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VIH Y EMBARAZO
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
Diciembre 2 de 2011
RICARDO AVILA OCAMPO, MARIA CHAMORRO VEGA, CARLOS GIRALDO FERNANDEZ,
LUIS MENDOZA PEREZ, ALIX PORTELA SUAREZ.
TUTOR: DR. ORLANDO BUSTILLO
VIH Y EMBARAZO 2011
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INTRODUCCION 5 OBJETIVOS 6 EPIDEMIOLOGIA 7 ESTRUCTURA DEL VIRUS 13
Conformación estructural del virus 13 Ciclo vital del VIH-1 15
Receptores celulares y entrada viral 16 Integración, latencia y regulación genómica 16
Morfogénesis, exocitosis y efectos citopáticos 17 PRESENTACIÓN EN LAS MUJERES 18 INFECCION ASINTOMATICA 19 SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) 20 VIAS DE TRANSMISION 22 INFECCION POR VIH DURANTE EL EMBARAZO Y TRANSMISION PERINATAL
23
Transmisión transpalcentaria 24 Transmisión intraparto 25 Transmisión a través de la lactancia materna 26
FACTORES DE RIESGO 29 Factores virales 30
Resistencia viral 31 Factores maternos 31
Estado clínico-inmunológico materno 32 Estado nutricional materno 33 Factores de la conducta 33 Enfermedades de transmisión sexual 34
Factores placentarios 34 Factores obstétricos 34 Factores fetales 36
Embarazos gemelares 36 Prematuridad 36
FACTORES PROTECTORES DE LA INFECCION 38 Control prenatal 38
DIAGNOSTICO POR INFECCION DE VIH EN LA MADRE 40 Diagnóstico clínico 41 Diagnóstico serológico 42
Pruebas de tamizaje 42 Pruebas confirmatorias 44 Pruebas de detección de ácidos nucleicos 44 Pruebas diagnósticas en Colombia 45
CONTENIDO
VIH Y EMBARAZO 2011
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MANEJO CLINICO 46 Enfermedad inicial 46 Enfermedad temprana 47 Enfermedad moderada 47 Enfermedad avanzada 47
EVALUACION INTEGRAL 48 INFECCION PEDIATRICA 50
Historia natural y manifestaciones del VIH en niños 51 Marcadores de la progresión de la enfermedad pediátrica 52 Seguimiento de los niños nacidos de una madre VIH positiva 52
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA TRANSMISION MADRE E HIJO 54 Terapia antirretroviral 54
Principales fármacos 55 Manejo durante el parto 58 Terapia farmacológica intraparto 58 Vía del parto 59
ALGORITMOS DEMANEJO DE GESTANTE 64 PREVENCION 67
Información vs consejo 67 La prevención va dirigida a 68 Estrategias para preguntar riesgo de infección 68
Preguntas cerradas 68 Preguntas de screening autoadministrado 68
Consejo 69 Elementos necesarios para el consejo en prevención del VIH 69 Escalones globales de reducción de riesgo 69 Escalones específicos de reducción de riego 70
INTERVENCIONES PREVENTIVAS 71 Intervenciones universales o generales 71 Intervenciones selectivas 71
Prevención sexual 72 Prevención parenteral 72
Pasos para la prevención y control del VIH 73 Prevención de la infección por VIH 73 Diagnóstico temprano del VIH 73 Atención temprana en el sistema general de seguridad social en salud
74
Uso de tratamiento antirretroviral (TARGA) a tiempo 75 Adherencia al tratamiento antirretroviral (TARGA) 75 Prevención de infecciones oportunistas 76 Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas 76
PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL 78 Información a la paciente 78 Tratamiento antirretroviral 78 Correcta asistencia al parto y postparto 78
BIBLIOGRAFIA 79
VIH Y EMBARAZO 2011
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TABLA DE FIGURAS
Figura 1. Porcentaje de tamización para VIH en embarazadas en diferentes países de ALC, 2007. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe
9
Figura 2. Porcentaje de embarazadas con VIH que reciben profilaxis con antirretrovirales para la prevención de la transmisión maternoinfantil en ALC. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe
10
Figura 3. Prevalencia de VIH7SIDA Colombia 1988-2003. Proyecciones 2010-2015. Estudios de prevalencia MPS. 2008
12
Figura 4. Estructura del virión de VIH-1
14
Figura 5. Estructura genómica del VIH-1
15
Figura 6.ciclo biológico del VIH
15
Figura 7. Factores de riesgo
29
Figura 8. Pruebas rápidas para la detección de infección por VIH aprobadas por el INVIMA para la comercialización en Colombia
43
Figura 9. Profilaxis de la transmisión perinatal del VIH con zidovudina protocolo ACTG 076. Tomado de Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001
57
Figura 10. Resumen de la intervención de acuerdo a la historia natural del
VIH. Ministerio de salud pública. Gobierno nacional de la Republica de
Ecuador. Programa nacional de prevención y control del VIH/SIDA. Guía de
atención integral de VIH/SIDA 2010
77
VIH Y EMBARAZO 2011
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Sin duda alguna en la actualidad la infección por el VIH/SIDA sigue siendo uno de los más
graves problemas de salud pública con los que se enfrenta el mundo, en particular los
países en desarrollo. Desde su descubrimiento hace 25 años, el VIH-SIDA ha supuesto
uno de los más graves problemas de salud mundial; así, en la actualidad, veinticinco años
después de que se diagnosticara el primer caso de sida, el número de personas que viven
con VIH en el mundo sigue aumentando, al igual que las muertes causadas por la
enfermedad y los nuevos contagios.
La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ha atraído la atención a las
condiciones sociales, económicas y medicas de las mujeres. El contacto heterosexual y el
uso de drogas, exponen a las mujeres a la infección por VIH, a menudo sin que ellas
estén conscientes del riesgo al momento de la exposición o presentación clínica. Los
profesionales de la salud deben mantener una actitud vigilante para detectar los riesgos y
las manifestaciones de la infección por VIH ya que muchas veces se diagnostican más
tarde en las mujeres que en otros grupos. La infección del niño por el VIH supone la
adquisición de un padecimiento crónico que potencialmente acorta la esperanza de vida y
que supone un enorme costo humano, social y económico. Se estima que en América
Latina y el Caribe en 2007, alrededor de 6.400 niños se infectaron por el VIH, la mayoría a
través de la transmisión madrea hijo.
Se hace de gran importancia el disponer de intervenciones eficaces y asequibles para la
prevención de la transmisión materno-infantil del VIH lo cual colabora de forma efectiva a
la reducción de la morbimortalidad materna y neonatal, a la mejora de la salud sexual y
reproductiva de mujeres y hombres, a la salud de lactantes y niños. Sin duda alguna la
prevención de la transmisión materno-infantil del VIH producirá un ahorro sustancial en los
costos asociados al tratamiento y la atención de los casos evitables de niños con sífilis
congénita o infectados con VIH.
Conforme la epidemia del VIH continua su crecimiento más allá de los comportamientos
de riesgo, áreas geográficas y grupos demográficos descritos al principio, los
profesionales de la salud se enfrentan a la infección por VIH, incluida su prevención,
tratamiento y atención continua; lo que hace de gran importancia contar con las
herramientas oportunas para encarar de la manera más adecuada y precisa la
problemática que representa esta patología y sus consecuencias.
INTRODUCCION
VIH Y EMBARAZO 2011
6
Hacer una compilación bibliográfica de la infección por VIH y el embarazo, abarcando
las tendencias epidemiológicas, el ciclo biológico del virus y la manera cómo afecta esta
infección a las gestantes y sus hijos, con el propósito de recolectar las directrices para las
fases de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad; así como también las estrategias de
prevención de la transmisión vertical del VIH.
OBJETIVOS
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En años previos a 1988, el 7% de los casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) publicados en EUA ocurría en mujeres. Entre julio de 1998 y junio de 1999, las
mujeres y las adolescentes representaban el 23% de todos los adultos y adolescentes con
VIH y SIDA en Norteamérica. 1
El programa de Naciones Unidas para el control del SIDA señala que de 33 millones de
infectados en el mundo, 10 millones tienen entre 10 y 24 años de edad y cada día siete
mil jóvenes contraen la infección.2 Esta alarmante cifra indica que una proporción
significativa de infectados por el virus son personas en edad reproductiva y en una fase
vital de gran actividad sexual, lo cual conlleva el riesgo de tener muchas jóvenes
infectadas por VIH y en estado de gravidez.
Desde 1996 la mujer constituye el grupo de adultos con mayor frecuencia de infección por
VIH y el SIDA se ha constituido en la cuarta causa de muerte para las que tienen entre 25
y 44 años. La transmisión de la infección del hombre a la mujer es cuatro veces más
efectiva que en el sentido contrario.3
En 1984 se describió el primer caso documentado de SIDA y embarazo, que tuvo lugar en
una paciente afecta de sarcoma de Kaposi diseminado. En 1998 alrededor de 600.000
niños fueron infectados por este virus, a partir de sus madres antes o alrededor del parto,
o durante la lactancia.4
El análisis epidemiológico de la infección por VIH/sida muestra que se está produciendo
un incremento porcentualmente más pronunciado del SIDA en las mujeres que en los
1 Bush R. infección por VIH. Diagnóstico y tratamiento en medicina de la mujer- manual moderno. 1° edición 2004. Pag. 355
2 UNAIDS. Epidemic update: December 1998. Citado por Velásquez G, López P, y Comité de infección VIH/SIDA - ACIN.
Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección por VIH. Asociación colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126 3 Velásquez G, López P, y Comité de infección VIH/SIDA - ACIN. Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección
por VIH. Asociación colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126 4 Payà A, Rueda C, Carreras R, Infección VIH y embarazo. Actualización. Ginecología y Obstetricia Clínica 2003;4(3):128-
142
EPIDEMIOLOGIA
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hombres; la transmisión del VIH en el mundo se debe en un 80 por ciento a las
relaciones heterosexuales. Un incremento similar se observa en la transmisión vertical
del VIH, estimándose que a escala mundial existen 2,7 millones de niños infectados por
este virus y más del 90 por ciento de ellos lo habría adquirido por esa vía.5
En los países industrializados la transmisión vertical del VIH oscila entre 15 y 20 por
ciento; en cambio, en los países en desarrollo este porcentaje va de 25 a 50 por ciento.6
En Brasil se ha logrado la disminución de la transmisión del 16 al 4 por ciento mediante
la implementación de programas de prevención y educación a nivel nacional.7 Con lo
anterior podemos decir que las mujeres se han convertido en el epicentro de la epidemia
del sida, al representar un 47 por ciento de todos los casos de infección en el mundo.
En América latina y el caribe, a pesar de existir una elevada cobertura de atención
prenatal (94%)8,se reporta una baja cobertura de partos institucionales en muchos países
de la Región, lo que constituye una barrera muy importante para la implementación de la
estrategia de eliminación. Además el porcentaje de gestantes tamizadas para VIH no
supera el 55% en el conjunto de América latina y el caribe. 9
5 http://www.unicef.org/mexico/spanish/FastFacts.LAC.Spanish.pdf
6 http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm.
7 Infecciones por VIH - prevención y control. 2. Infecciones por VIH - epidemiología. 3.Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida - epidemiología. 4. Brotes de enfermedades. 5. América Latina. I.ONUSIDA. 8 UNICEF. The State of the World’s.Children 2009. s.l: UNICEF, 2009. Citado por Organización Panamericana de la Salud.
Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009. Pag, 8 9 WHO, UNAIDS, UNICEF. Towards Universal Access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector:
progress report 2008. Geneva: WHO; 2008. Citado por Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009.pag 8.
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Figura 1. Porcentaje de tamización para VIH en embarazadas en diferentes países de ALC, 2007. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe
La estimación mínima de seropositividad frente a VIH en embarazadas en el conjunto de la Región es del 0,3%, con variabilidad entre los diferentes países, estimándose la más alta en Haití, con un 1,9%. 10 . Si tenemos en cuenta que en la actualidad la cobertura de algún tipo de profilaxis para la prevención de la transmisión materno infantil no supera en el conjunto de la Región el 36% de las gestantes y con una estimación de unos 11,38 millones de nacimientos anuales. 11 Tendríamos entre 5.700 y 10.400 casos anuales de infección por VIH por transmisión materno infantil. En los últimos años el incremento en la cobertura de profilaxis con tratamiento antirretroviral para la prevención de la transmisión materno infantil se ha estancado.12
10
Ibid pag, 8 11
UNICEF. The State of the World’s.Children 2009. Op Cit. pag 9. 12
Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009.
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Figura 2. Porcentaje de embarazadas con VIH que reciben profilaxis con antirretrovirales para la prevención de la transmisión maternoinfantil en ALC. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe:
Los datos disponibles indican que el control prenatal para el tamizaje del VIH no está bien
establecido en la Región. Se evidencia que persisten los obstáculos para lograr una
adecuada cobertura de la profilaxis para la transmisión materno infantil del VIH.
Aproximadamente, entre el 23 y el 43 por ciento de la población portadora del VIH
corresponde a mujeres en edad fértil. En un estudio centinela realizado en la ciudad de
Bogotá se encontró que de 1 a 4 mujeres por cada 1.000 que consultaban para la
atención del parto, podrían ser portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana;
estudios posteriores revelaron que la proporción podría ser menor, sin llegar a niveles
despreciables, de 0,5 por cada 1.000 embarazos.13
Diversas investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisión de madre a hijo
depende de múltiples factores; sin embargo, es claro que el uso de antirretrovirales pudo
disminuir esta transmisión de cerca de 22,6 por ciento con el uso de placebo a 7,6 por
ciento con el empleo de zidovudina en condiciones propias de comunidades con bajo
acceso a los recursos de salud; igualmente, se ha podido determinar que en condiciones
óptimas las mujeres que asistieron a control prenatal antes de la semana 28 de
gestación pudieron disminuir la tasa de transmisión a sus niños hasta niveles de 1,6%.14
13
García R, Prieto F, Arenas C, et al. Reducción de la transmisión madre-hijo del VIH en Colombia: dos años de experiencia nacional, 2003-2005. Biomédica 2005; 25: 547-64. 14
Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich M, García S, Rodríguez C. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Sydnr 2005; 40: 96-101
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11
Colombia cuenta con una legislación vigente en el área de VIH y Sida, (Decreto 1543 de
1997) que se fundamenta en el respeto a los Derechos Humanos y que contempla
aspectos de prevención y asistencia integral. De acuerdo con el estudio de Cuentas
Nacionales del VIH y Sida en Colombia 1999-2002 [Vargas et al., 2003], aunque el gasto
en salud viene en aumento y para la fecha representaba uno de los más altos porcentajes
del valor del PIB (Producto Interno Bruto) entre países de la región (alrededor del 10%), el
gasto en acciones colectivas de prevención y promoción de la salud es bajo y la
focalización en grupos de alta vulnerabilidad es aún más exigua. De igual forma, se
encontró que el gasto en Sida se concentra especialmente en la atención individual, en
particular en terapia ARV, en contraste con un bajo gasto en diagnóstico y seguimiento.15
En el año 2006, se realizaron un total de 71.604 Elisa para un total de 159.653 gestantes,
siendo la meta para el cierre del 2007 duplicar el número de asesorías y pruebas
presuntivas hasta alcanzar la menos 90% de cobertura. Las gestantes con diagnóstico
positivo fueron 149 con un 90% de TAR profiláctico.16
Las metas en el área específica de Sida propuestas en los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, ODM, obligan al país para el año 2015 a mantener la prevalencia de la infección
por VIH por debajo del 1.2%, a aumentar el acceso a medicamentos antirretrovirales, a
reducir la mortalidad por causa del Sida, a disminuir el número de casos de transmisión
perinatal y a incrementar el uso de medidas de protección como el condón,
particularmente entre la población joven.17
Otro esfuerzo fundamental deberá hacerse para fortalecer la prevención de la transmisión
madre hijo del VIH. En el periodo 2003 a 2007 se incluyeron en la estrategia de
prevención de la transmisión perinatal 547.164 mujeres embarazadas. 1.127 de las cuales
(0.21%) resultaron positivas para VIH. Luego de la intervención, solo 30 niños fueron
seropositivos, habiéndose evitado no menos de 200 casos de transmisión por esta vía. Es
preciso que esta estrategia se desarrolle a cabalidad en la totalidad de Empresas
Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras que ofrezcan servicios de atención
prenatal.
