UNIVERSIDAD DEGUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Estudio de los parámetros clínicos del paciente hemofílico,
previo a la atención odontológica”
AUTORA:
Lisseth Elizabeth Yépez Morán
TUTORA:
Dra. Glenda Vaca Coronel
Guayaquil, Julio del 2014
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de investigación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo
para optar por el Título de tercer nivel de Odontólogo/a
El trabajo de titulación se refiere a:
Estudio de los parámetros clínicos del paciente hemofílico, previo a
la atención odontológica.
Presentado por: Cédula #
Lisseth Elizabeth Yépez Morán 092847670 – 4
TUTORES:
Dra. Glenda Vaca Dra. Elisa Llanos M.S.C.
Tutora Científica Tutora Metodológica
Dr. Miguel Álvarez Avilés
DECANO (E.)
Guayaquil, Julio 2014
III
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del autor
LISSETH ELIZABETH YÉPEZ MORÁN
092847670 – 4
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme la fuerza y la sabiduría necesaria en este
largo camino, el cual aún me falta mucho por recorrer. Por tener unos
padres que siguen luchando para que yo continúe creciendo como
persona y como futura profesional de la odontología.
Agradezco también por todos los obstáculos que se pusieron en mi
camino durante mis años de estudio, gracias a ellos he aprendido a luchar
por lo que quiero, saber que un tropezón no es caída pero cuando me he
caído me he sabido levantar con valentía y mirar hacia adelante a pesar
de las injusticias y adversidades que intentaron detenerme en esta gran
lucha por conseguir lo que me he propuesto.
V
DEDICATORIA
Dedicado a mis padres, Sr. Carlos Yépez y Sra. Margoth Morán, que me
brindaron su apoyo, consejos, me llenaron de buenas costumbres y me
enseñaron a vencer los obstáculos con sabiduría e inteligencia.
Mi hermano Carlos Yépez Morán que también ha sido mi gran consejero y
mi amigo, quien también me enseñó a ver los obstáculos como escalones
y no como barreras.
También va dedicado a mis demás familiares que gracias a su ayuda
incondicional he llegado a cumplir uno de mis grandes sueños, que es el
ser una profesional de la salud, en este caso de la Odontología.
VI
ÍNDICE GENERAL
CONTENIDO Pág.
Carátula I
Certificación de tutores II
AutorÍa III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Resumen IX
Abstract X
Introducción 1
CAPÍTULO I 2
EL PROBLEMA 2
1.1 Planteamiento del problema 2
1.2 Descripcion del problema 2
1.3 Formulación del problema 2
1.4 Delimitacón del problema 2
1.5 Preguntas relevantes de la investigación 3
1.6 Formulación de objetivos 3
1.6.1 Objetivo general 3
1.6.2 Objetivos específico 3
1.7 Justificación de la investigación 4
1.8 Valoración crítica de la investigacíon 4
CAPÍTULO II 6
MARCO TEÓRICO 6
2.1 Antecedentes de la investigación 6
2.1.1 Avance tecnológico 7
2.2 Bases teóricas 8
2.2.1 Hemofilia 8
2.2.1.1 Hemofilia a 9
2.2.1.2 Hemofilia b 11
VII
2.2.2 Patogenia y manifestaciones clínicas 11
2.2.3 Tratamiento médico de la hemofilia 12
2.2.4 Manejo odontológico del paciente con hemofilia 12
2.2.4.1 Recomendaciones durante la consulta 12
2.2.4.2 Medidas que el odontólogo debe tomar antes de iniciar un
tratamiento quirúrgico con el paciente hemofílico 16
2.2.4.3 Prevención 17
2.2.5 Tratamiento dental 19
2.2.5.1 Control del dolor 19
2.2.5.2 Operatoria odontológica 20
2.2.5.3 Prótesis dentales 20
2.2.5.4 Tratamiento ortodóncico 21
2.2.5.5 Cirugía 21
2.2.6 Plan de tratamiento 21
2.2.6.1 Período pre-operatorio 22
2.2.6.2 Período post-operatorio 22
2.2.7 Tratamiento periodontal 23
2.2.8 endodoncia 23
2.2.9 administración de anestésicos locales y generales 24
2.2.10 Otros procedimientos 25
2.2.11 Exámenes complementarios 25
2.2.12 Consideraciones farmacológicas 26
2.2.13 Manifestaciones orales 26
2.3 Marco conceptual 27
2.4 Marco legal 28
2.5 Elaboración de hipótesis 30
2.6 Variables de investigación 30
2.6.1 Variable independiente 30
2.6.2 Variable dependiente 30
CAPÍTULO III 32
MARCO METODOLÓGICO 32
3.1 Nivel de investigación 32
VIII
3.2 Diseño de la investigación 34
3.3 Instrumentos de recolección de información 35
3.4 Fases metodológicas 35
4. Conclusiones 38
5. Recomendaciones 39
Bibliografía 40
Anexos 41
IX
RESUMEN
La Hemofilia es una enfermedad sistémica de carácter hereditario
que se encuentra ligada al cromosoma x; es transmitida por las
mujeres y la padecen únicamente los varones. Su causa es la
deficiencia de los factores VIII y IX de coagulación que se encuentran
en la sangre. En muchos pacientes esta enfermedad puede pasar
desapercibida, una de sus manifestaciones clínicas más frecuentes
es la hemorragia, que se presenta después de una intervención
quirúrgica, accidentes o hasta una simple lesión cortopunzante, la
hemartrosis, que es la hemorragia de las articulaciones
especialmente de rodillas, los moretones causados por golpes o
torceduras. En lo que se refiere al manejo odontológico, en este tipo
de pacientes es indispensable su diagnóstico antes de iniciar
cualquier intervención quirúrgica o algún otro tipo de tratamientos
ya que podría acarrear serias complicaciones. Ponerse al tanto con
el hematólogo y discutir sobre los tratamientos que se emplearán en
el paciente, hacer los exámenes de laboratorio respectivos,
administración de factores de coagulación previa a la atención
odontológica. Se puede realizar cualquier tipo de tratamiento en
pacientes hemofílicos siempre y cuando se hayan estudiado antes
los parámetros clínicos. Pueden ser tratamientos como endodoncias,
ortodoncia, operatoria, prótesis removibles y periodoncia. En lo que
se refiere a ortodoncia se debe tener cuidado de no lastimar mucosa
bucal con los dispositivos que se utilicen. Los implantes están
contraindicados para ellos.
PALABRAS CLAVES: PARÁMETROS CLÍNICOS, HEMOFILIA
X
ABSTRACT
Hemophilia is a hereditary systemic disease which is linked to the X
chromosome; is transmitted by women and men suffer only. It`s
caused by deficiency of factors (VIII and IX) of clotting which found in
the blood. In many patients the disease would be unnoticed, one of
his most frequent clinical manifestations is bleeding that occurs after
an operation, accident or even a simple intervention sharps injury,
hemarthrosis, which is bleeding in the joints especially knees the for
bruises or sprains. In regards to dental management in these
patients their diagnosis before any surgical intervention because it
could lead to serious complications is essential. Catch up with the
hematologist and discuss the treatments used in the patient, make
the respective laboratory tests, management factors prior to dental
care coagulation. You can make any type of treatment in hemophilic
patients, it depends if the clinical parameters has been studied
before. They may be treatments such as root canals, orthodontics,
surgical, removable prosthetics and periodontology. In regards to
orthodontic care should be taken not to injure oral mucosa with
devices that use. The implants are contraindicated for them.
KEYWORDS: CLINICAL, HEMOPHILIA.
1
INTRODUCCIÓN
Dentro del campo de la odontología, existen varios tipos de enfermedades
que en ciertos casos acarrean complicaciones. Una de estas
enfermedades, no tan común pero no menos importante, además de
carácter hereditario es la Hemofilia. Ésta enfermedad la transmiten las
mujeres y la padecen únicamente los hombres.
En la labor diaria de los profesionales odontólogos podrían presentarse
ciertos tipos de casos como la hemofilia; uno de ellos se observa en los
niños cuando pierden sus dientes caducos y sangran con una gran
facilidad.
La hemorragia es una de las manifestaciones clínicas más claras de la
Hemofilia, la cual también causa inconvenientes en el campo laboral de la
odontología; uno de estos inconvenientes ocurre en las extracciones de
piezas dentarias, ya que una hemorragia excesiva no es controlable si no
se cuenta con la ayuda de un Hematólogo.
