Date post: | 13-Aug-2015 |
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TUMORES MEDIASTINALES
Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena
CIRUGÍA GENERAL
Anatomía del mediastino
Anatomía
• 3 compartimientos:
• Anterior• Medio• Posterior
Anterior.
• Timo• Arteria y venas mamarias internas• Ganglios linfaticos• Grasa
Medio
• Pericardio• Aorta ascendente • Venas cavas• Arteria y vena braquiocefalica• Nervio frenico• Tronco superior del nervio vago• Traquea • Bronquios principales con ganglios• Venas pulmonares
Posterior
• Aorta descendente• Conducto toracico• Esofago• Vena acigos y hemiacigos• Ganglios linfaticos
ANTECEDENTES Y EXPLORACION FISICA
ANTECEDENTES Y EXPLORACION FISICA
TAMAÑO
RITMO DE CRECIMIENTO
UBICACIÓN
INFLAMACION CONCOMITANTE
DX EN 66% SE DA DE MANERA INCIDENTAL.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
ESTUDIOS DE IMAGENRadiografía
TCEFU Rastreo con sestamibi
Rastreo con octreótido
TAC
RNM
Rastreo con I radioactivo
TEP
MARCADORES TUMORALES SÉRICOS
• Tumores germinales no seminomatosos >500ng/ml
Alpha fetoproteínaGonadotropina
coriónica humanaHormona paratiroidea
intacta
• Tumores germinales no seminomatosos >500ng/ml
• Tumores seminomatosos (10%) <100ng/ml
• Adenoma paratiroideo
BIOSPOSIAS POR TÉCNICAS NO QUIRÚRGICASAspiración con aguja puede ser riesgosa y de bajo poder diagnósticoIndicaciones FNA
Tejido tiroideo
Tumores diversos
Seminomas
Procesos inflamatorio
s
“No se debe utilizar agujas cortantes para obtener biopsias en el caso de
enfermedades pulmonares infiltrativas difusas o lesiones
dentro del mediastino o región hiliar o adyacente a
estas áreas”- American Thoracic Society, 1989-
Centros con experiencia. Ayuda del TAC. Biopsia con aguja gruesa Tru-Cut
BIOPSIAS QUIRÚRGICAS Y RESECCIÓN DE MASAS MEDIASTÍNICAS
Esternotomía media.
VATS.
Mediastinotomía anterior
(Chamberlain).
Mediastinoscopia.
• Si se observa masa pequeña es mejor resecarla enseguida
• Región paratraqueal
• Mediastino anterior y posterior
• Masas anteriores o posición paraesternal notoria
TIMOHIPERPLASIA DEL TIMO
TUMORES DEL TIMO
Timoma
Carcinoma de timo
timolipoma
Hiperplasia del timo
Hiperplasia tímica por rebote
Dx después de tto con quimioterapia para líncoma o tumor de cél. germinales
Atrofia de la glándula Crecimiento del timo
Se desarrolla 12 semanas posterior a quimioterapia (2 sem- 12 meses)
Dx diferencial: Linfoma y tumor de cél germinales
Dx: TAC, PET y biopsia
timoma
Neoplasia más frecuente del mediastino anterior (40-60 años)
Solo 10-50 % tiene síntomas que sugieren miastenia gravis
Timectomía elimina síntomas de miastenia gravis en 15%
5% Síndromes paraneoplásicos: aplasias de células rojas, hipogammaglobulinemia, lupus, Sx de Cushing o SIADH.
´Tumores grandes: efecto de masa, como tos, dolor torácico, disnea o síndrome de la SVC.
