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VARÓN CON DISFAGIA POR MASA TIROIDEA PAZ DE MIGUEL NOVOA, JOSÉ ÁNGEL DÍAZ PÉREZ MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ
VARÓN CON DISFAGIA
POR MASA TIROIDEA
PAZ DE MIGUEL NOVOA, JOSÉ ÁNGEL DÍAZ PÉREZ
MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ
CASO CLÍNICO
Varón de 57 años natural de Bolivia que refiere la
aparición progresiva de masa cervical en línea
media de 3 meses de evolución.
Asimismo refiere pérdida de 10 kg de peso en los
últimos meses, fiebre de predominio vespertino
intermitente sin otra sintomatología acompañante.
Durante el último mes asocia disfagia progresiva
para sólidos, y progresión a afectación ganglionar
regional dolorosas a la palpación.
CASO CLÍNICO
Estudiado previamente en otro centro, aporta PAAF
con hallazgos de tiroiditis linfocitaria, ecografía
cervical con sendas masas dependientes de la
glándula tiroidea siendo la de lóbulo derecho de
diámetro 65 x 33 x 19 mm y la del izquierdo 55 x
32 x 40 mm.
Estudio de autoinmunidad positiva.
Hasta su llegada a Urgencias tomaba Nolotil a
demanda por dolor cervical lateral.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Afebril, buen estado general, eupneico.
Destaca a la palpación una masa dura en la línea media supraesternal, de 5 cm de diámetro mayor aparente, de consistencia pétrea, indolora, sin afectación de la piel que la cubre, móvil con la deglución y sin soplo audible sobre ella.
Asimismo presenta múltiples adenopatías supraclaviculares izquierdas y yugulares derechas de 3cm de diámetro mayor y dolorosas a la palpación.
Resto de exploración física por aparatos sin hallazgos relevantes.
FOTOGRAFÍAS EN PLANTA
FOTOGRAFÍAS EN PLANTA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
LC:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RESULTADOS DE LA PAAF de masa cervical y
adenopatías yugulares derechas:
Abundante exudado blanquecino purulento.
Se decide mandar muestra a anatomía patológica,
cultivo microbiológico, Ziehl de la muestra, y medición
de tiroglobulina en medicina nuclear.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.
TAC
TEST DE TUBERCULINA
MANTOUX
DE
33 mm
ANATOMÍA PATOLÓGICA
DOS MUESTRAS:
1. Abundante necrosis coagulativa, escasas células
foliculares tiroideas y células inflamatorias
inespecíficas.
2. Adenopatía con patrón reactivo inflamatorio
inespecífico
RESULTADOS
Medicina nuclear: La medición de tiroglobulina en
el exudado fue considerablemente positiva (40
ng/ml).
Ziehl del exudado: negativo.
Cultivo para bacterias: negativo.
Frotis de sangre periférica: Sin alteraciones.
RESULTADOS
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA(PCR)
(GENOQUICK MTB HAIN)
PCR EN ANATOMIA PATOLÓGICA FUE NEGATIVA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
CULTIVO BACTERIOLÓGICO GENERAL DE LA PAAF FUE
NEGATIVO.
ZIEHL DE ESPUTO FUE NEGATIVO.
ZIEHL Y CULTIVO DE ORINA PARA MICROBACTERIAS FUE
NEGATIVO.
SEROLOGÍA DE VIH NEGATIVA.
VALORACIÓN REGIÓN ORL CON LARINGOSCOPIO SIN
ALTERACIONES.
TRATAMIENTO
INICIO CON ISONIACIDA-RIFAMPICINA-
ETAMBUTOL-PIRACINAMIDA.
EN ESPERA DEL ANTIBIOGRAMA ESPECÍFICO.