Esta enfermedad requiere de análisis y chequeos varios para poder dar
inicio a un tratamiento. De ésta forma podremos controlar o prevenir
posibles episodios hemorrágicos.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Problema: dificultad en el manejo odontológico de pacientes que
presentan Hemofilia. Dentro del consultorio odontológico nos
encontramos con diferentes tipos de enfermedades en nuestros pacientes
que se manifiestan en la cavidad oral, una de estas enfermedades es la
Hemofilia, uno de sus principales síntomas es la pérdida excesiva o
prolongada de sangre después de un procedimiento quirúrgico o también
podemos encontrar hematomas en la mucosa oral.
1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Es común que muchos pacientes no sepan que padecen de Hemofilia y
esta es una de las principales causas de un mal diagnóstico dentro del
consultorio odontológico, lo cual viene de la mano con las serias
consecuencias que se pueden presentar en cualquier procedimiento
quirúrgico.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo actuar frente a un episodio hemorrágico de un paciente hemofílico
y emplear el tratamiento adecuado?
1.4 DELIMITACÓN DEL PROBLEMA
Tema: Estudio de los parámetros clínicos del paciente hemofílico, previo
a la atención odontológica
Objeto de estudio: conocer sobre la Hemofilia, diagnosticar y manipular
correctamente al paciente enfermo evitando serias consecuencias.
Campo de acción: pacientes hemofílicos atendidos en el consultorio
odontológico
3
Área: pregrado
Período: 2013 – 2014
1.5 PREGUNTAS RELEVANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Qué es la Hemofilia?
¿Cómo diagnosticar a un paciente con Hemofilia?
¿Cuáles son las manifestaciones orales es este tipo de pacientes?
¿Qué debemos hacer frente a un cuadro hemorrágico?
¿Qué tipo de procedimientos odontológicos pueden realizarse sin mayor
riesgo?
¿Por qué es necesario informar al hematólogo sobre los procedimientos
quirúrgicos que se realizarán en el paciente?
¿Cuáles son las medidas preventivas que debe tener un paciente
hemofílico?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Obtener los conocimientos específicos sobre la Hemofilia para llevar a
cabo determinados procedimientos odontológicos dentro del consultorio;
emplear en el paciente el tratamiento adecuado y de esa manera brindarle
seguridad y confianza.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar los parámetros clínicos del paciente hemofílico previo a la
atención odontológica.
Definir las manifestaciones orales que se pueden presentar en el
paciente.
4
Describir el conocimiento de la Hemofilia previo al procedimiento
odontológico para dar solución a las manifestaciones de dicha
enfermedad.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Ésta investigación es un aporte para entender que la Hemofilia es una de
las problemáticas que tenemos dentro del consultorio odontológico, ya
que también tiene sus manifestaciones en la cavidad oral. No solo
depende del odontólogo evitar posibles complicaciones, sino también del
paciente ya que éste deberá mantener un aseo bucal adecuado y no solo
eso; debe regirse a los tratamientos y el control del médico tratante en
este caso del hematólogo.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACÍON
Delimitado: falta de conocimientos sobre la Hemofilia en pacientes
atendidos dentro del consultorio odontológico.
Evidente: el correcto diagnóstico como resultado de la elaboración
oportuna de la historia clínica es fundamental para realizar tratamientos
odontológicos en pacientes hemofílicos.
Concreto: luego de hacer el diagnóstico al paciente, los exámenes de
laboratorio son muy necesarios antes de la intervención y si es posible,
contar con la supervisión del médico especialista, en este caso el
hematólogo.
Relevante: es de gran utilidad para el estudiante ya que permite ampliar
sus conocimientos con respecto a la Hemofilia y realizar tratamientos
oportunos.
Original: ésta investigación ha sido realizada en base a los
procedimientos quirúrgicos odontológicos ya que éstos podrían originar
consecuencias significativas.
5
Factible: con este estudio se puede dar a conocer los diferentes tipos de
control que debe tener un paciente con Hemofilia, sobre todo saber que
procedimientos odontológicos se pueden emplear en este caso, además
de saber cuándo es necesaria la presencia del médico especialista y que
medidas de precaución se tomará.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Una vez investigado los archivos de la biblioteca de la facultad de
odontología no existe tema similar al de la propuesta. Las primeras
descripciones de un defecto de la coagulación sanguínea son muy
antiguas, Hipócrates (460 a. C.) señaló como causa el enfriamiento de la
sangre fuera del cuerpo y Maimonides (siglo v d. C.) aconsejó no
circuncidar a los tres primeros hijos de las familias con antecedentes de
sangrado.
La primera descripción medica moderna corresponde a John Conrad Otto
en 1803, cuyo informe apareció en The Medical Repository de Nueva
York era evidente: “familia con cuatro hijos varones que sangraba
después de una herida trivial. Ninguna mujer de esta familia estaba
afectada pero si lo transmitían”
William Hunter, “unos pocos años antes propuso que el responsable de la
coagulación era el plasma y no los glóbulos rojos y en 1890 Konig
describe un signo clínico característico en pacientes con Hemofilia que es
la afección en rodillas, lo cual se confundía con artritis o tuberculosis”.
A finales del siglo XIX esta enfermedad se conocía como “La Enfermedad
Real” debido a que se vieron afectadas familias reales de Inglaterra,
Prusia, España y Rusia. El primer caso que se vio fue un hijo y tres nietos
de la Reina Victoria de Gran Bretaña (1819 - 1901) (…). Luego el gen
mutó y se distribuyó entre las familias reales europeas durante el siglo
XIX y principios del siglo XX.
En esos años se creía que la etiología de la Hemofilia era de carácter
heredo – sifilítico. Fueron Patek y Taylor los que en 1937 establecieron la
razón causal de esta enfermedad: “la deficiencia de la globulina
7
antihemofilica humana” que establecía un antes y después en la historia
de esta enfermedad (Martín, 2008).
2.1.1 AVANCE TECNOLÓGICO
En la población humana hasta ahora las enfermedades hereditarias son
las de 400. La Hemofilia causada por la deficiencia de los factores que
intervienen en la coagulación sanguínea que intervienen en la cascada de
activación proteásica de la misma.
Se dice que [...] “En 1952 dos grupos de investigación, uno el de Biggs y
el otro el de Aggeler (9,10), describieron y distinguieron los dos tipos
principales de Hemofilia (tabla III), la de tipo A o clásica, y la de tipo B o
enfermedad de Christmas, ambas ligadas al cromosoma X, de rasgos
recesivos, con manifestaciones clínicas similares –riesgo hemorrágico y
daños articulares- y que cursan con una deficiencia de los factores de la
coagulación VIII y IX, respectivamente”. (Martín, 2008)
Hasta los años sesenta, los hemofílicos se sometían a transfusiones de
sangre entera o plasma para compensar la deficiencia de los factores de
coagulación. Debido a que la sangre no tenía la suficiente concentración
de factores, ésta era administrada en grandes cantidades.
Posteriormente, [...] “la prueba apunto de técnicas de extracción de los
factores permitió obtener productos más purificados y más concentrados,
con una reducción muy notable en las cantidades a inyectar y en la
aportación de proteínas contaminantes, a veces mal toleradas.
Con ellos se mejoró notablemente la calidad de vida de los pacientes”. En
1982 se desarrolló el aislamiento de proteínas plasmáticas que en la
actualidad se lo aplica a distintos productos terapéuticos, como son los
factores antihemofílicos VIII y IX.
El aislamiento y clonaje de genes que producen los factores de
coagulación dio paso al desarrollo de la futura y definitiva terapia
molecular de la Hemofilia. En 1984 el grupo Gitschier de la Sociedad
8
Genentech de San Francisco aisló el gen para el factor VIII. En 1985 fue
aislado y clonado el gen IX por el equipo de Davie y Kurachi de la
Universidad de Washington.
Desde ese entonces hubo la posibilidad de preparar un factor sin tener
que utilizar plasma humano, ya que esto provocó la muerte de muchos
hemofílicos debido a que la sangre que recibían estaba infectada del VIH
y el VHC. Éste factor recombinante obtenido por tecnología recombinante
fue de gran eficacia y seguridad, aunque su elevado costo impedía su
utilización en muchos países.
