Date post: | 11-Feb-2015 |
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Valoración preoperatoria y preparación de pacientes para cirugía cardiovascular
Luis EnríquezResidente de Anestesiología
Univalle
Introducción
• Cx cardiovascular: Alt # de procedimientos• Complicaciones cardiacas en CABG: 10%• Costo de complicaciones: 2billones/año• Selección de pacientes y preparación reduce
morbimortalidad
• Se espera un aumento del riesgo operatorio por complejidad de la población sometida a CABG
• Se ha observado una disminución en la moratalidad contrario a lo esperado
• Mejor selección de pacientes, preparación, mejor técnica quirúrgica, alternativas a CABG
Desenlaces estudiados: Metas
• Mortalidad: Importante, fácil de medir y definir
• Morbilidad: Emerge como necesidad
• Costos• Satisfacción del paciente: Calidad de vida
Alternativas
* Mortalidad CABG: 2 a 4%
Factores multivariados asociados a varios desenlaces en cirugía cardiaca
Ejemplo: En CABG la falla cardiaca es un predictor de mortalidad y la enfermedad vascular periférica es de utilización de recursos
Derrotero
• Examen físico y laboratorios
Examen físico y laboratorios
Laboratorios
EVALUACIÓN PREOPERATORIA BASADA EN SISTEMAS
Cardiovascular
• Examen clinico • Estudios paraclinicos
(invasivos y no invasivos)• Revisar alteraciones que
dificulten o contraindiquen intervenciones perioperatorias– Accesos venosos, arteriales– BCPA (aneurisma aortico,
Insuf. Aortica severa, EAOC iliacofemoral.
• Preveer lesiones que empeoren posterior a Cx– Insuficiencia aortica
• Lesiones adicionales que aumenten el riesgo a otros sistemas– Antecedente ECV, soplo
carotideo
Cardiovascular
• FA– Presentacion frecuente
30 a 50% (RVM, RVM+valvular)
– Aumenta mortalidad, LRA, ECV, ICC, estadia UCI
– Preoperatorio sotalol y amiodarona parecen reducir la incidencia
• Predictores de riesgo– Edad avanzada– Historia previa de FA– FEVI bajo– Cx valvular– Dilatacion de AI– Suspension de B bloq,
IECA– EPOC, DM, IRC
Cardiovascular
Disfuncion ventricular izquierda
• Mayor mortalidad en Cx cardiaca (4x mortalidad en FEVI <20%)
• Otras comorbilidades aumentan riesgo: IRC, falla hepatica, IMA previo, reoperacion
• Causa: cicatriz, isquemia, hibernacion/aturdimiento
• Identificar pacientes co miocardio viable– MIBI Tc99, ECO stress
• Alto riesgo de disfuncion– BCPA preoperatorio:
reduce inotropico/vasopresor, tiempo BPCP, mortalidad intrahospitalaria
Cardiovascular
IMA reciente
• Mortalidad elevada entre dia 3 a 7 postIM en RVM
• Diferir si es adecuado• IMA inferior con
alteracion hemodinamica de VD: razonable diferir 4 semanas (recuparacion de VD)
Hematológica
• Anemia: aumento morbimortalidad en Cx cardiaca
• Tranfusiones asociadas a morbimortalidad– Manejo medico /
optimizacion– Transfusion
individualizada
Hematológica
Trombocitopenia inducida por heparina
• 50% disminucion plaquetaria mas eventos tromboticos
• Anticuerpos antiPF4 y heparina
• Incidencia 22% POP, solo 7% desarrollan TIH
• Riesgo de oclusion de puente safeno
• Historia de TIH no aumenta riesgo para nuevo TIH
• Posibilidad de TIH– Inmunoensayo PF4/heparina– Pruebas de activacion
plaquetaria– Ambos positivos: diferir cx o
usar anticoagulante no heparina
• Anticoagulacion pre y post con HBPM
Renal
IR aumenta mortalidad
Incidencia de LRA POP no dialitica 7.7%, dialitica 1.4%
Mortalidad 19 a 63%
Factores de riesgo
• Cr elevada• Edad• Raza• DM• Shock• Clase funcional• IMA reciente• Cx CV previa• Enfermedad pulmonar
Renal
Minimizar exposicion a nefrotoxicos
Mantenimiento de perfusion renal
Evitar Cx CV inmediatamente a cateterismo cardiaco
N acetil cisteina
Infusiones de HCO3-
Procedimientos sin bomba
Endocrinologico
DM• Siempre screening
(incidencia DM novo 5.2%), mayor mortalidad
• Control estricto glucemia perioperatorio (mortalidad, mediastinitis)
• Insulina: efecto antiinflamatorio (cardioprotector)
Pulmonar
• EPOC– Pruebas volumetricas no
necesarias en todos los pacientes
– Aumento de mortalidad, falla ventilatoria POP con aumento de severidad (VEF1 <60%)
– Factores de severidad: hipercapnia, O2 dependiente
Intervenciones
• Suspension cigarrillo• Tratamiento de
exacerbaciones• Manejo de
sobreinfeccion• Alto riesgo:
rehabilitacion pulmonar (muscular)
Neurologico
Eventos POP hasta 80%
ECV: 7%, 30% de estos son por enfermedad carotidea
Estenosis >75% FR para ECV
Embolismo, hemorragia, hipoxia, edema cerebral
Recomendación ACC/AHA• Endarterectomia en
paciente sintomatico o asintomatico con lesion >80%
• En el mismo procedimento?