Desde el año 2006, el Ministerio de la Protección Social asumió la tarea de financiar la
estrategia de reducción de la transmisión perinatal del VIH que se inició con el apoyo de la
comunidad económica europea y la gestión nacional del ONUSIDA5. Actualmente, el
Instituto Nacional de Salud implementa la estrategia, cuyo propósito es el de brindar
15
Plan nacional de respuesta ante el VIH y el Sida. Colombia 2008-2011 16
Ibid 17
Ibid
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12
diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado en las mujeres gestantes en población
vinculada.
Figura 3. Prevalencia de VIH7SIDA Colombia 1988-2003. Proyecciones 2010-2015. Estudios de prevalencia MPS. 2008
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13
El VIH pertenece a la familia de los retrovirus, los cuales son RNA virus, llamados así por
poseer una enzima denominada transcriptasa reversa que es básica para completar el
ciclo vital de todos los miembros de esta familia al crear DNA del RNA viral, el cual se
integra al genoma de la célula huésped desde donde se realiza la regulación del genoma
viral para la producción de nuevos viriones. En esta familia existen dos subfamilias que
contienen patógenos para el humano, los oncovirus y los lentivirus. Dentro de los
oncovirus se encuentran HTLV-I y HTLV-II, el primero asociado a neoplasias malignas de
células T y alteraciones neurológicas y el segundo sigue en duda aún de ser patógeno y
asociado a leucemia de células peludas.
La familia de los lentivirus incluye a dos VIH: el tipo 1 y el tipo 2, los cuales tienen de 40 a
60% de homología de secuencia de aminoácidos, pero que se distinguen claramente
desde el punto de vista epidemiológico. El tipo 1 está diseminado en todo el mundo y es el
responsable de la mayor parte de los casos de infección por VIH y el tipo 2 se encuentra
restringido a África Oeste y países con lazos históricos y comerciales en esa región, aun
cuando se han encontrado casos aislados en los EUA, principalmente en individuos con
viajes a zonas de alta prevalencia. El VIH-2 es también causante de SIDA, sin embargo,
en estudios seroepidemiológicos se ha documentado que tiene un periodo de incubación
(entre la adquisición del virus y el desarrollo de SIDA) más largo que el de VIH-1 y que
oscila entre 15 y 20 años.
La microscopia electrónica de alta resolución ha revelado que el virión del VIH-1 es una
estructura icosahédrica que contiene 72 protrusiones (glicoproteínas) y que es
característicamente cubierta por una capa lipídica. Cada partícula viral del VIH-1 está
compuesta de dos copias idénticas de RNA de una sola cadena, el cual se encuentra
empacado en una cubierta proteica o cápside. Esta cápside forma parte de un complejo
proteico en el interior o centro de la partícula viral, el cual está conformado por tres
proteínas estructurales mayores. Dentro de la cápside encontramos todos los productos
ESTRUCTURA DEL VIRUS
CONFORMACION ESTRUCTURAL DEL VIH-1
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14
de otro gene estructural denominado pol, los cuales son básicos para los pasos
tempranos del ciclo vital del virus, así como para la conformación final de las partículas
virales antes de salir de la célula huésped. La cápside está rodeada de una cubierta
lipídica que es derivada de la membrana celular de la célula huésped infectada, cubierta
en la que están embebidas las glicoproteínas de membrana gp120 y gp41, que derivan
del tercer gene estructural o env y que se encuentran abundantemente glicosiladas, un
factor que es de gran importancia para el reconocimiento de los receptores de las células
blanco. Como consecuencia lógica de la adquisición de la cubierta lipídica en ella
protruyen varias moléculas de origen celular, incluyendo antígenos de histocompatibilidad
clase I y clase II.
Figura 4. Estructura del virión de VIH-1
La característica que distingue a los lentivirus de otros retrovirus es la remarcable
complejidad de su genoma. Aparte de las tres regiones estructurales previamente
mencionadas, gag, pol y env, existen al menos seis genes adicionales, no estructurales y
que se encargan de regular la replicación viral y la interacción del genoma viral con el
genoma celular. Dentro de los genes no estructurales más importantes se encuentran los
denominados vif, vpu, vpr, tat, rev y nef. Los productos de estos genes pueden actuar
como reguladores positivos o negativos de la transcripción, algunos de ellos incluso de
ambas formas y se asocian a infectividad. En la actividad individual, pero coordinada de
estos genes se encuentran los mecanismos básicos y profundos de la patogénesis de la
infección por VIH-1. Por otra parte, esta complejidad genómica podría constituirse en el
tendón de Aquiles del virus, ya que puede ser blanco de múltiples intervenciones
terapéuticas en el futuro.
VIH Y EMBARAZO 2011
15
Figura 5. Estructura genómica del VIH-1
El ciclo que se lleva a cabo en la célula huésped por el VIH-1 es un evento complejo.
Figura 6.ciclo biológico del VIH
CICLO VITAL DEL VIH-1
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16
El VIH-1 es capaz de infectar diferentes células del cuerpo humano. Sus blancos
principales son el linfocito T CD4+ y los macrófagos aunque es capaz de infectar otros
linfocitos, células de sostén (glía) del sistema nervioso central y neuronas, células
enterocromafines del intestino y células dendríticas incluyendo las células de Langerhans,
así como precursores de médula ósea. La entrada a estas células depende de la
identificación de receptores específicos entre los que destaca la molécula CD4 y los más
recientemente descubiertos correceptores, como CCR5, y CXCR4, el primero correceptor
en macrófagos y el segundo correceptor en linfocitos T. El contacto del VIH-1 con el
receptor y correceptor origina una serie de cambios en la estructura viral, a nivel de las
glicoproteínas de superficie que desemboca en la fusión de las membranas viral y celular
y la internalización del virión. Por otra parte, el mejor entendimiento del proceso de fusión
que es un mecanismo independiente de pH y mediado por un polipéptido (trimérico) de la
gp41 ha permitido el desarrollo de inhibidores de fusión (que impiden la unión de las
membranas), uno de los nuevos armamentarios en contra de esta infección, aun cuando
hasta este momento se ha enfrentado a un problema importante de desarrollo de
resistencia, incluso rápidamente en vista de que se relacionan con una de las regiones
virales más variables como es la de las glicoproteínas de cubierta.
Después de la internalización se realiza la transcripción reversa con la formación de DNA
del RNA viral. La transcriptasa reversa es la enzima que no sólo hace la copia del material
genético viral RNA y lo convierte a una cadena simple de DNA, sino que también
complementa esta cadena para crear un DNA de doble cadena, que pueda incorporarse
al material genético de la célula huésped (integración) en donde se denomina provirus. La
transcriptasa reversa es uno de los blancos terapéuticos más usados al momento actual,
ya que es la enzima que es inhibida competitivamente por los análogos nucleósidos (AZT,
ddI, ddC, 3TC, d4T y abacavir) y no competitivamente por los no nucleósidos (efavirenz,
nevirapina y delavirdina). 10 La enzima transcriptasa reversa al realizar estas copias
comete un error de copia (mutación) en cada genoma que copia generando poblaciones
virales cada vez más diferentes de la cepa predominante inicial a la cual se le denomina
silvestre. A las diferentes variantes presentes en un individuo se les denomina
cuasiespecies, pudiendo existir cientos de miles de variantes coexistentes en un solo
organismo, las cuales están relacionadas con patogenicidad y resistencia a
antirretrovirales.
Receptores celulares y entrada viral
Integración, latencia y regulación genómica
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17
El provirus es el encargado de dirigir la creación de nuevas partículas virales, lo cual
ocurre en la mayor parte de las células infectadas permitiendo la producción de un billón
de partículas virales por día, en contra de lo que se pensaba previamente en relación con
la latencia virológica en conjunto con la latencia clínica.
Las proteínas estructurales de gag y pol son formadas de un mismo precursor, así como
las dos glicoproteínas de cubierta son originadas de otro llamado gp160. La digestión del
precursor gag-pol ocurre como efecto de la proteasa viral y generalmente se produce ya
dentro de la partícula viral, probablemente incluso cuando ésta ya ha sido exocitada. Esta
proteasa viral es el blanco de acción del otro gran grupo de antirretrovirales, los
denominados inhibidores de proteasa (amprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir
y saquinavir) cuya acción genera la producción de partículas virales que pasan a
circulación, pero que no son infectantes para otras células blanco.
Morfogénesis, exocitosis y efectos citopáticos
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18
Aunque los estudios iniciales encontraron una menor supervivencia entre las mujeres
infectadas con el VIH, los hechos posteriormente no evidenciaron diferencia en la
progresión de la enfermedad entre hombres y mujeres una vez ambos grupos tengan las
mismas posibilidades de acceso a la educación y a los sistemas de salud. Las mujeres
desarrollan igual espectro de infecciones oportunistas, tumores y manifestaciones
primarias de la infección VIH cuando se les compara con los hombres; sin embargo, ellas
están más predispuestas al desarrollo del síndrome de desgaste, candidiasis esofágica,
infección severa por herpes simples y enfermedades del tracto genital, especialmente el
cáncer de cerviz. 18
Para cualquier cuenta de células CD4, las mujeres tienden a tener una concentración de
RNA del VIH 30 a 50% más bajo que los varones infectados, y las mujeres sufren una
progresión más rápida al SIDA y muerte que los varones con concentraciones similares
de RNA del VIH. Aun no se establece la causa de estas diferencias de género o las
circunstancias socioeconómicas más bajas de las mujeres.
El abordaje diagnóstico inicial de la mujer portadora del VIH durante su primera consulta
suele diferenciarse en el del paciente masculino debido a la importancia de la búsqueda
activa de otras enfermedades transmitidas sexualmente, de ahí la recomendación para
citología vaginal cada seis meses, inicialmente, y de manera prioritaria recomendaciones
sobre los procesos de planificación familiar .19
18
Gilling-Smith C, Nicopoullos JDM, Semprini AE, Frodsham LCG. HIV and reproductive care - a review of current practice. Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 869-878. Citado por Saavedra C. Infección por el VIH en la mujer. 19
Ibid
PRESENTACION EN LAS MUJERES
VIH Y EMBARAZO 2011
19
Aunque el lapso de tiempo entre la infección y el desarrollo de la entidad clínica varia
ampliamente, el tiempo medio para pacientes sin tratar de alrededor de 10 años. Durante
este periodo asintomático se produce la replicación de los virus activos. La tasa de
progresión de la enfermedad está directamente relacionada con niveles de RNA VIH. Los
pacientes con altos niveles de RNA VIH en plasma progresan más rápido hacia la
enfermedad sintomática que aquellos que presentan bajos niveles en plasma. Algunos
pacientes conocidos como no progresivos a largo plazo muestran muy poco o casi
ninguna disminución en el conteo de linfocitos T CD4+ durante largos periodos de tiempo.
Generalmente estos pacientes presentan niveles extremadamente bajos de RNA VIH con
un subconjunto, conocido como no progresivos especiales, que presentan niveles de RNA
VIH <50 copias/ml. Otro grupo de pacientes permaneces completamente asintomáticos a
pesar de que su conteo de linfocitos T CD4+ muestra un declive progresivo hacia niveles
extremadamente bajos. En estos pacientes, la aparición de una infección oportunista
puede ser la primera manifestación de infección por VIH. Durante el periodo asintomático
de la infección por VIH, la tasa promedio de disminución de los niveles de linfocitos T
CD4+ es de 50/uL por año. Cuando el conteo de linfocitos T CD4+ cae por debajo de
200/uL, el estado resultante de inmunodeficiencia es lo suficientemente severo como para
colocar al paciente en alto riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias.
INFECCION ASINTOMATICA
VIH Y EMBARAZO 2011
20
Es un síndrome que puede ser causado por el virus de inmunodeficiencia huma (VIH), y
que se caracteriza por una destrucción progresiva de la inmunidad celular (células T),
también la inmunidad humoral e incluso la autoinmunidad debido al papel fundamental
que juegan los linfocitos T CD4 (ayudadores) en la respuesta inmune. Esto resulta en una
inmunodeficiencia que deja susceptible al paciente a distintas infecciones oportunistas,
canceres y otras anormalidades que caracterizan el SIDA.
Esta es la lista de los desórdenes más comunes con el VIH y SIDA.
Infecciones más frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 350 cels/ml:
o Virus del herpes simple
o Herpes zoster
o Mycobacterium tuberculosis
o Linfoma no-hodking
o Candidiasis oral o vaginal
Infecciones más frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 200 cels/ml:
o Esofagitis por candida
o Neumonía por P. jirovecii
Infecciones más frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 100 cels/ml:
o Demencia del SIDA
o Meningitis por cryptococo
o Leucoencefalopatia multifocal progresiva
o Encefalitis por toxoplasma
o Síndrome de desgaste
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA (SIDA)
VIH Y EMBARAZO 2011
21
Infecciones más frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 50 cels/ml:
o Infección por citomegalovirus
o Mycobasterium avium
Neoplasias más frecuentes en pacientes con VIH/SIDA
o Linfoma Hodgkin
o Sarcoma de Kaposi
o Linfoma maligno
VIH Y EMBARAZO 2011
22
El VIH se transmite por medio de contactos homosexuales y heterosexuales, a través de
transfusiones sanguíneas y hemoderivados, trasplantes hísticos, instrumental
contaminado, como agujas, jeringuillas, el agua en la que se mezcla la droga o el algodón
a través del que se filtra y por contagio de la madre infectada a su hijo durante el parto, el
período perinatal o a través de la leche materna.
Existe un riesgo laboral pequeño pero claro de transmisión del VIH entre los profesionales
sanitarios, el personal de laboratorio y, posiblemente, de otras personas que manipulan
las muestras de los pacientes con infección por el VIH, sobre todo si manipulan objetos
punzantes. No se ha comprobado la adquisición de la infección por VIH a través de la piel
intacta.
La infección por transmisión sexual constituye la principal vía de contagio del virus de la
inmunodeficiencia adquirida. Se ha demostrado la presencia del VIH en el líquido seminal,
tanto en estado libre como dentro de las células mononucleares infectadas y también se
ha encontrado el virus en los frotis del cuello uterino y en el líquido vaginal.
La probabilidad de transmisión del VIH desde una madre al lactante o al feto o transmisión
vertical, en ausencia de tratamiento antirretrovírico profiláctico para la madre durante el
embarazo, la dilatación y el parto, y para el feto después del nacimiento oscila entre el 15
y el 25% en los países industrializados y entre el 25 y 35% en los países en desarrollo.
Estas diferencias pueden estar relacionadas con la idoneidad de los cuidados prenatales
existentes, con el estadio de la enfermedad debida al VIH y con el estado general de
salud de la madre durante el embarazo.
