UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS · 2005. 12. 21. · El trauma abdominal es una causa...

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POSTGRADO

MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA ABDOMINAL

CERRADO EN EL HOSPITAL NACIONAL

DANIEL A. CARRIÓN DEL CALLAO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Para optar el Título Profesional de :

ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

AUTORES

ELENA HARUMI MIYAGI YONAMINE

DANIEL NEPTALÍ CAMPOS BRICEÑO

LIMA – PERÚ 2003

A nuestras familias, por su apoyo incondicional durante todos estos años

ÍNDICE

Resumen

I. Introducción

II. Marco Teórico

III. Material y Métodos

IV. Resultados

V. Discusión y Comentarios

VI. Conclusiones y Recomendaciones

VII. Bibliografía

VIII. Anexos

1. Ficha de Recolección de Datos

2. Protocolo propuesto

Manejo no Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao. Miyagi Yonamine, Elena Harumi ; Campos Briceño, Daniel Neptalí.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

RESUMEN

Con el objetivo de determinar que el Manejo No Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado

es una alternativa válida de tratamiento en paciente seleccionados, se revisa la casuística del

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, entre Mayo del 2001 y Mayo del 2003, donde

vemos que de un total de 142 pacientes atendidos por Trauma Abdominal, 60 de éstos

corresponden a trauma cerrado y de éstos últimos, 18 fueron manejados bajo esta modalidad

terapéutica. Del estudio se desprende que el manejo no operatorio del trauma abdominal

cerrado es seguro en pacientes hemodinámicamente estables, que la víscera intraabdominal

más afectada es el hígado, que es indispensable contar con métodos de diagnóstico auxiliares

(v.g. TAC, laboratorio), y controles clínicos estrictos para detectar tempranamente

complicaciones y resolverlas inmediatamente.

Se adjunta además una propuesta de Protocolo de Manejo del trauma abdominal cerrado que

podría ser de utilidad en nuestro hospital.




I.- INTRODUCCIÓN

El trauma es actualmente la enfermedad que más muertes ocasiona

en el mundo; es mas, cada día aumenta de manera exponencial. Esto

es debido al desarrollo de los viajes a alta velocidad y al incremento

de la violencia de las ciudades con el uso de armas cada vez más

letales, el trauma es no solo la enfermedad que más muertes causa

sino que también ocasiona miles de millones de dólares en pérdidas,

referidas estas a pérdidas humanas, pérdida de horas de trabajo y

además por la incapacidad que genera.

Por ejemplo, en los Estados Unidos, solo en el año 2000 hubo 60

millones de lesiones, de estas el 50% requiere atención medica y 3,6

millones(12% de 30 millones) requiere hospitalización, cerca de 9

millones de estas lesiones causan invalidez y, de estas, 300000 son

permanentes, el gasto total en trauma asciende por encima de los

400000 millones de dólares anuales( 1 ) Otro país que ostenta el

record en atenciones por accidentes es Colombia, allí se sabe que la

tasa de violencia es de unos 111 por cada 100000 habitantes varones

y de 8 por cada 100000 hab. Mujeres, en Colombia ocurren

diariamente 20 muertes por accidentes de tránsito( 2 ) .

Aquí en nuestro país, si bien es cierto no existen cifras exactas al

respecto, se sabe que entre el año 2000 y el año 2002, la cifra de




accidentes de tránsito se ha duplicado, solo en la ciudad de Lima

hay aprox. 5 accidentes de tránsito por día( 3 ) .

En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, hospital que

actualmente es referencia para aproximadamente un millón y medio

de personas, se reciben anualmente un alto número de víctimas de

trauma, principalmente accidentes de tránsito, ocasionando, como

ya dijimos, pérdidas económicas y de vidas humanas. El año 2002,

hubieron aprox. 50,000 atenciones de emergencia, de ellas 5,470

(10,95%) fueron por accidentes de tránsito.

El trauma abdominal está presente en mas o menos 13 al 15% de

todos los accidentes fatales y no sorprendentemente contribuye en

forma significativa a las muertes tardías por sepsis. El trauma

abdominal cerrado es bastante frecuente, especialmente en los

accidentes de tránsito, evidentemente, muchos de estos pacientes se

intervienen quirúrgicamente de emergencia, así, sabemos los autores

que la tasa de laparotomías no terapéuticas en el Hospital es de

aprox. 35%, ello principalmente debido a la falta de protocolos y

normas de manejo para la atención del trauma, esto entonces es

motivo del presente trabajo, con el fin de exponer nuestra

experiencia y proponer un protocolo de manejo para el trauma

abdominal cerrado, enfatizando claramente quienes, según la mejor

evidencia disponible, deben ser candidatos al manejo no operatorio.




II . – MARCO TEÓRICO

El trauma abdominal es una causa importante de morbimortalidad en

los pacientes, como ya se mencionó, 13 al 15% de los accidentes

fatales presentan trauma abdominal. El trauma abdominal cerrado

afecta principalmente a vísceras sólidas, en primer lugar al hígado,

luego el bazo, después le siguen intestino delgado y el colon;

obviamente, el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado

está dirigido al grupo de pacientes que presentan lesión hepática y/o

esplénica, puesto que las lesiones de víscera hueca generalmente

son motivo de intervención quirúrgica temprana.

