Trauma torácicoAnyela Tavarez Taveras

20080522

Traumatismo

• Un traumatismo es un hecho accidental

provocado por un agente mecánico que al

actuar sobre los tejidos con la suficiente

fuerza e intensidad provoca alteraciones

en los mismos, con la destrucción hística,

parcial o total, de extensión, profundidad y

gravedad variables.

Trauma torácico

• Un traumatismo torácico se define como el

conjunto de alteraciones anatómicas y

funcionales provocadas por un agente

traumático sobre el tórax, produciendo

una alteración, en sus paredes, su

contenido, o en ambos a la vez.

Las principales causas

• Accidentes de transito (43%)

• Suicidios (29%)

• Homicidios (22%)

Los traumatismos pueden ser

• cerrados (contusos) y penetrantes.

• Directamente desde la pared torácica, o a

través de la vía aérea

Fisiopatología

• Para poder desempeñar la función ventilatoria, es

fundamental que las paredes del tórax tengan

elasticidad y movilidad. En cada inspiración, la

caja torácica aumenta de volumen, mientras que

los pulmones, adheridos a ella por la pleura, se

distienden para que penetre el aire dentro de sus

alveolos. El proceso de la espiración es pasivo.

• Cuando este equilibrio anatomofuncional se

rompe por una fuerza traumática, la función

ventilatoria se trastorna y la fisiología

cardiorrespiratoria se altera.

Clasificacion segun el agente

cusante

• Directos

Arma de fuego

Armas Blancas

Esquirlas óseas

Compresión

aplastamiento

• Indirectos

Accidentes en la via

publica.

Caidas de gran altura.

Lesiones por ondas

de choques o

explosion

Lesiones torácicas letales:

Obstrucción de la Vía Aérea.

• La OVA superior se puede producir por compromiso deconciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre.Constituye una urgencia máxima, y su resolución seráinmediata.

• Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “noinvasiva” e “invasiva” , otra clasificación es “vía aérea noquirúrgica” y Vía aérea quirúrgica”.

• Consisten someramente en el manejo manual de la víaaérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomíapor punción quirúrgica y la traqueotomía.

Neumotórax a Tensión

• Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica)con PEEP(presión positiva al final de la espiración), elNeumotórax espontáneo con escape persistente, el traumatorácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.

• Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya seadesde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidadpleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso delpulmón ipsilateral.

• Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria,taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea,,timpanismo del pulmón ipsilateral, ingurgitación yugular ycianosis tardía.

• El tratamiento inicial consiste en insertar una

aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax

afectado, siempre por el borde superior de la

3° costilla.

• El tratamiento definitivo es la inserción de un

tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM,

siempre por el reborde costal superior de la

6° costilla, en el hemitórax afectado.

Neumotórax Abierto

• Al producirse una herida en la pared torácica cuyodiámetro sea superior a 2/3 del diámetro de latráquea, el aire penetrara preferentemente por laherida al igualarse las presiones intratorácica yambiental y ofrecer menor resistencia al paso del airepor la herida.

• El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida conun parche generoso envaselinado o plástico, de formaque tome toda la extensión de esta por tres de susbordes, sellando la lesión y dejando una vía deescape regulable (parche sellado en tres lados.)

• El tratamiento definitivo consiste en la

instalación de un tubo de tórax, distante

de la lesión, y el cierre de la herida será

quirúrgico.

Causas de persistencia de

neumotórax:

1. Inadecuada conexión drenaje – aspirador.

2. Inadecuada colocación del drenaje.

3. Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo,

rotura).

4. Roturas traqueobronquiales.

5. Grandes laceraciones pulmonares.

6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.

Tórax inestable

• Cuando coexisten fracturas costales múltiples envarias costillas consecutivas se produce unainestabilidad de la pared con movimientoparadojal y alteración de la mecánica respiratoria,con la consiguiente hipoxia. La gravedad de lalesión es directamente proporcional al grado dealteración del parénquima pulmonar encombinación con el daño de la pared.

• Clínicamente puede no ser detectado en primerainstancia por la hipoventilación reactiva al dolor, ypor los movimientos del tórax.

Hemotórax Masivo

• Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidadpleural, igual o superior a 1500 ml.

• La principal causa es la lesión de vasos hiliares ymediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menosfrecuente es por desgarro de estos vasos en un traumacerrado.

• Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapsode los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación deestos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico.