1. MEDIO LÍQUIDO: BACTEC MGIT 960
1. SI ZIEHL POSITIVO: CRECIMIENTO EN UNA SEMANA
2. SI ZIEHL NEGATIVO: CRECIMIENTO EN DOS SEMANAS.
2. MEDIO SÓLIDO: LOWESTEIN. Crecimiento en 3-4
semanas.
TUBERCULOSIS TIROIDEA
ENTIDAD EXTREMADAMENTE RARA.
Incidencia es muy baja incluso en áreas donde la
prevalencia de tuberculosis es muy alta.
Fue descubierta por primera vez por Lebert en un
paciente con enfermedad diseminada en 1862.
Más tarde en 1932 Rankin y Graham detectaron
21 casos afectados de 20758 tiroides estudiados
en una serie de la Clínica Mayo correspondiente al
periodo 1920-1931 (0.1%).
HIPÓTESIS
La baja presentación de esta entidad es debida a
la capacidad intrínseca del tejido tiroideo de
resistir a la infección.
1. Actividad bactericida del material coloide tiroideo.
2. Alto flujo sanguíneo y oxigenación de la glándula.
3. Alta concentración en yoduro.
TUBERCULOSIS TIROIDEA
La afectación tiroidea suele ser secundaria a
diseminación hematógena del bacilo o la
propagación por continuidad desde un foco
cercano, normalmente adenopatías mediastínicas,
paratraqueales o cervicales.
CLÍNICA
La presentación clínica es muy variable.
Bocio difuso con abundante necrosis caseosa, un
nódulo solitario tiroideo, afectación generalizada
en el contexto de una tuberculosis miliar, o una
fibrosis difusa difícil de distinguir de una tiroiditis
de Quervain.
Más raramente se ha descrito su aparición en forma
de un absceso agudo.
Síntomas por compresión de la masa: disnea,
disfagia o disfonía por parálisis del nervio
recurrente laríngeo
FUNCIÓN TIROIDEA EN TBC
TIROIDEA
La gran mayoría de los pacientes mantienen unos
niveles de hormonas tiroideas dentro de la
normalidad.
Se ha descrito raramente algún cuadro
mixedematoso por destrucción masiva glandular,
más frecuente hipertiroidismos por liberación
hormonal excesiva secundaria a destrucción
glandular.
DIAGNÓSTICO
1. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO.CULTIVO
POSITIVO EN MEDIOS ESPECIALES:
Lowestein,Middelbrook 7H9,BACTEC. PCR+.
2. HISTOLÓGICAMENTE POR ANATOMÍA
PATOLÓGICA CARACTERÍSTICA:
Granulomas con necrosis caseosa.
TRATAMIENTO
TRADICIONALEMENTE: ANTIBIOTERAPIA MÁS
CIRUGÍA.
EVIDENCIA ACTUAL: ANTIBIOTERAPIA ES EFICAZ
COMO ÚNICA TERAPIA.
CIRUGÍA EN CASO DE ABSCESO O DE DUDAS
DIAGNÓSTICAS.
TSH= 8.11 uIU/mL (0.34-5.6)
T3 LIBRE= 3.12 pg/ml (2.5-3.9)
T4 LIBRE= 4.79 pg/mL (5.8-16.4)
PRIMERA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
¿LINFOMA TIROIDEO?
¿TUBERCULOSIS?
¿CARCINOMA ANAPLÁSICO?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
MASAS CERVICALES LATERAL VARIABLE CENTRAL
FÍSTULAS-QUISTES
BRANQUIALES
METÁSTASIS QUISTES TIROGLOSOS
LARINGOCELE LINFADENITIS
INESPECÍFICAS Y
ESPECÍFICAS
TIROIDITIS
TROMBOFLEBITIS TRAUMATISMOS TUMOR LARINGEO
LITIIASIS SALIVAL ACTINOMICOSIS
ANEURISMAS LIPOMAS
ABSCESOS
PARAFARINGEOS
LINFOMAS
PARAGANGLIOMAS LEIOMIOMAS,
LEIOMIOSARCOMAS