La historia del hombre es muy rica en episodios de trauma, desde

tiempos inmemorables se sabe que el hombre tuvo que hacer frente

a las vicisitudes del medio en que vivía, y con esto, también se sabe

que el conocimiento acerca de determinado tipo de lesión u órgano,

aunque empírico, no estaba alejado de la realidad, en la mitología

griega se cuenta el episodio de Prometeo, a quien los dioses del

Olimpo condenaron -por haber entregado a los mortales el beneficio

del fuego- a que eternamente un ave le devorara el hígado, episodio

que se repetía cada vez que este órgano se regeneraba. En el tiempo

transcurrido hasta nuestros días, son muchos los autores que han




contribuido al entendimiento y manejo del trauma de víscera sólida,

especialmente del hígado, así Bruns, en el año 1800( 4 ) describe la

primera resección exitosa de un segmento hepático lesionado,

posteriormente Larrey, cirujano de los ejércitos de Napoleón, ( 5 )

describe el manejo exitoso de un trauma hepático penetrante ; pero

puede asegurarse que para la época, predominó el manejo

expectante de las lesiones hepáticas, con mortalidades descritas

hasta del 67%, como lo plantea Elder et al( 6 ) en su reporte de casos.

Desde inicios del siglo pasado, se reconocía que el control de la

hemorragia era trascendental en el manejo de estos pacientes y

desde entonces se plantea el empaquetamiento como una solución al

problema, pero es a este respecto, el aporte de J.H. Pringle ( 7 ) quien

describe en su ya clásico artículo, en 1908, la maniobra de oclusión

del porta hepatis, que hasta ahora es el procedimiento mas

frecuentemente utilizado para el control de la hemorragia hepática.

El estado del arte no se modificó ni en sus estrategias ni en sus

resultados durante la primera guerra mundial, permaneciendo la

mortalidad en un 60%; a partir de la segunda guerra mundial,

Madding et al( 8 ) hacen los aportes más importantes en el tratamiento

de las lesiones hepáticas, con planteamientos como la laparotomía

temprana, el rechazo al empaquetamiento, la colocación rutinaria de

drenajes y la ligadura de la arteria hepática en casos severos, con




todo esto, la mortalidad disminuyó hasta un 30%. En el caso del

Bazo, otrora órgano vapuleado por que se pensaba que era

rudimentario y sin ningún mérito a lo largo de los siglos, la realidad

era muy similar, el manejo no operatorio de las lesiones esplénicas

se acercaba al 100% de mortalidad, y entonces, a nadie se le ocurría

pensar siquiera en la posibilidad de no intervenir quirúrgicamente,

además, como ya dijimos, no pasaría nada en hacer una

esplenectomía.

Así pues, durante muchos años el trauma cerrado de víscera sólida

siempre recibió tratamiento quirúrgico, la laparotomía temprana era

el “goldstandard”, pues para ese momento se asumía que todo

sangrado hepático y/o esplénico tenía que ser cohibido

quirúrgicamente, pues no cedería espontáneamente; en ese momento

a nadie le interesaba el estado clínico del paciente, si estaba o no

hemodinámicamente estable, bastaba encontrar algo de liquido libre

intraabdominal para que el paciente sea operado.

Como ya dijimos, el manejo durante las guerras mundiales no

cambió mucho, hasta que en el año 1951, King y Shumacher( 9 ) ,

describieron 5 casos de infecciones fatales en niños

esplenectomizados, esto hizo pensar entonces que el Bazo, no solo

era pues un órgano más, y algunos cirujanos pediatras comenzaron

poco tiempo después a plantear la posibilidad de que algunos




pacientes con trauma esplénico podían ser tratados de manera

conservadora, solo con reposo en cama.

Esto, que en su momento no fue bien recibido por muchos médicos,

cambio completamente el tratamiento de este tipo de lesiones y

ganó rápidamente terreno, al aparecer nuevas técnicas de

diagnóstico (Ecografía de alta resolución, TAC, TAC helicoidal,

etc.), tanto así fue, que se comenzó a ver pacientes adultos que

también se beneficiaban del manejo no operatorio, y lo que era

mejor, el bazo de estos pacientes sanaba casi completamente. A

principios de los años 80, se extendieron estos principios de manejo

al trauma hepático cerrado, con también buenos resultados. En el

caso del trauma renal, la tasa de éxito para el manejo no operatorio

se acerca al 90%( 2 2 ) , siendo el mejor tratamiento para los pacientes

estables .

Es en la década del 80 también que la American Association

Surgery of Trauma (AAST), unifica criterios anteriores y publica

un nuevo sistema de clasificación del trauma hepático, esplénico y

renal, posteriormente, en 1994 se hace una revisión y se actualizan

algunos conceptos, quedando establecidas así las escalas:




CLASIFICACION DEL TRAUMA HEPATICO (AAST)

CLASE

LESIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I

Hematoma Laceración

Subcapsular < 10% de superficie, sin expansión Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1 cm de profundidad

II


Subcapsular < 10 – 50% de superficie, sin expansión Desgarro capsular con sangrado activo, 1-3cm de profundidad, < 10cm de longitud

III


Subcapsular > 50% de superficie Desgarro de > 3cm de profundidad

IV


Sangrado por ruptura de hematoma intraparenquimatoso Desprendimiento de parénquima de un lóbulo hepático, 25-50%

V

Laceración Lesión vascular

Destrucción de mas del 50% de un lóbulo hepático Lesión de venas yuxtahepáticas, incluyendo porción de cava retrohepática

VI

Lesión vascular

Avulsión hepática




CLASIFICACION DEL TRAUMA ESPLENICO (AAST)