• El tratamiento será simultáneamente con reposición devolumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), ydescompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax.

Tratamiento

• se basa fundamentalmente en una buena

ventilación, eventualmente mecánica, con

oxigenación húmeda adecuada, y

tratamiento para el dolor agresivo, si el

paciente no esta en shocque la infusión

de fluidos debe ser cuidadosa para evitar

la sobrehidratación y el consiguiente

edema pulmonar.

Taponamiento Cardíaco.

Producto de una herida penetrante, en su

gran mayoría, pero también puede

aparecer por lesiones de los vasos

pericardicos o traumatismo cardíaco en un

traumatismo cerrado

Lesiones torácicas potencialmente

letales:

• Contusión Pulmonar.

• Contusión Cardiaca.

• Ruptura Aórtica.

• Ruptura Diafragmática.

• Lesiones del Árbol Traqueo bronquial.

• Ruptura Esofágica.

Contusión Pulmonar

• Principalmente relacionada con trauma cerradocuando la glotis esta cerrada Lo que mas empeora elpronostico de estos pacientes es la sobrecarga defluidos; por lo tanto, los líquidos intravenosos debenser limitados a 1000 mL en la resucitación inicial y a30 mL por Kg/hora durante las siguientes 72 horas,asegurándose de que no haya ninguna lesiónasociada que requiera tratamiento diferente. Tambiénel uso de diuréticos, fisioterapia y esteroides, sonparte del tratamiento.

• La mejor forma de valorar el daño pulmonar en traumade tórax es la tomografía axial computadorizada

Área de pulmón lesionada

• Lóbulo superior izquierdo: 24%

• Lóbulo inferior izquierdo: 24%

• Lóbulo superior derecho: 18%

• Lóbulo medio derecho: 9%

• Lóbulo inferior derecho: 25%

Contusión Cardiaca

• Difícil de diagnosticar clínicamente,subvalorada por el personal de salud,atribuyendo las molestias a la contusión y eltrauma de la pared, es muy fácil pasarla poralto.

• La sospecha de esta entidad corre poralteraciones al ECG, Eco cardiografíabidimensional, y una historia compatible.

• El tratamiento tratara la manifestación clínicao la arritmia especifica.

Ruptura Aórtica

• Solo el 15% de estos pacientes alcanzan a llegaral hospital. La ruptura subtotal en el ladoizquierdo de la arteria subclavia es la localizaciónmas común. Una lesión cerrada de alta velocidaden un paciente joven con una radiografía de tóraxcon señales de ensanchamiento del mediastinosuperior de mas de 8 cm, con desviación delbronquio izquierdo principal y bifurcación traqueal,desplazamiento anterior de la tráquea, opacidadsupraclavicular , obliteración del contornocardiaco normal debe indicar un aortograma yreparo quirúrgico del segmento lesionado,generalmente el istmo de la aorta.

Ruptura del diafragma.

• Esta lesión es mas frecuente en el lado

izquierdo. El cuadro clínico puede variar

desde la ausencia total de síntomas hasta

el shock. Hay dolor abdominal,

hipotensión y elevación del diafragma con

presencia de gas con ubicación anormal

dentro del tórax y desplazamiento del tubo

naso gástrico. El bazo puede ser visible

sobre el diafragma. El tratamiento es

quirúrgico.

Lesiones del Árbol Traqueo

bronquial

• Es el resultado de la comprensión traqueal contrala espina dorsal. Hay distensión de las víasaéreas con glotis cerrada e hipertensión en elárbol bronquial. Las lesiones de la laringeproducen enfisema subcutáneo. La mayoría delas lesiones de los bronquios ocurren a 2.5 cm dela carina y el cuadro clínico depende del grado decomunicación entre el segmento roto y el espaciopleural.

• El diagnostico broncoscópico debe ser seguidopor el reparo quirúrgico. Cuando ambosbronquios se encuentran comprometidos elpuente cardiopulmonar puede ser necesario.

Ruptura del esófago.

El trauma epigástrio puede romper el tercioinferior del esófago presentándose dolorabdominal y enfisema cervical con disfagia,algunas veces hemorragia intestinal y sepsistemprana debido a mediastinitis. Un tragocon medio de contraste y en algunos casosesofagoscopia, confirman el diagnostico.

El tratamiento es quirúrgico, y su técnicadepende del tiempo transcurrido a partir deltrauma: reparo directo, exclusión esofágica oresección, según el caso.

