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Trastorno BipolarDr. Ángel Soriano
Definición
Definición
El trastorno bipolar, también conocido como trastorno afectivo bipolar (TAB) y antiguamente como psicosis maníaco-depresiva (PMD),
Presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente elevados de energía, cognición y del estado de ánimo.
Clínicamente se refleja en estados de manía o hipomanía junto con episodios alternantes de depresión, oscilando entre la alegría y la tristeza.
Brown, E. Sherwood (2006). Trastorno bipolar (en español). Elsevier, España. ISBN 8445816489
Edad de Inicio
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<5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 >29
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5%
12%14%
28%
15%16%
9%
Age (years)
Epidemiología
Epidemiología
El TB es una de las seis causas principales de años vividos con discapacidad.
A nivel mundial se estima una prevalencia de 0.2 a 1.6 % afectando a hombre y mujeres.
Su incidencia mundial llega hasta el 3 % de la población mundial.
La remisión de todos los síntomas ocurre en el 26 % de los pacientes y la recuperación de la funcionalidad puede ocurrir en el 24 %.
OMS 2004
Epidemiología
El 10 al 19 % de estos pacientes mueren por suicidio.
71 % presentan trastorno de ansiedad. 49 % abuso de alcohol y drogas
psicoactivas. Tasa en México es de 0.9 a 1.1 de manía e
hipomanía respectivamente. Su principal problema es el diagnostico
inadecuado, mala clasificación o falta del mismo.
Medina-Mora 2003
Epidemiología
El trastorno bipolar es uno de los trastornos mentales más comunes, severos y persistentes.
La prevalencia conjunta de todos los trastornos bipolares ha sido valorada en un estudio de 12 meses, realizado en 2005 con una muestra de 9282 individuos mayores de 18 años en EEUU en el que reportaba el trastorno en 2,6% de la población.
Walters, MS; Kessler RC y otros: Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey ReplicationArch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627
Epidemiología
El trastorno empieza típicamente en la adolescencia o en la adultez temprana, y tiende a ser una condición permanente a lo largo de la vida caracterizada por altas tasas de recaída, ansiedad comórbida, trastorno por abuso de sustancias, disfunción y mortalidad prematura debida especialmente a la alta tasa de suicidio.
GAVIRIA M.D., Silvia Lucía. Tratamiento del trastorno afectivo bipolar en el embarazo (en español). Rev. chil. neuro-psiquiatria. 2008, vol.46, n.1 [citado 2010-04-23], pp. 43-54. ISSN 0717-9227.
Epidemiología
De acuerdo con Hagop Akiskal, en uno de los extremos estaría el trastorno esquizoafectivo tipo bipolar, y en el otro la depresión unipolar, encontrando entre ambos los trastornos de ansiedad.
Este esquema incluye el trastorno disfórico menstrual, la depresión postparto y la psicosis postparto.
Judd, Lewis L.; Hagop S. Akiskal (January 2003). «The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases». Journal of Affective Disorders 73 (1-2): pp. 123-131
Epidemiología
Si se efectúa una tabulación que incluya respuestas que indican un cumplimiento subumbral de criterios diagnósticos, como uno o dos síntomas durante un corto período, los autores llegaron a una cifra de un 5,1% adicional de la población, lo cual supone que un 6,4% del total de la población podría incluirse dentro del espectro bipolar.
Judd, Lewis L.; Hagop S. Akiskal (January 2003). «The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases». Journal of Affective Disorders 73 (1-2): pp. 123-131
Epidemiología
Si se efectúa una tabulación que incluya respuestas que indican un cumplimiento subumbral de criterios diagnósticos, como uno o dos síntomas durante un corto período, los autores llegaron a una cifra de un 5,1% adicional de la población, lo cual supone que un 6,4% del total de la población podría incluirse dentro del espectro bipolar.
Judd, Lewis L.; Hagop S. Akiskal (January 2003). «The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases». Journal of Affective Disorders 73 (1-2): pp. 123-131
DEPRESIÓN
NORMAL
EUTIMIA
MANIA
HiPOMANÍA
EPISODIO MIXTO
Espectro del Trastorno
12 meses
DEPRESION
HUMOR NORMAL
Ciclaje Rápido
Espectro Bipolar
Bipolar I manía y episodios depresivos Bipolar II hipomanía y depresión Bipolar II .5 depresión con temperamento
Ciclotímico Ciclotimia Bipolar III depresiones repetidas con
hipomanía inducida por fármacos Bipolar III.5 w. abuso de sustancias (con el fin
de inducir hipomanía) Bipolar IV depresión con temperamento
Hipertímico
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Generales Alteraciones
cognitivas. Alteraciones
motora. Alteraciones de
impulsos. Búsqueda de
excitación y emoción.