El amamantamiento es una modalidad importante de transmisión de la infección por el
VIH en los países en desarrollo, de manera particular cuando las madres siguen
amamantando a sus hijos durante períodos prolongados. El riesgo de transmisión del VIH
por la leche materna es máximo en los primeros meses del amamantamiento es por esto
que, en los países en desarrollo, debe evitarse que las madres infectadas por el VIH
amamanten a sus hijos.
VIAS DE TRANSMISION
VIH Y EMBARAZO 2011
23
Estudios realizados en Europa y EE.UU. no muestran que el embarazo contribuya a la
progresión de la infección, aunque en países en vía de desarrollo sí se observa un
aumento de la progresión de la enfermedad y de la probabilidad de muerte de la
madre.20,21
Está demostrado que la transmisión materna del VIH puede ocurrir a través de tres vías:
transplacentaria, exposición intraparto a la sangre materna y las secreciones
cervicovaginales infectadas y posnatal a través de la leche materna.22,23 ,24 ,25 ,26.
Hoy se considera que prácticamente todo nuevo caso de infección por VIH o SIDA en
niños, se debe a transmisión perinatal.27 El riesgo de transmisión perinatal varía de una
región a otra, de acuerdo a diferencias de carácter epidemiológico. Sin mediar ningún tipo
de intervención, en países desarrollados, el riesgo de transmisión vertical varia del 13 al
32%, en países en vía de desarrollo va del 26 al 35%. Cuando se implementan medidas
para disminuir la transmisión tales como terapia antirretroviral altamente efectiva, cesárea
electiva, el riesgo disminuye notablemente al 1 – 2%.
Con relación a los efectos de la infección sobre la gestación, se ha descrito un pequeño
aumento en la tasa de abortos, mortalidad perinatal y neonatal, restricción del crecimiento
20
De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, de Vincenzi I, Saba J, Hoff E, et al. Prevention of mother-tochild HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000;283:1175-82. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 21
Saada M, Le Chanadec J, Berrebi A, Bongain A, Delfraissy JF, Mayaux MJ, et al. Pregnancy and progression to AIDS: results of the French prospective cohorts. SEROGEST and SEROCO Study Groups. AIDS 2000;14:2355-60. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 22
Botero j,Jubiz A, Henao, G. Obstetricia y Ginecología, texto integrado 8° edición 2008. Pag 257 23
Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariek Project: A prospective cohort study of maternal-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999. 179(2):319-28. 24
Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Service task force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 1998;47(No. RR-2) 25
Dunn DT, NeweU ML, Ades, A, Peckham C. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-88 26
NicoU A, NeweU ML. Preventing perinatal transmission o€ HIV the effect of breast-feeding. J4MA 1998; 276: 1562.g 27
Botero J, Jubiz A, Henao. Op Cit p, 257
INFECCION POR VIH DURANTE EL
EMBARAZO Y TRANSMISION PERINATAL
VIH Y EMBARAZO 2011
24
intrauterino y bajo peso al nacer.28 Hasta la fecha no se ha descrito un síndrome de
malformación relacionado con la infección con VIH, ni tampoco se ha informado aumento
en la frecuencia de defectos congénitos relacionados con la infección.29,30
Este mecanismo de transmisión perinatal del VIH fue el primero en conocerse desde el
inicio de la difusión de la enfermedad. Varios estudios han demostrado la presencia del
VIH en tejido fetal, el primero en un prematuro de 28 semanas cuya madre falleció por
SIDA terminal a las dos horas del parto y el segundo en un feto de 20 semanas nacido de
madre seropositiva. Posteriormente, Sprecher en 1986 aisló el virus en líquido amniótico y
en el timo de un feto de 16 semanas. Otros hechos que abogarían por la posible
transmisión transplacentaria serían la presencia del virus en sangre periférica en la
primera semana de vida en recién nacidos infectados y la rápida progresión de la
enfermedad en algunos niños, lo que demostraría que la infección se ha adquirido en
etapas recientes de la gestación. 31
El riesgo absoluto de transmisión intrauterina se estima en aproximadamente en 5 a 6%,
lo que representa alrededor de un tercio de la transmisión vertical. La transmisión vertical
anteparto está avalada por la demostración de VIH en tejidos fetales provenientes de
abortos del primer y segundo trimestre de gestación, además son pruebas adicionales de
infección in-utero el hallazgo de que el 25 a 50% de los niños infectados son PCR
(reacción en cadena polimerasa) positivos al nacimiento, lo que indica que se infectaron
antes del parto.32
Tras estas evidencias, todos los autores aceptaron la vía transplacentaria de la
transmisión, creyendo que se produce entre las semanas 15 y 20 de gestación, aunque
en algunos casos el virus había sido aislado con anterioridad, por ejemplo, en vellosidad
28
Penn Z, Dixit, A. Human immunodeficiency virus infection in Pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006;16:191-8. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 29
Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:836-48. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 30
Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, Hirschel B, Kind C, Rudin C, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS 1998;12:F241-7. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 31
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p,129 32
Botero J, Jubiz A, Henao, G. Op Cit p, 257.
TRANSMISION TRANSPLACENTARIA
VIH Y EMBARAZO 2011
25
corial en la 8ª semana de amenorrea. El virus también ha sido aislado a partir de cultivos
placentarios. 33
La transmisión transplacentaria puede producirse de tres formas distintas: por
transferencia del virus libre en casos con antigenemia materna positiva, por el paso de
linfocitos o macrófagos portadores del provirus en su material genético de la madre al feto
y a través de una infección primaria de la placenta con posterior transmisión fetal, estando
involucradas las llamadas células de Hofbauer (macrófagos placentarios) debido a su
elevada concentración en placenta y por poseer receptores CD4 en su membrana.34
Este tipo de transmisión se produce en el momento del paso fetal a través del canal del
parto, de forma similar a los casos de infección por herpes virus genital. Se ha aislado el
VIH en las secreciones vaginales de mujeres infectadas, encontrándose asimismo hasta
un 3% de células linfocitarias conteniendo antígenos p-17 y p-24 en dichas secreciones.35
El riesgo absoluto de transmisión durante el trabajo de parto y el parto, se calcula entre 13
y 18%, lo q representa un 60% de transmisión perinatal. Esta forma de transmisión
depende de la exposición del feto a la sangre materna y secreciones cervicovaginales
infectadas, asociadas a la transfusión materno fetal de sangre durante las contracciones
uterinas.36
Una circunstancia a favor de esta vía es que en los casos de gestaciones gemelares se
afecta con más frecuencia el primer gemelo, por lo que parece demostrada la importancia
de ésta en la contaminación-infección fetal. El hecho de que se intercambie sangre
materna y fetal en el momento del parto es otro factor a considerar como vía de
transmisión del VIH.37
Otras evidencias que demuestran la importancia de esta vía son, la ausencia del virus en
sangre periférica en el 50% de los recién nacidos infectados en la primera semana de
vida, la disminución de la transmisión vertical mediante la realización de cesáreas
33
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p,129 34
Ibid p, 129 35
Ibid p, 129 36
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 257 37
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 130
TRANSMISION INTRAPARTO
VIH Y EMBARAZO 2011
26
electivas, los bajos niveles de transmisión al administrar Zidovudina a la madre en las
últimas semanas de gestación, en el parto y al neonato y la ausencia de malformaciones
congénitas que se podrían producir por la acción directa del virus en las primeras etapas
de la gestación. 38
En la transmisión intraparto las mediciones virológicas solo se hacen positivas a partir de
la primera semana de vida del niño y el 93% de los mismos son PCR positivos a los 14
días de vida y el 100% a los 90 días posparto.39
El VIH se transmite además durante la lactancia materna, el virus se ha aislado de la leche de las mujeres VIH positivas tanto en la porción celular como en la porción acelular de la misma.40 41 . La posibilidad de transmisión vertical de la infección mediante lactancia ha sido demostrada en aquellos casos en los que la infección materna ha sido adquirida por transfusión en el postparto, presentando el neonato posteriormente seropositividad. Algunos autores indican la posibilidad de que puedan existir determinados factores que favorezcan la transmisión del virus a través de la leche materna. Así, la presencia de células infectadas o el déficit de sustancias anti-infecciosas en la leche, o ambos factores, pueden facilitar esta transmisión.42 A pesar del gran número de trabajos realizados sobre el tema, siguen existiendo dudas respecto al papel de esta vía de transmisión, así Blanche (1989) y Ryder (1989) encuentran altas tasas de transmisión en los niños con lactancia materna mientras que Hutto (1991) encuentra sólo un leve y marginal aumento de la transmisión vertical.43 La transmisión a través de la leche materna se asocia a disminución de la IGM e IGA en la misma. La tasa de infección asociada a la lactancia se calcula entre 12 y 14%. Si ocurre
seroconversión durante la lactancia el riesgo de transmisión se incrementa al 28%. La
38
Ibid p, 130 39
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 257. 40
Ibid p, 257. 41
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 42
Ibid p, 131 43
Ibid p, 131
TRANSMISION A TRAVES DE
LA LACTANCIA MATERNA
VIH Y EMBARAZO 2011
27
tasa de transmisión se asocia con la frecuencia y el tiempo de exposición los niños a la
leche, así como la tipo de alimentación que reciba, es decir, si es materna exclusiva,
alimentación mixta o artificial.44 En el Estudio Colaborativo Europeo (ECS, 1992) el
riesgo de transmisión en niños con lactancia materna fue del 31%, significativamente
superior al riesgo de los niños con lactancia artificial 11%. 45 El mayor riesgo de
transmisión ocurre cuando el niño recibe alimentación mixta (leche materna
complementada con fórmulas artificiales).46
La OMS recomienda la necesidad de valorar los beneficios de la lactancia materna con
respecto al riesgo adicional de transmisión vertical, sobre todo en el ámbito de los países
en vías de desarrollo, donde la introducción de fórmulas lácteas podría acarrear más
problemas de malnutrición y otros trastornos gastrointestinales graves.47 Es por esto que
la recomendación de la lactancia materna para hijos de madres VIH positivas debe
sopesar riesgos de desnutrición o muerte contra riesgos de infección, especialmente en
hijos de mujeres con muy baja condición socioeconómica.48
La transmisión del VIH por la leche materna se debe tanto a virus libre como a virus
asociado a células. La tasa de transmisión por lactancia materna varía con la duración del
amamantamiento desde un 5% a 15% en niños amamantados por 6 meses a un 10% a
20% en niños amamantados por más de 6 meses. El riesgo mayor es con el calostro y en
las primeras semanas de lactancia por el mayor contenido en células de la leche materna
y la inmadurez del sistema inmune del RN. Aparte de la duración y precocidad de la
lactancia, los otros factores que aumentan el riesgo de transmisión son:49
- Carga viral en sangre de la madre y carga viral de la leche materna
- CD4 de la madre
- Mastitis o lesiones del pezón
- Alimentación mixta, pecho más artificial
- Lesiones de la mucosa oral del RN
- Prematurez o peso muy bajo al nacer
El riesgo adicional de transmitir la infección a través de la lactancia materna se sitúa entre
un 7 y un 22%. Esta observación fue publicada por Dunn et al. En un meta-análisis
realizado en el año 1992. En el cual estimaron que el riesgo de transmisión en aquellas
44
Botero J,Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 258 45
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 46
Botero J,Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 258 47
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 48
Botero J,Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 258 49
Norma General Técnica N° 81, Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. Área de Atención Integral, Comisión Nacional del SIDA. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. Chile. Agosto 2005
VIH Y EMBARAZO 2011
28
pacientes que adquirían la infección postnatalmente y amamantaban a su hijo, era del
29%, mientras que las que se infectaban con anterioridad al parto, el riesgo adicional
(añadido al riesgo de transmisión intraútero e intraparto) de la lactancia materna era del
14%.50
Han sido varios los intentos para cuantificar cuál de las tres vías de transmisión tiene
mayor importancia y se han usado distintos modelos metodológicos. Uno de los primeros
modelos fue el utilizado por Rouzioux et al. (1995), usando el modelo matemático de
Markov y los resultados de 95 niños infectados nacidos de madres seropositivas para el
VIH y no alimentados con lactancia materna. Hicieron una estimación del momento de la
transmisión, el tiempo desde el nacimiento hasta el momento de la detección del virus y el
tiempo desde el nacimiento hasta la seroconversión. El modelo indicó que
aproximadamente el 35% de las infecciones neonatales se producían intraútero y el 65%
restante lo hacía en las etapas cercanas al parto o intraparto. Posteriormente otros
autores, usando diferentes métodos, encontraron resultados similares (Chouquet, 1997;
Dunn, 1995; Kalish, 1997; Kuhn, 1996).51
En ausencia de cualquier intervención, se estima que 15-30% de las madres con infección
por VIH se transmite la infección durante el embarazo y el parto, y 10 - 20% transmite la
infección a través de la leche materna. La transmisión vertical del VIH-1 se produce
principalmente durante el período intraparto (50-70%), pero también puede ocurrir en el
período de preparto (15-30%), especialmente en mujeres no tratadas con anticuerpos
contra la enfermedad durante el embarazo.52
50
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 51
Ibid, p, 131 52
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Current Diagnosis And Treatment Obstetrics And
Gynecology 10th Ediction, Mc Graw Hill, Año.2010 P . 692
VIH Y EMBARAZO 2011
29
La probabilidad de la transmisión depende de factores de riesgo relacionados con el virus,
con el estadío de la infección en la madre, el parto, el feto, y la forma como se alimenta el
recién nacido. Estos factores explican la disparidad en las tasas de transmisión en países
más y menos desarrollados.
La carga y el fenotipo viral, el estado inmunológico e la madre, la prematurez, la vía del
parto y la hemorragia intraparto, son factores predictores importantes de la infección en el
niño.
