246

resmoDou

nivde

formdie

paro pral

maFRV

de fqueinfe

radprosibicon«no

incmaúlc

nes

Utien

Thein t

Sr.

de

inc

Cartas científicas / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(5):243–250

descrito con anterioridad es atribuible a la reacción inflamatoriaque provocaba la comunicación recto-vaginal y la proctitis exis-tentes, y unido a la infección persistente, pueden explicar la anemia

crónica objetivada.

Un simple tacto rectal evidenció una cloaca recto-vaginal, conpaso permanente de heces líquidas a vagina y manchado constante.

Aunque tanto para la incontinencia fecal como para las FRVexisten multitud de posibilidades terapéuticas, la decisión debeado

se ode

intenatasació

tineadeterdesy laasppél

Bib

1. Mto2

2. PC

3. C2

4. Rm

5. C1

6. TRectum. 2007;50:1950–67.

Figura 1. Inflamación pélvica involucrando recto, vagina y vejiga.

Se practicó desconexión recto-vaginal a nivel de la cloaca yección recto-sigmoidea y del asa intestinal implicada. Anasto-sis íleo-cecal, colostomía terminal izquierda y cierre a nivel deglas de la cloaca mediante epiploplastia.

Se comprobó el cierre vaginal y la ausencia de sintomatología ael rectal. Se consiguió la resolución de las ITUS y la cicatrizaciónla úlcera. La anemia también evolucionó espontáneamente de

a satisfactoria. Al alta, la paciente continua siendo indepen-nte para las ABVD y sin deterioro cognitivo.La prevalencia de la proctitis postrádica oscila entre el 5 y 10%a todos los estadios y la gravedad puede variar de leve a graveotencialmente mortal. Es difícil determinar la evolución natu-de la proctitis actínica, pero las complicaciones graves tienenyor probabilidad de estar asociadas con estenosis, hemorragias y.

En este caso estacan la coexistencia de 2 afecciones que alteranorma importante la calidad de vida de la mujer que las padece, y

condicionan complicaciones importantes, fundamentalmente

cciosas1.

Por un lado, incontinencia anal, después de la administración deioterapia tras la histerectomía2. Dicho tratamiento ocasionó unactitis actínica, con reducción de la capacitancia rectal y disten-lidad, unido a afectación neurológica y esfinteriana. Todo estotribuyó al desarrollo de una incontinencia fecal, asumida comormal» y paliada mediante la utilización de panales.A esta alteración, se sumó una comunicación recto-vaginal, querementó de forma ostensible el «grado» de incontinencia, connchado permanente, irritación perineal y provocación de unaera sacra, por acúmulo constante de heces en toda la zona.La presencia de heces en la vagina condicionó las infeccio-

urinarias, episodios de sepsis y anemia crónica. El sangrado

MaPedy Ja

a Seb Se

∗ AuCor

http

lidad del QuantiFERON®-TB en la detección de tuberculosisel anciano. A propósito de un caso

utility of QuantiFERON®-TB in the detection of tuberculosishe elderly. A case report

Editor:

La tuberculosis se ha convertido en un importante problemasalud pública, con una incidencia y prevalencia que ha idorementándose en los últimos anos. La población anciana sigue

conmaconde

maava

de

traaguun

ptarse de forma individualizada3–6.Dada la edad de la paciente y las características locorregionales,ptó por realizar una colostomía terminal que excluyese el paso

las heces.Durante la intervención se observó la inclusión de un asa destino delgado en todo el proceso inflamatorio, lo que explica la

uraleza líquida de las heces. Se practicó resección en bloque del de delgado, junto a recto y sigma, aislándolos de su comunica-n vaginal.Consideramos que, a pesar de la elevada prevalencia de la incon-ncia anal en las personas de edad avanzada, debe prestársele lacuada atención, valorarlas íntegramente y ofrecerles la opción

apéutica más adecuada, muchas veces quirúrgica, que evite laagradable situación que ocasiona, en cuanto a la calidad de vida1

s complicaciones sépticas, sobre todo si se sobreanade una FRV,ecto a tener en cuenta en toda mujer sometida a radioterapiavica2.

liografía

arkland AD, Greer WJ, Vogt A, Redden DT, Goode PS, Burgio KL, et al. Fac-rs impacting quality of life in women fecal incontinence. Dis Colon Rectum.