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 HEMOFILIA
La Hemofilia es una enfermedad genética que las mujeres lo transmiten
pero no la padecen, mientras que los hombres no la transmiten pero si la
padecen. Esto se debe a un problema genético ligado a los cromosomas
sexuales, es decir, al XY para el hombre y al XX para la mujer. Se
explicará más adelante.
De esta forma son muchos los resultados posibles de las combinaciones
genéticas que se den:
De una madre portadora y un padre sano, habrá un hijo hemofílico y una
hija portadora.
De una madre sana y un padre hemofílico habrá únicamente hija/as
portadoras e hijos sanos.
De una madre portadora y un padre hemofílico puede haber dos hijas, de
las cuales una es portadora y la otra es hemofílica. Además de ser posible
también, un hijo sano y otro hemofílico (este último caso es poco común)
También debemos destacar que no solo depende de la herencia ligada al
cromosoma X, ya que el gen causante puede transformarse de forma
9
espontánea y una mujer sin antecedentes puede convertirse en portadora.
Se trata de una mutación rara pero posible.
Existen dos tipos: la hemofilia A y la hemofilia B; se caracterizan por un
decremento en la actividad o ausencia del factor VIII (factor anti-
hemofílico A), o factor IX (factor anti-hemofílico beta o factor Christmas).
En ocasiones estas diferencias involucran más de un factor de manera
simultánea (hemofilias combinadas).
2.2.1.1 Hemofilia A
La hemofilia A o deficiencia del factor VIII es la más común, representa 70
a 80% de las hemofilias, en tanto que la hemofilia B (enfermedad de
Christmas) ocurre alrededor de 6% de estos trastornos. Todas las
hemofilias se caracterizan por una tendencia a la hemorragia, ya sea
espontanea o provocada.
La hemofilia A como ya lo habíamos mencionado, está ligado al
cromosoma X, sitio donde se ubica el defecto genético, de tal manera que
son las mujeres portadoras de este cromosoma quienes pueden
transmitirlo a la mitad de las hijas, en cuanto que la mitad de sus hijos
serán quienes la padezcan.
En este padecimiento de hemostasia primaria (proceso de formación del
“tapón plaquetario”) funciona de forma adecuada. Siendo anormal la
hemostasia secundaria (comúnmente llamada coagulación), en los
pacientes hemofílicos es frecuente la aparición de sangrado
posquirúrgico, que puede continuar por días o semanas, dependiendo de
la gravedad de la lesión y de la proporción activada del factor VIII
disponible.
El factor VIII puede ser dividido desde el punto de vista estructural,
funcional e inmunológico en varias fracciones, entre las que destacan:
VIII: C Es la fracción del factor VIII que interviene en el proceso de
coagulación (fracción procoagulante).
10
VIII: CAg Es el elemento del factor VIII que en individuos con niveles
mínimos de VIII: C (hemofilias severas) puede inducir la producción de
anticuerpos (inhibidores), especialmente en aquellos pacientes que han
recibido múltiples transfusiones.
VIII: RC Promueve la agregación de plaquetas en presencia de
ristocetina (prueba de laboratorio).
VIIIR: FVW Factor von Willebrand, elemento del factor VIII que
habiéndose originado en el endotelio, se une en la circulación al factor
anti hemofílico. No interviene en la coagulación sino en la adhesión en las
plaquetas a la colágena vascular. (CASTELLANOS/DÍAS/GAY, 2012).
El nivel de la actividad del factor VIII: C influirá en la clasificación de la
hemofilia como leve. Debido a que la eficiencia de la hemostasia primaria
está intacta, muchos hemofílicos leves y subclínicos pueden pasar
desapercibidos y sin identificar durante algunos años, ya que rara vez
tendrán problemas de sangrado espontáneo o por traumatismos leves; sin
embargo, cuando se someten a intervenciones quirúrgicas, el desarrollo
de la hemorragia grave llamara la atención. Los traumatismos orales en la
primera infancia, la circuncisión y las amigdalectomías suelen llevar al
diagnóstico de la hemofilia.
Los pacientes con hemofilia grave suelen presentar hemoptisis, epistaxis,
hematemesis, hematuria y hemartrosis recurrentes; producen dolor
agudo, edema y limitación del movimiento, si no son tratadas en forma
adecuada puede producirse destrucción y anquilosis de las articulaciones
afectadas.
Ya que algunos hemofílicos se someten a múltiples transfusiones o
infusiones del factor antihemofílico A o B, pueden desarrollar anticuerpos
contra uno de estos factores, inhibiéndose de forma rápida la actividad del
mismo cuando este es administrado, es decir no habrá efecto alguno.
11
2.2.1.2 Hemofilia B
La hemofilia B se caracteriza por deficiencia del factor IX. Se ha
informado de algunas otras hemofilias en las cuales las deficiencias son
debidas a la ausencia de los factores V, VII (recombinante), XII (que son
otros factores de coagulación) y de protrombina aunque son muy raras,
también han sido descritas hemofilias combinadas. Las manifestaciones
clínicas para todas ellas son similares a las de la hemofilia A. En la
actualidad se dice que […] “las técnicas de biología molecular son
esenciales para la localización de familiares enfermos, de mujeres
portadoras que pueden transmitirla y para su detección prenatal, mediante
biopsia de vellosidad coriónica y amniocentésis”. (Andrés Plaza Costa,
2011).
2.2.2 PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A temprana edad, la hemorragia se presenta después de la circuncisión o
raras veces como hemorragia intracraneal. Es más evidente cuando los
niños comienzan a caminar o a gatear y llegan a tener caídas o golpes en
los que pueden sangrar con facilidad o tener moretones. En la forma
grave las manifestaciones hemorrágicas más comunes es la Hemartrosis,
que pueden afectar a toda la articulación principalmente a rodillas, codos,
tobillos, hombros y caderas. Después de que se ha lesionado una
articulación, los episodios de hemorragia originan la “articulación diana”.
Los hematomas que se producen en los músculos originan compresión
externa de arterias, venas o nervios, que puede evolucionar a un
síndrome compartimental, que es una afección seria que implica aumento
de la presión en un compartimiento muscular. Puede lesionar nervios y
músculos, al igual que problemas en el flujo sanguíneo.
Las hemorragias retroperitoneales pueden acumular grandes cantidades
de sangre dando origen a la formación de tumores e inflamando los
tejidos que se encuentran alrededor, también pueden lesionar el nervio
femoral.
12
2.2.3 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HEMOFILIA
Las hemofilias leves rara vez causarán problemas que ameriten terapia
de sustitución del factor VIII, a diferencia de los pacientes hemofílicos
graves que si la necesitan.
Los pacientes con hemofilia grave tienen una esperanza de vida limitada.
Ante procesos hemorrágicos en estos casos puede emplearse:
Plasma
Una fracción crioprecipitada del plasma enriquecido con factor VIII
La transfusión de sangre completa no es la opción recomendada, ya que
pone al paciente en riesgo de rechazo de la misma y de infecciones
transmitidas por ella, como el virus de la Hepatitis, VIH. Algo similar ocurre
en el plasma, debido a ello se emplean con mayor frecuencia los
crioprecipitados, que se preparan con sangre fresca y son ricos en
fibrinógenos, factor VIII y FVW (factor Von Willebrand) (…). (FAUCI, 2012)
Recientemente se han desarrollado concentrados purificados del factor
VIII y IX que tienen menos riesgo de transmitir enfermedades de tipo viral,
sin embargo, su alto costo limita su uso. En años recientes, los
concentrados de factor VIII y IX son producto de la tecnología
recombinante, que se obtiene por el cultivo de células hámster, y el factor
posteriormente es […] “purificado por cromatografía por inmunoafinidad
con anticuerpos monoclonales estabilizados en albúmina humana, pero
los concentrados de la nueva generación ya no son estabilizados en
albúmina e incluso son sometidos a procesos de inactivación” (Ruiz-
Argüelles, 1994).
2.2.4 MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON HEMOFILIA
2.2.4.1 Recomendaciones Durante la Consulta
Antes de organizar un plan de tratamiento odontológico en un paciente
hemofílico debemos considerar una serie de elementos que permitan
13
alcanzar los objetivos de la salud sin provocar inconvenientes para el
paciente y para el odontólogo.
El historial clínico es fundamental y debe proporcionar información
relacionada con el tipo de hemofilia, los antecedentes hemorrágicos
previos, las hospitalizaciones, los tratamientos recibidos y sobre las
posibilidades de las complicaciones articulares. Es importante consultar
con el medico sobre:
La severidad de la hemofilia
El desarrollo de enfermedades virales causadas por transfusiones
sanguíneas, como infección por VIH y hepatitis B o C.
