INTRODUCCIÓN

La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial, especialmente en países de bajos ingresos como Ecuador. Más de un tercio de la población del planeta está infectada actualmente con el bacilo de la tuberculosis y tiene riesgo de enfermar durante el resto de su vida. Se estima que cerca de 9 millones de personas se enferman anualmente de tuberculosis y que cada enfermo transmitirá la infección a 10 personas por año si no recibe tratamiento.

Según la Organización Mundial de la Salud, los Programa de Control de la Tuberculosis no han dado resultado, o no logran controlarla por no haber curado a un número suficiente de enfermos, en particular a los enfermos contagiosos ( con tuberculosis pulmonar BK+).

Para mejorar esta situación, la OMS ha diseñado una estrategia de control eficaz de la tuberculosis, que se conoce como DOTS (Directy Observed Treatment Short- course/Estrategia de tratamiento acortado directamente observado), y que consiste en que una persona entrenada y supervisada observe al paciente con tuberculosis deglutir los medicamentos.

Desde la introducción de esta estrategia considerables progresos se han hecho en el control mundial de la tuberculosis.

En nuestro país las provincias de Azuay, Guayas y Pichincha, fueron las primeras en liderar esta estrategia ya que abarcan con el 50% de la población y reportan el 50 % de casos del país.

En el año 2004 se incorporan las provincias de Manabí, Oro y Tungurahua debido a la mayor cobertura que se obtuvo en las provincias piloto, con los siguientes resultados:

- 2708 curados (79,6%)- 166 tratamientos terminados (4,9%)}- 94 fracasos (2,8%)- 61 transferencias sin confirmar (1,8%)- 291 abandonos (8,6%)- 83 fallecidos (2,4%)

JUSTIFICACION

El presente trabajo tiene la finalidad de actualizar los conocimientos, que como enfermeras debemos tener especialmente de esta patología que es una de las que más ha prevalecido en nuestro medio, es una enfermedad especialmente de la pobreza ya que las personas que sufren de esta enfermedad pertenecen a extractos sociales muy bajos, por lo que es muy importante estar preparadas para brindar especialmente una educación de calidad cuando estemos en contacto con pacientes que presentan esta enfermedad.

Las condiciones es las que se desarrolla este microorganismo son tan propicias para el contagio ya que una sola persona infectada en un año puede contagiar a otras 10 por año, como lo mencionamos anteriormente, es una enfermedad que lamentablemente ataca a personas de bajo nivel cultural y allí tenemos el verdadero problema la falta de educación de estos individuos es una limitante en obtener éxito en sus tratamientos hay muchos abandonos de tratamientos, es por ello que lamentablemente los pacientes desarrollan resistencia a la quimioprofilaxis y los tratamientos se alargan con la consecuente pérdida de tiempo, dinero y ganas de seguir en el tratamiento.

El MSP cuenta con el PCT que lo ha venido implementando por muchos años pero con muy bajas tasas de efectividad. Es así que tomando en cuenta todas las recomendaciones sugeridas por la OMS, se inicia la implementación de la estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short-course ) Estrategia de tratamiento acortado directamente observado, para responder a esta emergencia no solo del Ecuador sino del mundo.

En el desarrollo del trabajo mencionaremos en qué consiste la citada estrategia, y nos actualizaremos ya que como enfermeras de cuidado directo a pesar de no trabajar en el servicio de neumología es muy importante que conozcamos como administrar la medicación antituberculosa, duración de los tratamientos, efectos adversos de los mismos, etc.

OBJETIVOS

GENERAL

Actualizar los conocimientos acerca de la tuberculosis que como profesionales debemos saber.

ESPECIFICOS

Describir en qué consiste la tuberculosis, formas, transmisión.

Enfatizar las clases de tratamiento a los que son sometidos los pacientes.

Conocer en qué consiste la estrategia DOTS.

Enfatizar sobre la educación que deben recibir los pacientes con TB.

TUBERCULOSIS

La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es una enfermedad infecto-contagiosa causada por diversas especies del género mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium Tuberculosis. La especie más importante y representativa es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo. Otras micobacetrias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti pueden causar también la tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano.

La TB es el paradigma de la interacción entre un agente exógeno y la respuesta inmunitaria del huésped, es porque los mecanismos defensivos del cuerpo humano son altamente eficaces ya que vencen la batalla en la gran mayoría de las ocasiones.

El macrófago alveolar (MA) es la célula clave en la respuesta inmunológica a la Tb. Este MA, habiendo ingerido el bacilo exitosamente, procesa antígenos bacterianos y los presenta a los linfositos T específicos. Antes de que se desarrolle la acción celular inmune (4-8 semanas), los bacilos tuberculosos crecen sin ningún impedimento, lo que les permite pasar a la corriente sanguínea y diseminarse a otros lugares, fundamentalmente a la región apical de los pulmones, pero también a cualquier otro órgano, produciendo un siembra hematógena precoz.

El 90% de las personas tendrán controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5% presentará TB primaria progresiva y el otro 5%presentará la enfermedad en estados tardíos de la vida, en los que se denomina TB de reactivación. A las personas portadoras de alguna situación que incremente la probabilidad de padecer TB se les considera pertenecientes a grupos de riesgo.