010;53:1148–54.utta S, Andreyev HJ. Fecal incontinence: a late side-effect of pelvic radiotherapy.lin Oncol (R Coll Radiol). 2005;17:469–77.hampagne BJ, McGee MF. Rectovaginal fistula. Surg Clin North Am.010;90:69–82.ivadeneira DE, Ruffo B, Amrani S, Salians C. Rectovaginal fistulas: current surgicalanagement. Clin Colon Rectal Surg. 2007;20:96–101.

erdán J. Alternativas terapéuticas en la incontinencia anal. Rev Gastroenterol.999;1:444–61.an JJY, Chan M, Tjandra JJ. Evolving therapy for fecal incontinence. Dis Colon

rta Vigara García a,∗, Carlos Cerdán Santacruz b,ro Gil Gregorio a

vier Cerdán Miguel b

rvicio de Geriatría, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espanarvicio de Cirugía 2, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espana

tor para correspondencia.reo electrónico: martavigara01@hotmail.com (M. Vigara García).

://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2012.10.008

stituyendo un reservorio importante de la enfermedad, y lasnifestaciones frecuentemente atípicas de la enfermedad, junto

la dificultad en su detección o diagnóstico y el mayor riesgopresentar toxicidad farmacológica son algunos de los proble-s que aparecen ligados a la infección en el paciente de edadnzada1.Presentamos el caso de una mujer de 84 anos con antecedentesHTA, hiperlipidemia y depresión reactiva, con reciente caída conumatismo lumbar y acunamiento L1, que ingresa en la unidad dedos de geriatría partiendo de una excelente situación basal porcuadro constitucional, deterioro funcional y cognitivo, y dolor

47

Lali-enue

lao,

nar-

yn-ónsislass-

J,ta-46:

is-ity

al.cu-37:

ersice.

ofest.

foriol

ns- eliol

ma18ns/

B).en:

e

Cartas científicas / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(5):243–250 2

en la cadera derecha. Se realizó TAC toracoabdominal en el que seobjetivó un patrón pulmonar micronodulillar miliar difuso dise-minado con adenopatías calcificadas y signos de espondilodiscitisT12-L1 con abceso de psoas. Se interpretó como probable tubercu-losis diseminada y se realizaron 2 pruebas de Mantoux espaciadosen 15 días siendo negativos, así como baciloscopia de esputos indu-cidos y en orina siendo también negativos. Dada la negatividadde las pruebas diagnósticas se realizó la prueba QuantiFERON®-TB a espera de los resultados de los cultivos (positivos), siendoaltamente positiva (29,3 UI/ml). En este contexto de alta sospe-cha clínica y radiológica se inició tratamiento antituberculostáticocon buena tolerancia y mejoría progresiva tanto del cuadro consti-tucional y las imágenes radiológicas, como del deterioro cognitivo,funcional y del dolor.

Este caso descrito sirve para ilustrar la utilidad de las nue-vas técnicas diagnósticas en los pacientes ancianos, habitualmentecondicionados por su complejidad clínica. En más de la mitad delos casos de tuberculosis miliar, la prueba de la tuberculina esnegativa y la sensibilidad de la baciloscopia en esputo no excedeel 50%, retrasándose el diagnóstico y tratamiento en espera delresultado del cultivo1. Durante los últimos 100 anos, la pruebade la tuberculina (TBC) (Mantoux) ha constituido el método másutilizado en la práctica clínica para determinar la infección tuber-culosa. Esta prueba mide la respuesta inmune celular retardadacutánea tras la administración de PPD (derivado proteico purificadode antígenos compartidos por varias micobacterias). Dicha pruebapresenta ciertas limitaciones en el anciano ya que su negatividad noexcluye la posibilidad de infección tuberculosa dada la disminuciónde la inmunidad celular retardada de base que presenta este grupopoblacional, siendo frecuente el efecto booster (segunda prueba detuberculina positiva a los 7 días).

