ASMADr. Hiram O. Martín De Mera
MR1 Medicina FamiliarMiércoles 8 de agosto del 2012
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OBJETIVOS• Conocer el abordaje diagnóstico del asma• Saber hacer el diagnóstico diferencial del
Asma• Clasificar el asma dependiendo de sus
características• Tratar el Asma dependiendo de la clasificación
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INTRODUCCIÓN• Enfermedad crónica tratable• Todas las edades y amplio espectro de severidad• Afecta 300 millones de personas mundialmente• Síntomas inespecíficos: SubDx/SobreDx• Factores de Riesgo modificables y tratables
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DEFINICIÓN
“Desorden crónico común de las vías aéreas complejo y caracterizado por síntomas variables y recurrentes,
obstrucción de la vía aérea, hiperreactividad bronquial e inflamación subyacente”
Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.3
“Desorden definido por sus características clínicas, fisiológicas y patológicas. La característica
predominante en la historia clínica es disnea episódica, particularmente nocturna, a veces acompañada de tos”
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FISIOPATOLOGÍAMastocito
Eosinófilo
Cambios estructurales:Hipertrofia/Hiperplasia del Músculo LisoIncremento de Vasos Sanguíneos de la vía aéreaHipersecreción de Moco Hipersensibilidad Nerviosa local
Mediadores químicos:LeucotrienosHistaminaCitokinasÓxido NítricoProstaglandina D2
Células Involucradas:Mastocitos, Eosinófilos, Células T, Células Dendríticas, Macrófagos, Neutrófilos
Broncoespasmo
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SOAPE• Subjetivo: Hx Cl, Factores de Riesgo • Objetivo: Síntomas y Signos• Análisis: Diagnóstico y Dx Dif.• Plan: Tratamiento• Educación: Recomendaciones
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• Historia Clínica Completa:– Enfermedad Actual = Síntomas clásicos
S:Sibilancias
• Espiratorias
Tos
• Nocturna?• Ejercicio?• Seca vs.
Productiva
Disnea
• “Pecho apretado”
• Puede aparecer un solo síntoma• Episódico?; Frecuencia de los síntomas• Característica de cada síntoma
• Desencadenantes• Cambios bruscos de temperatura
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• Factores de Riesgo:
S:Paciente Ambientales (Desencadenantes)
Genético:• Atopia• Hiperreactividad Bronquial
Alergenos: Ácaros, Pelo animal, cucarachas, polvo, hongos, polen
Obesidad Infecciones: Virus
Género Fármacos: Aspirina
Sensibilizadores Ocupacionales: 300 sustancias laborales
Tabaco: Fumador activo y pasivo
Contaminación: Humo, Biomasa
Dieta: Comidas procesadasLactancia materna (Factor protector)
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• Examen físico: – Asintomático:• Puede aparecer normal… espiración forzada revelaría
sibilancia• ORL:
– Mucosa nasal pálida– Mucosa nasal congestiva– Pólipos nasales
O:
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• Examen físico: Sintomático– SIBILANCIAS: no definen severidad del cuadro• Todo el campo pulmonar, distintos tonos,
inician/terminan en cualquier momento del ciclo respiratorio, predominantemente espiratorios.
– HIPERINSUFLACIÓN: Hiperresonancia a la percusión
O:
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• Examen físico: Sintomático Severo– Sibilancias pueden estar ausentes– Fase espiratoria prolongada– Posición sentada en trípode– Uso de músculos respiratorios accesorios– Taquicardia; Cianosis– Dificultad para hablar
O:
Síntomas de Obstrucción de vía aérea
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• Laboratorios:– BHC: No necesario para diagnóstico…• Interés en Diferencial Manual de GB: Eosinofilia >15% (Alergia
vs. Parasitosis)• Anemia: Puede causar disnea que no responde a la terapia
contra el asma
– Niveles de IgE: • >1000 IU/ml sugiere causa alérgica. Pacientes con eczema y
Pacientes expuestos al Moho (Aspergyllus)
– Pruebas de Alergenos:• Pruebas en Piel y IgE específicos contra alergenos
O:
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• Gabinete:– Placa PA tórax: Normal en el Asmático• Sirve para descartar otras condiciones o el asmático que tiene
presentaciones atípicas