El desarrollo de anticuerpos que se ha producido contra el factor de la
coagulación ausente o deficiente.
El odontólogo debe informar al médico tratante de todos los
procedimientos que van a realizarse en el paciente, debiéndolo orientar
sobre el daño que puede presentar en la cavidad oral, además de los
tipos y técnicas de anestesia que se aplicará. Con los datos
proporcionados por el médico y tomando en consideración las
necesidades del tratamiento bucal y el control posoperatorio que se
pretenda tener, pueden tomarse decisiones importantes sobre si:
El manejo deba hacerse de manera ambulatoria en el consultorio
odontológico (para procedimientos que pueden requerir o no de
anestésicos locales).
Deba hospitalizarse al paciente, haciendo uso de anestesia general y bajo
la supervisión constante del hematólogo.
Tomar la decisión sobre el lugar donde deba realizarse el tratamiento
odontológico es muy importante, ya que tendrá repercusiones no solo en
la salud sino también en la economía de la persona. Debe hacerse una
evaluación objetiva de los recursos tecnológicos con que cuenta el lugar
donde se va a intervenir al paciente, ya que su preparación previa
14
implicaría el objetivo de aumentar la actividad pro coagulante del factor
VIII; esta actividad debe ser vigilada mediante pruebas de laboratorio
especializadas. En los sitios en los que no se cuenta con las facilidades
técnicas apropiadas, o por la gravedad de las enfermedades, el
odontólogo debe limitarse exclusivamente a realizar intervenciones que
no impliquen sangrado, como son las actividades de diagnóstico,
preventivas y operatorias o protésicas sencillas, que no afecten mucosas
o tejidos pulpares. Siempre que se lleven a cabo procedimientos
quirúrgicos o que se produzca sangrado, el paciente debe recibir
medicamentos antifibrinolíticos. (CASTELLANOS/DÍAS/GAY, 2012)
Existe un grupo de fármacos que se emplean se pueda llevar a cabo la
cicatrización de la herida. Entre los medicamentos destacan el ácido y
aminoácido (EACA). (Amicar) es un cristal incoloro, soluble en agua, que
se absorbe con rapidéz en el tubo digestivo y alcanza su nivel de máxima
actividad a las dos horas de haberse administrado. Actúa inhibiendo la
activación del plasminogeno (glicoproteína sintetizada por el hígado). A
las 24 horas ya ha sido eliminado por el riñón hasta en 80%. La
prescripción debe extenderse hasta 7 a 10 días para que durante el
periodo de reparación de los tejidos no exista la posibilidad de
hemorragia. Otro fármaco es el ácido tranexámico, fármaco que también
tiene una potente actividad antifibrinolítica. Actúa al bloquear los sitios de
unión de la lisina del plasminogeno a la fibrina, permitiendo la
estabilización del colágeno sanguíneo. El ácido tranexámico puede ser
administrado por vía oral o intravenosa, así como en enjuagues bucales
de este fármaco, cuatro veces al día por siete días, con excelentes
resultados.
Otro medicamento que puede ser administrado en el paciente hemofílico
leve es el acetato de desmopresina. Este fármaco es análogo de la
vasopresina y cuando es administrada en dosis terapéuticas aumenta de
manera significativa los niveles plasmáticos del factor VIII. Se utiliza en
dosis de 0.3 µg/kg de peso por vía intravenosa o subcutánea, 30 minutos
15
antes del procedimiento quirúrgico o en nebulizaciones por vía nasal,
administrando 2 mg/kg de peso 90 minutos de la cirugía. Este
medicamento no es útil en personas con hemofilia severa. Además de la
terapia de sustitución existen una serie de medidas locales recomendadas
para el control de la hemorragia, en las que destacan:
Celulosa regenerada oxidada (Surgicel de J & Johnson). Esta tiene
afinidad por la hemoglobina y permite la formación de un coágulo artificial,
además no impide la epitelización y puede emplearse como apósito
superficial.
Esponja de gelatina oxidada (Gelfoan de Up-john), que actúa formando
una trama con la fibrina para formar un coágulo.
Colágena microfibrilar (Avitene de Avicon), es de gran utilidad en la y
puede ser moldeada con rapidez al forma requerida de los tejidos o
dispersarse sobre la superficie sangrante, además de que se adhiere con
facilidad a superficies húmedas. Se reabsorbe con posterioridad y no
interfiere en la cicatrización.
Trombina tópica (Parke-Davis). Puede emplearse en áreas de hemorragia
venosa o capilar de difícil acceso. Puede utilizarse sola o disuelta en una
solución de cloruro de sodio.
Coagulite es un compuesto fabricado a base del factor VIII más trombina.
Después de una extracción se debe colocar de manera individual dentro
de cada alvéolo luego de realizar la respectiva asepsia de los tejidos. Si
se requieren puntos de sutura, realizarlos de una manera cuidadosa.
Para procedimientos quirúrgicos que comprometan el paladar se
recomienda realizar de una férula de acrílico antes de la intervención, este
va a ejercer presión sobre los tejidos y evitar el desplazamiento de los
mismos además del coágulo.
Vasoconstrictores como epinefrina al 1:1, 000 pueden emplearse en caso
de hemorragia capilar o de origen arteriolar, sin embargo, debe limitarse
16
su uso en pacientes con trastornos cardiovasculares.
(CASTELLANOS/DÍAS/GAY, 2012)
2.2.4.2 Medidas que el odontólogo debe tomar antes de iniciar
un tratamiento quirúrgico con el paciente hemofílico
Hablar con el médico del paciente para definir la preparación previa con
terapia de sustitución (crioprecipitado o factor VIII liofilizado) y
medicamentos antifibrinoliticos (EACA y ácido tranexámico).
Las técnicas quirúrgicas deben ser nítidas. Puede emplearse el bisturí
eléctrico.
La aplicación de puntos locales de anestésico local con vasoconstrictor
puede ayudar a cohibir la hemorragia capilar.
Seleccionar un hemostático local que ayude a formar una malla donde
queden atrapados los elementos sanguíneos; pudiera ser celulosa
regenerada oxidada, esponja de gelatina oxidada, colágena microfibrilar,
trombina tópica o Coagulite. Otra opción es el uso de cloruro de aluminio
que coagula los elementos celulares.
Las técnicas de sutura deben ser empleadas de una manera cuidadosa
de modo que no origine una hemorragia.
Pueden prescribirse enjuagues con fármacos antifibrinoliticos que ayuden
al mantenimiento del coágulo en su sitio hasta que haya una reparación
satisfactoria de tejidos.
El paciente debe mantener una dieta líquida y fría por lo menos dos días
después de la operación, además de la supervisión del cirujano dentista.
Cuando se tenga un evento hemorrágico de consideración debe valorarse
la condición física del paciente, calcular la cantidad de sangre que se ha
perdido y en caso necesario, restablecer rápidamente el volumen
circulatorio. Las hemorragias súbitas en las que se pierde hasta 20% de
volumen circulante pueden poner en peligro la vida de la persona. El
17
paciente puede presentar palidez, debido a la vasoconstricción periférica
generalizada, pulso acelerado, hipotensión, así como piel fría y húmeda.
Este cuadro debe alertarnos sobre la necesidad de proveer al paciente de
líquidos por vía intravenosa y trasladarlo al hospital para la administración
de sangre. La responsabilidad debe ser compartida con el médico
tratante, de ahí la importancia de su presencia para su manejo conjunto
en el hospital o consultorio odontológico. A continuación se describen por
áreas las posibilidades de manejo dental en el hemofílico.
2.2.4.3 Prevención
Las actividades preventivas deben ser prioritarias en el hemofílico, por
tanto el paciente debe someterse a un programa preventivo estricto. El
control de la placa bacteriana será indispensable en la vida del hemofílico,
ya que le evitara el desarrollo de problemas periodontales. La
identificación y el control preventivo periódico de un niño con hemofilia, le
permitirá al odontólogo diagnosticar las lesiones cariosas o gingivales
incipientes, evitando de esta manera el deterioro oral que suele
observarse en estas personas al llegar a la vida adulta. La educación
odontológica también debe dirigirse a los padres del niño quienes con
frecuencia prefieren no ir a la consulta dental del enfermo por temor a los
eventos hemorrágicos, contribuyendo a la desatención de la cavidad oral
de sus hijos. Es importante que los padres se convenzan de la
trascendencia que tiene prevenir las lesiones orales y el diagnóstico
oportuno de las mismas, lo cual siempre redundará en mejores
condiciones orales, en tratamientos odontológicos sencillos que no
implican procesos hemorrágicos ni gastos de hospitalización o situaciones
angustiantes. En cuanto sea posible debe aplicarse flúor y sellar tanto las
fosas como las fisuras de la dentición temporal y permanente. Debe
educarse a los niños y a sus padres para que limiten el consumo de
azúcares y hagan uso cotidiano de enjuagues caseros con fluoruros.