Figura 7. Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
VIH Y EMBARAZO 2011
30
Existe correlación entre el estado del proceso infeccioso materno y el incremento de las
tasas de transmisión perinatal. La carga viral es considerada el principal factor de riesgo
en la transmisión vertical.53
Se ha comunicado transmisión vertical en todos los rangos de carga viral, incluidas
aquellas gestantes con niveles por debajo del límite de detección, con lo que la carga viral
tendría un valor predictivo bastante pobre (Cao, 1997; Mayaux, 1997; Thea, 1997).54 Sin
embargo los altos niveles de viremia (carga viral o antígeno p24) se han asociado con
mayor riesgo de transmisión.55 56 57 La carga viral materna es el factor de riesgo más
importante asociado con la transmisión perinatal del VIH. Sin la administración de
antirretrovirales la transmisión puede variar desde aproximadamente el 20% con carga
viral de 1.000 copias/ml hasta 63% con más de 100.000 copias/ml. El hecho que la carga
viral en plasma sea indetectable, no descarta la posibilidad de transmisión. El bajo
recuento de CD4, la presencia de virus en la secreción vaginal y en leche materna, se
relaciona generalmente con el nivel de carga viral.58
Diversos estudios de gestantes tratadas con zidovudina, indican que los niveles de carga
viral se correlacionan con el riesgo de transmisión en las pacientes tratadas. Aunque el
riesgo de transmisión perinatal en mujeres con carga viral por debajo del límite de
detección es bajo, se han comunicado casos de transmisión en todos los niveles, de ahí
que como citan los autores del Estudio Colaborativo Europeo, “la carga viral es un factor
de riesgo importante, pero no es el único”.59 Una de las causas de la escasa correlación
encontrada podría deberse a la posible discordancia entre la carga viral plasmática y la
llamada carga viral genital (Hart, 1999; Iverson, 1998; Rasheed, 1996; Shaheen, 1999).60
53
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 259 54
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 55
Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariek Project: A prospective cohort study of maternal-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999. 179(2):319-28. 56
Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. N Engl J Med 1999;341:385-93. 57
Garcia P, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med 1999;341: 394-402 58
Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001. P, 3 59
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 60
Ibid p, 131
FACTORES VIRALES
VIH Y EMBARAZO 2011
31
Otros factores virales relacionados con la transmisión de la infección por VIH son:61
• Presencia o no de algunos genes relacionados con receptores específicos y
determinados HLA
• Fenotipo (cepas virales formadoras de sincicio y/o de crecimiento y replicación altas)
• Genotipo con resistencia viral múltiple a las drogas antirretrovirales
El desarrollo de resistencia a los antirretrovirales durante la gestación es frecuente si se
utiliza monoterapia. Se ha observado aparición de resistencia luego de tres o cuatro
meses de monoterapia con zidovudina.62
El estadío clínico de la madre y la duración de la enfermedad pueden influenciar la tasa
de transmisión. Éste se evalúa por las manifestaciones clínicas y por el recuento de las
subpoblaciones linfocitarias. 63 Entre los factores maternos que influyen en la transmisión
vertical del VIH se encuentran:64
Estado clínico-inmunológico
Carga viral elevada
Estado nutricional/Deficiencia de vitamina A
Lactancia materna
Uso de tabaco y drogas endovenosas
ETS
61 Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH . Op Cit p, 3 62
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 259 63
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132 64 Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit p, 3
FACTORES MATERNOS
Resistencia Viral
VIH Y EMBARAZO 2011
32
Muchas de las preocupaciones sobre el efecto del embarazo sobre la infección por el VIH
no son resueltas como por ejemplo si ¿La alteración del estado inmunológico del
embarazo acelera la progresión de la infección por VIH? Clínicamente, la progresión de la
infección asintomática hasta el SIDA no es común en el embarazo. Sin embargo, 45-75%
de las mujeres desarrollan infección sintomática por el VIH dentro de los 2-3 años
después del parto si el niño estaba infectado. Esto representa una progresión acelerada
de la infección por VIH o demuestra una transmisión perinatal más eficaz en mujeres con
infección desconocida de largo tiempo. El diagnóstico de infección aguda por VIH puede
ser retrasado debido a que algunos de los síntomas de la infección temprana por VIH son
similares a los del primer trimestre del embarazo.65 Sin embargo el estadío clínico de la
madre y la duración de la enfermedad pueden influenciar la tasa de transmisión. Éste se
evalúa por las manifestaciones clínicas y por el recuento de las subpoblaciones
linfocitarias.66
A medida que decrece el estado inmunológico materno y la enfermedad se encuentra en
un estado avanzado es más factible la transmisión vertical. La baja condición
inmunológica materna se asocia con recuentos bajos de CD4 y bajos porcentajes de la
razón CD4/CD8. 67
Los estudios sobre niveles de linfocitos CD4 y CD8 positivos y riesgo de transmisión
vertical fueron contradictorios (Goedert, 1989; Ryder, 1989) y la existencia de antigenemia
se asoció con un aumento de la infección neonatal. En el Estudio Colaborativo Europeo
se encontró una asociación entre la existencia de antigenemia positiva, el recuento de
linfocitos CD4 positivos inferior a 700/mm3 y el aumento de la tasa de transmisión vertical.
Este aspecto tenía gran interés en las pacientes que consultaban al inicio del embarazo,
ya que si se detectaba un valor de CD4 inferior a 700 y la antigenemia era positiva, el
riesgo de transmisión era aproximadamente el doble con respecto a las pacientes con
normalidad inmunológica y sin antigenemia.68
65 Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P 963 66
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132 67
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 68
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132
Estado Clínico-Inmunológico Materno
VIH Y EMBARAZO 2011
33
Otra cifra de CD4 relacionada con una mayor transmisión fue aquella por debajo del 29%
de CD4 (Landesman, 1996). Aquellas pacientes afectas de alguna enfermedad de las
llamadas definitorias de SIDA, tienen un mayor riesgo de transmisión perinatal, al igual
que aquellas en las que la primoinfección se produce durante el embarazo, ya que es en
este momento de la infección donde la viremia es alta, aumentando el riesgo de
transmisión vertical (Nesheim, 1996) 69
Algunos estudios han encontrado que altos niveles de anticuerpos neutralizantes
disminuyen las tasas de transmisión; mujeres que transmiten VIH in útero generalmente
tienen más bajos niveles de anticuerpos neutralizantes que aquellas que no transmiten, o
que aquellas cuya transmisión ocurre intraparto.70
Uno de los factores de transmisión de los que más se ha hablado en los últimos años es
el déficit severo de vitamina A. Algunos estudios han encontrado correlación entre bajos
niveles de vitamina A maternas y el riesgo de transmisión. Los bajos niveles de vitamina A
materna se han asociado con incremento de la carga viral en la leche.71 La vitamina A es
esencial para el mantenimiento de la integridad de la superficie de las mucosas, para
modular la normal respuesta de los anticuerpos y para la función y crecimiento de las
células T y B (Semba, 1994). El aumento del riesgo de transmisión podría ser debido a
una alteración de la inmunidad de las mucosas que provocaría alteraciones tanto en el
ámbito genital como en la superficie placentaria. Otro posible mecanismo sería el
relacionado con un desarrollo defectuoso del sistema inmunológico fetal, aumentando la
susceptibilidad de éste a la infección. En estudios posteriores no se ha llegado a
demostrar que el aporte continuado durante la gestación de vitamina A consiga disminuir
la tasa de transmisión (Fawzi, 2000; Kennedy, 2000).72
Diversos factores conductuales se han asociado con el incremento de transmisión vertical,
estos incluyen el hábito de fumar, el uso de drogas psicoactivas y el coito no protegido
durante la gestación, el cual parece estar relacionado con el aumento de la concentración
del virus y los efectos de la inflamación o abrasión cervicovaginal, así como con la
69
Ibid p, 132 70
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 71
Ibid p, 260 72
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132
Estado Nutricional Materno
Factores de la conducta
VIH Y EMBARAZO 2011
34
presencia de corioamnionitis asociada a la actividad sexual durante la gestación,
igualmente las ITS se asocian con el riesgo de transmisión durante la gestación.73
La presencia concomitante de enfermedades de transmisión sexual en aquellas pacientes
seropositivas provoca un aumento de la carga viral a nivel genital, aumentando también la
plasmática (Plummer, 1998), por lo que aumenta la posibilidad de transmisión perinatal.
Distintos autores han descrito un aumento en la tasa de transmisión vertical en pacientes
afectas de Sífilis (Lee, 1998), vaginosis bacteriana (Taha, 1998) y malaria a nivel
placentario, así como en pacientes con un elevado grado de células inflamatorias a nivel
del tracto genital (Panther, 2000). 74
Se ha informado de infecciones placentarias con VIH 1, las células de hofbauer y el
trofoblasto expresan CD4 y son susceptibles de infección.75 La presencia de
corioamnionitis y el abruptio, se han asociado al riesgo de transmisión, así como la
infección placentaria por plasmodium falciparum.76
Se considera que los factores obstétricos son determinantes en la transmisión vertical.
Entre los factores obstétricos se incluyen:77
• Ruptura prematura de membranas
• Presencia de corioamnionitis
• Ulceras genitales activas
• Horas de trabajo de parto - Horas de bolsa rota
• Episiotomía y ampliación de partes blandas
73
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 74
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133 75
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 76
Ibid p, 260 77
Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit p, 3
FACTORES PLACENTARIOS
FACTORES OBSTETRICOS
Enfermedades de transmisión sexual
VIH Y EMBARAZO 2011
35
• Maniobras invasivas: número de tactos vaginales. fórceps, vacum, tocografía interna.
• Inducción al trabajo de parto
• Gobierno y dirección del trabajo de parto
La ruptura prematura de membranas mayor de cuatro horas78 asociada con recuentos de
CD4 bajos, el líquido amniótico meconiado y sanguinolento así como la amnionitis,79 y
bajo peso al nacer se han asociado a mayores tasas de transmisión.80 81 82
Procedimientos invasivos como la amniocentesis y la amnioscopia se asocian a mayor
riesgo de transmisión, igualmente el parto prematuro. Con respecto a este último el
estudio colaborativo europeo encontró que en 33% de los nacidos por debajo de la
semana 33 estaban infectados comparados con el 14% de niños procedentes de
gestaciones más avanzadas.83
La hemorragia intraparto y el uso de electrodos84 y toma de muestras en el cuero
cabelludo fetal, se han asociado a mayor riesgo de transmisión.85 Maniobras intraparto
como La utilización de electrodos internos de frecuencia cardiaca fetal y la realización de
microtoma de calota, para el estudio de equilibrio ácido-base, están relacionados con un
mayor riesgo de transmisión, por lo que no se recomienda su práctica.86 La episiotomía,
los desgarros vaginales y el parto instrumentado, se han implicado en algunos estudios
pero no en otros.
Uno de los factores de riesgo reconocido y aceptado en la actualidad, es la duración del
segundo estadio del parto y el tiempo desde la ruptura de las membranas hasta el
expulsivo o tiempo de amniorrexis. Uno de los trabajos en los que se demostró, de forma
más fehaciente, este hecho fue el publicado por Landesman en 1996. Sus hallazgos
indican que la duración de la ruptura de membranas es un factor determinante en la
transmisión perinatal, sugiriendo que esta variable podría explicar la asociación de la
transmisión con la vía de parto, que había sido observada por otros autores (1994;
Goedert, 1991; Kuhn, 1994; Minkoff, 1995). Cuando la duración de la ruptura de
membranas era superior a 4 horas la tasa de transmisión vertical fue del 18,7%, mientras
78
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 964 79
Botero j,jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 80
Zorrila CD. Obstetric factors and mother-to-infant trasmission of HIV-1. Igect Dis Clin North Am 1997; ll(1): 109-18 81
Reggy A, et al. Preventing perinatal HIV transmission. AiDS 1997; 11 (Suppl A):S6l-67. 82
The International Perinatal HIV Group. The mode of deiivery and the risk of vertical transmission of human
immunodeficiency virus type 1. A Meta-Analysis of 15 Prospective Cohort Studies. N Engl J Med 1999;340:977-87. 83
Botero j,jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261 84
Ibid p, 261 85
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P,964 86
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133
VIH Y EMBARAZO 2011
36
que cuando era inferior o igual a las 4 horas, la tasa disminuyó hasta el 13,9%, lo que
suponía una reducción de la transmisión perinatal del 26% (Landesman, 1996).87
El riesgo parece ser mayor en los embarazos posteriores, si una paciente ha entregado
un bebé infectado, en este contexto el riesgo puede ser 37 a 65%. El tipo de parto puede
jugar un papel en el aumento o la disminución del riesgo de desarrollar el SIDA
pediátrico.88 La duración de la fase activa del trabajo de parto no parece afectar la
transmisión.89
En los embarazos gemelares el orden de nacimiento también incide en el riesgo y se ha
demostrado que el primer gemelo tiene mayor probabilidad de infectarse cuando el parto
es vaginal.90 91 92 93 En el parto vaginal se incrementa en dos veces el riesgo de
transmisión para el primer gemelo, pero el riesgo mayor de infección se observa también
en parto por cesárea. La concordancia entre el HLA de la madre y del niño se asocia a
mayores tasas de transmisión.94
Otro de los aspectos controvertidos es si la tasa de transmisión es más alta en los
neonatos nacidos prematuramente. Goedert (Goedert, 1989) describió una alta tasa de
transmisión en los niños nacidos antes de la 38ª semana y lo atribuyó a la baja
concentración de anticuerpos maternos transferidos al feto. Una mayor tasa de infección
neonatal podía deberse también a que el neonato prematuro era más sensible a la
87
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133 88
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P,964 89
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261 90
Zorrila CD. Op cit. p, 110 91
Reggy A, et al. Op Cit p, 63 92
The International Perinatal HIV Group. Op Cit 93
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261 94
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261
FACTORES FETALES
Embarazos gemelares
Prematuridad
VIH Y EMBARAZO 2011
37
infección por su baja inmunocompetencia. Por otra parte, existe un aumento de la tasa de
prematuridad en aquellas pacientes con una disminución de la cifra de linfocitos CD4
positivos (Zurrer, 1995) o por la frecuente existencia en ellas de flora vaginal patógena
capaz de desencadenar el parto prematuro. Kuhn en los años 1997 y 1999 también
ratificó a la prematuridad como factor de transmisión, pero añadiendo otro que
probablemente tenga una mayor importancia: la ruptura prolongada de membranas (Kuhn,
1997; Kuhn, 1999).95
95
Payà A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133
VIH Y EMBARAZO 2011
38
El uso de antirretrovirales durante la gestación disminuye el riesgo de transmisión,
especialmente la zidovudina cuyo efecto protector es independiente del nivel de carga
viral. El parto atendido por cesárea electiva ha demostrado reducción en la transmisión
comparado con el parto por vía vaginal o cesárea urgente.96 97 98
Durante el control prenatal toda gestante debe recibir asesoría pre y posprueba para HIV.
Una vez confirmado el diagnostico se debe realizar consejería para evitar conductas de
riesgo y promover hábitos de vida saludable, se deben evitar demoras en el acceso a los
servicios de apoyo social y atención especializada.
Durante la consejería es necesario hacer conocer a la paciente que no hay efecto de la
gestación en el progreso de enfermedad y que en países en desarrollo se han informado
resultados adversos asociados a enfermedad avanzada, como incremento de parto
prematuro, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino y mortinato. Así
mismo que la infección por VIH y el SIDA no se asocian a incremento de malformaciones
fetales mayores.99
Es necesario recomendar sexo seguro o protegido con condón con el fin de evitar la
transmisión de la infección a otros compañeros sexuales, la adquisición de nuevas
infecciones de transmisión sexual y el incremento de la carga viral durante la gestación.100
96
Connor EM Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction o€ maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type '¡ with zidovudine treattnent. Pediatric AIDS Clinical Trids Group Protocol 076 Study Group. N EnglJ Med 1994;331(18):1173-80. 97
Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Shortcourse zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353: 773-80. 98
The International Perinatal HIV Group. Op Cit. 99
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 262 100
Ibid p, 262
FACTORES PROTECTORES DE
LA INFECCION
CONTROL PRENATAL
VIH Y EMBARAZO 2011
39
El Propósito de la atención integral de la materna infectada involucra disminuir el riesgo
de transmisión de la infección al niño, mantener la salud de la madre, informar y educar
sobre los derechos constitucionales y los adelantos científicos en infección por VIHISIDA,
para acceder a ellos, y apoyar al grupo familiar para disminuir el impacto de la
infección.101
La mayoría de las mujeres descubren que son portadoras de la infección por VIH durante
el embarazo o después del parto al pesquisarse la infección en su hijo. Es por ello que el
American College of Obstetricians and Gynecologists, recomienda realizar el examen en
forma rutinaria, y así ha sido adoptado en nuestro país, para lo cual es necesario el
consentimiento informado y la voluntariedad de las personas en la decisión de la
realización del examen. Por lo tanto, todas las mujeres embarazadas se les deben ofrecer
la prueba del VIH.
101
Velásquez G, López P, y Comité de infección VIH/SIDA - ACIN. Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección
por VIH. Asociación colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126
VIH Y EMBARAZO 2011
40
El diagnóstico precoz de la infección por VIH durante la gestación permite mejorar el
control de la infección materna y, consecuentemente, lograr mejores resultados de
prevención de la transmisión vertical del virus.