En los últimos anos se han aprobado nuevos métodos diag-nósticos basados en la cuantificación in vitro de la respuestainmune celular denominados Interferon-Gamma Release Assays(IGRA). Estos métodos detectan la liberación de interferon-� en respuesta a los antígenos micobacterianos tuberculosos.En la actualidad existen 3 métodos IGRA comercializados:QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (el más utilizado actualmente),QuantiFERON®-TB-Gold Tests y T-SPOT TBs1–9. Dichos métodoshan demostrado mayor especificad con respecto a la TBC enel diagnóstico de infección tuberculosa latente o activa y unamayor sensibilidad diagnóstica en poblaciones de baja inciden-cia de tuberculosis1–3. Sin embargo, aunque los IGRA muestranuna mayor capacidad predictiva que la TBC en el desarrollo detuberculosis activa, esta capacidad sigue siendo baja (8-15% en24 meses)3,4.

Los estudios realizados sobre la utilidad de estos métodos en ladetección de la infección en el anciano son escasos. Kobashi et al.5

en un estudio realizado sobre 30 ancianos con tuberculosis activa,objetivan una mayor sensibililidad del QuantiFERON®-TB (77%) conrespecto a la TBC (27%), siendo esta diferencia mayor que la de losjóvenes (QuantiFERON®-TB 87% versus TBC 70%).

La utilización de los IGRA ha sido aprobada en diferentespaíses y guías de consenso para el diagnóstico de la infección

tuberculosa latente, complementario o en sustitución a la TBC.

mayor parte de las guías, proponen un algoritmo para su utización en combinación con la TBC cuando esta es negativa, o

aquellos vacunados de tuberculosis6,8,9. Por otra parte, indican qlos IGRA no deben reemplazar el estándar de diagnóstico detuberculosis activa (TBC, pruebas radiológicas, baciloscopia, cultivPCR) por su baja especificidad. Sin embargo, basándonos en uevidencia limitada6–8 en ciertas situaciones clínicas como la tubeculosis (extrapulmonar y pulmonar) con baciloscopia negativapacientes inmunocomprometidos en los que la TBC es frecuetemente negativa, los IGRA podrían contribuir con informaciadicional como parte del estudio diagnóstico en la tuberculoactiva en espera de otros resultados. En nuestro caso, facilitó

decisiones terapéuticas en un contexto de incertidumbre diagnótica.

Bibliografía

1. González-Martín J, García-García M, Anibarro L, Vidal R, EstebanBlanquer R, et al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tramiento y prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2010;255–74.

2. Sandhu G, Battaglia F, Ely BK, Athanasakis D, Montoya R, Valencia T, et al. Dcriminating active from latent tuberculosis in patients presenting to communclinics. PLoS One. 2012;7:e38080.

3. Diel R, Goletti D, Ferrara G, Bothamley G, Cirillo D, Kampmann B, et

Interferon-� release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberlosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011;88–99.

4. Wallis RS, Pai M, Menzies D, Doherty TM, Walzl G, Perkins MD, et al. Biomarkand diagnostics for tuberculosis: progress, needs, and translation into practLancet. 2010;375:1920–37.

5. Kobashi Y, Mouri K, Yagi S, Obase Y, Miyashita N, Okimoto N, et al. Clinical utilitythe QuantiFERON TB-2G test for elderly patients with active tuberculosis. Ch2008;133:1196–202.

6. Denkinger CM, Dheda K, Pai M. Guidelines on interferón-ϒrelease assays

tuberculosis infection: concordance, discordance or confusion? Clin MicrobInfect. 2011;17:806–14.

7. García-Gasalla M, Fernández-Baca V, Mir-Viladrich I, Cifuentes-Luna C, CampiRoselló A, Payeras-Cifre A, et al. Valor de QuantiFERON-TBGold Test in Tube endiagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Enferm Infecc MicrobClin. 2010;28:685–9.

8. European Center for Disease Prevention and Control. Use of interferon- gamrelease assays in support of TB diagnosis. Stockholm. 2011 [consultado

Mar 2011]. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publicatio1103 GUI IGRA.pdf

9. World Health Organization. Strategic and Technical Advisory Group (STAG-T2010. Report of the 10th Meeting [consultado 18 Mar 2011]. Disponible

http://www.who.int/tb/advisory bodies/stag tb report 2010.pdf

Francisco Úriz Otano a,∗

y Nicolás Martínez Velilla b

a Unidad de Ortogeriatría, Servicio de Geriatría, Hospital San Juan dDios, Pamplona, Navarra, Espanab Unidad de Agudos, Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario deNavarra, Pamplona, Navarra, Espana

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: pachiuriz@orange.es (F. Úriz Otano).

http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2012.11.006