– Pruebas de Función Pulmonar• Miden severidad de limitación del flujo aéreo• Reversibilidad y variabilidad• Confirma diagnóstico• Espirometría: Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg (FEV1) y
Capacidad Vital Forzada (CVF)• Flujo espiratorio pico (PEF)
O:
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• Gabinete: Espirometría• Curva volumen vs. Tiempo (FEV1 y CVF)
– Severidad; Limitación del flujo y Reversibilidad– Mide una sola espiración forzada… CVF y FEV1– Relación Normal FEV1/CVF >80%, menor sugiere patrón obstructivo – Incremento del FEV1 >12% y >200ml luego de broncodilatador
• PEF: Seguimiento– Máximo flujo alcanzado durante la determinación de la Capacidad Vital
forzada– En el asmático, el FEV1 está disminuido, por ende el PEF también– Incremento de 60L/min o >20% del PEF luego del broncodiltador
O:
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Diagnóstico definitivo se establece con:1. Historia y/o presencia de Síntomas y Signos consistentes con
Asma2. Demostración de la variabilidad de la obstrucción del flujo
aéreo
• Diagnóstico– ¿Asma?; Dx. Dif:
– EPOC– Síndrome de Hiperventilación y Ataque de Pánico– Obstrucción de la Vía aérea superior– Disfunción de las cuerdas vocales
A:
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ComponenteDe la Severidad Clasificación
Intermitente Persistente Leve
Persistente Moderado
Persistente Severo
Síntomas ≤ 2 días por semana> 2 veces por
semana pero no diario
Diario Durante el día
Despertar Nocturno ≤ 2 veces al mes 3 ó 4 veces por
semana> Una por semana
pero no días consecutivos
Todos los días
Uso de BACA para el control de los síntomas
≤ 2 días por semana > 2 veces por semana pero no
más de una por díaDiario Varias veces al día
Interferencia con la actividad
normalNinguna Menor limitación Alguna Limitación Extremadamente
limitada
Función Pulmonar
FEV1 N entre Crisis; FEV1>80%
FEV1/CVF N
FEV1 ≥80%FEV1/CVF N
FEV1 60-80%FEV1/CVF reducido 5%
FEV1<60%FEV1/CVF
reducido >5%8/8/2012
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• Tratamiento– Objetivo:
• Reducir factores de riesgo• Reducir Disminución de la Funcionabilidad normal
– Tipos de Tratamiento:• Control o Mantenimiento
– A largo plazo para mantener el control clínico y disminuir la inflamación– Corticosteroides VO o IV, BALA con Esteroides Inh, Modificadores de
Leucotrienos
• Alivio o Rescate– Por razones necesarias– BARA, Anticolinérgicos Inh, Xantinas
P:
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Terapias de RescateMedicamento Dosis Efectos Adversos ComentariosSalbutamol Inh90 mcg/puff
2 puff prn q4-6hÓ5 mins previo ejercicio
Taquicardia, Temblor Muscular, Hipokalemia, Hiperglicemia, CefaleaIncremento Ác. Láctico
Elección evento AgudoNo opcionales en uso crónicoSe puede Doblar dosis en exacerbaciones severas
Salbutamol Soln1.25mg/3ml 2.5mg/3ml5 mg/ml
1.25 – 5mg en 3cc SSN q 4-8h prn
Ipratropio Inh17mcg/puff
2-3 puff q6h Boca seca, disminuye secreciones respiratorias
Menos estímulo CV, efectivo en Broncoespasmo sec. A BBlockersIpratropio Soln
0.25mg/ml0.25mg q6h
MetilprednisolonaPrednisolonaPrednisona
40-60mg PO o IV díaÓDividido q12h 3-10d“Short Burst”
Resistencia a insulina, Aumenta el apetito, Retención de fluidos, Ganancia de peso, Rubor, Ulcera péptica. IV: Herpes, Varicella, TBC, HTA, DM2.
Inicio acción en 1h, se continúan hasta alcanzar el 80% FEV1 del individuo o que los síntomas resuelvan.Metilprednisolona
Acetato240mg IM dosis única
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Terapias a largo plazoMedicamento Dosis Efectos Adversos Comentarios
Betagonistas de Larga acciónSalmeterol IPS 50mcg 50mcg q12h Taquicardia, Temblor
Muscular, Hipokalemia, efecto broncoprotector con el uso crónico no comprobado
No se utiliza en exacerbaciones. Solo utilizar con Corticoides inhalados.Formoterol Cápsula
Inhalada de 12mcg12mcg q12h
Corticosteroides Orales Sistémicos
MetilprednisolonaPrednisolonaPrednisona
7.5-60mg PO Do única en a.m. ó 40-60mg PO o IV díaÓ Dividido q12h 3-10d
Resistencia a insulina, Aumenta el apetito, Retención de fluidos, Ganancia de peso, Rubor, Ulcera péptica. IV: Herpes, Varicella, TBC, HTA, DM2.