Cuando hacer una toracotomía

• TORACOTOMÍA DE URGENCIA

• 1-Severo deterioro cardiovascular post traumático.

• a-. Paro cardiaco asociado a trauma del tórax.

• b- Hipotensión progresiva y persistente a pesar de adecuadoremplazo del volumen circulante.

• c- Evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado openetrante.

• 2- Pacientes con grandes defectos de la pared torácica

• 3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso

• 4-Lesión traqueobronquial demostrada

• 5-Lesión esofágica demostrada

• 6-Hemorragia constante por el tubo de tórax

• 7-Heridas penetrantes del mediastino

• 8-Embolismo aéreo

Las indicaciones de toracotomía

tardía en trauma de tórax son:

• Hemotórax coagulado

• Hernia diafragmática traumática

• Lesiones del septum o de las válvulascardiaca

• Pseudoaneurismas post traumáticos

• Fístula del conducto torácico

• Empiema crónico

• Hematoma intrapulmonar infectado

• Fístula arteriovenosas post traumatica

No son indicaciones de

toracotomía

• Remoción de un proyectil alojado en tórax

• Hemotórax pequeños

• Heridas toracoabdominales

• Proyectil cercano a vasos sanguíneos

mayores

• Neumomediastino

Otras lesiones torácicas:

• Enfisema subcutáneo.

• Lesión por aplastamiento.

• Neumotórax simple.

• Fractura de clavícula.

• Fracturas costales.

• Fractura esternal.

• Cuerpo extraño intra torácico.

• Empiema traumático

Enfisema subcutáneo.

• Ocurre del paso de aire a los tejidos,

generalmente por dilaceración de la pleura

y músculos intercostales.

• El tratamiento es a la lesión que lo

provoca.

Lesión por aplastamiento

• Se manifiesta por plétorax del tronco

superior, facial y de los miembros

superiores con petequias. Puede cursar

con edema cerebral.

Neumotórax simple

• Traumatismos cerrados y penetrantes

pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es

similar, menos violento que en un

neumotórax abierto o a tensión. El

tratamiento es un tubo de tórax, hacia

arriba y atrás, y conectado a una trampa

de agua con aspiración, el chequeo por

radiografía nos mostrara la buena

ubicación del tórax y su expansión

evolutiva.

Fractura de clavícula

• Se manifiesta como potencial daño a

vasos subclavios, su angulación hacia

interior puede provocar neumotórax o

dañar el plexo braquial.

• La reducción manual y un cabestrillo son

el tratamiento que se impone.

Fracturas costales.

• En fracturas de la primera o segundacostillas asociadas a hematoma cervical,signos de lesión vascular del miembrosuperior, compromiso del plexo braquial,hematoma mediastinal o desplazamientomarcado del fragmento fracturado, debehacerse arteriografía.

• En fracturas anteriores asociadas a lesiónesternal, debe descartarse compromiso delas estructuras miocárdicas y pericárdicas.

• En fracturas bajas, particularmente de la 7

a la 10, se recomienda la inserción de una

sonda nasogástrica que evite la distensión

del tracto digestivo superior, incluyendo el

estomago

Fracturas Esternales

• Se asocian a contusión miocárdica, tórax

inestable, ruptura de bronquios y lesiones

vasculares mayores.

• Una vez se descarten, se recomienda el

control del dolor. Si este objetivo es

imposible o se detecta una esternón

inestable severo, se recomienda fijar el

hueso con alambres en cirugía

Cuerpo extraño Intra torácico.

• Generalmente proyectiles de arma de

fuego, se manejan de forma

conservadora, evolutivamente.

• Se hará toracotomía en los casos en que

éste esté cercano a grandes vasos o sea

material contaminado.

Empiema traumático.

• Se producen por cuerpos extraños,lesiones del árbol traqueobronquial y portubos de tórax, tienen baja incidencia(5%), aquellos por gérmenesgramnegativos se organizan con rapidez,los por grampositivos pueden permanecerlíquidos por mucho tiempo.

• En todo caso él diagnostico es portoracocentesis con cultivo bacteriológico,anaerobios, citoquímico.

• El tratamiento será con tubo de tórax

precisando localización por radiología,

antibioticoterapia, kinesiterapia.

• Cuando existe fiebre persistente,

leucocitosis mantenida, la cavidad pleural

permanece ocupada, debe plantearse la

decorticación y drenaje quirúrgico.