Nutricional
• Mejorar estado nutricional si es posible en pacientes– Hipoalbuminemia
(<2gr/dl)– IMC<20
• Obesidad– Mayor incidencia de ISO,
LRA, falla ventilatoria– Lograr metas de
reduccion antes de llevar a procedimiento (si es posible)
OPTIMIZACIÓN FARMACOLOGICA
Antiplaquetarios
• ASA– Ambulatorio: suspender de
3 a 5 dias o 7 a 10 dias (AHA/ACC)
– administracion POP temprana (<6h)
• Clopidogrel: suspension 5 a 7 dias -
• Eptifibatide – tirofiban: suspension 6 h previas
• Abciximab: suspension 24 h,
• Transfusion plaquetaria– Mejora sangrado
excepto en eptifibatide, tirofiban
– aprotinina: estudios, inhibe serina proteasa, estimula agregación plaquetaria
Quintile 1: Población con menor probabilidad de recibir ASAQuintile 5: Población con mayor probabilidad de recibir ASAPoblaciones ASA y NO ASA similares menos en el evento a medir (transfusiones)*Posible sesgo de selección
Betabloqueadores
• Reducción de eventos CV en Cx no cardiaca
• Mejora desenlace en pacientes cardiópatas
• Menor mortalidad a 30 dias POP
• Suspensión: reacción rebote, generación de arritmias
• Menor FA y complicaciones neurológicas
• Recomendación ACC/AHA– Uso preoperatorio / POP
temprano si no hay C/ind
– Sotalol: disminucion de FA sobre otros B-bloq
• POISE
IECA / ARA2
Proteccion para presentacion de FA
Aumento de vasopresores durante Cx
Decisión individual sobre suspension preoperatoria
Estatinas
Reducción en mortalidad de 59% (vascular) a 38% (cardiaca)
Protección aparente independiente de estado metabólico
Antiinflamatorio, antitrombotico, vasodilatador
Amiodarona
Prevencion de FA POP
PAPABEAR: 13 dias de amiodarona VO, reduccion de FA independiente de B-bloq
Recomendación AHA/ACC: pacientes de alto riesgo para FA mas contraindicacion de B-bloq
Estratificación del riesgo
• Para efectos de valoración riesgo beneficio en un caso en particular
• Para efectos de medición de calidad en servicios de salud por entes vigilantes
Calidad: Perfil del proveedor
• Problemas de modelos de regresión logística • Solución: Modelos Multinivel
• Por ejemplo, en centros de bajo volumen de pacientes la mortalidad observada puede ser mucho menor que la predicha en los modelos de regresión logística.. esto se soluciona al corregir la mortalidad por tamaño de centro dando una visión mas cercana a la realidad
Regresión logística
Multinivel
Ann Thorac Surg 2001;72:1845–8
Por que es importante?
• Publicaciones de desenlaces motiva a los proveedores de salud
• Las fuerzas de mercado recompenzan la mejor calidad• No es verdad, tiene serios problemas e igualmente esta
ligado a movimientos inadecuados como evitar pacientes de alto riesgo y el ¨gaming¨– ¨Enfermar¨ mas al paciente para que aparezca con más
riesgo en los registros– Poner codigos de otro procedimiento– Remitir a otras unidades o lugares de menor complejidad o
remitir antes de tiempo
Shahian D. et al. Cardiac Surgery Report Cards: Comprehensive Review and Statistical Critique. Ann Thorac Surg 2001;72:2155– 68
Variables de los modelos de riesgo
• Porque tantas variables?• Diferentes autores
analizando el mismo factor de riesgo obtiene diferentes resultados
• Autores generalmente estadísticos: Conocimiento de corazón?
• Equipo quirúrgico: Conocimiento estadístico?
Posibles variables:• Diferentes modelos para una
variable discreta (se pueden usar otros asociados al tiempo del evento)
• Diferente corrección para datos faltantes y perdida de pacientes
• Manipulación de variables• Logística: software/hardware,
recursos, etc..
J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1528-1529
Validación de escalas de riesgo