Alternar los días de la terapia a largo plazo provoca menos supresión suprarrenal
Metilprednisolona Acetato
240mg IM dosis única
National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. 20078/8/2012
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Terapias a largo plazoMedicamento Dosis Efectos Adversos Comentarios
Modificadores de LeucotrienosMontelukast 10mg h.s. Escasos reportes de
falla hepática reversible
Atenúa broncoespasmo inducido por ejercicio. No reemplaza Corticoides.Inhiben CytP450Monitorizar Enzimas Hepáticas
Zafirlukast 40mg qd ó 20mg bid
Inh. De la Lipooxigenasa:Zileuton
600mg PO quid
National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. 20078/8/2012
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Códigos por colores de
Inhaladores
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• Seguimiento:– Consultorio de 2 a 4 semanas para monitorizar
mejora de síntomas agudos– 3 meses se observa el beneficio completo y se
reevalúa paso de tratamiento
P:
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• Cuándo referir: (Neumólogo/Alergólogo)– Exacerbación que requirió manejo
intrahospitalario intensivo– Exacerbación que casi cuesta la vida– Requerimiento de tratamiento de Paso 4– Asma no controlada en 3-6 meses con Tx activo y
seguimiento estrecho– Requerimiento de terapia inmunomoduladora
P:
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• Reducción de factores de riesgo:– Limpieza– Exposición laboral– Eliminación de cigarrillo– Manejo de las alergias– Manejo del RGE– Variación de la dieta (Camarones, Vino, Frutas
secas, papas procesadas = Sulfitos)
E:
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EXACERBACIÓN AGUDA DE ASMA
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CARACTERÍSTICAS• Episodios progresivos de Disnea, tos,
sibilancias y opresión torácica• No sobreestimar la severidad del ataque• Respuesta al tx inicial con Broncodilatador es
nula y no mejora en las próximas 3h• No mejora entre las 2-6h luego de tratamiento
con corticosteroides orales• Empeoramiento del estado general
Severe asthma exacerbation in adults: Rapid overview. UpToDate 19.38/8/2012
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Parámetro Leve Moderado Severo Arresto Respiratorio
Disnea Camina, puede acostarse
Habla, prefiere sentarse
En reposoPosición trípode
Habla Oraciones Frases Palabras
Estado de Alerta
Puede estar agitado
Usualmente agitado
Usualmente agitado
Mareado o confundido
Freq Resp Incrementado Incrementado Mayor a 30/min
Retracciones Supraesternales No Usualmente Usualmente
Disociación Toraco
Abdominal
Sibilantes Moderado, espiratorio Alto Alto Ausente
Freq. Card Menor a 100 100 - 120 Mayor a 120 Bradicardia
PaO2 No necesario Mayor a 60mmHg
Menor a 60mmHg Cianosis
PCO2 Menor a 45mmHg
Menor a 45mmHg
Mayor a 45mmHg
SO2% Mayor a 95% 91-95% Menor a 90%
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MANEJO• BACA Inh:– 4-8 puff q20mins por 4h– Nebulización Salb 2.5mg q20mins #3– Nebulización constante Salb 10-15mg por 1h
• Ipratropio: – 500 mcg Neb q20mins #3– 8 puff q20mins por 3h
• Corticoides: Vía IM si no es posible IV– Metilprednisolona 60-125mg IV– Prednisona 40-60mg PO– Dexametasona 6-10mg IV– Hidrocortisona 150-200mg IV
Severe asthma exacerbation in adults: Rapid overview. UpToDate 19.38/8/2012
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• Hidratación IV repone pérdidas insensibles• Oxígeno para mantener SO2 >92%• MgSO4 2g IV pp IV en 20mins en Tx previo
refractario• Epinefrina 0.2-0.5ml (1:1000) SC asma severa
refractaria ó Terbutalina 0.25mg SC q20mins #3dosis (Nunca Ambas)
MANEJO
Severe asthma exacerbation in adults: Rapid overview. UpToDate 19.38/8/2012
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CONCLUSIONES
• El Diagnóstico del asma se basa tanto en las manifestaciones clínicas como en la Espirometría
• Es importante establecer un diagnóstico diferencial
• El Estadiaje del paciente es importante como base para el abordaje terapéutico
• Es una enfermedad crónica tratable
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BIBLIOGRAFÍA• Diagnosis of asthma in adolescents and adults.
UpToDate 19.3• An overview of asthma management. UpToDate
19.3• Severe asthma exacerbation in adults: Rapid
overview. UpToDate 19.3• GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT
AND PREVENTION. 2011• National Asthma Education and Prevention
Program. Expert Panel Report 3. 20078/8/2012
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GRACIAS…8/8/2012