Es necesario tener en cuenta que todo infectado es un enfermo en potencia y hace que el estado de mayor protección frente a M. Tuberculosis es el de la persona que nunca se ha infectado

El Mycobacterium Tuberculosis es un bacilo ácido-alcohol resistente, de extremos redondeados, que se tiñe de forma irregular. Su aspecto es a veces algo incurvado y tiene una longitud de 1 a 4 micras y una anchura de 0.3 a 0.6 micras. Su ácido resistencia, demostrable por la técnica de tinción de Zielhl-Neelsen o alguna de sus variantes, se debe ante todo a los componentes lipídicos de su pared celular; además, la pared celular tiene afinidad por el colorante fluorescente auramina-O.

Los bacilos tuberculosos se distinguen de las micobacterias no tuberculosas mediante cultivos de los gérmenes y posterior examen microscópico de las colonias y determinación de sus características bioquímicas.

INFECCIÓN Y TRANSMISIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa. Se transmite por vía aérea, al igual que el resfriado común. Sólo transmiten la infección las personas que padecen tuberculosis pulmonar. Al toser, estornudar, hablar o escupir, expulsan al aire los gérmenes de la enfermedad, conocidos como bacilos tuberculosos. Basta inhalar una pequeña cantidad de bacilos para contraer la infección.

Una persona con tuberculosis activa no tratada infecta una media de 10 a 15 personas al año. Sin embargo, no todos los sujetos infectados por el bacilo de la tuberculosis necesariamente desarrollan la enfermedad. El sistema inmunológico “empareda” los gérmenes que, aislados por una gruesa envoltura cérea pueden permanecer en estado latente

durante años. El riesgo de enfermar aumenta cuando el sistema inmunológico de la persona está debilitado.

Cada segundo se produce en el mundo una nueva infección por el bacilo de la tuberculosis.

Una tercera parte de la población mundial está actualmente infectada por el bacilo de la tuberculosis.

Del 5% al 10% de las personas infectadas por el bacilo de la tuberculosis (y que no están infectadas por el VIH), enferman o son contagiosas en algún momento de sus vidas. Las personas con coinfección por el VIH y la tuberculosis tienen muchas más probabilidades de enfermar por tuberculosis.

Grupos de riesgo Desde el punto de vista epidemiológico es importante conocer

las personas que pertenecen a los grupos de riesgo más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis. Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, África,

Latinoamérica, Europa del Este). Adictos a drogas por vía parenteral. Residentes en instituciones cerradas, especialmente población

reclusa. Entre estas personas es cuatro veces más prevalente que entre los grupos de la misma edad no reclusa.

Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc. Personas que viven en hacinamiento(más de 4 personas en

una misma habitación) Bajo estado nutricional.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico de la TB se debe basar en un conjunto de métodos accesorios al diagnóstico, o a la confirmación del mismo mediante técnicas microbiológicas. Los métodos accesorios al diagnóstico son todos muy inespecíficos e incluyen las manifestaciones clínicas, la radiología (altamente sensible), la anatomía patológica (más específica

que el resto), El diagnóstico se puede confirmar con baciloscopia y / o cultivo.

La TB puede presentar cualquier síntoma o signo en cualquier parte del organismo. Sin embargo, como la forma más frecuente de presentación y la que conlleva mayor capacidad de contagio es la pulmonar y los síntomas más frecuentes de esta afección son la tos y la expectoración prolongada, durante más de 2 a 3 semanas, a los que se denominará sintomáticos respiratorios. Se deben realizar pruebas específicas para descartar esta enfermedad y deberá incluir al menos baciloscopias seriadas de esputo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es inespecífica y, con frecuencia, aporta muy poco al diagnóstico. En muchas ocasiones es, en apariencia, normal. Se deben buscar signos de valor orientativo, entre los que se pueden incluir:

- Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescápulo-vertabral, en relación con lesiones exudativas y cavitarias.

- Estertores bronquiales uni o bilaterales (roncus, sub-crepitantes), en las diseminaciones broncógenas.

- Si existe afectación pleural: matidez a la percusión, ausencia o disminución del murmullo vesicular, etc.

- Signos de localizaciones extratorácicas: eritema nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, fístulas de ano, afectación osteo-articular, etc.

- Si el enfermo presenta disfonía practicar laringoscopia indirecta.- Si se sospecha diseminación hematógena, explorar el sistema

nervioso central y el fondo de ojo.

DETECCIÓN DE CASOS

Su objetivo principal es identificar pr ecozmente a los enfermos con tuberculosis pulmonar BK+ (forma contagiante), mediante la búsqueda permanente y sistemática de los sintomáticos respiratorios.

Los pacientes con tuberculosis pulmonar BK+ no son solamente los más contagiosos sino los más enfermos y con mayor mortalidad.Sintomático respiratorio (SR) es toda persona que presenta tos y flema por más de 15 días.

SR esperado: es el SR que el personal de salud espera detectar.SR identificado: es el SR detectado por el personal de salud y inscrito en el libro de registro de sintomáticos respiratorios.SR examinado: Es el SR identificado al que se le realiza dos o más baciloscopías de esputo.

Una vez detectado el SR se realizará los procedimientos según normas:

- Anotar correctamente los datos de la persona - Entregar el paciente un primer embase previamente rotulado.- Explicar con palabras sencillas como obtener una muestra de

esputo: Tomar aire profundamente por la boca Retener el aire en los pulmones por unos segundosToser fuertemente para eliminar la flema (gargajo, esputo)Depositar la flema (gargajo,esputo), en el envase.Repetir los pasos anteriores por lo menos 3 veces para obtener una buena cantidad de flema.Tapar bien el envase Entregar el envase al personal de salud.Se deben obtener 3 muestras de esputo en 24 horas.

