Diabetes tipo 2 Evaluación crítica
de las principales evidencias en:
Toma de decisiones, necesidades de
conocimiento y GPC
-Arritxu Etxeberría-Rafa Rotaeche
Diabetes tipo 2 Evaluación crítica
de las principales evidencias en:
OBJETIVO BÁSICO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
• Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel del conocimiento científico-técnico actual.
PACIENTES RESULTADOS
Intervenciones clínicas
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de las principales evidencias en:
Diabetologia (2006) 49:2024–2029
Variabilidad en el tratamiento farmacológico de la DM 2
Insulina Sulfonilurea Metformina
• Indudablemente muchas intervenciones clínicas aportan beneficios (a veces considerables)…
… pero, frecuentemente, esas mismas intervenciones no están exentas de riesgos (a veces también considerables)…
… y también tienen inconvenientes y costes.• La adecuación aparece así como un problema de
ponderación.
BENEFICIOS ADECUACIÓN =
RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES
ADECUACIÓN: UN PROBLEMA DE PONDERACIÓN
Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
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de las principales evidencias en:
¿Cómo sabemos si una intervención es adecuada?
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de las principales evidencias en:
¿Cómo sabemos que una intervención produce más beneficios que perjuicios?
•Resucitación cardíaca
•Prótesis de cadera en coxartrosis
•Erradicación de HP en el ulcus
•Tratamiento con insulina en la DM 1
•Utilización de la diacereína en la artrosis avanzada de rodilla
•Tratamiento farmacológico de la prediabetes
•Prevención 2ª con AAS/AO en la ACxFA no valvular
•Utilización de estatinas en el diabético de diagnóstico reciente
• ¿Cómo podemos llegar a saber, con un grado razonable de certeza, cuál es el balance beneficios/riesgos de una intervención clínica?
• ¿Qué métodos utilizamos?– La experiencia clínica personal.– El razonamiento fisiopatológico.– Lo que dicen los expertos / sociedades científicas.– Los resultados los de estudios que publican las
revistas biomédicas.– Los “estándares” locales.
•Mujer de 63 años
•Diabética e HTA de 8 años de evol en tto con dietametformina,ramipril,bisoprolol y tiazida
•Consultó por dolor en Hombro D hace 3 semanas
•Hace 4 días refería además astenia con dolor en cuelloy ambos hombros con dificultad para vestirse
•Analítica VSG 75 mm 1 hora y PCR 32
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Diabetes tipo 2 Evaluación crítica
de las principales evidencias en:
-¿Experiencia personal?
-Experto Derivación
-Examinar la “evidencia”
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de las principales evidencias en:
LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
•Artículos originales•Revisiones sistemáticas•Guías de práctica clínica
•Libros•Revisiones •Expertos
-Valoración crítica independiente
MBE usuarios y expertosy mejora de la práctica
• MBE usuario • Etapas
– Pregunta estructurada– Búsqueda (“gourmet”)– Evalúa
– Actúa
• Tiempo: minutos• < 20 referencias• Se aplica al momento
• MBE experto• Etapas
– Pregunta estructurada– Búsqueda (“exhaustiva”)– Evaluación crítica x 2– Síntesis (RS/GPC/CATS)– ¿Actúa?
• Tiempo: 6 meses o más• < 2,000 referencias• El paciente se ha
aburrido
¡Crear “usuarios” MBE!