CLASE

LESIÓN


I


Subcapsular sin expansión, ocupando < 10% del área total De la cápsula sin sangrado activo, no >1cm de profundidad

II


-Subcapsular sin expansión, ocupando un área de 10-50% -Intraparenquimatoso sin expansión, < 2cm de diámetro -De la cápsula o del parénquima con sangrado activo, de 1-3cm de profundidad, sin envolver vasos trabeculares

III


-Subcapsular o intraparenquimatoso con expansión -Subcapsular con sangrado activo o hematoma subcapsular >50% del área total -Intraparenquimatoso > 2cm de diámetro Del parénquima > 3cm de profundidad o envolviendo vasos trabeculares

IV


-Intraparenquimatoso roto con sangrado activo -De vaso sanguíneo secundario o lobar, causando desvascularización severa ( >25% del volumen esplénico )

V

Lesión vascular

-Bazo pulverizado o separado completamente del pedículo vascular -Laceración del pedículo vascular que desvasculariza el bazo completamente




CLASIFICACION DEL TRAUMA RENAL (AAST)

GRADO

LESIÓN


I

Contusión Hematoma

Hematuria macroscópica o microscópica; estudios urológicos normales Subcapsular, no expansivo, sin laceración parenquimatosa

II


Hematoma perirrenal no expansivo limitado al retroperitoneo renal < 1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin extravasación urinaria

III

Laceración

> 1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin rotura del sistema colector ni extravasación urinaria

IV


Laceración parenquimatosa que se extiende a través de la corteza renal, la medula y el sistema colector. Lesión arterial o venosa renal principal con hemorragia contenida.

V


Riñón completamente destruido Arrancamiento del hilio renal que desvasculariza al riñón




El éxito anticipado con el manejo no operatorio en niños es de

aprox. 97%, a pesar de la severidad de la injuria, aunque en

adultos, inicialmente no hubo mayor éxito, no se supo bien del

porqué de estas diferencias, y ningún estudio pudo dar la respuesta,

sin embargo se cree que lo más probable es que la injuria total

recibida era mayor en los adultos. Pacht et al( 9 ) , informaron su

experiencia con 190 pacientes adultos con lesiones esplénicas, en

una sola institución. Su manejo incluyó un periodo de tratamiento

no operatorio en todos los pacientes hemodinámicamente estables,

sin tener en cuenta la calidad de la lesión. Se tomaron exámenes de

hematocrito, si se encontraban en baja, se realizaban tomografías de

control, para ver si la lesión había progresado. Los candidatos para

observación fueron dejados en reposo en cama para un periodo de

observación de entre 3 a 5 días. De los 102 pacientes que

inicialmente se manejaron así, solo 2(2%) requirieron esplenectomía

luego, el 85% no recibió transfusiones. En esta serie, se incluyó

pacientes con patología esplénica. En total, 65% de los pacientes

adultos fueron manejados con éxito sin laparotomía, incluyendo

53% de lesiones grado II, 29% con grado III, 4% con grado IV y 1%

con grado V, Estos investigadores también recomiendan la

angioembolización para los pacientes que tienen exámenes

tomograficos con evidencia de lesiones hiperdensas (lo cual es




sugestivo de sangrado arterial activo), como previamente defendió

Davis et al( 9 ) . En el año 1990, Knudson et al( 9 ) , describieron 52

pacientes con trauma hepático cerrado seguidos cuidadosamente con

tomografía, con ningún fracaso. La más larga experiencia con

manejo no operatorio de trauma hepático fue compilada por

Knudson y Patcher, e incluyó 404 pacientes. Aproximadamente el

19% tenían lesión grado I, 31% grado II, 36% grado III, 10% grado

IV y 4% grado V, se documentaron complicaciones en 21

pacientes(5%), muchos de ellos fueron transfundidos, 4 fueron

embolizados.

Para los casos de trauma renal, como ya dijimos, el mejor manejo es

el no operatorio, existiendo algunos criterios para la laparotomía,

como: Hematomas expansivos, necrosis del parénquima renal,

injuria vascular renal, extravasación urinaria mayor y desarrollo de

hipertensión arterial renovascular( 2 2 ) .

El trauma cerrado de abdomen es una patología que se presenta en

el mundo entero y es responsable - como ya se ha mencionado - de

una gran cantidad de muertes cada año, es por eso que su

identificación y manejo adecuados pueden contribuir a la

disminución de muertes previsibles por esta causa, convirtiéndose

en un reto para los médicos que diariamente estamos enfrentados a

ésta.




El trauma cerrado abdominal se produce por una combinación de

fuerzas de choque, deformación estiramiento y desgarramiento; la

magnitud de estas fuerzas está en relación con la masa de los

objetos involucrados, la velocidad de aceleración o desaceleración

y su dirección relativa durante el impacto.

Las lesiones ocurren cuando la suma de estas fuerzas excede la

fuerza cohesiva de los tejidos y órganos involucrados; así, las

lesiones que se producen son una constelación de contusiones,

abrasiones, fracturas y roturas de tejidos y órganos.

