¿Como se identifica un SPT? Francisco S. Lozano Sánchez
¿Como se identifica un SPT?
Punto de partida. Relevante desde el punto de vista clínico,
pues determina el tratamiento y resultados.
Hace referencia al diagnóstico de existencia, de gravedad
(estado evolutivo) y al patrón lesional (localización y
fisiopatología = lesión valvular, obstrucción o ambas).
Son de interés las escalas/sistemas de puntuación, los
cuestionarios de calidad de vida y diferentes exploraciones
complementarias (técnicas imagen).
No existe SPT sin síntomas/signos
El diagnóstico de SPT es clínico
Primer documento sobre un SPT.
Guillaume de Saint Pathus. Manuscrito
del S. XIII: “La historia de Raoul” (1271).
Biblioteca Nacional, Paris. Francia.
Clínica del SPT
_____________________________________________________________
Síntomas Signos
_____________________________________________________________
Sensación de pesadez Telangiectasias
Tensión en la pierna Varices
Calambres Edema
Prurito Hiperpigmentación de estasis
Parestesias Lipodermatoesclerosis
Dolor Ulceración cutánea
_____________________________________________________________
Alteraciones tróficas:
1 2 3
Corona Pigmentación Ulcera
Pesadez (dolor)
Varices
Edema
Alteraciones tróficas
MIRAR
AQUI
Escala de Villalta (Prandoni)*
Síntomas Signos
Dolor Edema pretibial
Calambres Induración de la piel
Pesadez Hiperpigmentación
Prurito Estasia venosa
Parestesias Redness (rojez)
Dolor durante la compresión de la pantorrilla
Puntos por síntoma/signo presente = 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (grave)
PUNTOS SPT
0-4 Ausente
5-9** Leve
10-14** Moderado
≥ 15 o ulcera Grave
*Villalta et al. Haemostasis 1994
Kahn SR. J Thromb Haemost 2009 (modificación)
Soosainathan et al. J Vasc Surg 2013
Soosainathan et al. J Vasc Surg 2013
5
4
1
6
2
3
* Porter et al. J Vasc Surg 1995; Eklöf et al. J Vasc Surg 2004 (modificación)
Acrónimo CEAP Valoración
C = Clínica (0-6) Exp. física
E = Etiología Anamnesis
- Ec = Congénita
- Ep = Primaria
- Es = Secundaria
A = Anatomía Eco-Doppler
- As = Superficial (Flebografía)
- Ad = Profunda (deep)
- Ap = Perforantes
P = Patofisiología Eco-Doppler
- Pr = Reflujo (Flebografía)
- Po = Obstrucción
Clasificación CEAP*
5
4
1
6
2
3
* Porter et al. J Vasc Surg 1995; Eklöf et al. J Vasc Surg 2004 (modificación)
Acrónimo CEAP Valoración
C = Clínica (0-6) Exp. física
E = Etiología Anamnesis
- Ec = Congénita
- Ep = Primaria
- Es = Secundaria
A = Anatomía Eco-Doppler
- As = Superficial (Flebografía)
- Ad = Profunda (deep)
- Ap = Perforantes
P = Patofisiología Eco-Doppler
- Pr = Reflujo (Flebografía)
- Po = Obstrucción
Clasificación CEAP*
Venous Clinical Severity Score (VCSS)*
Atributo Ausente = 0 Leve = 1 Moderado = 2 Grave = 3
Dolor No Ocasional Diario no limitante Diario y limitante
Varices No Escasas Múltiples Extensas
Edema No Pie y tobillo Debajo rodilla Encima y debajo rodilla
Pigmentación No Limitada y maleolar Difusa 1/3 medio pierna Más extensa del 1/3 medio
Inflamación (celulitis) No Limitada y maleolar Difusa 1/3 medio pierna Más extensa del 1/3 medio
Induración No Limitada y maleolar Difusa 1/3 medio pierna Más extensa del 1/3 medio
Nº úlceras activas No 1 2 3 o más
Duración ulcera No < 3 meses 3-12 meses > 1 año
Tamaño úlcera (diámetro) No < 2 cm 2-6 cm > 6 cm
Emplea terapia compresión No Intermitente Muchos días Siempre
A más puntos mayor gravedad (0-30) * Rutherford et al. J Vasc Surg 2000
Vasquez et al. J Vasc Surg 2010 (versión revisada)
CVRS: Instrumentos específicos de medición de enfermedad venosa
_____________________________________________________________________________________
Autor (Año) Instrumento (Abreviatura) Idioma original
____________________________________________________________________________________
Franks (1992) Health questionnaire for venous disease Inglés
Launois (1996) Chronic Lower Limb Venous Insufficiency Questionnaire
(CIVIQ) Francés*
Augustin (1997) Freiburger Questionnaire (FLQA) Alemán
Klyscz (1998) Tübingen Questionnaire (TLQ-CVI) Alemán
Lamping (1998) Venous Insufficiency Epidemiologic Economic Study
Questionnaire (VEINES-QOL) Inglés**
Belcaro (2005) Venous Quality of Life Score (Ve-QOL) Italiano
Guex (2007) Quality of Life Outcome Response-Venous (SQOR-V) Francés
____________________________________________________________________________________
* Versión en español: Lozano F and Launois R. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2002.