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RESÚMENES, REVISIONES,
GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA(calidad variable)
ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
PRIMARIOS(calidad variable)
SE ADHIEREACUERDAAPLICA ES CAPAZDECIDEACEPTACONOCE
Mitos, opiniones
1. INVESTIGACIÓN BIEN DISEÑADA Y REALIZADA
2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
3. MEJORA DE LA EFECTIVIDAD CLÍNICA (CALIDAD)
4. EDUCACIÓN DEL PACIENTE, INSTRUMENTOS DE AYUDA A LA TOMA
DE DECISIONES, INSTRUMENTOS FACILITADORES DE LA
CUMPLIMENTACIÓN
Adaptado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7
2. RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE BUENA CALIDAD
Desde la investigación hasta los resultados en salud herramientas para la mejora
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de las principales evidencias en:
LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
•Artículos originales•Revisiones sistemáticas•Guías de práctica clínica
•Libros•Revisiones •Expertos
-Valoración crítica independiente
Guías de Práctica Clínica
Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
“El conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales
y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en unas
circunstancias clínicas concretas”
Guías de Práctica Clínica- GPCDefinición
Institute of Medicine-EEUU 1990
Historia del desarrollo de las GPC
• Al principio.....– Métodos de consenso– Revisión de la literatura no sistemática– No usaban revisiones sistemáticas
• Primeras GPC basadas en la evidencia – Búsqueda de “toda” la evidencia– Revisiones sitemáticas– Recomendaciones apoyadas en la evidencia
• GPC basadas en la evidencia explícita– Presentación de daños,beneficios y costos
Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
¿Son de calidad las GPC?GPC incluidas en el Catálogo
Noviembre 2009(n = 415)
14,5%
85,5%
SÍ NO
Alcance y objetivos
Participación de los implicadosRigor en la elaboración
Claridad y presentaciónAplicabilidad
Independencia editorial
1
2
33
4
5
6
INSTRUMENTO AGREE
Puntuación AGREE. Guías seleccionadas
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Guía NZ NICE Glucemia NICE Renal NICE pie NICE Retinopatía
Alcance y Objetivos Participación de implicados Rigor en la elaboración
Claridad y Presentación Aplicabilidad Independencia Editorial
Selección GPC Diabetes 2007
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Selección GPC Diabetes 2007
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Delimitación de temas
Formulación de preguntas clínicas (PICO)
Revisión sistemática de la literatura (búsqueda y evaluación crítica)
Formulación de recomendaciones
Presentación y difusión
Implementación local y evaluación
Creación del equipo redactor
Sistemas de clasificar la evidencia y formulación de recomendaciones
DEFINICIONES
•Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.
•Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo
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Recomendaciones
Evidencia
•Volumen y calidad de la evidencia
•Aplicabilidad y validez externa
•Consistencia
•Relevancia
•Impacto clínico
Evaluación formal
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos..
2++Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2 -Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos
Resumen de la evidencia
Formulación de la recomendación
Recomendación Evidencia
A 1++,1+
B 2++1++,1+ (Extrapolación)
C 2+2++ (Extrapolación)
D 3,42+ (Extrapolación)
Extrapolación:subgrupos,edad,…
Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation Working Group
Criterios para valorar la calidad de la evidencia para cada variable de resultado clave
Evaluación de la evidencia con GRADE
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Alta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado. Ej: GCI disminuyen exacerbaciones en asma moderada
Moderada Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado. Ej: beneficio modesto de ATB en broquitis aguda (9 ECA, 700 pacientes)
Baja Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado. Ej: corticoides IM en lumbalgia aguda (2 ECA “malos”)
Muy baja Cualquier resultado estimado es muy incierto. Antenas de telefonía móvil-efectos sobre la salud
Juicios sobre la calidad...para cada resultado
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Recomendación fuerte
Para los pacientes
La mayoría de las personas en su situaciónquerrían que se les aplicara el curso de acciónrecomendado; una pequeña proporción no loquerría.
Para los clínicos
La mayoría de los pacientes debería recibir elcurso de acción recomendado. La adhesión a larecomendación es una medida razonable de
buenacalidad de la atención.
Para quienes diseñan la política sanitaria
La recomendación puede adoptarse como políticade actuación en la mayoría de las ocasiones. Lasiniciativas de mejora de la calidad podrían utilizaresta recomendación para monitorizar lasvariaciones en la calidad asistencial.
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Recomendación débil
Para los pacientes
Muchas personas en su situación querrían que seles aplicara el curso de acción recomendado, perootros muchas no lo querrían.
Para los clínicos
Esté dispuesto a ayudar a sus pacientes a tomaruna decisión que sea acorde son sus propiosvalores y preferencias.
Para quienes diseñan la política sanitaria
Es necesario un amplio debate e implicación de todas las partes implicadas.
Se recomienda la introducción precoz del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).
Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE
Diabetes tipo 2 Evaluación crítica
de las principales evidencias en:
Decisión clínicacompartida
Formulación de recomendaciónen una GPC
Preferencias del pacienteInconvenientes y aceptabilidad
Costos
-Experiencia
-Evaluaciónde la evidencia
Beneficios Riesgos
Escenario clínico Elaboración de GPC