La evaluación de pacientes con trauma abdominal cerrado puede

significar un gran desafío para los cirujanos . El trauma cerrado

produce un gran espectro de lesiones, desde las mas simples hasta

las mas devastadores, con trauma multisistémico. Así, los cirujanos

de trauma pueden haber desarrollado una gran habilidad para

detectar clínicamente la presencia de injuria intraabdominal de entre

todo este espectro de lesiones. Mientras que se sabe que el examen

físico representa uno de los mas importantes métodos para

determinar le necesidad de laparotomía exploratoria, esto no tiene

un buen nivel de evidencia que lo sustente. En efecto, el examen

físico prácticamente no tiene valor (sensibilidad < 40%) cuando el

paciente presenta un abdomen “no valorable”, y esto ocurre en el

contexto del trauma miltisistémico, injuria neurológica, uso previo




de alcohol y drogas, que está por demás decir, representan gran

parte de los pacientes que pudieran presentar trauma cerrado de

abdomen.

Comentemos entonces ahora los métodos diagnósticos usados para

la detección de lesiones en trauma cerrado de abdomen, pues es

menester comentar cada uno de ellos y ver su verdadera utilidad en

estos casos. Sabemos que en el trauma cerrado, se han usado el

Lavado peritoneal diagnóstico, la ecografía, la tomografía axial

computada y últimamente la Laparoscopía diagnóstica.

Inicialmente, era el Lavado peritoneal diagnóstico (Root, 1965) el

método diagnóstico de elección para seleccionar de aquellos

hemodinámicamente estables, con abdomen inevaluable, los

tributarios de cirugía. Velanovich le otorga en su metaanálisis una

alta exactitud, atribuyéndole en la predicción de injurias

abdominales un valor predictivo positivo y negativo del 98,9% y

98,3% respectivamente( 1 0 ) , con el tiempo y fundamentalmente

después de 1980, empiezan a publicarse estudios que lo cuestionan,

hasta conformarse un cuerpo importante de evidencia, demostrando

en el paciente estable, que su empleo para discriminar la necesidad

de cirugía termina en una proporción de laparotomías no

terapéuticas de mas o menos el 67%, obedeciendo a su extrema

sensibilidad e incapacidad para determinar la persistencia de




sangrado activo o la fuente del mismo; y, como ya sabemos, en la

gran mayoría de casos y por múltiples mecanismos el sangrado

termina cesando. Así, su utilidad en el trauma cerrado y paciente

estable, en algunas oportunidades es secuencial y complementaría a

la TAC. En el trauma cerrado de abdomen, la visión actual del papel

de la ecografía abdominal reposa en la necesidad de tener un

método rápido, que permita, en el paciente hemodinámicamente

inestable, discriminar la presencia de liquido libre en cavidad, que

justifique su comportamiento clínico, en lo que ahora ha tenido bien

en llamarse ECO FAST (focused abdominal sonography for trauma),

y de cuya eficiencia dan fe los trabajos de Tso y Rodríguez( 1 1 ) y

otros como Rozycki( 1 2 ) .

Pero es sin lugar a dudas, la TAC el método diagnóstico que se

impone en el trauma cerrado con paciente estable por supuesto, pues

permite ver en detalle tanto el hígado como el bazo, con la ventaja

adicional de observar el retroperitoneo. Sin embargo, y a pesar de

los beneficios conocidos, se debe aclarar que en la practica los

hallazgos tomograficos de injuria hepática no correlacionan con los

hallazgos operatorios en aquellos pacientes que son intervenidos, a

quienes por alguna razón se le practicó una TAC de abdomen. Sobre

este particular existen varios reportes retrospectivos( 1 3 ) De manera

prospectiva, Croce et al publicaron en 1991, un estudio de 37




pacientes, en el que se contrastó los hallazgos por TAC

preoperatoria y su grado según la AAST, con la gradación

intraoperatoria por la misma escala; encontrando que la TAC no

correlacionaba hasta en el 84% de las veces, sobreestimando la

lesión en muchos casos y subestimándolas en otras pocas veces( 1 4 ) .

Finalmente, la Laparoscopía es el último de los métodos que se han

introducido para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado, ya

Lamy, en el año 1956 describe dos casos de trauma esplénico

diagnosticado por laparoscopia, Carnevale en el año 1977, describe

que de 12 pacientes de entre 20 que fueron sometidos a

Laparoscopía, no fueron a laparotomía, con buena evolución. Berci

en el año 1983 redujo en 25% las laparotomías en blanco, en su

revisión de 150 pacientes con trauma abdominal cerrado.

Actualmente hay gran cantidad de información acerca del manejo no

operatorio del trauma de víscera sólida, y ya está universalmente

aceptado que éste manejo es razonablemente seguro, y es la clínica

y, fundamentalmente la estabilidad hemodinámica de los pacientes

la que decide el manejo no operatorio.




III . - MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo se realizó en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”

del Callao, entre Mayo del 2001 y Mayo del 2003; el estudio es descriptivo,

retrospectivo, de corte transversal.

Se incluyó en la muestra del estudio todo paciente con diagnóstico de trauma

abdominal cerrado admitido en el servicio de emergencia de nuestro Hospital. Se

revisaron entonces 60 historias clínicas de pacientes con dicho diagnóstico

(42,25% del total de traumas abdominales – ver Tabla 01).

Se hizo una segunda selección de los casos que cumplían con los siguientes

criterios de inclusión:

- Pacientes mayores de 15 años

- Hemodinámicamente estables

- Ausencia de signos peritoneales

Por otro lado se excluyeron los siguientes pacientes.

- Pacientes menores de 15 años

- Inestabilidad hemodinámica

- Necesidad de laparotomía por otras causas

- Mujeres embarazadas




Para la recolección de datos se utilizó como instrumento una ficha elaborada

por los autores, (Anexo 1), que fue llenada en base a las historias clínicas de

los archivos del Hospital.

