8/8/2019 4. Hemostasia
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HEMOSTASIA Y TRASTORNOS
HEMOSTSICOS
Dra. Mouna Aoufi, R3 Anlisis Clnicos
Dra. M Jess Blanco, R4 Anlisis Clnicos
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HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMOSTSICOS
FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA
EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA Y
PRUEBAS DIAGNSTICAS
LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
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HEMOSTASIA Y COAGULACIN
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HEMOSTASIA Y COAGULACIN
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HEMOSTASIA Y COAGULACIN
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1-HEMOSTASIA PRIMARIA
LESINVasoconstriccin local refleja
Adhesinplaquetaria
Agregacinplaquetaria Activacinplaquetaria Liberacinplaquetaria de grnulos
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2-HEMOSTASIA SECUNDARIA
Va extrnseca Va intrnseca
Va comn
FibrinognesisFIBRINA
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XIXII aK
QAPma
Coaguloestable deFIBRINA
XIIIXIIIa
XII aIIPK
QAPm V.INTRNSECA
V.EXTRNSECA XV.COMN
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3-FIBRINOLISIS
Cogulo estable de fibrina
Plasmina
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EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Antecedentes personales Frmacos, hbitos dietticos,etc
CLNICA
Hemorrgica Trombtica
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EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
PRE-ANALTICA (origen 80% errores en coagulacin)
Obtencin de muestra
AnticoagulanteTransporte
Centrifugacin
Factores interferentes
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EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS (Laboratorio de Urgencias)
GRALES: Hemograma y recuento de plaquetasBioqumicaHEMOSTASIA 1
Recuento de plaquetasExtensin de sangre perifrica
HEMOSTASIA 2TTPA
TPFibringeno
FIBRINOLISIS
D-Dimero
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ACL Futura Plus
ACL Top
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EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECFICAS (programadas)
HEMOSTASIA 1Retraccin del coguloT de hemorragia de IvyEstudio de agregacin plaquetaria
Valoracin de FVWHEMOSTASIA 2
Dosificacin de la actividad funcional de factores:II-V-VII-X (va extrnseca)
VII-IX-XI-XII ( va intrnseca)Valoracin cualitativa del factor XIIIAnticoagulantes circulantes
FIBRINOLISISLisis del coagulo de euglobulinas
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LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
ESTUDIO PREOPERATORIO
Evaluacin de la capacidad hemostsica del paciente:
Historia clnica
Pruebas de laboratorioTTPA
TPFibringeno
Plaquetas
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LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
DIATESIS HEMORRGICAS
ANAMNESIS
CLNICA
Hemorrgica:
defecto vasculo-plaquetariodefecto de coagulacin
DIATESIS HEMORRGICAS CLNICA
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DIATESIS HEMORRGICAS-CLNICA
DIFERIDA Y SEVERAINMEDIATA Y LEVEHEMORRAGIA TRASCIRUGIA
FRECUENTESPOCO PROFUNDASHEMARTROSIS YHEMATOMASMUSCULARES
GRANDES
PROFUNDAS
PEQUEAS
SUPERFICIALES
EQUIMOSIS
NOSIPETEQUIAS
POCO FRECUENTESISANGRADO CONPEQUEOS TRAUMAS
HORAS-DIASINMEDIATOAPARICION DELSANGRADO
TEJIDOS BLANDOSPROFUNDOS
PIEL Y MUCOSASLOCALIZACIN
DEFECTO DE LA
COAGULACION
DEFECTO VASCULO-
PLAQUETARIO
DIATESIS HEMORRGICAS
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DIATESIS HEMORRGICAS
HISTORIA CLNICA DETALLADA:
Trastorno hereditario/adquirido
EXPLORACIN
Prpura; espontneo; inmediato
TRASTORNO HEMOSTASIA 1
RECUENTO PLAQUETAS
BAJO
ESTUDIO DETROMBOPENIA
NORMAL
T DEHEMORRAGIA
ALARGADO NORMAL
EVW,TROMBOPATA VASCULOPATIA Agregmetro PFA 100
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TROMBOPENIA
DEFECTO EN PRODUCCIN
ADQUIRIDO CONGNITO
Aplasia medular; Infiltracin m.oProduccin ineficaz; Anemia megaloblstica
A.Fanconi
POR DESTRUCCINNO INMUNE
PTT,SHU,Vasculitis
INMUNEPTI, LES
SECUESTROESPLNICO
PSEUDOTROMBOCITOPENIA
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PSEUDOTROMBOCITOPENIA
SATELITISMO PLAQUETAR MEGATROMBOCITOS
DEGRANULACINPLAQUETARIA
COGULOS
AGREGADOS
DILUCIN
AGLUTININASFRIAS
EDTA
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CELLDYN 4000
Lectura plaquetas por: ptica e impedancia
DIATESIS HEMORRGICAS
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DIATESIS HEMORRGICAS
Hemartrosis; secundario; tardo
COAGULOPATA
ESTUDIO BSICO DECOAGULACIN
NORMAL
FXIII
ANORMAL
HISTORIA CLNICA DETALLADA:
Trastorno hereditario/adquirido
EXPLORACIN
Prpura; espontneo; inmediato
TRASTORNO HEMOSTASIA 1
RECUENTO PLAQUETAS