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS

o BACILOSCOPÍA.-

La baciloscopía de esputo es el examen FUNDAMENTAL para el diagnóstico de los casos de tuberculosis pulmonar. Debe emplearse, para diagnóstico en toda muestra tanto pulmonar

como extrapulmonar y para el control de tratamiento de los casos de tuberculosis pulmonar.

o INFORME DE RSULTADOS DE BACILOSCOPÍA.-

(-) Negativo: No se encuentran BAAR en 100 campos microscópicos.

Número de BAAR encontrados:1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos.

(+) Positivo:10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos

(++) Positivo:1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos

(+++) Positivo: Más de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos

TRATAMIENTO

El Programa de Control de la Tuberculosis basa su terapéutica de la tuberculosis en el tratamiento a cortado estandarizado que consiste en un ciclo de tratamiento que dura aproximadamente 6 o 8 meses, en el que se utiliza una combinación de 4-5 potentes fármacos tuberculosos: Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina.

El tratamiento farmacológico consiste en :

- Una fase inicial o primera fase, de aproximadamente 2 o 3 meses, en la que los medicamentos se administrarán en forma diaria (por 5 días a la semana) para reducir rápidamente la carga bacilar.

- Una fase de consolidación o segunda fase, de 4 a 5 meses en la que los medicamentos se administrarán 3 días a la semana, en forma intermitente, para la eliminación de los bacilos y esterilización de las lesiones.

La administración será observada en el 100% de los casos y en el 100 % de las dosis.

La observación del tratamiento quiere decir que el personal de salud o la persona en cargo de la misma debe observar al paciente mientras deglute cada dosis de medicamento requisito indispensable para garantizar que los pacientes tomen los medicamentos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES.-

Para que el tratamiento tenga en efecto deseado se considera:

- Una combinación correcta de 4 o 5 medicamentos antituberculosos de acuerdo al esquema.

- Dosis correcta prescrita.- Administración observada por parte del personal de salud a

cualquier actor social comprometido de todas las dosis de medicamentos.

- Duración de acuerdo al esquema.- Si el paciente no asiste a la toma de medicamentos, el personal de

salud procederá a realizar la visita domiciliaria dentro de las 48 horas siguientes para que este regrese al tratamiento.

- Todos los medicamentos deben administrarse en una sola toma, sólo en casos de presencia de intolerancia extrema se podrá fraccionar temporalmente las tomas del medicamento.

La hospitalización por tuberculosis se limitará exclusivamente a pacientes con formas clínicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como:

- Insuficiencia Respiratoria Aguda.

- Hemoptisis masiva.

- Neumotórax espontáneo

- Reacciones adversas graves a fármacos antituberculosos.

- Presencia de enfermedades que por su severidad al asociarse con tuberculosis, pongan en riesgo de morir al paciente.

Loa pacientes hospitalizados continuarán ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su internamiento.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

Para el tratamiento de todo caso de tuberculosis debe definirse su antecedente de tratamiento. La identificación de diferentes categorías de casos conduce a la utilización de esquemas terapéuticos estandarizados distintos para:

- Casos Nuevos_ ESQUEMA UNO- Casos antes tratados _ ESQUEMA DOS- La localización de la enfermedad, pulmonar o extrapulmonar no

decide el esquema de tratamiento, tampoco la gravedad y pronóstico de la enfermeda.

Se han establecido abreviaturas y fórmulas para los esquemas de tratamiento antituberculoso. A cada medicamento le corresponde una letra.

Medicamento Abreviatura Presentación

Isoniacida + rifampicina (HR) Tableta única de H=150mg y R=300mg

Isoniacida (H) Tableta de 100mg

Pirazinamida (Z) Tableta de 500mg

Etambutol (E) Tableta de 400mg

Estreptomicina (S) Frasco ampolla de 1 g

ESQUEMA UNO

Régimen de tratamiento acortado - ESQUEMA UNO

• La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (48 dosis), se administrandiariamente (5 d x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

• La fase de consolidación dura 4 meses (48 dosis), se administran 3 días porsemana: isoniacida y rifampicina.

Esta indicado para todos los casos nuevos, específicamente:

• Casos nuevos con tuberculosis pulmonar BK+• Casos nuevos con tuberculosis pulmonar BK-• Casos nuevos con tuberculosis extrapulmonar• Casos nuevos con tuberculosis e infección por VIH

Tabla 1. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESQUEMA UNO:

Para pacientes con 50 Kg y más de peso Duración:

aproximadamente 6 meses (96 dosis)

FASES DURACIÓN

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS

TOTAL POR PACIENTE

1a 48 dosis Diario: 5 días

ISONIACIDA +aproximadamente 2

por semana RIFAMPICINA 2 tabletas*meses PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas

H x 150 mg + R x 300 mg = 192 tab.

ETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas

H x 100 mg =

144 tab. Z x 500

mg = 144 tab.

Ex 400 mg =-

2a 48 dosis 4 meses

3 días por semana

ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas

• Tabletas combinadas de isoniacida + rifampicina en una sola tableta.NOTA:

• En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente de acuerdo a la tabla 2 adjunta.