Los resultados se presentan en cuadros de distribución de frecuencias

absolutas y porcentuales.




IV . - RESULTADOS

TABLA Nº O1

TRAUMA ABDOMINAL EN EL HOSPITAL NACIONAL

DANIEL A. CARRION,

MAYO 2001 A MAYO 2003 - CAUSAS DE LESIONES

“MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO,

EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN – CALLAO,

MAYO 2001 A MAYO 2003”

Tipo Nº de pacientes

% Causas Nº %

Arma blanca

54

38.03

Trauma Abierto

82

57.75

Arma de fuego 28 19.72

Accidente de tránsito 39 27.46 Caída de altura 5 3.53 Aplastamiento 3 2.11 Golpe directo 12 8.45

Trauma Cerrado

60

42.25

Explosión 1 0.70 Total 142 100.00 142 100.00

Se observa una mayor admisión de pacientes con trauma abierto 82 (57:75%), de los cuales

54 corresponden a lesiones por arma blanca. De los traumatismos cerrados 60 (42.25%) 39

corresponden a accidentes de tránsito.




TABLA N° 02

PERFIL DEMOGRAFICO




PARAMETROS PACIENTES

Edad Promedio: 37.94 años Rango: 18 a 60 años

Sexo (masculino) 13 pac. (72.2%) Estado de shock al ingreso (PAS < 90 mmHg)

2 pac. (11.1%)

Frecuencia cardiaca al ingreso

90.33 x minuto

Estancia hospitalaria emergencia

Promedio: 33 horas

Estancia hospitalaria en piso Promedio: 11.28 días Transfusiones sanguíneas (nº de Paquetes globulares)

Promedio: 1.6

Complicaciones (% de pac.) 5 (27.77%) Complicaciones que requirieron cirugía

2 (11.11%))

La edad promedio de los pacientes con manejo no operatorio del Trauma Abdominal cerrado

fue de 37.94 años, 72.2% de sexo masculino, 2 pacientes ingresaron en estado de shock, que

se estabilizaron en emergencia. La estancia hospitalaria en emergencia fue de 33 horas

promedio y 11.28 días en piso. El promedio de transfusiones 1.6 paquetes globulares por

paciente. Encontramos 5 complicaciones, de las cuales 2 requirieron cirugía.




TABLA Nº 03

DISTRIBUCION SEGUN EDAD Y SEXO




Masculino Femenino Total Sexo

Edad Nº % Nº % Nº %

14 – 19 - 0.0 1 5.55 1 5.55

20 –29 3 16.67 - - 3 16.67

30 – 39 4 22.22 2 11.11 6 33.33

40 – 49 3 16.67 2 11.11 5 27.78

50 – 59 2 11.11 - - 2 11.11

60 – 69 1 5.56 - - 1 5.56

Total 13 72.23 5 27.77 18 100.00

El mayor número de pacientes afectados se encuentra entre los 30 a 49 años de edad con un

total de 11 pacientes ( 61.11%), lo que nos hace ver el impacto que tiene sobre la población

económicamente activa.




TABLA Nº 04

MECANISMO DE LESION




Pacientes

Mecanismo de lesión Nº %

Accidente de tránsito 13 72.22

Golpe directo 4 22.22

Caída de altura 1 5.56

Total 18 100.00

Los accidentes de tránsito son la causa más importante en el trauma abdominal cerrado con un

72.22% de los casos.




TABLA Nº 05

MÉTODO DIAGNÓSTICO UTILIZADO


EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN –

CALLAO, MAYO 2001 A MAYO 2003”

Examen Diagnóstico

Número

Porcentaje

Ecografía Abdominal

18

100.00%

Tomografía axial computarizada

13

72.22 %

Vemos que en el 100% de pacientes se hizo el diagnóstico inicial con ecografía

abdominal, y solamente en 13 de ellos (72.22%) se realizó TAC, debido esto

principalmente a falta de medios económicos.




TABLA Nº O6

DISTRIBUCION SEGUN ORGANO LESIONADO




Pacientes Órgano lesionado Nº %

Hígado 11 61.11

Bazo 3 16.67

Hígado + Bazo 3 16.67

Riñón + Bazo 1 5.55

Total 18 100.00

Observamos que la víscera más lesionada es el hígado, seguida del bazo, que en 4 casos lo

vemos con lesiones asociadas con el hígado y riñón




TABLA Nº O7

DISTRIBUCION POR GRADO DE LESION SEGUN LA AAST




HIGADO BAZO RIÑON Total Órgano Grado

Nº % Nº % Nº % Nº %

I 2 9.09 2 9.09 - - 4 18.18

II 9 40.91 3 13.63 1 4.55 13 59.09

III 2 9.09 2 9.09 - - 4 18.18

IV 1 4.55 - - - - 1 4.55

Total 14 63.64 7 31.81 1 4.55 22 100.00

En este cuadro consignamos un total de 22 lesiones debido a que 4 pacientes tuvieron lesiones

dobles (ver cuadro 6). Por otro lado vemos que el 59.09% de las lesiones fueron de grado II

según la American Association for Surgery of Trauma




TABLA Nº 08

PROMEDIO DE TRANSFUSIONES SANGUINEAS RECIBIDAS




Pacientes Transfusión de Paquete Globular Nº %

0 5 27.78 1 4 22.22 2 4 22.22 3 3 16.67

4 o más 2 11.11 Total 18 100.00

TABLA Nº 09

COMPLICACIONES




Pacientes Complicaciones Nº %

Hemorragias tardías* 3 16.67 Lesiones inadvertidas** 1 5.55

Urinoma 1 5.55 Total 5 27.77

* De estas 3 hemorragias tardías sólo una requirió cirugía, ** La lesión inadvertida correspondió a colon