** Versión en español: Lozano F et al. Qual Life Res (in press).
- Diseñado en 1996, Launois y cols (Francia)
- Indicador específico para la insuficiencia venosa crónica
- Valora 4 dimensiones de CVRS
- Adaptado y validado al español (Estudio RELIEF)
- Tiempo para responder a este instrumento = 5 minutos
CIVIQ: Questionnaire in Chronic Lower Limb Venous Insufficiency
(Cuestionario de Calidad de Vida en la IVC)
Psicológica
Física
Social
Dolor
4 dimensiones de la IVC
(20 items de 1-5 puntos)
Fig. 2. Loss of quality of life (100 – QoL score): differences between groups (CVD with prior DVT vs
CVD without prior DVT) in clinical impact and QoL.
Eficacia de un
método terapéutico
CLINICA CALIDAD
DE VIDA
Evolución
Cuestionarios Scores
Forma unitaria para valora la eficacia de un tratamiento
Exploración física +
Eco-Doppler
Insf. Venosa Superficial
Tº médico
Cartografía
preoperatoria
Insf. Venosa Profunda
Etiología
Gravedad
Topografía
Cirugía
STOP Pruebas de
Imagen
Conclusiones: diagnóstico SPT
1) El SPT presenta síntomas y signos. Sin síntomas/signos no hay SPT
2) No existe un único test (prueba oro) para diagnosticar el SPT
3) Diagnóstico de existencia y clasificación (evolución/gravedad) = mediante
escalas, medidas, scores:
. Prueba oro = Villalta + VEINES/CIVIQ
. Alternativa (o complementario) = “C” de CEAP + VCSS (investigación)
4) El diagnóstico por imagen = para identificar la lesión y su localización:
. De elección = Eco-Doppler
. Si intención quirúrgica = Angio-TC, VRM o flebografía
. Ultrasonidos intravenoso (IVUS)
Soosainathan A, Moore HM, Gohel MS, Davies AH. Scoring systems for the
post-thrombotic syndrome.
J Vasc Surg 2013;57:254-61.
Utne KK, Ghanima W, Foyn S, Kahn S, Sandset PM, Wik HS. Development and
validation of a tool for patient reporting of symptoms and signs of the post-
thrombotic syndrome.
Thromb Haemost 2016;115:361-7.
Ten Cate-Hoek AJ, Henke PK, Wakefield TW. The post thrombotic syndrome:
Ignore it and it will come back to bite you.
Blood Rev 2015 Oct 9.
Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA,
et al; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease,
Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke
Nursing. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis,
and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2014;130:1636-61.
Sistema de puntuación de Brandjes
SPT grave > o = 4
Síntoma presente Puntos Signo presente Puntos
Dolor espontáneo de pie/al caminar 1 Incremento en 1 cm en el perímetro de la pantorrilla 1
Edema en pantorrilla 1 Pigmentación, decoloración y venectasia 1
Discapacidad para actividades diaria 1 Ulcera venosa 4
SPT leve-moderado si puntuación > o = 3 + 1 signo incluido
Síntoma presente Puntos Signo presente Puntos
Dolor espontáneo en pantorrilla 1 Incremento en 1 cm en el perímetro de la pantorrilla 1
Dolor espontáneo en muslo 1 Incremento en 1 cm en el perímetro del tobillo 1
Dolor en pantorrilla de pie/caminando 1 Pigmentación 1
Dolor en muslo de pie/caminado 1 Venectasia 1
Edema en pie/pantorrilla 1 Varicosidades recién formadas 1
Pesadez de la pierna 1 Flebitis 1
Medición de Ginsberg
Dolor y edema en extremidad inferior con unas determinadas características: SI/NO
- 1 mes de duración
- Peor al finalizar el día o al estar sentado/de pie
- Mejor después del reposo nocturno o elevación de la pierna
- Aparición > 6 meses después de la TVP
Objetivación de la competencia valvular (eco-Doppler) SI/NO
Presencia de SPT = Criterios clínicos + hemodinámicos presentes
Ausencia de SPT = Criterios clínicos + hemodinámicos ausentes
Clase Presencia de signos
I Corona flebectasica y/o
Edema subclínico
II Hiperpigmentación y/o
Lipodermatoesclerosis y/o
Atrofia blanca de la piel
III Ulcera en la pierna activa y/o
Ulcera en la pierna cicatrizada
Clasificación de Widmer
Ejemplo de clasificación de un paciente = C2S, Ep, As, Pr
Clínica (C) C0 Sólo síntomas (no signos visible o palpables) C1 Telengiectasias, venas reticulares C2 Venas varicosas (3 mm o más) C3 Edema C4 Cambios de la piel: C4a - Pigmentación o eccema C4b - Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca C5 Ulcera cicatrizada C6 Ulcera venosa activa En todos los estadios = (A) Asintomático o (S) Sintomático ------------------------------------------------------------------------------------- Etiología (E) Ec Congénita Ep Primaria Es Secundaria En No causa identificada ------------------------------------------------------------------------------------- Anatomía (A) Afectación del: As Sistema venoso superficial Ap Sistema venoso de perforantes Ad Sistema venoso profundo (deep) An Sistema venoso no identificable ------------------------------------------------------------------------------------- Patofisiología (P) Pr Reflujo Po Obstrucción Pr,o Reflujo y obstrucción Pn No identificable
Clasificación CEAP (2ª versión)