• El etambutol no debe administrarse a niños menores de 7 años por la dificultad para evaluar el efecto neurotóxico visual. La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnóstico de meningitis TB o tuberculosis miliar, como medicamento alternativo al etambutol.

El éxito del ESQUEMA UNO de tratamiento está basado

en el cumplimiento del número total de dosis (96)

más que en el número de meses de tratamiento.

Tabla 2. PARA EL CÁLCULO DE DOSIS EN PACIENTES CON PESO MENOR DE 50 Kg. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESQUEMA UNO

POSOLOGÍA EN DOSIS DIARIA (5 días x semana)

DOSIS RIFAMPICINA ISONIACIDA

PIRAZINAMIDA ETAMBUTOLDosis diaria

10 mg/Kg 5 mg/Kg 25 mg/Kg 15 mg/KgQosis 1 máxima 600 mg 300 mg 1.5 g 1.2 g

NOTA: No usar etambutol en niños menores de 7 años. La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnóstico de meningitis TB o tuberculosis miliar, como medicamento alternativo al etambutol.

POSOLOGÍA EN DOSIS TRES DÍAS POR SEMANA

RIFAMPICINA ISONIACIDA

10 mg/Kg/día 10 mg/Kg/día

Régimen de retratamiento - ESQUEMA DOS

• La fase inicial dura aproximadamente 3 meses:

• 2 meses (48 dosis), se administran diariamente (5 d x semana): isoniacida,

rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. • 1 mes (24 dosis), se administran diariamente (5 d x semana): isoniacida,

rifampicina, pirazinamida, etambutol.

• La fase de consolidación dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces porsemana: isoniacida, rifampicina y etambutol.

Este es un esquema de tratamiento más complicado que el esquema UNO, con una menor tasa de éxito. La mejor oportunidad para tener éxito en el tratamiento de un caso de tuberculosis es tratarlo bien desde el principio.

El esquema DOS está indicado para todos los casos pulmonares o extrapulmonares antes tratados, confirmados con baciloscopía (cultivo o histopatología), específicamente*:

• Recaídas• Abandonos recuperados• Fracasos al esquema uno de tratamiento

*Cuando existan dudas respecto a la clasificación de pacientes para administración del esquema dos se debe consultar al responsable provincial del PCT o médico consultor.

Tabla 3. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESQUEMA DOS:

Para pacientes con 50 Kg y más de peso

Duración: aproximadamente 8 meses ( 132 dosis )

FASES DURACIÓN

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS

TOTAL POR PACIENTE

1a 48 dosis aproximadamente 2

Diario: 5 días por semana

ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 meses PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas

ETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas

/ ESTREPTOMICINA 1 g

H x 150 mg + R x 300 mg - 264 tab.

H x 100 mg =

180 tab. Z x 500

mg = 216 tab. E

24 dosis aproximadamente 1 mes

Diario: 5 días por semana

ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 tabletas*PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas

ETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas

S x 1 g =48 amp.

2a 60 dosis 5 meses

3 días por semana

ISONIACIDA + RIFAMPICINA 2 ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletasETAMBUTOL x 400 mg 3 tabletas

•Tabletas combinadas de isoniacida + rifampicina en una sola tableta.

NOTA:

• En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos,se administra en relación al peso del paciente de acuerdo a la

tabla 4 adjunta.• El etambutol no debe administrarse a niños menores de 7 años

por la dificultad para evaluar el efecto neurotóxico visual.• En las embarazadas no utilizar estreptomicina por su toxicidad sobre el feto.

• El éxito del ESQUEMA DOS de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de dosis (132) más que en el número de meses de tratamiento.• Tabla 4. PARA EL CÁLCULO DE DOSIS EN PACIENTES CON PESO MENOR DE 50 Kg. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO ESQUEMA DOS

• POSOLOGÍA EN DOSIS DIARIA (5 días x semana)•

DOSIS

RIFAMPICINA

ISONIACIDA

PIRAZINAMIDA

ETAMBUTOL

ESTREPTOMICINADosi

s diaria

10 mg/Kg 5 mg/Kg 25 mg/Kg 15 mg/Kg 15 mg/Kg

Dosis diari

600 mg 300 mg 1,5 g 1.2 g ig

• NOTA: No usar etambutol en niños menores de 7 años• POSOLOGÍA EN DOSIS TRES DÍAS POR SEMANA

•

RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL10 mg/Kg 10 mg/Kg 30 mg/Kg*

• NOTA: No usar etambutol en niños menores de 7 años *En niños de 7 a 15 años: 15 mg/Kg

RECOMENDACIONES EN CASOS ESPECIALES

• En la embarazadaAntes de indicar medicamentos antituberculosos a una mujer en edad fértil hay que determinar si está embarazada. La mayoría de medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. La excepción es la estreptomicina, ototóxica para el feto por lo tanto no debe ser administrada. Hay que explicar a la paciente embarazada que el éxito del tratamiento

antituberculoso, con los esquemas estandarizados recomendados, es muy importante para que el embarazo llegue a su término normal.

• En la mujer en período de lactanciaUna mujer que está en periodo de lactancia y tiene tuberculosis, debe recibir el tratamiento antituberculoso completo. Un tratamiento adecuado y oportuno constituye el mejor medio de evitar la transmisión de la enfermedad al lactante. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia. El bebé no debe ser separado de la madre y debe seguir recibiendo lactancia materna.