Búsqueda de peligro.
Desinhibición. Aburrimiento.
• Violencia.• Hostilidad• Irritabilidad• Negativismo• Resentimiento • Recelo• Hostilidad
verbal• Culpabilidad
Sierra P1, Livianos L, Peris L, Rojo L. [Impulsivity, sensation seeking and aggressiveness in patients with bipolar I and II disorder]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):195-204. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.07.004. Epub 2011 Sep 19
Impulsividad
Patrón conductual desadaptativo. Activación motora. Conducta precipitada. Falta de planificación. Decisiones no meditadas. Tendencia a actuar sin pensar.
Sierra P1, Livianos L, Peris L, Rojo L. [Impulsivity, sensation seeking and aggressiveness in patients with bipolar I and II disorder]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):195-204. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.07.004. Epub 2011 Sep 19.
Impulsividad
Predisposición hacia reacciones rápidas no planificadas a estímulos internos o externos.
Sin previsión de las consecuencias
negativas de esta conducta para el propio individuo o para los demás.
Sierra P1, Livianos L, Peris L, Rojo L. [Impulsivity, sensation seeking and aggressiveness in patients with bipolar I and II disorder]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):195-204. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.07.004. Epub 2011 Sep 19.
Búsqueda de Sensaciones Búsqueda de sensaciones Búsqueda de novedad. Susceptibilidad al aburrimiento. Suponen la necesidad de variedad, Necesidad de novedad. Complejidad de sensaciones para
poder mantener un nivel óptimo de activación.
Sierra P1, Livianos L, Peris L, Rojo L. [Impulsivity, sensation seeking and aggressiveness in patients with bipolar I and II disorder]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):195-204. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.07.004. Epub 2011 Sep 19.
Búsqueda de Sensaciones Búsqueda de emociones. Sensaciones físicas a través del peligro
y la aventura. Excitación o búsqueda de nuevas
experiencias (sensaciones y otros estilos de vida).
Desinhibición (drogas, sexo) Intolerancia a actividades rutinarias.
Sierra P1, Livianos L, Peris L, Rojo L. [Impulsivity, sensation seeking and aggressiveness in patients with bipolar I and II disorder]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):195-204. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.07.004. Epub 2011 Sep 19
Buscador de Sensaciones
Comorbilidad SS
Fisiopatogenia
Teoría del Neurodesarrollo. Existe un déficit de 27% de
interneuronas en la corteza cerebral e hipocampo, y una alta expresión de genes proapoptóticos como Bax, BAD, caspasa-9 y caspasa-3; y un descenso en la expresión de genes antiapoptóticos como BDNF y Bcl-29.
Uribe E1, Wix R. Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Apr-Jun;5(2):127-33. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.11.005. Epub 2012 Jan 20.
Teoría del Neurodesarrollo.
La hipótesis del protomapa plantea que una neurona desde su nacimiento cuenta con instrucciones genéticas definidas referentes al lugar exacto de migración y conexiones sinápticas.
Uribe E1, Wix R. Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Apr- Jun;5(2):127-33. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.11.005. Epub 2012 Jan 20.
Teoría del Neurodesarrollo. La muerte neuronal representa un
fenómeno necesario en el SNC que determina las células que conformarán circuitos neuronales específicos.
La muerte neuronal en el neurodesarrollo multiplica su intensidad debido a la alta tasa de neurogénesis.
Existen al menos 3 tipos de muerte neuronal: apoptosis, autofagia y necrosis.
Uribe E1, Wix R. Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Apr- Jun;5(2):127- 33. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.11.005. Epub 2012 Jan 20.
Teoría del Neurodesarrollo. Migración de interneuronas en el
trastorno bipolar: La influencia del BDNF. La reelina. La Nrg1. Interneuronas GABAérgicas. Neuronas piramidales glutamaérgicas.
Uribe E1, Wix R. Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Apr- Jun;5(2):127- 33. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.11.005. Epub 2012 Jan
20.
Prueba Neurofuncional SPECT y PET
Hipometabolismo/Hipermetabolismo - Corteza Prefrontal - Corteza Frontal
Dorsolateral - Orbitofrontal - Temporal - Amigdala - Hipocampo - Ganglio Basales - Tálamo
Disminución en la actividad en la Corteza Prefrontal con aumento o disminución de la actividad Temporal – Más Serio
Tristeza Leve paranoia Insomnio Irritabilidad Dolor atípico Furia hacia otros o
hacia si mismo Ideas o
comportamiento suicida y autodestructivo.