18
La prevención odontológica depende de varios factores diferentes.
Algunos de estos podrían no estar disponibles en países en vías de
desarrollo, pero se incluyen a fin de demostrar una situación ideal.
Cepillado, dos veces al día con paste de diente que contenga fluoruro,
(pasta de dientes con 1,000 ppm de fluoruro para niños menores de 7
años, pasta de dientes con 1,400 ppm de fluoruro para mayores de 7
años).
El uso de pasta de dientes con fluoruro depende su concentración en el
suministro de agua, así como el uso de suplementos adicionales de
fluoruro. No debería utilizarse si se toman suplementos de fluoruro o si el
suministro de agua tiene un contenido de fluoruro de 1 ppm o más.
El cepillo de dientes debe tener cerdas de textura media porque las
cerdas duras pueden causar abrasión en los dientes y las cerdas suaves
no son las indicadas para eliminas la placa.
Deberían utilizarse aditamentos de limpieza interdental, como seda y cinta
dental, y cepillos interdentales a fin de evitar caries dentales y
enfermedad periodontal.
Los suplementos de fluoruro son:
Tabletas de fluoruro
Gotas de fluoruro
Aplicación tópica de fluoruro usando cucharillas
Enjuagues bucales de fluoruro que pueden usarse diaria o semanalmente.
El consumo de alimentos y bebidas con alto contenido de azucares o
ácidos debe restringirse solo a las comidas principales. El objetivo es
garantizar que el consumo de alimentos y bebidas no cause que el pH de
la cavidad oral caiga por debajo del nivel cítrico de 5.5.
19
Los edulcorantes artificiales pueden utilizarse como alternativa a los
azucares en alimentos y bebidas. Algunos ejemplos son aspartame,
sorbitol, acesulfamo, etc.
Las visitas periódicas al dentista, por lo general cada seis meses,
ayudaran a la identificación temprana de problemas, a reforzar la
prevención, y enfatizaran la importancia de disminuir el consumo de
alimentos y bebidas con alto contenido de azúcares o ácidos.
2.2.5 TRATAMIENTO DENTAL
2.2.5.1 Control del Dolor
Una valoración del umbral del dolor del paciente y el procedimiento dental
que se llevara a cabo permitirá elegir un método terapéutico eficaz. La
hipnosis, la sedación intravenosa con diacepam o la analgesia con óxido
nitroso/oxígeno reducen o eliminan por completo la necesidad de
anestesia local. Las inyecciones del ligamento periodontal y papilares
pueden hacerse con poco riesgo cuando se aplican con lentitud. Siempre
que sea posible se debe tratar de usar anestésicos con vasoconstrictores,
como la adrenalina. Si se presentan hematomas después de
procedimientos deben aplicarse compresas de hielo en el área y luego
restituirse con urgencia en factor administrándolo en un hospital.
(LYNCH/BRIGHTMAN/GREENBERG, 1996)
La extravasación de sangre hacia los tejidos blandos del área
bucofaringea en este tipo de pacientes con hemofilia, suele producir
tumefacción notable, dolor, disfagia, obstrucción respiratoria y riesgo
grave de muerte por asfixia. Debemos tener presente también que la
aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroides están
contraindicados en éstos pacientes; debido a que inhiben la función
plaquetaria y potencian episodios hemorrágicos. Además de evitarse
inyecciones intramusculares por el riesgo de producir hematomas.
Al realizar cualquier intervención en la boca, es indispensable evitar el
daño accidental a la mucosa oral. Las lesiones pueden evitarse mediante:
20
El uso cuidadoso de eyectores de saliva
El retiro cuidadoso de impresiones
La colocación cuidadosa de películas para rayos x, particularmente en la
región sublingual
La protección de tejidos blandos durante tratamientos reconstructivos
mediante el uso de un protector de goma sin la colocación de grapas o la
aplicación de parafina suave amarilla (Vaseline®).
2.2.5.2 Operatoria Odontológica
Puede llevarse a cabo cualquier tipo de procedimiento de operatoria
odontológica, sin embargo, debe recordarse que de requerirse anestesia
local, esta debe administrarse siempre bajo terapia de sustitución.
Algunos procedimientos sencillos de esta técnica operatoria pueden
hacerse sin utilizar anestesia local ni terapia sustitutiva previa
(restauraciones tipo I, III y V), recomendándose el uso de dique de hule
sin el empleo de grapas.
El dique ayuda a prevenir laceraciones durante el tratamiento y evita el
desarrollo de los hematomas producidos por la succión. El uso de bandas
matrices o cuñas de madera conlleva un riesgo de hemorragia. Este
puede controlarse con medios locales o la aplicación de agentes tópicos.
2.2.5.3 Prótesis Dentales
En el paciente hemofílico puede diseñarse cualquier tipo de prótesis,
debido a que tolera bien los aparatos removibles parciales o totales. Debe
enfatizarse en la importancia del control de la placa bacteriana para evitar
áreas en las que pudiera haber hemorragia gingival.
Cuando se elaboren prótesis fijas la terminación del tallado de los dientes
pilares deben ser de preferencia supragingival, asegurándose el clínico de
que los pacientes puedan tener una excelente higiene oral. La toma de
21
impresiones debe hacerse evitando que las cucharillas lesionen los tejidos
blandos, para ellos se recomienda rodear con cera la periferia de las
mismas. Si utilizan una prótesis parcial es importante conservar la salud
periodontal de las piezas restantes.
2.2.5.4 Tratamiento Ortodóncico
Pueden utilizarse aparatos ortodoncicos fijos y removible, junto con
asesoría preventiva y terapias higiénicas periódicas. Debe ponerse
especial atención para asegurarse de no dañar las encías de pacientes
con trastornos de coagulación graves al momento de colocar dispositivos.
2.2.5.5 Cirugía
En lo posible deben evitarse los eventos quirúrgicos, pero si el caso lo
amerita es necesario planear cuidadosamente la intervención con el fin de
minimizar el riesgo de hemorragia. Las extracciones y cirugías óseas
deben realizarse en un medio hospitalario, previa terapia de sustitución
que incremente los niveles de actividad procoagulante del factor VIII,
auxiliándose con la administración de medicamentos antifibrinoliticos
como EACA y ácido tranexámico.
Antes de realizar los procedimientos quirúrgicos deben mejorarse las
condiciones de las encías para evitar sangrados innecesarios, excesivos
o la pérdida del coágulo después de la intervención, ya que cabe recordar
que los procesos inflamatorios incrementan la actividad del sistema
fibrinolítico.
2.2.6 PLAN DE TRATAMIENTO
El plan de tratamiento consiste en:
Realizar un examen clínico y radiográfico completo.
22
Identificar qué tipo de tratamiento requiere cobertura profiláctica. En caso
de extracciones múltiples es recomendable extraer una o dos piezas para
lograr una hemostasia.
Después de una extracción dental, observar al paciente por unas horas en
el caso de hemofilias leves. Cuando se trata de hemofilias graves a pesar
de haber conseguido una hemostasia, es necesario la supervisión
nocturna del paciente en entorno hospitalario.
Discutir con el Hematólogo el tratamiento que requerirá el paciente con
factores de coagulación o desmopresina.
Considerar el uso de antibióticos después de una extracción bajo la
supervisión del Hematólogo.
Siempre realizar el tratamiento de la forma menos traumática posible.
2.2.6.1 Período Pre-Operatorio
Antes de cualquier intervención quirúrgica se debe realizar una profilaxis
con el fin de eliminar sarro y placa bacteriana.
Considerar el uso de un agente antifibrinolítico. Puede ser útil iniciar el
tratamiento el día anterior a la cirugía. El ácido tranexámico (adultos 1g
tres veces al día) y el ácido episilón aminocaproico (50mg/kg cuatro veces
al día) son los medicamentos más comunes. Administrarse durante 7
días.