BAJO NORMAL
ESTUDIO DETROMBOPENIA T DEHEMORRAGIA
ALARGADO NORMAL
EVW,TROMBOPATA VASCULOPATA
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TP ALTO
APTT NORMAL
TT NORMAL TT ALTO
DFICIT VIT K :EHRN
TAO
Alt.Flora intestinal
DFICIT FVII(Congnito)
Dficit congnitocomplejo
protrombinico
HEPATOPATAMODERADA
EVWHemofilia A
Hemofilia B
HagemanFitzgerald
Fletcher
Ac.AntiPlpido
Heparina adosis baja
APTT ALTO
TP NORMALTP ALTO
APTT ALTO
TT NORMAL
- DFICIT II, V, XCongnitoAdquirido
(amiloidosis,hepatopata)
- DFICIT VIT.K(severo)
TT ALTO
REPTILASENORMAL
Heparina
REPTILASEALTO
- Alt fibringeno
- AT patolgicas
-Hiperfibrinolisis
-Tto tromboltico
LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
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LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
PATOLOGA TROMBTICA
Enfermedad tromboemblica :Venosa / Arterial
Trombofilia congnita: FV Leiden
Def en ATIII, PC, PS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
Trombo en el interior de venas del sistema profundo delas extremidades
Frecuente y grave: 30% de enfermos qcos50% de enfermos con prtesis
90% de TEP es consecuencia de TVP La mayora por debajo de la rodilla
Si es de gran tamao destruye vlvulas IVC
Sd. postrombtico
Frecuencia 1:1000 h/a
1:100 h/a en sujetos mayores
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
FACTORES PREDISPONENTES:Ciruga mayor s/t ortopdica
Neoplasias malignasIAMSd. nefrtico
Inmovilizacin prolongadaTVP/TEP previosEmbarazo, posparto
THS,ACOTrombofilias hereditarias
FACILITAN LA ETIOPATOGENIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
ETIOPATOGENIA:
TRIADA DE VIRCHOW:
ESTASIS VENOSA
HIPERCOAGULABILIDAD
LESIONES ENDOTELIALES
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
CLNICA:
Dolor
Edema blando con fovea
Calor local Cianosis eritema
Circulacin colateral
Cordn venoso palpable Signo de Homans
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
DIAGNSTICO
DMERO-D
VPP= 44%
VPN = 98(100) %
alta sensibilidadun resultado negativo descarta TVP!
DEGRADACIN DE LA FIBRINA
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PLASMINA
FIBRINA
DMERO-D
TCNICAS DE DETERMINACIN DEL DD
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TCNICAS DE DETERMINACIN DEL DD
DD POR ELISA
AGLUTINACIN CON LATEX
TCNICAS AUTOMATIZADAS:ELISA (ELFA)
TURBIDIMETRA
INMUNONEFELOMETRA
AGLUTINACIN CON LATEX SOBRE LAMINA
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TCNICAS DE DETERMINACIN DEL D-D
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TCNICAS AUTOMATIZADAS:
ELISA automatizada: misma sensibilidad
ms rpidoELFA (ej:VIDAS)
AGLUTINACIN automatizada:inmunoturbidimetra
Luz luz transmitida
reaccin detector
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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( )
ECO DOPPLER:Tcnica de eleccin
Ms sensible en trombosis proximalesFLEBOGRAFIA:
Patrn oroPLETISMOGRAFIA:
No detecta trombos no oclusivos
CAPTACIN DE FIBRINGENO MARCAD Resultado no inmediato
Falsos positivos
TVP: MODELO CLNICO DE WELLS
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Cncer activo-------(1)
Parlisis inmovilizacin reciente de MMII --- (1) Encamamiento reciente +3d ciruga > en ltimo mes --- (1)
Dolor en trayecto venoso profundo --- (1)
Tumefaccin de toda la extremidad inferior --- (1) Aumento del miembro afectado >3cm respecto a asintomtico --- (1)
Edema con fovea --- (1)
Circulacin venosa colateral superficialno varices preexistentes ------------------ (1)
Dx alternativo tan probable ms que TVP ---- (-2)
> = 3 PROBABILIDAD ALTA (75%)
1-2 = PROBABILIDAD.MODERADA (17%)
0 = PROBABILIDAD BAJA= (3%)
TVP / ALGORITMO DX
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Probabilidad clnica de TVP segn criterios de Wells
BAJA MEDIA ALTA
D-DMERO Eco-doppler
Negativo
No tratamiento
Positivo
Eco-doppler
NO TVP
Flebografa
TVP
Tratamiento
No TVP
No tratamiento
TVP
Tratamiento
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
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TEP y TVP se consideran partes del mismoproceso fisiopatolgico
95% de TEP es consecuencia de TVP(90% de MMII)
Otros posibles orgenes:v.cava inferior
corazn dcho
50% de TVPTEP
VALORACI N CL NICA DE LAPROBABILIDAD DE TEP
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PROBABILIDAD DE TEP
No tener diagnstico alternativo al TEP --- (3) Signos y sntomas de TVP ---------- (3)
Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm ------ (1,5)
Inmovilizacin ciruga en las ltimas 4 semanas ---- (1,5)
TVP TEP previos ------------- (1,5)
Hemoptisis ----------------------- (1)
Cncer (en tratamiento en cuidados paliativos) ------ (1)(criterios de WELLS)
Otros: criterios de Ginebra Wells PS et al.Wells PS et al.Ann Intern MedAnn Intern Med 2001;135:982001;135:98107.107.