La consejería y la prueba para VIH es un componente crítico para los programas de
prevención de transmisión materno infantil (PTMI) y es esencial para la identificación de
mujeres que requieren cuidado médico y tratamiento antirretroviral o intervenciones de
PTMI. A todas las mujeres embarazadas se deben solicitar estas pruebas serológicas
durante la primera visita prenatal. Si las pruebas son negativas, se deben repetir durante
el tercer trimestre y en el momento del parto.102
Se debe dar una atención especial a las mujeres con serologías negativas y ofrecerles
servicios de prevención primaria, particularmente durante el embarazo y la lactancia103,104.
En caso de un resultado positivo se debe ofrecer consejería y pruebas serológicas a los
contactos sexuales de la gestante. La prueba para el VIH debe realizarse siempre con
consejería, respetando la confidencialidad y después de obtener el consentimiento105. El
consentimiento informado consta de un proceso que incluye la autorización mediante la
cual la persona expresa la comprensión de la información suministrada y acepta o no la
realización de la prueba.
102
Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010.pag 34 103
Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001(4):CD000934. Citado por Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. 104
WHO. Malaria and HIV interactions and their implications for public health policy: report of a Technical Consultation on Malaria and HIV Interactions and Public Health Policy Implications. Geneva: WHO; 2005. URL disponible en: http://www.who.int/malaria/malaria_HIV/MalariaHIVinteractions_report.pdf. Citado por Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. 105
Organización Panamericana de la Salud. Op Cit, pag, 34
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
EN LA MADRE
VIH Y EMBARAZO 2011
41
Las pruebas serológicas del VIH deben incluir la orientación pre test y pos test sobre la
interpretación de los resultados de la prueba. Situaciones en las que se ofrece la prueba
del VIH son las siguientes:
1. Las mujeres que han consumido drogas por vía intravenosa.
2. Las mujeres que se han involucrado en la prostitución
3. Las mujeres con parejas sexuales que están infectados por el VIH o están en
riesgo de infección por el VIH
4. Las mujeres que han sufrido enfermedades de transmisión sexual (STDs)
5. Las mujeres que han vivido en las comunidades o han nacido en países donde la
prevalencia de infección por VIH (especialmente las heterosexuales adquirido la
infección por VIH) entre las mujeres es alta.
6. Las mujeres que recibieron transfusiones de sangre entre 1978 y 1985
7. Mujeres sometidas a una evaluación médica o tratamiento de los signos y
síntomas clínicos de la infección por VIH.
8. Mujeres que han sido detenidos en los sistemas penitenciarios.
9. Mujeres que se consideran en situación de riesgo.
10. El embarazo: en 2003 el center for diseases control and prevention CDC (centro
de control y prevención de enfermedades) revisó su guía para recomendar el
enfoque opt-out que las mujeres embarazadas tienen la posibilidad de probar la
disminución universal sobre el VIH como parte del examen de sangre prenatal de
rutina.
La infección por VIH puede permanecer asintomática durante varios años posteriores a la
adquisición del virus. Los síntomas del sida aparecen cuando las células CD4 disminuyen
y aparece una infección oportunista. La mayoría de las mujeres embarazadas con
infección por VIH que se presentan a la atención prenatal son asintomáticas y pueden no
ser conscientes de que tienen la infección por el VIH106.
106
WHO. Clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case definitions for surveillance. Geneva: WHO; 2005. URL disponible en : http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/clinicalstaging.pdf. . Citado por Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010.
DIAGNOSTICO CLINICO
VIH Y EMBARAZO 2011
42
La prueba del VIH es un proceso por el cual se detecta en la sangre o fluidos corporales
la presencia de anticuerpos o la detección de marcadores virales que se producen
durante la infección por el VIH. Existen en el mercado pruebas para diagnóstico en
diferentes fluidos (sangre, plasma, suero, saliva, orina), mejorando la aceptación al ser
menos invasivas, disminuyendo el tiempo del resultado e incrementando la conveniencia.
La mayoría de las pruebas del VIH dependen de la detección de anticuerpos en la sangre
y no detectan el virus en sí. Esto significa que en ocasiones en las personas que han sido
recientemente infectadas la prueba pueda resultar VIH(-), lo que se conoce como “período
ventana”, siendo necesario repetir la prueba después de 6 semanas de una exposición.
Las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos contra el VIH se clasifican
generalmente en pruebas de tamizaje y pruebas de confirmación.
Son pruebas que muestran una sensibilidad de más del 99%. Adicionalmente, tienen una
altísima especificidad (también mayor al 99%) pero a pesar de ello la frecuencia de
resultados falsos positivos puede ser relevante si se realiza en poblaciones de baja
prevalencia. En general, la prevalencia del VIH en Colombia es menor al 1%.107
Por lo
tanto las pruebas de tamizaje requieren ser repetidas y confirmadas. Las pruebas de
tamizaje incluyen las pruebas serológicas de ELISA y las pruebas rápidas de detección.
Enzimainmunoensayo (ELISA): Es la prueba utilizada más frecuentemente para
detectar anticuerpos contra el VIH. Desde su introducción se han utilizado
diferentes formatos mejorados. Las pruebas de IV generación permiten detectar
tanto anticuerpos como antígenos del virus. En general, la función de ELISA es
como prueba de detección de exposición al VIH. La mayoría de los pacientes
expuestos al VIH desarrollan niveles detectables de anticuerpos contra el virus
a las 12 semanas después de la exposición. La presencia de anticuerpos indica
107 Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Guía para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia.
Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2007. P 196
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
Pruebas de tamizaje
VIH Y EMBARAZO 2011
43
infección actual, aunque el paciente puede ser asintomático durante años. La
sensibilidad y especificidad de la prueba de ELISA es de 99% cuando es
repetidamente reactiva. Por lo tanto, la prueba de anticuerpos del VIH se
considera negativa si el ELISA no es reactiva, y que indica una falta de infección
por el VIH a menos que el período es demasiado pronto para la detección de la
producción de anticuerpos. La probabilidad de un resultado falso negativo en una
mujer no infectada es a distancia, a menos que esté en la "ventana" antes de la
producción de anticuerpos. Un resultado positivo se produce cuando un método de
ELISA es repetidamente reactiva seguida de una prueba de Western blot positiva
Pruebas rápidas de VIH: son pruebas sencillas, que no requieren equipamiento y
ofrecen una sensibilidad y especificidad similar a la prueba de ELISA para el
serodiagnóstico de la infección por VIH. Estas pruebas permiten obtener los
resultados a los pocos minutos de su realización. Las pruebas rápidas de VIH se
pueden utilizar para identificar la infección por VIH en las mujeres que llegan
al parto indocumentadas, y por consiguiente sin los reportes de los exámenes de
control prenatal; es así como estas pruebas proporcionan una oportunidad
para iniciar la profilaxis de la infección no diagnosticada previamente antes del
parto.
Pruebas rápidas para la detección de infección por VIH aprobadas por el INVIMA para la comercialización en Colombia
NOMBRE FABRICANTE Red Dot HIV+2 Cal-Test Diagnostics Hema strip SDS Salva Diagnostic Sistem Inc Prueba VIH 1 y VIH 2 Remed Pharma-Belgica Smart Check HIV 1 / HIV 2 World diagnostic INC HIV 1 / 2 One Step Zer Hitech-israel Hexagon HIV 1 / 2 Human Gmbh DoubleCheckGold HIV 1 & 2 Orgenics Israel CORE HIV 1 & 2 Core Diagnostics HIV 1 / 2 Rapid Test Device Acon Laboratories
Figura 8. Pruebas rápidas para la detección de infección por VIH aprobadas por el INVIMA para la comercialización
en Colombia
VIH Y EMBARAZO 2011
44
Las pruebas confirmatorias están diseñadas para ofrecer una especificidad más alta que
las pruebas de tamizaje y los resultados están disponibles en unas pocas horas. Los
ensayos más rápidos tienen una sensibilidad y especificidad comparable a la de ELISA.
La frecuencia de falsos positivos con las pruebas confirmatorias es extremadamente rara,
del orden de 0.0004% a 0.0007% (34,35) e incluyen autoanticuerpos, vacunas para VIH o
resultados ficticios.108
Las pruebas confirmatorias deben realizarse solamente cuando las pruebas de tamizaje
hayan resultado repetidamente positivas. Las pruebas confirmatorias más usadas utilizan
los métodos de Western Blot o la inmunofluorescencia indirecta.
Western Blot (WB) se utiliza como una prueba de confirmación y se considera el patrón oro para confirmar la presencia de anticuerpos contra el VIH. La prueba de Western blot es reactiva cuando un modelo crítico de anticuerpos específicos se detecta en contra 3 de los principales productos de los genes del VIH. La probabilidad de que una secuencia de pruebas anormales falsamente identificar a un paciente como infectados por el VIH es menor que 1 de un 1.000.000 a 5 en 100.000 personas. Los individuos en grupos de alto riesgo deben repetir en 3 meses, pueden llegar a ser positivo. El estado de las personas sin factores de riesgo asociados es probable que siga siendo indeterminado, pero el estado indeterminado persistente no es diagnóstico de infección por VIH. La combinación de ELISA y WB se considera el algoritmo para el diagnóstico serológico.
Existen otras pruebas confirmatorias como LIA o IFI; (inmunofluorescencia
indirecta)
Tienen una sensibilidad entre 90 y 99% dependiendo de la técnica. Hasta 9% de los
resultados positivos con carga viral, usualmente con títulos virales bajos, pueden
108
Ibid. P 202
Pruebas confirmatorias
Pruebas de detección de ácidos nucleicos
VIH Y EMBARAZO 2011
45
corresponder a falsos positivos. Son pruebas costosas. Únicamente se indican para
diagnóstico en condiciones especiales.
Para el manejo de la paciente gestante, que acude a consulta antes del parto, el
Ministerio de la Protección Social de Colombia dispuso una guía para el manejo de
VIH/SIDA,109 propone:
Realizar una prueba de tamizaje (ELISA) en toda paciente que acuda a consulta
por primera vez, idealmente en el primer trimestre o en la primera consulta del
control prenatal. Esta prueba debe ser antecedida por una explicación clara y
coherente de la que se debe dejar constancia firmada de la aceptación o rechazo
de su realización. Las pacientes que lleguen en trabajo de parto urgente
(expulsivo), se les debe realizar una prueba rápida de tamizaje así no tengan
tamización previa.
La prueba debe repetirse cuando se diagnostiquen infecciones de transmisión sexual durante el embarazo, uso de drogas intravenosas o múltiples compañeros sexuales.
En la paciente VIH positivo: se debe hacer tamizaje para otras infecciones de transmisión sexual, hepatitis B y C. Estos exámenes se realizan para diagnosticar oportunamente comportamientos y conductas sexuales de riesgo tanto para la madre como para el feto. Idealmente, el manejo debe ser multidisciplinario: se debe incluir un médico general, un obstetra, un neonatólogo o en su defecto un pediatra, y personal de enfermería.
La carga viral es el factor más importante para la transmisión vertical y está asociada a la transmisión que ocurre con la lactancia materna. Por lo anterior, se debe iniciar y/o continuar la terapia antirretroviral de alta efectividad, con el objetivo de mantener niveles indetectables de carga viral.
109
Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Guía para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2007
Pruebas diagnósticas en Colombia
VIH Y EMBARAZO 2011
46
El manejo clínico de la embarazada VIH positivas tiene como objetivos:110
Prevenir la transmisión vertical.
Demorar la progresión al estadio sintomático.
Prevenir las infecciones oportunistas.
Tratar las complicaciones de la inmunodeficiencia.
Siempre es conveniente la atención por un equipo interdisciplinario que incluya la
consulta con el Servicio de Infectología de Referencia.
Realizar aconsejamiento en referencia a la supresión de la lactancia materna.
Ofrecer asesoramiento con otras áreas de salud reproductiva
En base a la clínica y a los estudios de laboratorio, se evaluará el tratamiento a seguir,
según las siguientes categorías:
Corresponde a la infección aguda de la clasificación del CDC de 1987. Abarca el período
entre el momento de la infección y la seroconversión que puede acompañarse o no de
manifestaciones clínicas.111
Se deberá sospechar la infección por VIH ante el antecedente de exposición y la
existencia de un cuadro símil mononucleosis infecciosa con reacción de Paul Bunnell
negativa o una hepatitis anictérica con marcadores negativos para otros virus o una
esofagitis candidiásica o una estomatitis inexplicada, si bien la mayoría son asintomáticos.
Tener en cuenta el tiempo requerido para la positivización de la serología (período
ventana); en caso de resultar negativa se deberá repetir a los 3 meses del presunto
contacto.112
110
Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit. P, 4 111
Ibid. P,4 112
Ibid. P, 4
MANEJO CLINICO
ENFERMEDAD INICIAL
VIH Y EMBARAZO 2011
47
Incluye el período de infección asintomática y a la linfoadenopatía persistente
generalizada.113
Comprende a los complejos relacionados con el SIDA y las enfermedades menores no
marcadoras tales como: 114
• Herpes Zoster monometamérico en los últimos cinco años.
• Candidiasis oral o vaginal de más de un mes de duración o recurrente.
• Leucoplasia oral vellosa.
• Alteraciones dermatológicas: molusco contagioso, dermatitis seborreica.
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Úlceras mucosas inespecíficas.
• Infecciones bacterianas recurrentes (sinusitis, bronquitis), excepto neumonía.
• Angiomatosis bacilar.
• Neuropatía periférica.
Comprende a las infecciones oportunistas mayores, la demencia o la encefalopatía
subaguda, los tumores y el síndrome de adelgazamiento.115
113
Ibid. P,5 114
Ibid. P, 5 115
Ibid. P, 5
ENFERMEDAD TEMPRANA
ENFERMEDAD MODERADA
ENFERMEDAD AVANZADA
VIH Y EMBARAZO 2011
48
La atención integral en VIH y Sida es el conjunto de intervenciones requeridas para evitar la expansión de la epidemia de VIH, evitar que quienes están sanos se infecten, que quienes están infectados no transmitan el VIH a otros, que quienes están infectados no se reinfecten y que quienes están infectados encuentren todos los recursos requeridos para satisfacer sus necesidades médicas, emocionales y sociales, para mantener una vida digna, activa, integrada y productiva116 Dado que la evolución obstétrica de las pacientes VIH positivas es similar a la de aquellos embarazos de pacientes no infectadas, el control obstétrico debe realizarse de acuerdo a los protocolos de atención prenatal establecidos en la resolución 0412 de 2000. La evaluación integral para gestantes VIH positivas debe incluir:117
o la historia clínica detallada, que incluya abuso de sustancias psicoactivas, historia
sexual, vacunaciones, ITS, y síntomas relacionados con la infección por VIH
o Examen físico completo, incluido el examen ginecológico
o Pruebas para detectar N gonorrhoae y C. Trachomatis, citología oncológica y
examen de secreciones orales y vaginales
o Hemoleucograma, anticuerpos para toxoplasma, VDRL, hepatitis C, hepatitis A, y
hepatitis B de acuerdo a la historia de vacunación de la paciente
o Recuento de linfocitos CD4 y carga viral HIV RNA
o Prueba de tuberculina, uroánalisis y Rx de tórax.