2.2.6.2 Período Post-Operatorio
El paciente debe recibir las siguientes instrucciones detalladas:
No enjuagarse la boca durante las 24 horas.
No fumar durante el período de recuperación.
Dienta blanda en los dos primeros días.
No realizar actividades agotadoras durante las 24 horas.
23
Tomar los medicamentos con disciplina.
Usar enjuagues bucales de agua salada a partir del día siguiente de la
cirugía durante siete días.
2.2.7 TRATAMIENTO PERIODONTAL
Un tejido periodontal sano es indispensable para evitar hemorragias y
pérdida de piezas dentales. Si hay una mala higiene oral, el tratamiento
debe iniciarse tan pronto como sea posible después de que el paciente se
haya sometido a un examen oral y se haya formulado un plan de
tratamiento para evitar mayores daños al tejido periodontal. Podría ser
necesario realizar el tratamiento durante varias visitas para evitar el
sangrado excesivo. Además puede utilizarse un enjuague con gluconato
de clorhexidina para controlar los problemas periodontales. Podrían
requerirse antibióticos para ayudar a disminuir la inflamación inicial.
Siempre que sea posible debe optarse por realizar procedimientos
periodontales conservadores poniendo énfasis en mantener la salud de
los tejidos gingivales, evitando en lo posible llevar a cabo maniobras
quirúrgicas gingivales u óseas. De ser necesario intervenir, hacerlo una
vez que se hayan resuelto los problemas gingivales inflamatorio,
intentando colgajos amplios, bien disecados y de espesor total, ya que
lesionan menos los tejidos blandos que los abordajes superficiales. La
eliminación del coágulo supragingival y las profilaxis puede que no
requieran terapia de sustitución, sin embargo, no debe intentarse el
sondeo, raspado y alisado radicular a los procedimientos correctivos, a
menos que el paciente hubiese sido preparado previamente para alcanzar
una actividad procoagulante del factor VIII de 50%, por lo menos.
2.2.8 ENDODONCIA
Ante problemas pulpares o periapicales, la primera opción del tratamiento
debe ser el tratamiento de conducto, cuando sea posible, en lugar de
hacer extracciones. Cuando se prevea que el tratamiento de endodoncia
24
pueda rebasar la unión cemento-dentinaria o se intente extraer una pulpa
vital, el paciente debe recibir terapia de sustitución.
Para controlar el sangrado por los conductos puede emplearse una punta
de papel impregnada en adrenalina en 1:1,000. Por lo general, el
tratamiento de endodoncia es de bajo riesgo para pacientes con
trastornos de la coagulación. Es importante que la intervención se realice
cuidadosamente y que se calcule la longitud del área de trabajo del canal
radicular para garantizar que los instrumentos no traspasen el ápice de la
raíz. La presencia de hemorragia en el canal indica que hay remanentes
de pulpa en el mismo. En todos los casos debería utilizarse hipoclorito de
sodio para irrigación, seguido de pasta de hidróxido de calcio. También
pueden utilizarse derivados de formaldehido en casos de hemorragia
persistente o aun antes de una pulpectomía.
2.2.9 ADMINISTRACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y
GENERALES
Por lo general el dolor dental puede controlarse con un analgésico menor
como paracetamol (acetaminofén). No debe utilizarse aspirina (ácido
acetilsalicílico) debido a su efecto inhibidor de la agregación plaquetaria.
El uso de cualquier medicamento no esteroide (AINE) debe discutirse de
antemano con el hematólogo del paciente, debido al efecto que estos
medicamentos tienen en la agregación plaquetaria. No hay restricciones
en cuanto al tipo de agente anestésico local utilizado, aunque los
vasoconstrictores pueden proporcionar hemostasia local adicional.
Una punción para anestesia troncular debe considerarse como una fuerte
agresión en un hemofílico, por tanto, no se deben aplicar este tipo de
técnicas de anestesia sin tener el paciente una preparación de terapia
sustitutiva previa del factor deficiente, ya que pudieran desarrollar
hematomas de consideración; esto aplica también para intentar una
intubación. Es aconsejable la hospitalización del paciente para realizar
tratamientos dentales que requieran suturas, extracciones múltiples,
25
cordales y caninos retenidos. Se recomienda la infusión del factor
deficiente durante cinco días después de la intervención. Las técnicas
anestésicas de elección en estos casos son anestesia por infiltración,
intraligamentarias y el uso de óxido nitroso. Otra opción de manejo es el
tratamiento sin administrar anestésicos locales. Muchos procedimientos
pueden llevarse a cabo de esta manera. Algunos autores sugieren
también el uso de la hipnosis o sedantes como un buen recurso.
2.2.10 OTROS PROCEDIMIENTOS
En el paciente con hemofilia no está indicado realizar la colocación de
implantes.
2.2.11 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los pacientes hemofílicos tienen prolongado el tiempo parcial de
tromboplastina (más de 45 segundos), conservando dentro de rangos de
normalidad el tiempo de sangrado, la cuenta de plaquetas y el tiempo de
protrombina.
Para conocer cuál es la severidad de la enfermedad debe solicitarse el
grado de actividad procoagulante del factor VIII; como ya fue señalado en
la hemofilia leve se tiene una actividad entre 5 y 30%, siendo moderada
cuando se identifica entre 1 y 5% mientras que severa es cuando la
actividad procoagulante del factor VIII es menor a 1%.
Antes de que los gobiernos reglamentaran la obligatoriedad de realizar
pruebas de identificación de portadores de enfermedades infecciones en
donadores de sangre, un porcentaje elevado de hemofílicos adquirió
hepatitis B, C y el virus de la inmunodeficiencia humana, por tanto, los
pacientes que reciben múltiples transfusiones puede ser útil solicitarles la
determinación de HBsAg y la prueba de ELISA para VIH. En especial los
virus de la hepatitis B y C son causantes de alta morbilidad y mortalidad
en este grupo de pacientes, en quienes el desarrollo de hepatitis crónica y
cirrosis es frecuente. No obstante lo anterior, los pacientes hemofílicos,
26
como todo aquel que ha recibido transfusiones de sangre, debe
considerarse como infeccioso se tenga o no los resultados de pruebas de
laboratorio que indaguen al respecto.
Es de enorme trascendencia conocer si el paciente ha desarrollado
anticuerpos del factor VIII, ya que la terapia de sustitución tendrá poca o
ninguna efectividad en estas personas.
En ellos se puede solicitar una prueba para identificar y cuantificar los
inhibidores de este factor, que suelen presentarse en quienes sufren
hemofilia severa, con cero o mínima actividad procoagulante.
Cuando un paciente hemofílico haya tenido recientemente un evento
hemorrágico severo, debe indagarse también sobre la posibilidad de que
exista anemia, por tanto se recomienda complementar las pruebas
anteriormente señaladas con la solicitud de una biometría hemática, para
identificar los niveles de hemoglobina, la cuenta de eritrocitos y el
hematócrito.
2.2.12 CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
En los pacientes hemofílicos deben evitarse los medicamentos que
alteren el proceso de hemostasia, así que deben seleccionarse
analgésicos y antiiflamatorios que no inhiban el funcionamiento
plaquetario.
Se recomienda el empleo de clonixinato de lisina y el propoxifeno.
Cuando se prescriba medicamentos debe indagarse la posibilidad de
producir interacciones farmacológicas para evitarlas.
2.2.13 MANIFESTACIONES ORALES
La hemofilia, al igual que otros trastornos de la hemostasia, suele
manifestarse en la cavidad oral. Casi 13% de los pacientes son
diagnosticados por presentar hemorragias orales en los frenillos y en la
27
lengua, originadas por traumatismos orales leves en los niños de pocos
meses de edad.
La hemorragia gingival sin causa aparente, sangrado tardío posterior a
extracciones (no necesariamente durante el evento quirúrgico, sino con el
transcurso de las horas), petequias y equimosis acompañadas con
frecuencia de lesiones hemorrágicas en la piel, manifestaciones típicas de
la hemofilia. Debido a que la vía extrínseca del sistema de coagulación no
está afectada, los pacientes hemofílicos suelen no sangrar de manera
abundante durante el acto quirúrgico, pero conforme el tiempo transcurre,
se presentara hemorragia que no se puede controlar por métodos
hemostáticos locales. El desarrollo de hemartrosis no es un problema
común en el paciente con hemofilia, en cambio los problemas cariosos y
periodontales, así como las complicaciones generadas por ellos, son
prevalentes en este grupo de población.