• En la mujer que utiliza anticonceptivosLa rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, inyéctables y subdérmicos, lo que determina un riesgo de disminución de la eficacia de su acción de prevención del embarazo. A la mujer que emplea estos anticonceptivos se le recomienda recurrir a otro método de anticoncepción. En los pacientes con desórdenes hepáticos

Isoniacida, rifampicina y pirazinamida, están asociadas con el desarrollo de hepatitis. De las tres drogas, la más hepatotóxica es la pirazinamida, la que menos causa daño hepatocelular es la rifampicina aunque produce ictericia colestásica. Los pacientes con antecedentes patológicos personales de hepatitis aguda, alcoholismo o portadores de virus de la hepatitis pueden recibir los esquemas de tratamiento estandarizados siempre y cuando no tengan enfermedad hepática crónica.

TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE

Hasta hace 50 años no existían fármacos que curaran la tuberculosis. Actualmente se ha documentado la existencia de cepas resistentes a algún fármaco en todos los países estudiados y, lo que es más significativo, ya se conocen cepas del bacilo resistentes a todos los antituberculosos principales. La tuberculosis farmacorresistente se desarrolla como consecuencia de un tratamiento parcial o anómalo, cuando el paciente incumple el tratamiento al mejorar su sintomatología, las pautas terapéuticas dictadas por el personal sanitario son erróneas o el suministro del fármaco no está garantizado. La tuberculosis multirresistente es una forma especialmente peligrosa de tuberculosis farmacorresistente que se define por la resistencia del bacilo a, como mínimo, la isoniazida y la rifampicina, los dos tuberculostáticos más potentes. Aunque por lo general la tuberculosis farmacorresistente tiene tratamiento, requiere quimioterapia prolongada de hasta dos años con fármacos antituberculosos de

segunda línea, más caros que los de primera elección y con efectos secundarios más graves aunque controlables. La aparición de la tuberculosis extremadamente farmacorresistente, particularmente en contextos en los que muchos pacientes tuberculosos están también infectados por el VIH, amenaza seriamente el control de la tuberculosis y confirma la necesidad urgente de fortalecer el control básico de la tuberculosis y aplicar las nuevas directrices de la OMS para la gestión programática de la tuberculosis farmacorresistente.

ESTRATEGIA DOTS

( Estrategia de tratamiento acortado directamente observado)

La TB continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial, especialmente en países de bajos ingresos como Ecuador.

Según la OMS, los Programas de Control de la Tuberculosis de algunos países, entre los que consta Ecuador, no han logrado controlarla por no haber curado a un número suficiente de enfermos, en particular a los enfermos contagiosos ( con tuberculosis pulmonar BK+ )

Para responder a esta emergencia mundial, la OMS ha diseñado una estrategia de control eficaz de la tuberculosis, que se conoce como DOTS. Para lograr controlar la tuberculosis es indispensable que los profesionales/trabajadores de la salud traten a los enfermos en el marco de esta estrategia dentro de un Programa de Control de la Tuberculosis.

Consta de cinco componentes claves:

1.- Compromiso gubernamental sostenido de garantizar los recursos necesarios para el control de la tuberculosis.

2.- Detección de casos por baciloscopía de esputo entre los sintomáticos respiratorios que acuden espontáneamente a los establecimientos de salud.

3.- Quimioterapia estandarizada acortada para todos los casos de tuberculosis con observación directa de la toma de medicamentos.

4.- Suministro ininterrumpido de medicamentos antituberculosos con garantía de calidad y con logística adecuada.

5.- Sistema estandarizado de registro y notificación que permita la evaluación del resultado del tratamiento de todos y cada una de los pacientes y la evaluación del resultado del tratamiento de todos y cada uno de los pacientes y la evaluación del rendimiento total del Programa de Control de la Tuberculosis.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Actividades principales

• Organización de la detección, diagnóstico y tratamiento de casos.• Entrevistas con el paciente y su familia.• Visitas domiciliarias.

Son responsabilidades de la enfermera Organizar la detección, diagnóstico y tratamiento de casos. Educar al paciente y familia sobre su enfermedad. Contribuir a la adherencia al tratamiento mediante una buena

comunicación. Indagar sobre antecedentes de tratamiento previo. Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y control de

contactos. Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de

realizar un profundo trabajo de consejería.

Asegurar el seguimiento de los pacientes que no asisten a tomar la medicación enmenos de 48 horas.

Identificar, capacitar y supervisar a los observadores de tratamiento que no son miembros del personal de salud del establecimiento.

Organización de la detección de casos

La detección de SR en los establecimientos de salud es responsabilidad de todo el personal. Sin embargo, con fines operacionales, el personal de enfermería organizará esta actividad, para lo cual realizará las siguientes acciones:

• Identificar y priorizar la detección de casos en las áreas de mayor afluencia deusuarios en el servicio de salud.

Hay que diseñar un flujograma de detección del SR de acuerdo a la realidad local, tomando en cuenta todos y cada uno de los servicios existentes en el establecimiento de salud.

• Contar con un Libro de registro de sintomáticos respiratorios, formatos desolicitud para examen bacteriológico y envases para muestras de esputo.

• Identificar y adecuar un área para la recolección de muestras de esputo (ARM).

La recolección de muestras de esputo se debe realizar en un área que tenga iluminación y ventilación natural y privacidad para el paciente.