La exploración física inicial debe ser completa, con atención particular al peso, boca,
examen, examen pélvico y examen del estado mental. Las tendencias del peso corporal
proporcionan un índice útil sobre la progresión de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento, una pérdida de peso mayor a 105 Kg del peso corporal constituye un
síndrome de desgaste, una enfermedad que el SIDA define con mucha frecuencia en las
mujeres. La moniliasis, las ulceras bucales y la leucoplaquia vellosa bucal son hallazgos
frecuentes en mujeres. Estas exploraciones deben realizarse en cada visita. Hay que
practicar un examen de fondo de ojo cada 3 a 6 meses, se deben buscar hemorragias y
manchas blanco-amarillas que se observan a menudo en la retinitis por CMV. Se debe
hacer un frotis de papanicolau por lo menos cada 6 meses, con referencia ginecológica
116
Plan nacional de respuesta ante el Vih y el Sida. Colombia 2008-2011 117
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 262
EVALUACION INTEGRAL
VIH Y EMBARAZO 2011
49
temprana de atipia, displasia, o lesión intraepitelial escamosa (LIE). Es necesario también
vigilar la aparición de trastornos mentales, los cuales son frecuentes encontrar como
depresión, demencia, así como la aparición de encefalopatía, toxoplasmosis del sistema
nervioso central, linfoma, y abuso de alcohol y drogas.118
La atención prenatal debe ser individualizada, con un sistema de referencia y apoyo ideal
durante el embarazo en lugar de después del parto. La detección de enfermedades de
transmisión sexual (por ejemplo, la sífilis, la gonorrea y la infección por HVS) es
importante. Se deben buscar otras infecciones específicas relacionadas con el VIH,
incluyendo neumonía por P. carinii, Mycobacterium tuberculosis, infección por
citomegalovirus, toxoplasmosis, y candidiasis.119 Como mínimo, los pacientes infectados
con VIH deben protegerse y someterse a radiología de tórax prueba cutánea de
tuberculina con controles y a la prueba serológica de toxoplasmosis y citomegalovirus.
Los pacientes susceptibles deben recibir vacunas contra el virus de la hepatitis B,
neumococo y contra la influenza. Recuento de linfocitos CD4 + deben ser controlados
cada trimestre. Un recuento de CD4 + inferior a 200/mm3 es una indicación para profilaxis
contra la neumonía por P. carinii. La carga viral plasmática (ARN VIH-1) también se
controla durante el embarazo. El VIH-1 RNA debe ser controlado cada 3-4 meses, o cada
trimestre. En la indicación, los niveles deben ser evaluados a las 34 a 36 semanas para
determinar el tipo de parto.120
Antes de iniciar el tratamiento informar a la paciente en forma clara y sencilla, sobre la
probabilidad de transmisión del VIH a la descendencia, la eficacia obtenida a partir de la
administración de antirretrovirales, y los efectos, aún en estudio, del tratamiento. Es
importante, al finalizar la entrevista, consignar en la historia clínica tanto la aceptación
como la negativa.
118
Bush R. infección por VIH. Diagnóstico y tratamiento en medicina de la mujer- manual moderno. 1° edición 2004. Pag.
355 119
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 964 120
Ibid p, 964
VIH Y EMBARAZO 2011
50
A partir de 2004, aproximadamente el 93% de los casos pediátricos de SIDA en Estados
Unidos fueron adquiridos durante el período perinatal, que ocurre en los bebés nacidos
de mujeres en grupos de alto riesgo (usuarios de drogas intravenosas, los socios de alto
riesgo, hombres y mujeres con SIDA), la progresión de la infección parece ser más
rápido que en los adultos, y niños portadores de SIDA, una tasa de mortalidad similar al
de los adultos.
La identificación de los recién nacidos infectados es difícil porque los anti- VIH IgG de la
madre atraviesan la placenta. Por lo tanto, la mayoría de los bebés nacen VIH
seropositivos, que puede persistir hasta 15 meses mediante la técnica de inmunoensayo
de enzima. El diagnóstico de la infección por VIH en un niño puede ser problemático,
tanto en el recién nacido de una madre VIH positiva y en el niño mayor con infección por
VIH, ya que puede dar parte de una amplia variedad de diagnósticos diferenciales. Los
niños nacidos de madres VIH positivas no tienen manifestaciones de la infección al
nacer, pero todos han adquirido anticuerpos maternos a través de la placenta y por lo
tanto la prueba de anticuerpos VIH en el nacimiento es positiva.
La serología, habitualmente utilizada para el diagnóstico de la infección VIH, no es útil en
el recién nacido, ya que la presencia de anticuerpos anti-VIH traducen el paso
transplacentario de los anticuerpos de origen materno. Por tanto, la realización de tests
virológicos específicos es obligatoria para descartar la infección por el VIH en estos
casos. Se recomienda realizar una prueba de identificación del genoma del VIH:
a) en las primeras 48 horas de vida (sensibilidad de 38%) para diferenciar la
infección intraútero de la infección intraparto;
b) a las 2-3 semanas de vida (sensibilidad de 95%);
c) a las 6-12 semanas de vida (sensibilidad de 96-99%), preferiblemente a las 6
semanas, 2 semanas después de interrumpir la profilaxis;
d) a los 3-6 meses en ocasiones especiales (situaciones de alto riesgo de
transmisión vertical.
Los anticuerpos maternos contra el VIH persisten durante una mediana de 10 meses,
pero pueden estar presentes durante el tiempo de 18 meses. Como los medicamentos
INFECCION PEDIATRICA POR VIH
VIH Y EMBARAZO 2011
51
antirretrovirales y antibióticos profilácticos están disponibles para el uso temprano, la
necesidad de desarrollar métodos fiables para el diagnóstico precoz de la infección por
VIH se está convirtiendo cada vez más importante. Las Pruebas virológicas como el
cultivo viral, antígeno p24 y la reacción en cadena de polimerasa, que detecta y amplifica
el material genético viral, son relativamente insensibles en los primeros tres meses de
vida. Además de que son costosos y habitualmente no están disponibles.
Las Alteraciones inmunológicas incluyendo híper immunoglobulinemia, los
subconjuntos anormales de linfocitos T, con un número bajo de CD4, y una
relación invertida CD4: CD8 puede sugerir la infección, pero el rango normal de estos
parámetros no está bien definida en los bebés, y falta especificidad de estas pruebas.
Las manifestaciones clínicas que suelen presentar los niños infectados nacidos de
madres VIH positivas incluyen la candidiasis oral, la parotiditis persistente y septicemia
por Gram negativo o neumonía. La diarrea, linfadenopatía, fiebre y la
hepatoesplenomegalia no fueron relativamente específicas.
Aunque hasta la fecha no hay una sola prueba que definitivamente pueden diagnosticar la
infección en los primeros meses de vida, mediante el uso de una combinación de las
pruebas virológicas e inmunológicas con exploración clínica a intervalos regulares en el
primeros meses de vida, por lo general es posible obtener una indicación acerca de si o
no a un niño se infecta.
La historia natural de la enfermedad en los niños infectados por transfusiones
o factores de coagulación, puede ser diferente de la de los niños infectados
verticalmente, tanto en la duración del período de incubación y patrón clínico de la
enfermedad. En el primer grupo, el tiempo desde la infección hasta la aparición del
SIDA es más corto en los bebés y los adultos mayores, siendo ya más largos en los
niños, adolescentes y adultos jóvenes. Además, la neumonitis intersticial linfoide
(LIP), que el 30-50% de los efectos en los niños infectados verticalmente son más
común. Aproximadamente un tercio de los niños con infección por VIH
adquirida verticalmente desarrollan la enfermedad severa en el primer año de vida. El
HISTORIA NATURAL Y MANIFESTACIONES
DEL VIH EN NIÑOS
VIH Y EMBARAZO 2011
52
resto tienen un curso más lento y progresivo, aunque casi todos muestran algunas de las
manifestaciones de la infección (clínica o inmunológica) a los 12 meses de edad.
En las cohortes retrospectivas de los niños que acuden al hospital con la enfermedad del
VIH, los factores determinantes de pronóstico incluyeron edad al diagnóstico y síntomas
que se presentan. Así los niños que acuden menores de 1 año de edad con infecciones
oportunistas (principalmente la neumonía por Pneumocystis carinni) o la encefalopatía del
VIH tenían una peor supervivencia que aquellos que se presentan a una edad
avanzada con infecciones bacterianas o LIP. La mayor incidencia de neumonía por
Pneumocystis carinii es en los primeros meses de vida y esto puede ser el primer indicio
de que un niño está infectado, se asocia con una alta tasa de mortalidad.
Enfermedades neurológicas causadas por el VIH se presenta con la regresión de los hitos
del desarrollo y / o signos progresivos de afección motora, que a menudo comienza con
una diplejia espástica.
En los niños, los marcadores de la progresión de la enfermedad han sido menos
estudiada que en los adultos. CD4 (T helper) el recuento de linfocitos dependen de la
edad, siendo mayor en la infancia, y los valores todavía no han sido claramente
definidos en los niños normales.
Cuando un niño nace de una madre VIH positiva, el pediatra debe idealmente
conocer a la madre antes de que nazca el niño para discutir temas tales como la lactancia
materna y las dificultades con el diagnóstico precoz. El bebé debe ser examinado en el
período neonatal y realizar las investigaciones virológicas e inmunológicas. Además, una
muestra de orina y suero debe ser probado por citomegalovirus para descartar la
MARCADORES PARA LA PROGRESION DE
LA ENFERMEDAD PEDIATRICA
SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS NACIDOS DE
UNA MADRE VIH POSITIVA
VIH Y EMBARAZO 2011
53
infección congénita, y donde la hepatitis B materna en estado de portador es
desconocida, la hepatitis B debe ser determinada. Un buen enlace entre la comunidad
y el personal del hospital con la discusión sobre cuestiones de confidencialidad es
importante. En algunas circunstancias, la posibilidad de atención compartida con un
centro especializado puede ser considerada. Por último, el VIH puede afectar a
un número de miembros de la familia, la atención centrada en la familia donde todos los
miembros de la familia pueden recibir atención médica y social; además es necesario
considerar el seguimiento al grupo familiar.
El pilar del tratamiento es un estrecho seguimiento en un entorno multidisciplinar de la
prevención de infecciones mediante la profilaxis y la vacunación, el tratamiento rápido de
infecciones bacterianas y oportunistas, y si es necesario el apoyo que sea oportuno para
prevenir el retraso del crecimiento.
VIH Y EMBARAZO 2011
54
El conocimiento adquirido sobre los diferentes factores asociados a la transmisión vertical,
ha permitido establecer estrategias para prevenirla o disminuirla. Entre estas podemos
mencionar: terapia antirretroviral, cesárea electiva, alternativas a la lactancia materna.121
Como la mayoría de las transmisiones perinatales ocurren intraparto, una aproximación
exitosa hacia la prevención, consiste en incluir terapia antirretroviral con el fin de disminuir
la carga viral durante las semanas de la gestación y el parto122
Cuando la paciente tiene un diagnóstico confirmado de infección con VIH y no ha recibido
tratamiento, éste se debe iniciar en la semana 14 con terapia antirretroviral de alta
efectividad.123
En 1996 se informó los resultados del estudio ACGT 076 (Aids clinical trial group) que
evaluó el impacto en la transmisión, encontrando que la terapia con zidovudina se asocia
con una reducción de 67.5% en la transmisión del VIH, cuando se utiliza durante la
gestación a partir de la semana 14, el parto y las seis primeras semanas de vida del
niño.124
Parece ser que el efecto de la zidovudina en la reducción de la tasa de transmisión
vertical, tiene que ver con la reducción de la carga viral además de que atraviesa la
placenta y se acumula en forma de fosfato altamente activo125.
121
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 264 122
Ibid p, 264 123
Betancur J. Infección VIH y embarazo. En: 13º curso de actualización en obstetricia y ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia; 2006. p. 83- 90. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 124
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 264 125
Ibid p, 264
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR
LA TRANSMISION MADRE-HIJO
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
VIH Y EMBARAZO 2011
55
Se debe evitar recibir monoterapia o terapia con dos medicamentos.126 Nuevos
protocolos que utilizan una combinación de medicamentos se están utilizando, esta
terapia se conoce como terapia antirretroviral muy activa (TARGA o HAART de su
traducción en ingles Highly Active Anti-Retroviral Therapy). La TARGA en los pacientes se
ha demostrado para reducir la transmisión global de 1,2-1,3%.127
Debido a la eficacia ampliamente comprobada de la zidovudina en la reducción de la
transmisión vertical, hoy se recomienda que se incluya como parte de la terapia múltiple
que debe recibir toda paciente embarazada, idealmente una vez haya pasado el periodo
de organogénesis o en cualquier momento del proceso reproductivo si no es posible
iniciarla desde la semana 14.128
Las recomendaciones de tratamiento para la mujer embarazada infectada por VIH, se
basan en el concepto de que el tratamiento tiene beneficios para la mujer, no se debe
evitar durante la gestación a menos que haya efectos adversos conocidos sobre ella, el
feto o el recién nacido y que estos últimos superen el beneficio general de la mujer. En
general la mujer debe recibir una terapia antirretroviral óptima independiente de si está o
no en embarazo. Esta terapia debe ser lo más potente posible de acuerdo con su estado
inmune y su carga viral.129
Generalmente, la terapia antirretroviral de alta efectividad está compuesta por dos
inhibidores análogos de nucleósido de la transcriptasa reversa (ITINN), junto con un
inhibidor análogo no-nucleósido de la transcriptasa reversa o un inhibidor de proteasa. Si
la madre ya recibía tratamiento, éste debe ser evaluado antes de continuarse, teniendo
en cuenta las siguientes recomendaciones generales que fueron publicadas en la guía de
la Public Health Service Task Force en abril de 2009 para el manejo de la paciente
gestante infectada con VIH:130
126
Betancur J. Op Cit p. 83- 90 127
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 964 128
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 264 129
Ibid p, 265 130
AIDSinfo. 2009 Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/Peri_Tables.pdf. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46
Principales Fármacos
VIH Y EMBARAZO 2011
56
Terapia antirretroviral o profilaxis para todas las pacientes infectadas
(independiente de la carga viral o CD4).
Zidovudina incluida en todos los regímenes (debido a su acumulación de forma
activa en la placenta)
Evaluar la resistencia si hay viremia detectable
Evitar efavirenz en el 1er trimestre (potencial teratogénico).
No prescribir las combinaciones: zidovudina + estavudina, didanosina + estavudina
o didanosina + zalcitabina. Estas combinaciones pueden generar toxicidad
hepática y en el sistema nervioso central, acidosis láctica y disminución de la
eficacia de ambos, respectivamente.
Las tasas de transmisión perinatal parecen haber disminuido aún más con el uso de la
TARGA. Las mujeres embarazadas deben ser tratadas de acuerdo a las directrices
estándar para la terapia antirretroviral en adultos, con el objetivo de reducción de ser de la
carga viral (plasma VIH-1 ARN). Sin embargo, las recomendaciones específicas para el
tratamiento antirretroviral en pacientes embarazadas siguen evolucionando, por lo que
todas las pacientes embarazadas con infección por VIH deben estar bajo la supervisión
de expertos en el manejo del VIH en el embarazo. Aunque los regímenes de tratamiento
individual puede variar, la zidovudina más lamivudina son los inhibidores de transcriptasa
análogos de nucleótido (NRTI) recomendados como columna vertebral de las mujeres
embarazadas. El nevirapne es un NNRTI que debe iniciarse en las mujeres embarazadas
con recuentos de células CD4 mayores de 250 células/mm3.131
La pauta de elección actualmente es la TARGA, como se indicó anteriormente evitando si
es posible la monoterapia (ejemplo, zidovudina) o biterapias.132 La mejor estrategia
consiste en la administración de dos análogos y un inhibidor de proteasa. La zidovudina
debería estar incluida en la TARGA, siempre que no exista resistencia a la misma. La
lamivudina es el segundo análogo de elección y, si no se administra la TARGA, se
recomienda iniciarla en la semana 10-14. No se recomienda la combinación d4T+ddI por
elevada toxicidad, ni efavirenz por posible teratogenicidad. No debe utilizarse nevirapina
(NVP) como pauta de inicio durante el embarazo si la gestante presenta CD4>250/ml.133
131
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P,965 132
Garcia-Tejedor A, Maiques V, Perales A, Lopez-Aldeguer J. Influence of highly active antiretroviral treatment (HAART) on risk factors for vertical HIV transmission. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:882-7. citado por sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010. Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño. 133
Sociedad Española de Infectologia Pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010.
Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño.
VIH Y EMBARAZO 2011
57
La terapia antirretroviral tiene efectos colaterales que pueden afectar al recién nacido
como son: disfunción mitocondrial, prematuridad, anemia, hemorragias cerebrales. Por
esta razón se debe hacer seguimiento estricto a los recién nacidos. A pesar de los efectos
adversos, son mayores los beneficios demostrados por la terapia, por esta razón la mujer
infectada debe recibir terapia antirretroviral optima independiente si está o no en
embarazo.134
PROFILAXIS DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH CON ZIDOVUDINA PROTCOLO ACTG 076
ADMINISTRACION DURANTE EL EMBARAZO (PRIMER COMPONENTE)
Iniciar AZT a partir de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el trabajo de parto.
Capsulas de 100 mg: 300 mg c/12 horas ADMINISTRACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ( SEGUNDO COMPONENTE)
Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto
Dosis de carga de 2 mg/kg diluida en dextrosa 5%. Infundir en una hora
Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta el parto
Las ampollas son de 200 mg, por lo que pueden requerirse 5 o 5 ampollas ADMINISTRACION AL NEONATO (TERCER COMPONENTE)
Iniciar entre las 8 y 12 horas postparto, AZT oral en jarabe, 2 mg/kg. Cada 6 horas durante 6 semanas. Para aquellos que no toleran la vía oral, debe administrarse 1,5 mg/kg vía intravenosa, cada 6 horas
Figura 9. Profilaxis de la transmisión perinatal del VIH con zidovudina protocolo ACTG 076. Tomado de
Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad
Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001
134
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 264
VIH Y EMBARAZO 2011
58
El riesgo de transmisión madre-hijo de VIH es mayor durante el trabajo de parto que en
otros instantes.135 Ocurre por la presencia de microtransfusiones de sangre durante las
contracciones, por la infección ascendente luego de la ruptura de las membranas y a que
el feto degluta secreciones contaminadas con el virus; estas son las hipótesis más
representativas que explican el alto riesgo.136 Debido a lo anterior, el período intraparto
debe ser manejado con base en dos estrategias de intervención, una de ellas la terapia
farmacológica y la otra la atención del parto mediante cesárea.
En cuanto a la primera estrategia, la recomendación actual consiste en ofrecer zidovudina
sola o combinada con otros medicamentos antirretrovirales a todas las gestantes
infectadas.137 El esquema consiste en una carga inicial de zidovudina de 2 mg/kg IV
administrados en 1 hora, seguido por infusión continua de 1 mg/kg cada hora hasta
finalizar el parto.138 Si se programa cesárea, el esquema debe iniciarse 3 horas antes del
procedimiento quirúrgico.
Otros medicamentos antirretrovirales que la madre haya estado consumiendo durante la
gestación se pueden continuar por vía oral, excepto la estadovudina, pues esta presenta
antagonismo farmacológico con la zidovudina, lo que influiría en el efecto del esquema
anteriormente mencionado.
135
UNAIDS. Bangkok. 2004 Report on the global AIDS epidemic: 4th global report. Disponible en http://www.unaids.org/bangkok2004/ gar2004_html/GAR2004_00_en.htm Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 136
Penn Z, Dixit, A. Op cit. pag 239-46 137
AIDSinfo. 2009 Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/Peri_Tables.pdf. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 138
Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:651-81. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46
MANEJO DURANTE EL PARTO
Terapia farmacológica intraparto
VIH Y EMBARAZO 2011
59
La transfusión de sangre al feto durante las contracciones uterinas, y la exposición a
secreciones cervicovaginales infectadas y sangre durante el proceso del parto, favorecen
el riesgo de transmisión vertical del virus. Numerosos estudios ha revisado la relación
entre la vía del parto y la transmisión vertical.139 La vía del parto debe ser elegida de
acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente y de la carga viral que presente en
ese momento. Es importante, por lo tanto, la solicitud de la carga viral a las mujeres
embarazadas VIH positivas en las semanas previas al parto, en la medida de lo posible,
dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican diferentes alternativas
terapéuticas.140
La recomendación actual establecida por el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos es la realización de cesárea electiva programada. La cesárea electiva es
aquella que se realiza sin trabajo de parto y con bolsa íntegra:141
Cuando la carga viral es superior a 1000 copias/ml en el período cercano al
momento del parto142 o la misma no ha sido realizada, es de elección programar la
cesárea para la semana 38
Cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias/ml , no está
indicada ya que no aporta ningún beneficio en lo que a la transmisión del VIH se
refiere143
La cesárea electiva, en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, tiene por lo
menos 2 veces más complicaciones que el parto normal.144 Sin embargo tomando en
cuenta las indicaciones obstétricas, el estado de la paciente, la carga viral y los riesgos
del procedimiento se deberán decidir la conducta a seguir.
139
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 265 140
Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit. P, 6 141
Ibid p, 6 142
Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion scheduled Cesarean deliver y and the prevention of vertical transmission of HIV infection. Number 234, May 2000 (replaces number 219, August 1999). Int J Gynaecol Obstet 2001;73:279-81. . Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 143
Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, Burchett S, Ciupak G. McNamara J, et al. Mother-to-child HIV transmission rates according to antiretroviral therapy, mode of deliver y, and viral load (PACTG 367). Abstract 114, 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2002 Feb 24-28, Seattle, WA, U.S.A. . Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 144
Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del VIH Op Cit. P, 6
Vía del parto
VIH Y EMBARAZO 2011
60
Las cesáreas electivas siempre deben ser realizadas en condiciones sanitarias
adecuadas a fin de reducir significativamente los riesgos de morbimortalidad materna y
perinatal.
La cesárea de emergencia es aquella que se realiza por una indicación obstétrica. No
tiene ningún efecto protector, por el contrario incrementa la transmisión vertical del VIH.145
Los equipos de atención deberán coordinar la referencia para el parto en acuerdo con los
equipos de las maternidades, estableciendo previamente los mecanismos relacionados
con la admisión de la mujer. Las madres que reciben sólo AZT para la prevención de la
transmisión vertical no deben continuar con esta medicación en el post parto y deben ser
derivadas a un centro de referencia de atención del VIH/SIDA de su zona para evaluación
y seguimiento.146 Si la embarazada recibía tratamiento antirretroviral previo al embarazo,
deberá continuarlo de acuerdo a las indicaciones de su médico tratante.
En 1998 se publicó un estudio de la cohorte perinatal francesa que incluyó un total de
2834 niños. En él se encontró una interacción entre la profilaxis con zidovudina y la
cesárea electiva con membranas integras, en la disminución significativa de la tasa de
transmisión de madre a niño. No se encontró diminución del riesgo de transmisión frente a
la cesárea de emergencia, parto vaginal o cesárea electiva sin quimioprofilaxis con
zidovudina.147
Posteriormente un metaanalisis de 15 estudios realizados en Estados Unidos y Europa
con un total de 8533 binomios madre-hijo, mostró como la cesárea reduce el riesgo de
transmisión vertical en más del 50%.148
Estudios recientes realizados en estados unidos y Europa muestran el claro beneficio de
la cesárea electiva con membranas integras en la reducción del riesgo de transmisión
vertical. Cuando además la cesárea electiva se agrega profilaxis con zidovudina, el riesgo
de transmisión alcanza 0,8% comparado con el 4% de transmisión en partos vaginales.149
Los datos sugieren que la cesárea antes del inicio del parto y de la rotura de las
membranas disminuye aún más el riesgo de transmisión vertical. Sin embargo, la mayor
145
Ibid p, 6 146
Ibid p, 6 147
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 265 148
Ibid p, 265 149
Ibid p, 265
VIH Y EMBARAZO 2011
61
parte de estos datos se obtuvieron antes de que el uso rutinario de pruebas de carga viral
y terapia antirretroviral de combinación. Los datos más recientes sugieren que el riesgo de
transmisión vertical es proporcional a la carga viral. En dos análisis separados, cuando la
carga viral fue de menos de 1.000 copias/ml, la tasa de transmisión perinatal fue de cero
(límite superior del intervalo de confianza 95% fueron del 2,8% y 5,1%). Por lo tanto, es
razonable ofrecer sección cesárea programada antes del inicio del trabajo de parto y la
rotura de las membranas de las mujeres con VIH con carga viral superior a 1.000
copias/ml. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que
una cesárea programada se deba realizar a las 38 semanas de gestación con el fin de
prevenir la transmisión del VIH. Para pacientes que reciben ZDV, los niveles adecuados
del fármaco en la sangre deberían ser alcanzados si la infusión es comenzada 3 horas
antes de la operación.150
El aumento de la morbilidad materna asociada con cesárea se debe tomar en cuenta, sin
embargo, al tomar decisiones sobre la vía del parto. Si la cesárea es beneficiosa cuando
la madre ha recibido TARGA y / o tiene baja carga viral indetectable no está claro.
Tampoco está claro si la cesárea después de la rotura de las membranas o el inicio del
trabajo confiere una disminución de la transmisión del VIH.151
La recomendación más importante es la realización de cesárea, pudiéndose optar por
parto vaginal si se ha cumplido correctamente todo el protocolo y la madre al final del
embarazo tiene una carga viral menor de 1000 copias/ml,152 153, aunque para otros
organismos es necesario presentar una carga viral menor de 50 copias/ml.154 Debe
administrarse ziduvudina IV a la madre: 2 mg/kg como carga inicial, a ser posible 4 horas
antes, seguido de 1 mg/kg/hora durante el parto hasta la ligadura del cordón. Si se realiza
el diagnóstico cercano al parto, se recomienda además nevirapina oral intraparto.155
Es necesario tener presente la posibilidad de complicaciones secundarias a la cesárea en
mujeres con compromiso de la función inmune. Entre estas, las más frecuentes son las
150
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 965 151
Ibid p, 965 152
Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. April 29, 2009. Disponible en http://AIDSinfo.nih.gov citado por sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010. Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño. 153
Recomendaciones de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el Grupo de Estudios sobre Sida (GESIDA), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) para el seguimiento de la infección por el VIH con relación a la reproducción, el embarazo y la prevención de la transmisión vertical. Marzo 2007. Disponible en: www.msc.es citado por sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010. Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño. 154
British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. 2008;9:452-502. HIV Medicine citado por sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010. Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño. 155
sociedad española de infectologia pediátrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría enero-marzo 2010.
Prevención de la transmisión vertical de la infección VIH en el niño.
VIH Y EMBARAZO 2011
62
endometritis posparto, infecciones de la herida quirúrgica y neumonía, pero los estudios
no muestran diferencias significativas en estas complicaciones cuando se comparan con
mueres VIH negativas.156
Otras estrategias para reducir el riesgo de transmisión vertical incluyen el uso de
antisépticos vaginales para la limpieza del canal del parto. Se han utilizado con éxito la
clorhexidina y el cloruro de benzalconio los cuales se construyen en medidas económicas
y de fácil aplicación.157
Se debe evitar la realización de amniocentesis.158, 159 En pacientes con VIH también aplica el uso e profilaxis antimicrobiana.160 La morbilidad posparto atribuible a infecciones se aumenta potencialmente con la cesárea, tanto en pacientes seropositivas como seronegativas. Se estima que este tipo de complicaciones es cinco a siete veces más común después de practicarse la cesárea, posterior al inicio del trabajo de parto o ruptura de membranas, comparado con el parto vaginal.161, 16223,24 Finalmente, debe evitarse la coadministración de metilergonovina e inhibidores de proteasa, debido a la exagerada vasoconstricción que se puede generar durante el manejo de la atonía uterina posparto.17
Atención perinatal debe incluir la aplicación universal de las directrices de control de
infecciones para prevenir la exposición a sangre y fluidos corporales. Estas medidas
incluyen batas antifluidos, guantes dobles, el lavado de manos entre contactos con
pacientes, gafas protectoras para salpicaduras de exposición importante, y la pared o la
succión del bulbo. Las agujas no deben volver a tapar. Una solución de hipoclorito de
sodio 1:10 se debe utilizar para limpiar los instrumentos. Muestreo de cuero cabelludo
fetal y electrodos del cuero cabelludo se debe evitar, ya que podría convertirse en portales
de entrada para la infección.163
156
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 265 157
Ibid p,266 158
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003;102:875-82. Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 159
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Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 965
VIH Y EMBARAZO 2011
63
Otra medida consiste en la modificación de las prácticas de la alimentación del recién
nacido, la abolición de la alimentación de pecho, la suspensión temprana y la
pasteurización de la leche materna.164
En cuanto al manejo de la infección durante el período posparto, se debe tener en cuenta
que la morbilidad materna en el período posparto suele aumentar, por lo tanto no se
recomienda dar de alta a la paciente de forma temprana.165 El seguimiento al binomio
madre-hijo debe continuar por parte del médico de atención primaria; además, se debe
aconsejar a la madre el uso de métodos anticonceptivos. Hay que tener en cuenta que los
niveles de estradiol de algunos anticonceptivos hormonales se reducen con la ingesta
simultánea de nevirapina, ritonavir, nelfinavir, rifampina y rifabutina, lo cual puede
conducir a la disminución en la eficacia de la anticoncepción.166 La terapia antirretroviral
de alta efectividad debe continuarse cuando esté indicado y la suspensión de los
medicamentos antirretrovirales debe decidirse en conjunto con el médico encargado del
manejo de la infección.167
La planificación familiar y asesoramiento sexual más seguro se puede continuar en el
período postparto con la consideración dada a la ligadura de trompas.
164
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 265 165
Penn Z, Dixit, A. Op cit. pag 239-46 166
Dunn DT, Newell ML, Ades AE & Peckham CS. Risks of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breast feeding. Lancet 1992;340:585-8. . Citado por Rada C, Gómez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecología vol61 No 3 año 2010 pag 239-46 167
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64
Los siguientes algoritmos están basados en la Guía para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2007 del Ministerio de la Protección Social, República de Colombia.
ALGORITMOS DE MANEJO
DE LA GESTANTE
Algoritmo 1
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Algoritmo 2
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Algoritmo 3
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Los avances en el tratamiento y prevención de la infección por el VIH sobre todo el
desarrollo de terapia antirretroviral han reducido el riesgo de enfermar y morir por el VIH.
Han conseguido mejorar la calidad de vida de los afectados pero no han conseguido curar
la enfermedad. Esta situación ha llevado a crear actitudes preventivas como por ejemplo
el sexo seguro (han aumentado las relaciones no protegidas en hombres que tienen sexo
con hombres) en personas infectadas por el VIH y en no infectadas pero con riesgo
elevado para enfermar. Para ello se puede recurrir a:
Información: el paciente recibe información acerca de la transmisión, prevención y
significado del resultado del test de ELISA para VIH. Puede realizarse en una sola sesión.
Consejo: los pacientes reciben ayuda para identificar por sí mismos el riesgo para
infectarse o transmitir el VIH y los mecanismos para reducir ese riesgo. Conlleva más de
una sesión.