Diagnostico
aRenombrado como la Alianza de Apoyo al Depresivo y Bipolar. (DBSA)
35% fueron sintomáticas >10 años antes del
diagnóstico correcto
31%No
69%Sí
30%>4 veces
70%1-3 veces
Alguna vez fue diagnosticadoerróneamente? Cuántas veces?
Diagnóstico más frecuente:depresión unipolar
Diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar
La Depresión es eI síntoma Dominante en el Trastorno
Bipolar
Semanas libre
de síntomas53%
Semanas con
síntomas47% Deprimido
67%
Maníaco13%
Mánico/Hipomaníaco
20%
Pacientes con Trastorno Bipolar I. Síntomas anímicos, más de la mitad del tiempo durante un período de seguimiento de 12.8 años.
En los síntomas depresivos predominaron:• La Depresión fue 3.5-veces más frecuente que la manía• 90% de los pacientes experimentaron al menos una semana de síntomas depresivos
Características sugestivas del Espectro Bipolar
Comienzo edad temprana
Alta recurrencia (al menos 5 episodios)
Comienzos y terminación de episodios abruptos
Depresión Posparto
Marcadas estaciones
Rasgos atípicos (hipersomnia y comer en exceso)
Humor hostil y lábil
Síntomas hipomaníacos aislados durante la depresión
Ciclar con antidepresivos
Refractario (por lo menos 3 antidepresivos de distintas clases)
Historia Familiar de Bipolaridad
Historia familiar de trastornos del ánimo en 3 generaciones.
Diferencias clínicas Depresión
Unipolar Bipolar
Ningún historial de manía
Historial familiar menos prominente
Más típico después de los 25 años
Tiende a ser más insidioso.
Depresiones con episodios de manía o hipomanía
Historial familiar más prominente
Comienzo más temprano, adolescencia
Tiende a aparecer más repente
Duración de 6-12 meses recurrencia en 60%
Psicosis menos frecuente
Intentos suicidas menos de 3%
Uso de antidepresivos no desencadenan manía o hipomanía
Duración de 3-6 meses con recurrencias de 95%
Psicosis más frecuentes
Intentos suicidas 25% con un 20% logro
Pobre respuesta al antidepresivo con alto % a cambio a manía o hipomanía
Diferencias clínicas Depresión
Unipolar Bipolar
Insomnio Pérdida de
peso Agitación Comorbidad
con GAD
Labilidad durante los episodios
Más retardación psicomotora
Comer en exceso Síntomas sicóticos Tiempos largos
durmiendo Comorbilidad con los
trastornos de ansiedad (excepto el GAD).
Diferencias clínicas Depresión
Unipolar Bipolar
TratamientoIntervención Precoz
Intervención Precoz
Los TB en sexto lugar. Los TB son más debilitantes y costosos
que la mayoría de los trastornos médicos principales.
Son más onerosos para la sociedad que la esquizofrenia (que ocupa el octavo lugar).
Scott J. [Beyond psychosis: the challenge of early intervention in bipolar disorders]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Jan-Mar;5(1):1-4. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.05.002. Epub 2012 Jan 4.
Intervención Precoz
Las discapacidades asociadas con los TB se deben a la acumulación de efectos adversos relacionados con la comorbilidad y otros problemas secundarios.
Fajutrao L, Locklear J, Priaulx J, Heyes A. A systematic review of the evidence of the burden of bipolar disorder in Europe. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. 2009;5:1-8.
Intervención Precoz
Los TB se consideran el trastorno mental que mayor pérdida de «capital humano» causa.
Su adaptación premórbida, y su capacidad funcional real tras la aparición de un TB
Berk M, Hallam K, Lucas N, Hasty M, McNeil C, Conus P, et-al. Early intervention in bipolar disorders: opportunities and pitfalls. Med J Aust. 2007;187:11-4. .
Remisión Sintomatica
Remisión
Déficits neuropsicológicos y alteraciones en el funcionamiento que persisten durante la remisión de los síntomas clínicos y que podrían irse agravando a medida que transcurre el trastorno.
Existe evidencia de que estas alteraciones constituyen un importante obstáculo para la reinserción social y rehabilitación de los pacientes bipolares en remisión.
Barrera A1, Vázquez G, Tannenhaus L, Lolich M, Herbst L. Theory of mind and functionality in bipolar patients with symptomatic remission. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013 Apr-Jun;6(2):67-74. doi: 10.1016/j.rpsm.2012.07.004. Epub 2012 Sep 5.
Remisión
Tohen et al. señalan que un 97,5% de los pacientes bipolares evidencian remisión de los síntomas clínicos agudos en los 24 meses posteriores al inicio del tratamiento, pero solo un 37,6% recupera de forma equiparable la funcionalidad.