Por ejemplo: se puede habilitar un biombo en el patio o jardín del establecimiento de salud. Nunca se debe utilizar el baño, el ambiente del programa ni otros ambientes cerrados para realizar la recolección.

Capacitar, sensibilizar y motivar al personal de salud para que identifiquen SR entre todos los consultantes y acompañantes del establecimiento de salud.

* El personal del PCT capacitado en DOTS debe hacer réplicas de capacitación de corta duración (2-4horas) dirigidas a todo el personal del establecimiento.

* Con énfasis en el concepto e importancia de detectar SR, dando a conocer el flujograma de detección del SR del establecimiento y el rol que desempeña cada uno de ellos (profesional/trabajador de la salud) en la detección.

Para esta actividad se debe utilizar la carpeta de réplicas del curso de capacitación para la implementación de la estrategia DOTS.

Difusión de las actividades del PCT en todos los servicios del establecimiento de salud.

Se debe informar de la existencia y actividades del PCT tanto a los usuarios internos (personal del establecimiento) como a los usuarios externos (pacientes, acompañantes, comunidad).

Colocar afiches de tos y flema por más de 15 días puede ser tuberculosis, en cada uno de los servicios del establecimiento, para que sirva como un recordatorio a todo el personal. Letreros o muñecos en los escritorios con mensajes alusivos a la detección de casos, por ejemplo, en el escritorio del médico puede decir: ¿Cuántos SR detectó hoy?.

También se puede hacer campañas de educación en servicio, el personal capacitado del PCT visita todas y cada una de las áreas del establecimiento dialogando con el personal de salud para difundir el mensaje que la detección de casos es tarea de todos. Para esta actividad se puede utilizar el rotafolio de tela o el rotafolio de enfermería del PCT

Colocar afiches, muñecos, piñatas, etc. con el lema: tos y flema por más de 15 días puede ser tuberculosis, en la entrada del establecimiento, pasillos y salas de espera para que los lean los pacientes/acompañantes y soliciten atención. Indicando claramente donde serán atendidos para lo que se puede señalizar con flechas que dirijan al SR a la oficina del PCT o al lugar asignado al programa.

Charlas sobre control de TB en salas de espera, a la entrada del establecimiento o en cualquier sitio de gran afluencia de pacientes.

El personal del PCT debe elaborar un plan de acción trimestral de detección de casos y monitorear mensualmente el

cumplimiento del plan. La detección de casos debe ser supervisada trimestralmente,

en todos los servicios del establecimiento de salud.

Organización del diagnóstico

Además la enfermera debe coordinar:

• Después que el laboratorio realice el extendido y lectura de baciloscopía, registrelos resultados en la misma solicitud para examen bacteriológico (seccióndesprendible).

• Estos resultados deben ser entregados al personal de enfermería a las 24 horascomo máximo, después de recibida la muestra, para su anotación en el libro deSR.

• En el caso de ser muestras de procedencia de otros establecimientos de salud,debe coordinarse con el responsable del programa, para el envío de los resultadosa dicho establecimiento en un plazo no mayor de 48 horas después de recibidaslas muestras.

• Los resultados de baciloscopía se registrarán en el Libro de registro de SR, Librode casos de tuberculosis y Tarjeta de control y administración de tratamiento yserán archivados en la historia clínica del paciente.

• En caso de que el SR resulte positivo en la primera muestra y no acuda con lasegunda muestra, debe realizarse una visita domiciliaria con la finalidad de informar al paciente y obtener la segunda muestra.

Organización del tratamiento

La modalidad de tratamiento del PCT será observado y ambulatorio y la atención de enfermería es básica en el desarrollo del mismo. La adherencia al tratamiento depende en gran parte de la relación establecida entre el paciente, el personal de salud que lo administra y el establecimiento de salud. Para la administración del tratamiento se deben realizar las siguientes acciones:

• Seleccionar el ambiente donde se ubicará el área para la administración del

• medicamento, que debe contar con ventilación natural adecuada.• Administrar el tratamiento de acuerdo a la indicación del médico y

esquemas de tratamiento estandarizados .

Garantizar la administración observada en boca, por el personal de enfermería en los servicios de salud.

Utilizar la Tarjeta de control y administración de tratamiento para registrar los datos del paciente y la asistencia diaria al tratamiento.

Calcular las dosis a administrar, dependiendo del peso y edad del paciente. Todos los meses el paciente debe ser pesado como control de evolución.

Si el paciente no asiste a la toma de medicamentos su tarjeta pasará al divisor de inasistentes y dentro de las 48 horas siguientes se procederá a realizar la visita domiciliaria.

Al administrar medicamentos, debe tenerse en cuenta lo siguiente:

Medicamento correcto Dosis correcta No fraccionar la dosis Observar la ingesta de los medicamentos Vigilar las reacciones adversas a medicamentos

antituberculosos Garantizar la conservación de medicamentos: Supervisar al personal técnico y auxiliar de enfermería en

la adecuada conservación de los medicamentos. Disponer de un esquema de tratamiento completo para

cada paciente individualizado en cajas con los datos del paciente.

Respetar las indicaciones de conservación del medicamento: protección de la luz solar, humedad, evitar la exposición a calor excesivo

Extraer los medicamentos en el momento que se va a administrar el tratamiento.

Lugar adecuado para almacenar las cajas de medicamentos.

Mantener los medicamentos bien seguros al término de la sesión de trabajo.

