PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: JHPV

Sexo: Masculino

Estado civil: Casado

Edad: 56 años

Origen: Caborca

Residente: Hermosillo

Tipo de sangre: AB(-)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Sin relevancia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos dietarios no relevantes

Toxicomanía negada

Alcoholismo positivo referido ocasionalmente

Tabaquismo negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Hipertensión arterial sistémica de larga evolución con tratamiento telmisartán

Diabetes Mellitus tipo II, 10 años de evolución, tratado con metformina y glibenclamida

Amputación de región distal del pie izquierdo

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia aproximadamente 24 horas previo a su ingreso presentando de manera súbita hemiplejia izquierda y estado de confusión por lo que es trasladado por elementos de la cruz roja a al hospital al servicio de urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente de edad aparente mayor a la cronológica, se encuentra orientado en tiempo, lugar y persona, cooperador, sin facies de dolor, complexión gruesa, cabeza normocéfalo sin endostosis ni exostosis, sin dolor a la palpación, cuello simétrico, tráquea central desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotídeos rítmicos con buena intensidad, párpados íntegros sin datos de ptosis palpebral, pupilas isocóricas normoreflécticas, mucosa nasal bien hidratada, buena implantación de pabellones auriculares, conducto auditivo externo aparentemente permeable, mucosa oral bien hidratada, tórax normolíneo, buena entrada y salida de aire, campos pulmonares limpios timpánicos a la percusión, ruidos cardíacos rítmicos y de buena intensidad, no se escuchan soplos, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo sin dolor a la palpación superficial ni profunda, ruidos peristálticos presentes, no se palpan plastrones ni organomegalia, extremidad derecha íntegra, con buena coloración, tono muscular y reflejos disminuidos, presenta una hemiparesia del lado derecho, extremidad izquierda con adecuada fuerza y con buena coloración.

SIGNOS VITALES

TA: 150/90

FC: 80 X min

FR: 22 X min

T: 36°C

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Afasia transcortical sensitiva

Parálisis facial central derecha

Plejia del miembro torácico derecho

Paresia del miembro pélvico derecho 3/5

ESTUDIOS PARACLÍNICOS