Barrera A1, Vázquez G, Tannenhaus L, Lolich M, Herbst L. Theory of mind and functionality in bipolar patients with symptomatic remission. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013 Apr-Jun;6(2):67-74. doi: 10.1016/j.rpsm.2012.07.004. Epub 2012 Sep 5.
Remisión
Rosa et al., Alteraciones en el funcionamiento cognitivo, interpersonal, sexual y de utilización del tiempo libre.
Tsuang et al. específicamente para las áreas de funcionamiento social y cognitivo.
Blairy et al., Ajuste deficitario en cuanto a las relaciones familiares, matrimonio, actividades de ocio y actividades laborales.
Barrera A1, Vázquez G, Tannenhaus L, Lolich M, Herbst L. Theory of mind and functionality in bipolar patients with symptomatic remission. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013 Apr-Jun;6(2):67-74. doi: 10.1016/j.rpsm.2012.07.004. Epub 2012 Sep 5.
Discapacidad
Discapacidad
El 30-60% no alcanzaron la recuperación ocupacional y social, después de un episodio afectivo, y dos tercios no consiguieron la recuperación funcional completa.
Las áreas más afectadas: la familiar, la social y la laboral.
Funcionamiento social: los porcentajes de afectación (el 41,8% tiene un grado de discapacidad moderado, severo, muy severo o máximo).
Ezquiaga E1, García-López A, Montes JM, Alegría A, de Dios C, Balanzá V, Sierra P, Perez J, Toledo F, Rodriguez A. Variables associated with disability in elderly bipolar patients on ambulatory treatment. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Jul-Sep;5(3):183-90. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.04.004. Epub 2011 Jun 30.
Discapacidad
Menos del 50% trabajan a tiempo completo y suelen sufrir un deterioro en el estatus laboral y en los ingresos económicos.
El 42,4% trabajaban a tiempo completo en el momento de la evaluación.
El 45,4% discapacidad moderada. El área de cuidado personal un tercio
presentaba una discapacidad entre moderada y máxima.
Ezquiaga E1, García-López A, Montes JM, Alegría A, de Dios C, Balanzá V, Sierra P, Perez J, Toledo F, Rodriguez A. Variables associated with disability in elderly bipolar patients on ambulatory treatment. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Jul-Sep;5(3):183-90. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.04.004. Epub 2011 Jun 30.
Tratamiento Psicofarmacológico
Paciente bipolar que debuta con manía.
61,3% antipsicótico atípico y un estabilizador del estado de ánimo.
21,4% estabilizador del estado de ánimo en monoterapia.
(3,6%) Carbamazepina. (1,7%) Oxcarbamazepina.
Heeren O1, Sánchez De Carmona M, Vásquez G, Córdoba R, Forero J, Madrid L, Lara D, Medina R, Meza L. [Psychopharmacological treatment of bipolar disorder in Latin American]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):205-11. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.08.001. Epub 2011 Nov 25.
Tratamiento Psicofarmacológico
Episodio maníaco en un paciente bipolar.
Antipsicótico atípico de primera elección: 55,4% optaron por olanzapina. 22,1% por quetiapina. 17,2% por risperidona. Aripiprazol (2,4%). ziprasidona (0,9%).
Heeren O1, Sánchez De Carmona M, Vásquez G, Córdoba R, Forero J, Madrid L, Lara D, Medina R, Meza L. [Psychopharmacological treatment of bipolar disorder in Latin American]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):205-11. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.08.001. Epub 2011 Nov 25.
Tratamiento Psicofarmacológico
Tratamiento de mantenimiento.
Carbonato de litio (36,6%). Acido valproico (33,5%). Lamotrigina (13,2). Antipsicótico atípico (11,6%). Terapia combinada (80%).
Heeren O1, Sánchez De Carmona M, Vásquez G, Córdoba R, Forero J, Madrid L, Lara D, Medina R, Meza L. [Psychopharmacological treatment of bipolar disorder in Latin American]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):205-11. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.08.001. Epub 2011 Nov 25.
Tratamiento Psicofarmacológico
Depresión bipolar aguda.
27% lamotrigina. 20,5% quetiapina. 19,7% la combinación de
olanzapina/fluoxetina. 14,7% carbonato de litio. 11,7% un antidepresivo
Heeren O1, Sánchez De Carmona M, Vásquez G, Córdoba R, Forero J, Madrid L, Lara D, Medina R, Meza L. [Psychopharmacological treatment of bipolar disorder in Latin American]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):205-11. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.08.001. Epub 2011 Nov 25.
Gracias