Dx: TC, antecedentes clínicos, biopsia por FNA (S:87% y E:95%), PET
Timoma: Clasificación de masaoka
Estadio Invasión Supervivencia a 5 años (%)
I Macroscópicamente encapsulado; sin invasión microscópica capsular 94-100%
IIa Invasión macroscópica a los tejidos grasos circundantes o a la pleura mediastinal 86-95%
IIb Invasión microscópica a la capsula 80%
III Invasión macroscópica a órganos vecinos(A: pericardio, pulmón. B: grandes vasos) 56-69%
IVa Diseminación pleural o pericárdica11-50%
IVb Metástasis linfáticas o hematógenas
Timoma: Clasificación HISTOLÓGICA
Tipo Descripción Supervivencia a 5 años (%)
Supervivencia a 10 años (%)
A Timoma Medular 100% 95%
AB Timoma Mixto 93% 90%
B1 Timoma predominantemente Cortical
89% 85%
B2 Timoma Cortical 82% 71%
B3 Carcinoma timico bien diferenciado 71% 40%
C Carcinoma tímico 23%
TIMOMA: TRATAMIENTO
Resección quirúrgica completa•Esternotomía media con extensión en hemiconcha en los casos avanzados.
Timomas estadio II•Resección quirúrgica completa seguida por radiación mediastínica
Tumores avanzados•Combinación de quimioterapia y radioterapia para detener evolución local
CARCINOMA DEL TIMO
Aspecto maligno a nivel microscópico
Propensión a invasión
local
Metástasis profusas
Resección quirúrgica puede ser curativa
Mayoría recurre y es resistente a quimioterapia
Mal pronóstico
CARCINOMA DEL TIMO: Según Suster y rosai
Bajo grado
•Epidermoides•Mucoepidermoides•Basaloides
Alto grado
•Linfoepiteliales•Microcíticos neuroendocrinos•De células claras•Sarcomatoides•Anaplásicos o indiferenciados
timolipoma
Tumores Benignos infrecuentes
Alcanzan gran tamaño antes del Dx.
TC: Densidad grasa con islotes remanentes de tejido glandular
Cápsula bien definida
No invaden estructuras adyacentes
Resección en tumores grandes
TUMORES DE CELULAS GANGLIONARES
Se originan a partir de la cadena simpática o la medula suprarrenal.
Se clasifican en:
• Ganglioneuromas
• Ganglioneuroblastomas
• neuroblastomas
TUMORES DE CELULAS GANGLIONARES
GANGLIONEUROMA
• Tumores benignos.
• Células ganglionares bien diferenciadas sobre un fondo de células schwann.
• Adultos jóvenes- asintomáticos- se puede presentar diarrea.
• Resección completa.
• Bajo riesgo de recurrencia
TUMORES DE CELULAS GANGLIONARES
GANGLIONEUROBLASTOMA
• Mezcla de células ganglionares benignas y neuroblastos malignos.
• Patrón nodular- enfermedad metastasica.
• Patrón difuso- raras ocasiones.
• Lactantes y niños menores de 3 años.
• Se pueden resecar y supervivencia a cinco años de 80%
TUMORES DE CELULAS GANGLIONARES
NEUROBLASTOMA
• Gran malignidad
• La glándula suprarrenal el sitio primario mas común.
• Mas frecuentes en la niñez
• 14% se originan en el tórax.
• Resecables.
TUMORES DE CELULAS GANGLIONARES
TUMORES PARAGANGLIONARES
• Ubicación mas frecuente en el surco costovertebral tambien se originan en el compartimeinto visceral
• Sintomas hemodinamicos.
• Dx: catecolaminas y metabolitos en orinaCT con centelleografia con metayodobenzilguanidina(MIBG) marcada con 131 I.
• Uso de bloqueadores adrenérgicos
TUMORES PARAGANGLIONARES
Incluyen quimiodectomas y feocromocitomas.
feocromocitomas :
• Son raros
• cayado aórtico , nervios vagos o los nervios simpáticos aórticos.
• Malignos hasta 30% de los casos.
TUMORES PARAGANGLIONARES
quimiodectoma:
Linfomas
Lesión maligna mas habitual en el mediastino.
50% LH/LNH Mediastino es sitio primario.
Mediastino anterior y medio. Ganglios del hilio pulmonar. M. Posterior es inusual.