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Enfermedad de Von Willebrand: es un trastorno único de carácter
autosómico dominante. Sus características son hemorragia de tejidos
blandos, mucosas y hemartrosis rara.
Hemartrosis: es la hemorragia de una articulación. Es una de las
manifestaciones clínicas más frecuentes de la hemofilia.
Fibrinógeno: proteína soluble del plasma sanguíneo, ayuda a la
formación del coágulo de sangre.
Amicar: es un cristal incoloro, soluble en agua que se absorbe con
rapidéz en el tubo digestivo y actúa inhibiendo la activación del
plasminogeno.
Plasminógeno: glicoproteína que es sintetizada por el hígado.
Petequias: lesiones pequeñas de color rojo formadas por extravasación
de eritrositos.
28
Equimosis: lesión subcutánea caracterizada por depósitos de sangre
extravasada debajo de la piel.
Celulosa regenerada oxidada: permite la formación de un coágulo
artificial.
Esponja de gelatina oxidada: actúa formando una trama con la fibrina
para formar el coágulo.
Colágena microfibrilar: es de gran utilidad, se adosa con rapidéz a los
tejidos, se adhiere con facilidad a las superficies húmedas.
Trombina tópica: se utiliza en áreas de hemorragia venosa o capilar de
difícil acceso.
Coagulite: compuesto fabricado a base del factor VIII mas trombina. Se
puede colocar dentro del alvéolo después de una extracción dentaria.
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
29
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
30
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Antes de abordar a un paciente hemofílico se debe discutir con el
hematólogo acerca de los tratamientos que ha recibido y contar con su
supervisión durante la intervención ya que en caso de que suceda un
inconveniente, con su ayuda podremos controlar la situación.
2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Parámetros clínicos
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Hemofilia
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables
Definición
conceptual
Definición
operacional
Dimensiones Indicadores
Parámetros
clínicos del
paciente
hemofílico
Los
parámetros
son los
exámenes de
laboratorio,
estudios y
previos a la
atención
odontológica
estado
de salud del
paciente
Evitar
hemorragias
incontrolables
Anteced
entes del
paciente
Tipos de
hemofilia
Orientac
ión del
paciente
Tipos
de
tratamientos
adecuados
31
Hemofilia
Enfermedad
hereditaria se
caracteriza por
un defecto de
la coagulación
de la sangre y
se manifiesta
por la
persistencia
de las
hemorragias.
Exáme
nes de
laboratorio
Admini
stración de
factores de
coagulación
Supervisión
del
hematólogo.
Tratami
entos con
resultados
satisfactorios
Disminu
ción de
hemorragias
Segurid
ad del paciente
La
hemofilia A y B
se caracterizan
por la
deficiencia del
factor VIII y IX
32
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de
investigación, las técnicas métodos y p procedimientos que fueron
utilizados para llevar a cabo dicha investigación.
Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios
exploratorios, descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda,
Deutsch y Cook, 1965; y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas
confusiones, en este libro se adoptará la clasificación de Dankhe (1986),
quien los divide en: exploratorios, descriptivos, correlaciónales y
explicativos.
Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de
estudio de que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los
datos que se recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros
componentes del proceso de investigación son distintos en estudios
exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos. En la práctica,
cualquier estudio puede incluir elementos de más de una de estas cuatro
clases de investigación.
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
El nivel de investigacion se refiere al grado de profundidad conque se
abordo un objeto de estudio y el campo de accion. Se trata de una
investigacion ecploratoria, descriptiva y explicativa.
Investigacion Documental.- Para la Universidad Santa María (2001) la
investigación documental, se ocupa del estudio de problemas planteados
a nivel teóricos. (p.41)
33
Según la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (1998).
La investigación Documental, es estudio de problemas con el propósito de
ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo,
principalmente, en trabajos previos, información y datos divulgados por
medios impresos, audiovisuales o electrónicos (p.6). Para ello se
utilizaron textos bibliográficos.
Investigación Exploratoria: Es aquella que se efectúa sobre un tema u
objeto desconocido o poco estudiado, por lo que sus resultados
constituyen una visión aproximada de dicho objeto, es decir, un nivel
superficial de conocimiento. Los estudios exploratorios se efectúan,
normalmente, cuando el objetivo es examinar un tema o problema de
investigación poco estudiado o que no ha sido abordado antes.
Los estudios exploratorios en pocas ocasiones constituyen un fin en sí
mismos, por lo general determinan tendencias, identifican relaciones
potenciales entre variables y establecen el 'tono' de investigaciones
posteriores más rigurosas" (Dankhe, 1986, p. 412).
Investigación descriptiva: Los estudios descriptivos buscan especificar
las propiedades importantes de personas, grupos, -comunidades o
cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis
(Dankhe, 1986). Miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones o
componentes del fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de
vista científico, describir es medir. Esto es, en un estudio descriptivo se
selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas
independientemente, para así y valga la redundancia describir lo que se
investiga.
Tamayo (1991) precisa que: “la investigación descriptiva comprende la
descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual,
composición o procesos de los fenómenos” (p.35)
34
Investigación Correlacional: Tiene como finalidad establecer el grado de
relación o asociación no causal existente entre dos o más variables. Se
caracterizan porque primero se miden las variables y luego, mediante
pruebas de hipótesis correlaciónales y la aplicación de técnicas
estadísticas, se estima la correlación. Este tipo de estudios tienen como
propósito medir el grado de relación que exista entre dos o más
conceptos o variables.
Investigación Explicativa: Se encarga de buscar el porqué de los
hechos mediante el establecimiento de relaciones causa - efecto. En este
sentido, los estudios explicativos pueden ocuparse tanto de la
determinación de las causas (investigación postfacto), como de los
efectos (investigación experimental), mediante la prueba de hipótesis. Sus
resultados y conclusiones constituyen el nivel más profundo de
conocimientos. (Dankhe, 1976)
Investigación de Campo: En los diseños de campo los datos se obtienen
directamente de la realidad, a través de la acción del investigador.
Para la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (2001) la
investigación de campo es: El análisis sistemático de problemas en la
realidad, con el propósito bien sea de describirlos, interpretarlos, entender
su naturaleza y factores constituyentes, explicar sus causas y efectos, o
predecir su ocurrencia, haciendo uso de métodos característicos de
cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigación conocidos o en
desarrollo. Los datos de interés son recogidos en forma directa de la
realidad; en este sentido se trata de investigaciones a partir de datos
originales o primarios. (p.5)
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo bibliográfico, se presentó las
variables correspondientes y se realizó la técnica y procedimientos
adecuados para el tema en investigación, obteniendo resultados gracias a
35
la información recolectada en diferentes libros de la biblioteca de la
Facultad Piloto de Odontología además de páginas científicas.
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Los recursos utilizados fueron:
Libros
Computadora
Páginas científicas
Cuaderno
Plumas y resaltadores
También se utilizaron recursos humanos:
Autora.- Lisseth Elizabeth Yépez Morán
Tutora.- Dra. Glenda Vaca
3.4 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente
delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la
concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos
del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de
fundamentación del problema en el que el investigador descubre la
pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario, encuentra
el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han investigado.
36
La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el
investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de
investigación.
Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre
nuestro tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar
nuestro problema de investigación.
Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué
perspectiva teórica abordamos la investigación.
Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la
finalidad de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro
objeto de investigación.
La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma
forma. En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a
nuestro estudio a partir de nuestra idea original. Sin una
conceptualización adecuada del problema de investigación en la fase
anterior, resulta muy difícil poder concretar las partes que forman parte de
nuestro diseño:
Elección del diseño de investigación: ¿Qué diseño se adapta mejor al
objeto del estudio? ¿Queremos describir la realidad o queremos ponerla a
prueba? ¿Qué metodología nos permitirá encontrar unos resultados más
ricos y que se ajusten más a nuestro tema de investigación?
Definición de los sujetos del estudio: ¿Quién es nuestra población de
estudio? ¿Cómo debo muestrearla? ¿Quiénes deben resultar excluidos
de la investigación?
37
Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual
y operativo a nuestro objeto de la investigación. ¿Qué se entiende por
cada una de las partes del objeto de estudio? ¿Cómo se va a medirlas?
Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: ¿Desde
qué perspectiva se aborda la investigación? ¿Qué herramientas son las
más adecuadas para recoger los datos de la investigación? Este es el
momento en el que decidimos si resulta más conveniente pasar una
encuesta o "hacer un grupo de discusión", si debemos construir una
escala o realizar entrevistas en profundidad. Y debemos explicar además
cómo vamos analizar los datos que recojamos en nuestro estudio.
La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más
atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de
forma sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do
previamente. Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la
finalidad del estudio, según se pretenda explorar o describir fenómenos o
verificar relaciones entre variables.
Interpretación de los resultados:
Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar
poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en
conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los
datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz
de trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo.
Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la
comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la
misma tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla
llevado a cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica
clínica comunicar los resultados de la investigación resulta un deber
ineludible para cualquier investigador.
38
4. CONCLUSIONES
Como conclusión este estudio nos muestra la relevancia que tiene la
Hemofilia dentro del consultorio odontológico ya que muchas veces se
realizan tratamientos sin hacer antes un diagnóstico clínico detallado
sobre los antecedentes, además de que los pacientes a veces ignoran
padecer esta enfermedad. Nos damos cuenta también de que la Hemofilia
puede ser controlada a base de transfusiones de sangre, administración
de factores antihemofílicos. Los pacientes con esta enfermedad pueden
realizarse cualquier tipo de tratamiento odontológico siempre y cuando se
hayan realizado los análisis correspondientes. Los implantes dentales
están totalmente contraindicados para este tipo de pacientes.
39
5. RECOMENDACIONES
Informarse sobre las complicaciones de los tratamientos odontológicos
causadas por la Hemofilia.
Antes de intervenir al paciente realizar las preguntas adecuadas para
saber sus antecedentes.
Realizar un diagnóstico correcto con la exploración bucal del paciente.
Es necesario hacer chequeos y exámenes de laboratorio previos al
tratamiento odontológico.
Informar al médico hematólogo sobre los tipos de tratamientos que se
empleará en el paciente.
El uso de eyectores de saliva debe ser muy cuidadoso ya que podría
producirse lesiones en el tejido bucal.
El uso de grapas o clamps para aislamientos absolutos no es
recomendable.
En caso de realizar cirugías mayores como terceros molares contar con la
presencia del hematólogo de ser posible.
Luego de la cirugía es necesario la supervisión del paciente.
40
Bibliografía
Andrés Plaza Costa, F. J. (2011). Odontología en pacientes especiales.
Universitat de València.
CASTELLANOS/DÍAS/GAY. (2012). MEDICINA EN ODONTOLOGÍA.
Manejo dental de pacientes con efermedades sistémicas. México:
El Manual Moderno.
Dankhe, G. L. (1976). Investigación y comunicación, en C. Fernández-
Collado y G.L., Dankhe. “Lacomunicación humana: ciencia social".
FAUCI, K. H. (2012). HARRISON - Principios de medicna interna.
Lynch/Brightman/Greenberg. (1996). Medicina bucal de burket. McGraw-
Hill Interamericana.
Martín, A. L. (2008). Terapia Génica y Hemofilia. Complutense.
Ruiz-Argüelles, G. J. (1994). Fundamentos de hematología. Ed. Médica
Panamericana.
Vaca, D. W. (2006). Clínica médica y terapéutica aplicada a la
odontología.
A Brewer, ME Correa, C Odontológico - 2006 - wfh.org
FMH (Federación Mundial de la Hemofilia)
Medline plus (servicio de la biblioteca nacional de E.E.U.U.)
41
ANEXOS Tabla I. La distinta concepción en los conocimientos sobre la
Hemofilia antes y después de 1937.
Año 1922 Año 2007
Clasificación de
la enfermedad Hemodistrofia Endócrina Coagulopatía congénita que cursa con deficiencia del
factor VIII (Hemofilia A) o del factor IX (Hemofilia B)
Estado hemorrágico transmitido
Enfermedad ligada al cromosoma X, recesiva, transmitida por las
mujeres
Definición por la mujer y padecido por el varón
y padecida por los varones. Se da la situación de portadoras
obligadas
según las leyes de Grandidier. (las hijas de hemofílico y mujer sana).
Fragilidad del endotelio por
deficiencia
Mutaciones en los genes que codofocan dos proteínas de la
coagulación,
Patogenia en la actividad tromboquinasa por los factores VIII y IX.
lesión sifilítica del endotelio.
Los factores que se sintetizan en el hígado, activan, por su acción
proteásica
Mecanismo de
acción ¿? la cascada de la coagulación sanguínea para amplificar la señal de
emergencia provocada por una herida.
Pequeñas hemorragias que pueden
conducir
a la muerte. Se distingue la "gran
Se dan tres grados de severidad según los niveles de factores en
plasma:
hemofilia de los franceses" o grave, la
grave (<1%),moderado (1-5%) y leve (5-30%). Se observan
equimosis, he-
Clínica hemofilia licalizada como la renal y la
morragias gingivales, hemartrosis, epistaxis, hemoptisis y
hematurias.
hemofilia glosítica en mucosas.
Secuelas invalidantes en las articulaciones mayores sin un
tratamiento
Artropatías en rodillas que no dejan precoz.
secuelas.
Esperanza de
vida 10 a 20 años 70 a 75 años.
Extracto de bromuto de clara de
huevo.
Tratamiento Harina de cacahuete. Veneno de ser-
Infusión de factores exógenos, plasmáticos o recombinates.
Cirugía y
piente. Transfusión de sangre de
personas esplenectomizadas.
rehabilitación fisioterapéutica. Futuros protocolos de Terapia
Génica.
(Martín, 2008)
42
Tabla II. Cronología de la Hemofilia
Año Acontecimientos
1937 Patek y Taylor demuestran que la deficiencia de la "globulina antihemofílica"
humana es la causa de la hemofilia.
Pavlovsky corrige in vitro la deficiencia de la coagulación en un paciente hemofílico
1944 con plasma de otro hemofílico. Es el preludio del descubrimiento de los dos tipos
de hemofilia A y B.
1950 Mersk y Macfarlane establecen una prueba sensible y específica para detectar la
globulina antihemofílica humana en plasma.
1952 Biggs y Aggeler diferencian las hemofilias A y B.
1956 Macfarlane utiliza para el trtamiento globulina antihemofílica humana concentrada
y obtenida de animales.
1960 Se utiliza, por primera vez, una mezcla de factores de coagulación, Factor II, VIII, IX
y X para el tratamiento de la hemofilia B.
1962 Un comité internacional asigna números romanos a los factores de la coagulacón:
Factor VIII o globulina antihemofílica humana y Factor IX o factor de Christmas .
1963 Se cre la Federación Mundial de la Hemofilia.
1965 Judith Pool prepara los primeros crioprecipitados de Factor VIII que se utilizarían
hasta 1979 como tratamiento de elección para el paciente hemofílico.
1979 Tuddenham, Trabold, Collins y Hoyer purifican a homogeneidad del Factor VIII
humano que se comienza a utilizar como tratamiento de pureza intermedia.
1984 Gitschier y col., clonan el gen que codifica el Factor VIII.
1985 Davie y col., clonan el gen que codifica el Factor IX.
1986 Se identifican las primeras mutaciones de los genes.
1987 Se empieza a utilizar Factor VIII de alta pureza anactivado contra agentes virales.
1988 Se comienza a utilizar Factor IX de alta pureza en el tratamiento de la hemofilia B.
1990 Se prepara y utiliza, como tratamiento, el Factor VIII recombinante, obtenido por
técnicas de ingeniería genética, sin ser necesaria la utilización de plasma humano
1994 Se obtiene y utiliza Factor IX recombinate.
1995 Se diseñan en el laboratorio los ratones hemofílicos "knockout" delecionados
para los genes de los factores de la coagulacón.
2000 Se inician en hemofilia A y B, los primeros ensayos clínicos de Terapia Génica.
(Martín, 2008)
43
Tabla II. Hemofilias de tipo A o clásicas, y de tipo B o
enfermedad de Christmas.
Tipo Frecuencia Proteína Concentración en plasma (ng/ml) Vida media
(kDa), (bp) Normal Leve Moderada Severa (horas)
A 1 6000 Factor VIII 200 20 4 < 2 -10
(280)
(7056)
B 1 30000 Factor IX 5000 500 100 < 50 -20
(68) (1389)
(Martín, 2008)