En coordinación con el médico solicitar en el período establecido la baciloscopía de control.

•

• En los lugares donde exista inaccesibilidad geográfica o en aquellos casos que elpaciente presente alguna discapacidad, el tratamiento podrá ser administrado uobservado por un promotor de salud, líder comunitario o miembro decomunidad capacitado para tal fin.

• Registrar la condición de egreso del paciente en el Libro de casos de tuberculosisy en la Tarjeta de control y administración de tratamiento.

• En el caso de pacientes transferidos debe comunicar al establecimiento dondeinició el tratamiento, la condición de egreso del PCT, a fin de que el caso seaincluido en el estudio de cohorte correspondiente.

• Capacitar al personal de salud (o a la persona que observará el tratamiento:promotor de salud, líder comunitario o miembro de la comunidad) en la correctaadministración del tratamiento antituberculoso y llenado de la tarjeta de controladministración de tratamiento.

Uso del tarjetero

Se implementará un sistema de tarjetero calendario en forma obligatoria en los establecimientos de salud que tengan como mínimo 24 pacientes por año (2 por mes), con las siguientes pautas:

• En una caja de madera (o cartón) o en una carpeta que sirva como tarjetero,colocarán 5 separadores:

1. Para la primera fase, a su vez con 5 divisiones por cada día de la semana quese administra el tratamiento.

2. Para la segunda fase, a su vez con 3 divisiones por cada día de la semana quese administra el tratamiento.

1. Para los inasistentes.2. Para los pacientes que se hospitalicen.3. Para los que concluyeron el tratamiento, a su vez con 6

divisiones por cadacategoría de egreso.

• Teniendo en cuenta el estudio de cohorte, las tarjetas de los pacientes queconcluyeron el tratamiento deben permanecer en el tarjetero por un períodomínimo de 1 año.

Primera entrevista

El objetivo de la primera entrevista es informar al paciente sobre su enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento directamente observado y controles baciloscópicos. Incluye:

• Establecer un ambiente de cordialidad presentándose con el paciente.• Verificar que el paciente conozca su diagnóstico.• Indagar sobre antecedentes de tratamiento previo y conductas de

riesgo paraabandono.

• Indagar sobre tiempo de permanencia en el lugar y perspectivas de cambio dedomicilio o trabajo para decidir junto con el paciente el lugar más convenientepara su tratamiento directamente observado.

• Brindar educación sobre la enfermedad, tratamiento y exámenes de control, conpalabras sencillas y utilizando materiales didácticos como: rotafolios, afichesfolletos.

• Orientar a la mujer en edad fértil con tuberculosis, sobre la importancia de evitar;el embarazo durante el tratamiento.

• Inscribir al paciente en el Libro de casos de tuberculosis.

• Llenar la Tarjeta de control y administración de tratamiento.

Realizar el censo de contactos y hacer las citas de los mismos (contactos <5 años

y contactos SR) con el médico.

Identificar a los niños menores de 5 años contactos de pacientes con TB

pulmonar BK+ para quimioprofilaxis.

Orientar al paciente sobre la posibilidad de aparición de RAM (prurito, erupción

cutánea, ictericia, etc.) y la necesidad de que informe oportunamente al personal

de salud.

Segunda entrevista

Se realiza al terminar la primera fase del tratamiento, para el control de la evolución del paciente, revisión y análisis de la tarjeta del tratamiento. Incluye:

• Informar al paciente sobre la continuación del tratamiento en forma intermitente,tres veces a la semana, y la importancia de los controles baciloscópicos.

• Reforzar la educación sanitaria.• Revisión del cumplimiento del control de contactos.• Interrogar al paciente sobre la aparición de RAM.

Tercera entrevista

Se realiza al concluir el tratamiento con la finalidad de recomendar al paciente que si presenta sintomatología respiratoria acuda al establecimiento de salud.

Otras entrevistas

• Si hay inasistencias al tratamiento, se interrogará al paciente sobre

las causas desu inasistencia y se lo orientará, reforzando la importancia de no abandonar eltratamiento.

• En caso de presentar RAM.• Para completar el control de contactos.• Si el paciente va a cambiar de domicilio, se le orientará para

realizar latransferencia a otro establecimiento de salud cercano a su próximo domicilio.

• Otros motivos que considere necesario.

Visita Domiciliaria

Se realizará al inicio del tratamiento, dentro de las primeras 48 horas, y tiene como finalidad:

• Verificar que la persona enferma viva en el ámbito jurisdiccional delestablecimiento de salud.

• Brindar educación en salud al grupo familiar.• Verificar el número de contactos.• Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar SR entre los contactos.

Durante el tratamiento se realizarán visitas domiciliarias para recuperar los enfermos inasistentes, dentro de las 48 horas siguientes a la inasistencia.

