pectoral interno, un nervio con un grancomponente motor y que se puede utilizar incluso de formamás próxima al músculo danado que la raíz de C73. En