0-2 5-10%
3-6 25-45%
>6
75-90%
DIAGNSTICO TEP
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DMERO-D Sensibilidad : 98-100% ; Especificidad : 35-40%
til para descartar TEP
ANGIOGRAFA PULMONAR Patrn oro,pero invasivo
GAMMAGRAFA V/Q Sensible pero inespecfica
TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE IV Sensibilidad : 75-100% ; Especificidad : 76-100%
ECO-DOPPLER Sensibilidad baja en asintomtico
ANGIORRESONANCIA CON GADOLINIO
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TEP masivo en API(ARTERIOGRAFA)
El gold-standard test para dco de TEP
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D-DIMERO
ECO DOPPLER
TACGX V/Q
TAC/ANGIECO/TAC/ANGANGIO
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LIMITACIONES DE LADETERMINACIN DEL DMERO DPARA EL DIAGNSTICO DELTROMBOEMBOLISMOPULMONAR
Autor: Jos Ramn Pao Pardo
Trabajo de iniciacin a la investigacin enMedicina Interna
LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DDPARA EL DX DEL TEP
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OBJETIVO: Valorar el rendimiento dx y las limitaciones de la
aplicacin de la determinacin del DD para el dx de TEMATERIAL Y MTODO:
Estudio observacional transversal
Pacientes de la PAZ con sospecha clnica de TEP desdeFeb 2001 a Jul 2002 TAC+ DD
Determinacin del DD: turbidimetra automatizada conreactivo IL test en ACL futura
TAC helicoidal simple con Somaton plus 4, SiemensMedical Systems
LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DDPARA EL DX DEL TEP
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TRATAMIENTO DE DATOS. Estudio de datos de manera global y por categoras.
Categora A: TEP sin TVP Categora B: TEP con TVP
Categora C: TVP aislada
Categora D: Ausencia de ETEV
El valor diagnstico del DDpara TEP se estudi a trav
del rea bajo la curva caracterstica ( curva ROC )
Se realiz un anlisis de regresin logstica multivariant
para el estudio de la repercusin de factores de confusien la rentabilidad diagnstica del DD para TEP
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RESULTADOS DE REGRESIN LOGSTICA AJUSTADOPOR FACTORES DE CONFUSIN
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LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DDPARA EL DX DEL TEP
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RESULTADOS:La curva ROC que ofrece mas rendimiento es la obtenid
tras el anlisis multivariante de los diferentes factores deconfusin
Dado que la utilidad del DD es la de descartar ETEV seescogi un punto de corte correspondiente a unasensibilidad del 0.95, con nuestra tcnica corresponde a
DD = 270 ng/ mL, con una especificidad del 0.26
4 de los pacientes con TEP presentaron niveles DD
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LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DDPARA EL DX DEL TEP
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CONCLUSIONES:La determinacin de DD en el dx de TEP debe ser
utilizada exclusivamente para descartar la enfermeda
El punto de corte varia segn la tcnica usada y debe
elegirse teniendo en cuenta la necesidad de unasensibilidad alta, en cualquier caso > 0.95
El contexto clnico en que un resultado negativo ofrecemas seguridad es aquel en que la prueba se aplica a
pacientes con probabilidad clnica baja de TEP
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GRACIAS!
Agradecemos la colaboracin de:
Dr Gmez-Rioja; Servicio A. Clnicos
Dra Cuesta; Servicio de Hematologa y HemoterapiaDra Lpez-Pastor ; Servicio de Hematologa y Hemoterapia
Dra Fdez-Capitn; Servicio de M. Interna
Dr Pao Pardo ; Servicio de M. Interna