TABLA Nº 10

LESIONES ASOCIADAS




Lesiones asociadas

Número

Porcentaje

TEC leve 5 27.78

Hemotórax 2 11.11

Contusión Pulmonar 1 5.56

Fractura Miembro superior 2 11.11

Fractura Miembro inferior 4 22.22

Fractura Pelvis 1 5.56

Fractura Costal 6 33.33

Dentro de las lesiones asociadas tenemos que 5 presentaron traumatismos encéfalocraneanos,

todos de grado leve. La lesión asociada más frecuente fue la fractura de parrilla costal,

asociado a hemotórax en 2 casos y contusión pulmonar en uno.




TABLA Nº 11

TIEMPO DE HOSPITALIZACION EN EMERGENCIA




Pacientes Tiempo de Hospitalización en emergencia (horas) Nº %

0 – 24 8 44.44 25 – 72 10 55.56 Total 18 100.00

TABLA Nº 12

TIEMPO DE HOSPITALIZACION EN PISO




Pacientes Tiempo de Hospitalización en piso

(días) Nº %

1 – 5 3 16.66 6 – 10 9 50.00 11 – 15 4 22.22 16 – 20 1 5.56

21 a más 1 5.56 Total 18 100.00

El promedio de hospitalización en piso fue de 11.28 días




V . - DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

En este trabajo, se presentan 18 casos de trauma abdominal

cerrado que fueron manejados de manera no operatoria durante el

periodo comprendido entre mayo 2001 y mayo 2003.

Consideramos que el número de casos presentado es significativo,

teniendo en cuenta que la experiencia previa en el hospital era nula

y porque, no habiendo ningún protocolo de manejo, puede servir de

punto de partida para formularlo.

En el estudio, tenemos que como principal causa de trauma

abdominal cerrado aparecen los accidentes de tránsito: 65% del

total de causas en el global y 72% en el caso de los que fueron

sometidos a manejo no operatorio (ver tablas 01 y 04). Esto es

coincidente con lo que se ha mencionado, los accidentes de tránsito

son pues, la principal causa de trauma abdominal cerrado y

evidentemente estos pacientes en su mayoría resultan con trauma

múltiple, y también en general, estos pacientes con frecuencia se

encuentran bajo efectos del alcohol o de sustancias alucinógenas,

lo cual hace más difícil el diagnostico, obligando al uso necesario

de exámenes complementarios y obviamente aumentando los costos

de la atención.




En la tabla 02 se muestran datos al ingreso de los pacientes, la

mayoría son de sexo masculino, en dos(2) casos se constató estado

de shock al ingreso; siguiendo las normas expuestas en el ATLS ( 1 ) ,

los pacientes inicialmente se reanimaron con 2000cc de ClNa al

0,9%, con lo cual se estabilizaron. Nuestro promedio de estadía en

el servicio de emergencia fue de 33 horas, lo cual es mucho tiempo,

pero aquí hay que mencionar algunos aspectos relevantes:

• Nuestro Hospital es estatal, en donde los pacientes

tienen que solventar en gran parte el tratamiento, por lo cual –

y sabiendo la situación económica del país – se retarda mucho

la realización de exámenes complementarios, sumado a la falta

de protocolos, hace que el resultado sea el que vemos.

• La experiencia previa en el manejo es importante, y la

nuestra y la del hospital era nula, lo que hace que se haya

retardado más la conducta a seguir.

El mayor número de pacientes afectados está entre las edades 30 –

49 años (ver tabla 03), lo cual hace ver el impacto socioeconómico

del trauma, al ser ésta la población económicamente activa.

La víscera más lesionada es el Hígado (ver tabla 06) con un total de

14 casos, habiendo en 3 casos lesión asociada del Bazo; le siguen




las lesiones esplénicas con 7 casos en total, en 4 de estos últimos

casos hay lesiones asociadas con el Hígado y riñón.

Pasemos ahora a comentar las lesiones específicas. Como se puede

ver en la tabla 07, la mayor cantidad de lesiones son de grado II

(AAST), esto es coincidente con una serie de estudios al respecto

( 9 , 1 5 , 1 7 , 1 9 , 2 9 , 3 2 , 4 1 ) ; también sabemos que las lesiones de mayor grado

tienen un porcentaje más grande de falla en el manejo global, sin

que esto signifique que el manejo no operatorio dependa del grado

de la lesión. Peitzman et al ( 4 1 ) en su estudio que incluyó 6308

pacientes con trauma esplénico atendidos en 27 centros de trauma

entre 1993 y 1997, concluye que la estabilidad hemodinámica es el

parámetro mas importante para decidir si el paciente pasa a manejo

no operatorio. EVIDENCIA NIVEL II. No interesa el grado de

lesión entonces, pero un ISS (Index severity score) alto y un

grado de injuria mayor (AAST), representa un mayor riesgo de

falla en este manejo. EVIDENCIA NIVEL II.