QT y RT: curación hasta en 90% de LH fase temprana y 60% en fases mas avanzadas.
Representa el 20% de tumores en adulto y 50% en niños
Linfoma no Hodgkin 50-70%; Linfoma Hodgkin15-25%.
La TC y la RM son útiles para delimitar la extensión de la enfermedad
Dx: Biopsia con aguja guiada por TAC
Cx si fracasa la biopsia o Dx de masas residuales pos-quimioterapia
Linfoma
Hodgkin
Cel. De Reed Stemberg y “cielo estrellado”.
Características clínicas
Tratamiento
No Hodgkin
Linfomas
Linfomas
Linfoma de Hodgkin
Tumor de células B. Cadena de adenopatías.
Se presenta en Adolescencia y adultez temprana
Tto: QT y RT. Cx: No resección completa.
Tasa de supervivencia a los 5 años: I y II casi 100%, III y IV 50%
Aumento indoloro de adenopatías
I y II: Asintomátic
os
III y IV: Fiebre, prurito, anemia, pérdida de peso
RT: cáncer de Pulmón, melanoma y cáncer de mama
Clasificación de LH
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Predominio linfocítico
Rico en linfocitos
Depleción linfocítica Esclerosis nodular: 55-75%
Predominio linfocítico: 40%
Rico en linfocitos y depleción linfocítica: Raros.
En común: Cel. De Reed Stemberg y Clasificación de Ann Arbor.
El Síndrome de vena cava superior es relativamente frecuente
El linfoma linfoblástico predomina en niños, adolescentes y adultos jóvenes
Habitualmente se generan en el timo
De 2 a 4 veces mas frecuente en varones
Evolución agresiva con diseminación rápida
Linfoma no Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Adenopatías indoloras. Peor px que LH. Tto más agresivo (QT y RT). Sobrevida más baja.
FR: Edad, hombres, blancos, lugares, insecticidas, VEB, radiación, inmunodeficiencia, Enf. Autoinmunes.
Imágenes: TAC, RMN, PET scan
Basado en: World Health Organization Classification of Tumors: Tumors of
Hematopoietic and Lymphoid Diseases
Tumores mediastinicos De células Germinales
Teratomas Seminomas Tumores No seminomatoso
de células Germinales
30%
60%
10%
seminomateratomaT.No sem de Cel Ger
Epidemiologia y EtiologíaPoco FrecuentesEnfermedad malignas
mas común en varones entre 15 y 35 años
1% todos los ca de mediastinos (M.anteiror)
Células germinales primitivas totipotenciales “alojadas por error” en el mediastino
TeratomasNiñez
• 20% de todas las neoplasias mediastinales• Sintomatología: tos,
dolor torácico y disnea , dificultad respiratoria
Adultez• Hallazgo incidental
con rx de rutina, asintomaticos
• Teratomas voluminosos cursan con SVCS, hemoptisis, disfagia, taponamiento cardiaco, infecciones, neumotorax
Teratomas MaduroAnatomía Patológica
•masa encapsulada, con áreas quísticas y sólidas, • piel y pelos (derivados ectodérmicos). • Cartílagos y huesos (derivados mesodérmicos)• Tejidos bronquiales, intestinal o pancreático (derivados endodérmicos)
TC torax con contraste• Multiquistico
lobulado• Con grasa• calcificaciones
Seminomas Mediastinales• 10% de los pacientes con
seminoma puro pueden tener beta gonadotrofina coriónica elevad• puede metastatizar a
ganglios regionales y a hueso.• Responden bastante bien
a la quimio y radio• Cx con radio (tumores
pequeños)
TM No Seminomatosos de Células Germinales Malignas
Carcinoma de Células, Embrionarias
Tumor del sinus endodérmico
Coriocarcinoma
20 % de los pacientes tienen síndrome de Klinefelter
TAC de tórax sin contraste. A nivel de carina
• áreas quísticas• derrame pleural • Atelectasia• invasión de
estructuras
GRACIAS…