El counselling o consejo asistido es la metodología recomendada por la OMS para dar
apoyo a los afectados por el VIH. Tiene como objetivo prevenir la infección y aportar
apoyo psicosocial a los afectados. Su fin último es conseguir que la persona afectada
adquiera un sentimiento de responsabilidad individual para el cambio. La tarea de
prevención del VIH no es principalmente dar información. Muchas personas tienen los
conocimientos básicos para no infectarse y aun así se infectan. Es un problema de salud
conductual, pues está íntimamente ligado a determinados comportamientos.
Reconocer el riesgo que uno tiene es el primer paso para el cambio. La efectividad del
consejo está probada. Existen numerosos estudios que proporcionan una precisa
cuantificación de los programas existentes. Las divergencias de los resultados dependen
del tipo de consejo, el lugar en el que se interviene, los colectivos a los que va dirigido y
de los comportamientos evaluados. Hay varios estudios aleatorizados, multicéntricos y
PREVENCION
INFORMACION Vs CONSEJO
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controlados de intervención que comparan la efectividad del consejo frente a las tareas de
información estandarizadas.
Los pacientes sanos en riesgo, o infectados y a sus contactos ya sean parejas sexuales o
cuidadores
¿Crees que en el momento actual o en el pasado has tenido riesgo de infección
por VIH?
¿Compartes material de inyección de drogas con otros?
¿Has tenido relaciones no protegidas con personas que tú piensas pueden estar
infectadas (como parejas que se inyecte droga o haya sido tratado de
enfermedades de transmisión sexual o hepatitis, has tenido múltiples parejas
desconocidas, o has intercambiado sexo por drogas o dinero?
¿Has tenido relaciones sexuales con penetración no protegidas con varias
parejas?
¿Has sido tratado de ETS, hepatitis o tuberculosis?
¿Has tenido fiebre o enfermedades de origen desconocido?
¿Has sido tratado de enfermedades del sistema inmune?
1 respuesta afirmativa puede considerarse que tienen riesgo elevado de infección
por VIH
LA PREVENCION VA DIRIGIDA A:
Preguntas cerradas
ESTRATEGIAS PARA PREGUNTAR
RIESGO DE INFECCION
Preguntas de screening autoadministrado
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Los CDC desde 1993 recomiendan un modelo de counselling interactivo, con un sistema
centrado en el paciente con sesiones personalizadas dadas por una persona entrenada.
El método centrado en el paciente son sesiones dadas a un paciente con circunstancias
de riesgo o necesidades de prevención. No se debe confundir con el término amplio de
Carl Rogers aunque el proceso es similar. Tiene sesiones iníciales y de seguimiento.
Cada sesión lleva un mínimo de 15-20 minutos. En la 1ª sesión se debe determinar los
conocimientos, creencias y sentimientos del paciente acerca del riesgo elevado de
infección por VIH, así como las posibilidades de cambio de este riesgo elevado.
Esas posibilidades pueden ser en solitario o ayudado por alguien de su entorno y los
pasos a seguir. Esta metodología está probada en un gran estudio randomizado y
controlado en el que reduce el riesgo de infecciones de transmisión sexual, es efectivo y
tiene un costo efectividad adecuado. Es especialmente adecuado para pacientes
adolescentes o con riesgo sexual reciente.
- Sesión enfocada a reducción de riesgo de infección VIH
- Asesoramiento personalizado de riesgo
- Metodología escalonada
- Clarificar situaciones
- Negociaciones concretas
- Flexibilidad
- Lenguaje explícito
- Usar siempre preservativos
- Tener sexo seguro
- No usar drogas inyectadas
CONSEJO
Elementos necesarios para el consejo en prevención del VIH
Escalones globales de reducción de riesgo
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- Comprar mañana un preservativo
- Llevar mañana el preservativo donde vayas (bar, disco...)
- Llevar los preservativos a la mesilla de noche
- Usar el preservativo si tu pareja quiere sexo anal o vaginal
- Hablar con tu pareja claramente de tu serología y pregunta acerca de la suya
- Buscar material estéril de inyección y tráelo mañana para enseñarte a usarlo
- Contactar con los centros de tratamiento para las drogas
Escalones específicos de reducción de riesgo
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De lejos la principal causa de transmisión del VIH en la mujer se debe al contacto sexual,
y corresponde al grupo de mayor crecimiento epidemiológico en la transmisión del virus.
La mejor forma de evitar esta transmisión consiste en el uso apropiado del condón de
látex masculino; otros métodos de barrera no han demostrado la misma efectividad.
Adicionalmente, se debe reforzar la prevención de otras enfermedades de transmisión
sexual como medida claramente efectiva.168 Es recomendable el control de la infección
VIH en el compañero positivo como método fundamental de prevención asociado al uso
de preservativo de forma constante, el deseo de paridad debe ser analizado de forma
juiciosa y el proceso que conlleve al embarazo estar involucrado dentro del programa de
atención básica a la pareja. 169
Estas recomendaciones van dirigidas a la población general, promueven hábitos de vida
saludables. Detectan conductas de riesgo que se intentan modificar. En este grupo de
población general hay que destacar el riesgo añadido que supone ser mujer (tanto física
como socialmente) y la edad de la adolescencia cuyas modificaciones conductuales
pueden perdurar a la vida adulta.
Van dirigidas a grupos poblacionales especialmente susceptibles por características socio demográfico o conductuales. Nos referimos a los pacientes consumidores de drogas vía parenteral y sus parejas sexuales y las personas con riesgo sexual y por otro lado a la transmisión materno-fetal.
168
http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm. Citado por Saavedra C. Infección por el VIH en la mujer. 169 Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Guía para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia.
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INTERVENCIONES UNIVERSALES O GENERALES
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
INTERVENCIONES SELECTIVAS
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72
Existen estudios epidemiológicos que identifican diversos factores de riesgo para la transmisión sexual del VIH. Son de destacar la valoración del riesgo de infección según las conductas sexuales calificándolas en conductas de alto o de bajo riesgo. Asimismo existen estudios que evalúan el llamado sexo seguro y la eficacia del uso adecuado del preservativo. Llamamos sexo seguro a aquellas prácticas sexuales protegidas destinadas a evitar el contacto directo e indirecto entre secreciones genitales y mucosas. Las mujeres son especialmente vulnerables. La transmisibilidad de hombre a mujer es de 2 a 4 veces mayor que de mujer a hombre, tanto por la mayor exposición de mucosa genital femenina durante el coito como por la mayor concentración de virus en el esperma que en el fluido vaginal. Además de estos factores biológicos, en nuestra sociedad existen factores relacionados con el género que dificultan la negociación de las prácticas sexuales. La población más expuesta son las personas con elevado número de parejas sexuales especialmente si existe intercambio de sexo por dinero o por drogas, personas que tengan lesiones que favorezcan la transmisión como son las enfermedades de transmisión sexual en general y especialmente si cursan con úlceras genitales y las parejas sexuales de los pacientes ya infectados. En estos últimos es necesario insistir en la necesidad de seguir utilizando métodos barrera para evitar la reinfección. Incluye la transmisión en consumidores de droga vía parenteral y en los contactos profesionales o fortuitos. La prevención en este grupo tiene como objetivo disminuir la morbi-mortalidad asociada al consumo de drogas. Son especialmente útiles las estrategias orientadas a la reducción de riesgos como son los intercambios de jeringuillas o el mantenimiento con metadona. Habrá que valorar los resultados de los ensayos clínicos de programas de administración de heroína que están iniciándose en nuestra Comunidad Autónoma. Los programas de mantenimiento con metadona han demostrado que disminuye el consumo de drogas y las prácticas de riesgo para la infección por VIH, si bien mejorarían si se acompañaran de consejo para prevenir la transmisión parenteral y sexual de la infección por VIH. Los programas de intercambio de jeringuillas promueven hábitos saludables en las prácticas de riesgo asociadas al consumo especialmente en las asociadas a la inyección. No se ha demostrado que obtengan cambios en los hábitos sexuales pero sí en la captación de estos pacientes por parte de los servicios sociosanitarios. Otro de las conductas que según la OMS ayuda a la prevención de la infección por el VIH es realizar la circuncisión masculina a los hombres que presenten factores de riesgo para contraer la infección por este virus, pero la limitación que existe para tomar a cabalidad
Prevención Sexual
Prevención Parenteral
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esta recomendación es que existen pocos estudios que demuestren esta evidencia, y por otro lado se plantea la cuestión de que si en realidad esta intervención es costo-efectiva para los países que se encuentran en vía de desarrollo que son los que tiene la mayor prevalencia por esta infección. Dentro de la población ecuatoriana, personas expuestas al VIH incluyen los que son sexualmente activos sin protección, los que reciben inyecciones con agujas no estériles, los que comparten agujas, e hijos de mujeres infectadas. Además, requieren consideración grupos vulnerables como HSH, TS, PPL. Intervención: Programas de promoción y prevención
Estrategia poblacional: Incorporar a “toda” la población
Educación con respecto a: Las infecciones de transmisión sexual y como prevenirlas, modos de transmisión, medidas de prevención, educación en el uso de preservativos, analizar la sangre de donantes y control de los hemoderivados.
Estrategia dirigida a grupos más expuestos: Educación para el cambio de comportamiento y el uso de preservativos, sexo seguro, uso sistemático del preservativo, monogamia mutua en parejas sin infección por el VIH, reducción en el número de parejas sexuales, no compartir agujas.
Para detectar los casos tempranos, hay que favorecer un ambiente sin estigma y discriminación, fortalecer el Sistema Nacional de Salud para la realización de pruebas rápidas confiables y oportunas, con recursos humanos entrenados en consejería y un sistema de referencia-contrarreferencia funcionando con las clínicas donde referir los casos detectados.
PASOS DE INTERVENCION PARA LA
PREVENCION Y CONTROL DEL VIH
Prevención de la infección por VIH
Diagnóstico temprano de VIH
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Intervención
Educación al personal de salud para el reconocimiento de signos de alarma (epidemiológicos y clínicos).
Programas de tamizaje para el diagnóstico, accesibles y oportunos. Para proteger la salud del paciente con VIH, se recomienda que ingrese al cuidado médico lo más pronto posible, después de diagnóstico. Los servicios esperados incluyen detección de otras enfermedades relacionadas con VIH, evaluación de CD4 y carga viral y el comienzo de medidas preventivas como consejería, profilaxis y vacunaciones. Según el acuerdo 217 de 2001 del consejo de seguridad social en salud, el VIH/SIDA hace parte del grupo de enfermedades catastróficas consideradas de alto costo incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, y son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento; y adicionalmente representan una gran carga emocional y económica. Según la ley 972 de 2005 que regula la atención por parte del Estado colombiano de la población que padece de enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente VIH/Sida, declara que es de interés y prioridad nacional para la República de Colombia, la atención integral estatal a la lucha contra el VIH y el SIDA por lo cual es deber del Estado y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizar el suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastróficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada uno de ellos y que bajo ningún pretexto se podrá negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria requerida, según lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a un paciente infectado con el VIH-SIDA o que padezca de cualquier enfermedad de las consideradas ruinosas o catastróficas. Por otra parte esta misma ley señala que el paciente asegurado será obligatoriamente atendido por parte de la EPS y que si este perdiera su afiliación por causas relativas a incapacidad prolongada, no podrá suspenderse su tratamiento y la EPS en ese caso, recobrará a la subcuenta ECAT del Fosyga. Por su parte el paciente no asegurado sin capacidad de pago será atendido por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos provenientes de oferta de acuerdo con la reglamentación que para el efecto se expida.
Atención temprana en el sistema general de
seguridad social en salud
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Intervención: Programas de promoción de cuidado, vínculos con programas de tamizaje para infecciones asociadas (ITS, TB, etc.), sistema de referencia y contrarreferencia, atención y apoyo sicosocial. El fallo en estas intervenciones conllevaría automáticamente al retraso en la implementación de estas medidas aumenta la probabilidad de que los pacientes con VIH acudan a los servicios de salud en la fase de sida, aumentando la morbimortalidad. La violación a lo dispuesto en la ley 972 de 2005, por las EPS/IPS, públicas o privadas, sin perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generará sanción equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios mínimos mensuales legales vigentes y, la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios mínimos legales mensuales vigentes. El uso de TARGA antes del desgaste significativo del sistema inmunológico se asocia con mejores índices de salud, mejoramiento de la calidad de vida de los PVVS, disminución de la mortalidad, disminución de los costos del tratamiento en PVVS. Intervención: Programas de seguimiento a pacientes en cuidado médico con evaluaciones clínicas y de CD4/carga viral de acuerdo a las normas establecidas en las guías de AI a PVVS. Programas de TARGA realizados por médicos clínicos, ginecólogos pediatras e infectólogos entrenados y sistemas de seguimiento. La consecuencia directa del fallo en este punto de las intervenciones en salud causaría el progreso de la enfermedad a la fase de sida y/o fallecimiento. Cumplimiento por parte del paciente de la toma de la medicación de acuerdo a los esquemas recomendados, en forma responsable, para tener un beneficio a largo plazo. Intervención: Programas de educación y de adherencia a nivel de los servicios de salud y programas en la comunidad. Entre las consecuencias del fracaso en las intervenciones en cuanto a la adherencia al TARGA encontramos un fallo virológico, inmunológico y clínico.
Uso de tratamiento antirretroviral (TARGA) a tiempo
Adherencia al tratamiento antirretroviral (TARGA)
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Al ser una enfermedad actualmente considerada crónica, los pacientes que cumplen los tratamientos de manera adecuada podrán llevar una buena calidad de vida insertándose social y laboralmente a las actividades cotidianas. Los individuos que no se beneficiaron de las intervenciones anteriores progresaran a sida, que se determinan por criterios inmunológicos (CD4) o clínicos (enfermedades oportunistas). Aun los pacientes en fase sida deben ser evaluados para recibir diagnóstico y tratamientos adecuados tanto con ARV, como para enfermedades oportunistas. Toda persona viviendo con VIH debe indicársele la profilaxis de enfermedades oportunistas a partir de criterios inmunológicos con el propósito de evitar enfermedades oportunistas y/o muerte. Todo paciente con infecciones u otras condiciones asociadas con VIH/Sida debe recibir tratamiento inmediato a través de programas clínicos de atención médica a pacientes enfermos con complicaciones de VIH.
Prevención de infecciones oportunistas
Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas
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2010
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La paciente debe ser informada del beneficio y seguridad de la administración del
tratamiento antirretroviral y de la posibilidad de realización de profilaxis para las
infecciones oportunistas. En caso de que la paciente no desee asumir los riesgos, podrá
solicitar la interrupción legal del embarazo por grave enfermedad materna o por riesgo de
afectación fetal.
Actualmente es indiscutible que los beneficios del tratamiento ARV superan los
potenciales riesgos sobre la gestante, el feto o el recién nacido. El embarazo no debería
justificar un tratamiento subóptimo de la gestante. La mayor reducción en la transmisión
vertical se ha producido con la aplicación del tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA, conocido como HAART en inglés). El objetivo del tratamiento es conseguir una
carga viral materna indetectable.
Deberá administrarse siempre profilaxis materna antirretroviral con zidovudina
endovenosa. También se evitará la ruptura de membranas amnióticas de larga evolución
y partos largos. La vía del parto debe ser individualizada. Se administrará profilaxis
antirretroviral al neonato y en nuestro medio la lactancia materna está contraindicada en
todos los casos. En un entorno como el nuestro donde las mujeres infectadas por el VIH
tienen acceso a un adecuado tratamiento antirretroviral, una correcta asistencia al parto y
al postparto, la tasa de vertical se sitúa alrededor del 1%.
PREVENCION DE LA
TRANSMISION VERTICAL
INFORMACION A LA PACIENTE
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
CORRECTA ASISTENCIA AL PARTO Y POST-PARTO
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