A.K. Malhotra, T. Fabián et al ( 1 5 ) y M.A. Croce, T. Fabián et al ( 1 7 )

, en sendos estudios sobre trauma hepático, al igual que otros

estudios ( 4 1 , 4 2 , 4 3 ) , concluyen también en que el manejo no

operatorio tiene como ventajas:

• Menor morbilidad

• Menor cantidad de transfusiones




• Menor estancia hospitalaria

• El trauma encéfalo craneal, la edad y el ISS no predicen éxito ni

fracaso (vistas como variables independientes), y no son contraindicaciones

absolutas para el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado.

• El manejo no operatorio es razonable en pacientes

hemodinámicamente estables. NIVEL DE EVIDENCIA III,

GRADO C DE RECOMENDACIÓN.

En la tabla 08 se muestra el promedio de transfusiones recibidas por

paciente, observamos que 13 de ellos (72%), recibieron 2 unidades

o menos, esto también está avalado en los estudios al respecto

( 1 5 , 1 7 , 4 1 , 4 2 , 4 3 ) , de hecho, el manejo operatorio en los casos en que no

está indicado, la cantidad de transfusiones aumenta muchísimo, tal

como lo ha demostrado Pachter et al( 4 3 ) .

Analizando la tabla 09, en donde están descritas las complicaciones,

tenemos que 5 pacientes de 18 en total (27,7%) las tuvieron, pero

sólo 2 requirieron de cirugía: Un paciente con sangrado en “second

time” y que era un paciente con trauma Hepático grado II, con

fractura de miembro superior como lesión asociada, que se intervino

con éxito y el otro paciente tuvo lesión de víscera hueca (colon), en

éste paciente hubo demora de aproximadamente 12 horas en el

diagnóstico de dicha lesión, revisando la historia clínica, tal vez




por error en las reevaluaciones, por lo que es necesario remarcar

que para un manejo no operatorio, el paciente debe ser evaluado de

forma permanente, inicialmente por el mismo equipo de guardia y

posteriormente en forma conjunta con el equipo siguiente.

Nosotros en el Hospital Carrión, a todos los pacientes que se

manejaron de manera no operatoria se les realizó primero ecografía

abdominal y solamente en 13 (72.22%) TAC con contraste, debido

principalmente a problemas económicas que ya fueron expuestas;

sin embargo sabemos que es el estudio que debe de realizarse a

todo paciente para definir bien el grado de lesión y entonces

proponer, según los resultados, el manejo no operatorio.

En años recientes, el ECO FAST (Focused abdominal Sonography

for trauma), ha emergido como una prueba diagnóstica útil en la

evaluación del trauma abdominal cerrado, con ventajas claramente

definidas, como lo son el hecho de no ser invasivo, fácil de hacer y

se puede realizar durante la revisión primaria (ATLS); en muchos

casos se puede realizar en 3-4 minutos, aunque se requiere de

personal entrenado, actualmente el campo principal de este método

es el paciente con inestabilidad hemodinámica. Este método no debe

ser usado para “graduar” la injuria (AAST), esto se hace con

muchas más ventajas con la TAC.




Dentro del armamentario de exámenes diagnósticos, nosotros no

empleamos el Lavado peritoneal diagnostico (LPD), porque ya en el

Hospital existía la tendencia a abandonar dicho procedimiento en

aras de la Ecografía y la TAC, tendencia que se manifiesta en varios

reportes( 1 6 , 2 0 , 2 3 , 2 7 ) . Sin embargo, otros autores como Blows et al( 3 6 )

y reportes sobre calidad de evidencia ( 3 9 , 4 0 ) , demuestran que el LPD

es un arma útil en determinados pacientes, evaluados en su contexto

clínico y modificando los valores previamente establecidos como

positivos para éste método (25,000 – 75,0000 glóbulos rojos, en

lugar de 105 ), pues un LPD positivo no es necesariamente

indicación de laparotomía exploratoria, los falsos positivos con éste

método se incrementan en casos de fractura de pelvis o de

hematoma retroperitoneal; además, el LPD es el mejor método para

detectar lesión de víscera hueca.

Así, tenemos los siguientes cuadros que resumen en gran medida la

1 . - LPD – ECO – TAC. Calidad de evidencia en trauma abdominal (39,40)

PRUEBA Líquido libre Daño Visceral Nivel de Recomendación

LPD II III C

ECOGRAFIA I III B

TOMOGRAFIA II I A




2 . - Las pruebas integradas reducen el tiempo de observación y los falsos

negativos. NIVEL DE EVIDENCIA III, GRADO C DE

RECOMENDACIÓN (39,40) :

LPD + TAC TAC

Tiempo de Observación en

Emergencia

41 minutos 150 minutos

Daño no reconocido 0 casos 7 casos

Falsos Negativos 0 casos 2 casos

Costo / Beneficio $650 $ 1611

3 .- Comparación de pruebas: LPD / ECO / TOMOGRAFIA (39,40)

LPD ECO TAC

Rápido de hacer + ++ Portable + ++

No invasivo ++ ++ Fácil de integrarse + ++ Sensibilidad + Especificidad + ++ Medible + ++

Localiza Injuria + ++ Evalúa retroperitoneo ++ Evalúa pericardio ++ + Fácil de interpretar ++ ++ Fácil de repetir ++ +

No exposición a Rx ++ ++ Aceptación del paciente ++ +

Costos + ++




El último de los métodos utilizados para el diagnóstico y eventualmente para el

tratamiento del trauma abdominal cerrado es la Laparoscopía, ya se han

comentado algunas experiencias respecto al uso de éste método; además, se sabe

que ayuda a seleccionar pacientes para el manejo no operatorio y reduce la tasa de

laparotomías no terapéuticas (44,45)