Debe registrarse el informe de las visitas domiciliarias en la historia clínica del paciente y en la Tarjeta de control y administración de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA.-

Beare Gauntlett Patricia y Myers Judith: El Tratado de Enfermería Mosby, Ed. Mosby-Doyma Libros S.A., Madrid: 1995, Volumen II

Beare Gauntlett Patricia y Myers Judith: El Tratado de Enfermería Mosby, Ed.Mosby-Doyma Libros S.A., Madrid: 1995, Volumen III

Zurro M. Atención Primaria. Quinta Edición, 2003, Elsevier España volumen I

Taylor R. Medicina de Familia. Principios y práctica. Sexta Edición. 2006, Masson, Barcelona.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Dirección Nacional de Epidemiología, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis: Manual de Normas para el control de la Tuberculosis en el Ecuador, Ed. Care, Quito: 2005, Volumen I

Caminero J.A, Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas, Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, 68 boulevard Saint Michel, 75006, Paris-Francia.

http://www.healthbasis.com

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

MAESTRÍA DE ENFERMERÍA EN CLÍNICO QUIRÚRGICO

TUBERCULOSIS

RESPONSABLE: Lic. Nelly Bastidas M.

MARZO 2008

TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAEN PACIENTES HOSPITALIZADOS:

Insuficiencia respiratoria secundaria a tuberculosis. Limpieza ineficaz de vías aéreas, acúmulo de secreciones bronquiales (moco,

sangre) tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios anormales (roncus, sibilancias)

Desequilibrio nutricional por efecto de la tuberculosis falta de apetito, pérdida de peso.

Intolerancia a la actividad, desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, lesiones pulmonares disnea de esfuerzo, hemoptisis, déficit de autocuidados.

Conocimientos deficientes sobre la tuberculosis (mecanismos de transmisión y régimen terapéutico) seguimiento inexacto de las instrucciones, demanda de información.

Aislamiento social, rechazo social a Tuberculosis expresión de soledad y rechazo, aislamiento físico.

ACTIVIDADES:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A TB

Oxigenoterapia, es el tratamiento básico de la insuficiencia respiratoria. Administración del tratamiento prescrito ( broncodilatadores, corticoides,

ISONIAZIDA (H), RIFAMPIZINA (R) Y PIRAZINAMIDA (Z) durante los 2 primeros meses y después H+ R durante los cuatro meses restantes. También puede usarse un cuarto fármaco: etambutol, este último contraindicado en niños menores de 7 años por la neuropatía óptica que puede causar, o en su defecto se puede utilizar la estreptomicina teniendo cuidado de no utilizarla en el embarazo por su efecto tóxico sobre el feto.

Mantener al paciente en posición adecuada para el alivio de la disnea, semisentado. Controlar la saturación arterial la que debe permanecer sobre 90% o realizar

gasometría arterial.

LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS, ACÚMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES (MOCO, SANGRE), TOS INEFECTIVA, HEMOPTISIS, CIANOSIS, RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES (RONCUS, SIBILANCIAS)

ACTIVIDADES:

Ingesta de abundantes líquidos si no existe contraindicación de la vía oral y/o restricción de ellos.

Balance hídrico. Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes posturales) Administración de aerosoles de suero fisiológico si no existe contraindicación

(hemoptisis) Enseñar al paciente a realizar tos asistida y controlada.

Estimular al paciente a toser y expectorar teniendo consideración de un adecuado manejo de las secreciones.

 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD, DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXÍGENO, LESIONES PULMONARES, DISNEA DE ESFUERZO, HEMOPTISIS, DEFICIT DE AUTOCUIDADOS.

 

ACTIVIDADES:

Enseñar al paciente mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso bien abierto, respiración con labios fruncidos, no realizar movimientos bruscos, etc..

Mantener una actividad de acuerdo a su capacidad respiratoria: acostado, sentado a la silla o ambulatorio.

Inspección sistémica de la piel al menos una vez al día para asegurarse de la no existencia de úlceras de decúbito o escoriaciones por rascado ya que algunos fármacos pueden ocasionar prurito.

Piel limpia, seca, no fricciones Cambios posturales al menos cada 2 horas, si la incapacidad respiratoria del

paciente no le permite levantarse. Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensuar con él y la familia un

programa progresivo de ejercicio. Apoyo psicológico sobre la disnea. Concienciar al paciente que debe soportar

niveles de disnea hasta que alcance la mejoría. Que el paciente perciba el manejo de la situación por parte de la enfermera/o y su presencia física durante la crisis. Romper el círculo que se establece entre disnea y nerviosismo.

 

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES SOBRE TB (MECANISMOS DE TRANSMISION Y REGIMEN TERAPEUTICO), SEGUIMIENTO INEXACTO DE INSTRUCCIONES, DEMANDA DE INFORMACIÓN.

 ACTIVIDADES:

Programa de educación sobre tratamiento y prevención al paciente y familia Determinar el momento adecuado para el inicio del programa según la situación del

paciente Valorar las capacidades del paciente Evaluar mediante entrevista personal el nivel de conocimientos que el paciente tiene

sobre la enfermedad. Enseñar cómo debe toser el paciente

Concepto de TB y mecanismos de transmisión. Insistir en la importancia de mantener la habitación del paciente con ventilación

adecuada y con capacidad de entrada de luz solar Tratamiento: cómo tomarlo y efectos no deseados.

AISLAMIENTO SOCIAL, RECHAZO SOCIAL A TB EXPRESIÓN DE SOLEDAD Y RECHAZO, AISLAMIENTO FISICO.

 

ACTIVIDADES:

 

Mantener relación y comunicación con su entorno (respetando medidas preventivas).

Mantener aislamiento físico el tiempo estrictamente necesario. Favorecer el acompañamiento de un familiar o persona de confianza. Instruir al personal de enfermería acerca del mecanismo de transmisión de la

tuberculosis cuando el paciente ya ha iniciado el tratamiento antifímico.