Los siguientes cuadros muestran algunas diferencias entre la Ecografía, el LPD, la

TAC y la Laparoscopía Diagnóstica (LD):

Líquido libre

Hemoperitoneo Lesión de víscera sólida

Lesión de Intestino

Lesión de Diafragma

Lesión de Retroperitoneo

ECO + - +/- - - -

TAC + - + - - +++

LPD + + - + +/- -

LD + + + ++ +++ -

Factibilidad Costo Movilización del paciente

Sensibilidad Especificidad Morbilidad

ECO ++ ++ ++ 80% 75% 0%

TAC +/- - - 90% 83% 0,4%

LPD +++ +++ +++ 97% 80% 1,9%

LD + + ++ 94% 98% 2,2%

Finalmente podemos apreciar en las tablas 11 y 12 los tiempos de observación en

emergencia con 56.56% entre 25 y 72 horas, y los tiempos de hospitalización en

piso con un promedio de 11.28 días.




Faltan más estudios para determinar si es indispensable o no mantener en estricto

reposo en cama a los pacientes tributarios de este manejo, mucho mas

controversial aún, resulta el hecho de que no hay estudio alguno aun que muestre -

con suficiente evidencia -, cuantos días deben permanecer hospitalizados los

pacientes; pero la bibliografía consultada y nuestro estudio muestra que es

conveniente mantener en reposo a los pacientes y que el tiempo promedio de

hospitalización puede ir entre 7-10 días.




VI . - CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES:

1. El manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado con

lesión de víscera sólida, es seguro en pacientes

hemodinámicamente estables.

2. El sexo masculino fue el más afectado, la mayoría entre la

tercera y cuarta década de la vida.

3. La causa más frecuente de trauma abdominal cerrado fue el

Accidente de Tránsito.

4. La víscera sólida más afectada fue el Hígado, seguida del

Bazo.

5. La mayor parte de lesiones fueron de Grado II (59.09%), y se

presentaron 3 traumas severos (Grado III y IV)

6. En pacientes con trauma abdominal cerrado,

hemodinámicamente estables, sin signos peritoneales, el

estudio diagnóstico debe iniciarse con la TAC.

7. El seguimiento de los pacientes se realizó con el examen

físico, hematocrito seriado, ecografía y/o TAC control.

8. Se presentaron 3 complicaciones, 2 requirieron cirugía, por lo

que la evaluación constante es imprescindible.




9. Es conveniente mantener en reposo a los pacientes y el tiempo

promedio de hospitalización mínimo sería una semana.

RECOMENDACIONES:

1. Se requiere la implementación de un protocolo de manejo, que

debe ser seguido por todo el personal involucrado en la

atención del paciente. (Ver anexo 2).

2. Se sugieren estudios futuros para determinar:

• Análisis de costos: manejo operatorio vs, manejo no

operatorio.

• Evaluación de los costos/beneficios de los análisis

radiológicos complementarios en la evaluación de la injuria

hepática y esplénica.

• Uso y desarrollo de parámetros clínicos, hemodinámicos,

radiológicos y de laboratorio para identificar pacientes que

requieren manejo estricto en unidades de cuidados

intensivos.




VII . - REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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Am Surg 60: 416-420.

VIII . - ANEXOSv

Anexo Nº 1: Ficha de Reconocimiento de Datos

Nº Nº H. Cl.

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS TRAUMA ABDOMINAL

Nombre: ......................................................................................................................................... Edad Sexo Tipo de Traumatismo Abierto Cerrado Mecanismo de Lesión Arma blanca Caída de altura Arma de fuego Aplastamiento Accidente de Tránsito Golpe Directo Otro:................................................... ...... Explosión Lesión Hepática: Segmento afectado .......................... Grado de Lesión .......................... Lesión Esplénica: Grado de Lesión .......................... Lesiones asociadas: Diagnóstico realizado con: Estabilidad hemodinámica Grado O Sin Hipotensión Grado 1 Hipotensión no confirmada en EMG Grado 2 Hipotensión se estabiliza con menos de 2 Lts de solución Grado 3 Hipotensión se estabiliza con más de 2 Lts de solución y permanece estable Grado 4 Requiere más de 2 lt y más de 250 ml/hr para estabilizarse Grado 5 Hipotensión no responde a administración de fluidos Número de Transfusiones : Complicaciones: Hemorragia tardía Lesiones inadvertidas Otras Tiempo de Hospitalización: EMG ........................ Piso ....................... Paciente hospitalizado en: UCIN UCI Cx Tiempo ..................... ...................... ................... Hallazgo quirúrgico: Cirugía Realizada: Evolución:

PROTOCOLO PROPUESTO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

PACIENTE TRAUMATIZADO

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

PACIENTE ESTABLE PACIENTE INESTABLE

EXAMEN FISICO

NORMAL DUDOSO

COMPROMISO DEL SENSORIO

ECOFAST ABDOMEN BENIGNO

LPD, ECO

LAPAROTOMIA

LPD, ECO, TAC, LD

OBSERVACION

(+) Pero bajo requerimientos

MANEJO NO OPERATORIO

Descompensación y/o falta de medios

BUSCAR OTRAS CAUSAS

NO SI --

+

+ Para víscera hueca

--

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS · 2005. 12. 21. · El trauma abdominal es una causa...

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