ESTREÑIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR
El estreñimiento o constipación es un problema frecuente en el adulto mayor, suele ser de causa multifactorial y puede llevar a complicaciones médicas graves. Está considerado como uno de los problemas de salud más comunes en la población anciana por lo tanto forma parte de los síndromes geriátricos y su desenlace tiene una clara influencia en la calidad de vida.
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EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia del
30% hasta el 50% en los adultos mayores de 60
años que viven en la comunidad.
Del 80% en los pacientes
institucionalizados.
Más frecuente en mujeres. Raza negra.
Personas de bajo recursos. http://
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CAMBIOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
La disminución de la masa neuronal en el plexo mientérico que
va siendo reemplazada por fibrosis
Deterioro en la función nerviosa encargada de la percepción de la masa crítica de materia fecal en el recto
Disminución en la densidad de las fibras nerviosas que inervan al esfínter anal externoAumento en el grosor del
esfínter anal interno y externo y una mayor fibrosis a nivel del esfínter anal interno
Sensación de distensión rectal
disminuida
Presión de reposo como la presión durante el esfuerzo, se encuentran disminuidas a nivel del cana anal
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FACTORES DE RIESGO
Cambios en el estilo de vida y hábitos alimentarios (poca fibra y consumo de agua).
Disminución de la movilidad. Comorbilidades médicas. Polifarmacia secundaria y su impacto
iatrogénico (opiáceos, anticolinérgicos, antiácidos, AINE, antihistamínicos, cálcio antagonistas, sales de hierro, suplementos de cálcio).
Todo esto altera la función intestinal y pueden contribuir a su mayor prevalencia en el grupo de adultos mayores.
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COMORBILIDADES MÉDICAS ASOCIADAS
Enfermedad de Parkinson
Diabetes, hipotiroidismo
Hipertensión, IC
Numerosos partos (episiotomía)
EVC, alteraciones electrolíticas.
Demencia, depresión, ansiedad
Trastornos ano-rectales: hemorroides, fístulas, fisuras, úlceras anales o prolapso rectal.
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LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEFINIR EL ESTREÑIMIENTO SON: CRITERIOS DE CONSTIPACIÓN FUNCIONAL CRÓNICA EN ADULTOS (CRITERIOS DE ROMA III)
Dos o más de los siguientes durante al menos 12 semanas con inicio de síntomas en los últimos 6 meses:
-Esfuerzo en más de 25% de las defecaciones
-Heces duras en más del 25% de las defecaciones
-Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las defecaciones
-Sensación de obstrucción o bloqueo ano rectal en más de 25% de las defecaciones
-Maniobras manuales (por ejemplo, la evacuación digital, soporte del suelo pélvico) para facilitar más del 25 % de las defecaciones
-Menos de tres defecaciones por semana
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CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO
Primarias
El estreñimiento de tránsito
normal o funcional (más
común)
De tránsito
lento
Disfunción ano rectal o
de piso pélvico.
Secundarias
Práctica de la geriatría 2 edición. Rosalía Rodríguez
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De tránsito normal
• Síndrome de intestino irritable, alteraciones en hábitos alimentarios y es la causa más frecuente de estreñimiento en el adulto mayor
De transito lento
• Se ha asociado con alteraciones en los hábitos alimentarios, que generan lentificación en la actividad propulsiva del intestino, condición más frecuente en mujeres y el adulto mayor. Su tratamiento se fundamenta en la modificación de los hábitos higiénico-dietéticos.
Disfunción anorrectal
• Deficiente coordinación de la musculatura pélvica, asociado a procedimientos quirúrgicos, el parto y algunas alteraciones neurológicas; es más frecuente en mujeres. Estos pacientes son más propensos a quejarse de sensación de evacuación incompleta, obstrucción o necesidad de la manipulación digital.
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DIAGNÓSTICOHistoria clínica
Nos permite evaluar enfermedades que puedan causar o asociarse al estreñimiento y en la revisión de los fármacos utilizados regularmente.
Conocer las características de las heces (forma, color y residuos patológicos) y del estreñimiento (tiempo de evolución y curso), así como los síntomas asociados (manifestaciones generales, dolor abdominal, etc.).
Comprender en su totalidad el impacto sobre la calidad de vida del enfermo en cuestión (movilidad, grado de incapacidad física, grado de incapacidad mental, etc.).
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• Examen abdominal lo más completo posible, una inspección de la región perineal y un tacto rectal.
• Valorar el tono de reposo del esfínter anal, la ocupación de la ampolla rectal, así como las características de las heces. Además, hay que valorar la elevación del piso pélvico con el pujo.Exploración física
• las exploraciones complementarias a realizar dependerán de las características de cada paciente y nos permiten el estudio de causas secundarias.
Exploraciones complementarias
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LAS 10 D´S DE LA CONSTIPACIÓN EN EL ADULTO MAYOR: 1. Medicamentos (Drugs) 2. Disfunción en hábito defecatorio (Defecatory
dysfunction ) 3. Enfermedades degenerativas (Degenerative disease) 4. Disminución en ingestión de fibra dentro de la dieta
(Decreased dietary intake) 5. Demencia (Dementia) 6. Disminución en la movilidad (Decreased
mobility/activity) 7. Dependencia de cuidador (Dependence on others for
assistance) 8. Disminución en la privacidad (Decreased privacy) 9. Deshidratación (Dehydration) 10. Depresión (Depression)
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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES BÁSICAS NO FARMACOLÓGICAS
Revisión y modificación de fármacos que favorezcan el estreñimiento. Registrar la frecuencia de las deposiciones, consistencia, tamaño y grado de esfuerzo.
Se debe recomendar que el paciente intente evacuar su intestino poco después de despertarse por la mañana o 30 minutos después de las comidas para aprovechar el reflejo gastro-cólico
Se debe educar la paciente sobre cómo reconocer y responder a la urgencia de defecar. Facilitar el acceso al sanitario y la privacidad necesaria para una correcta defecación.
DIETA Una mayor ingestión de fibra (presente en el salvado, frutas,
verduras y frutos secos) disminuye el tiempo de tránsito colónico y hace las heces más
voluminosas. La ingesta diaria de fibra recomendada es de 20 a 35
g al día.
El adicionar fibra a la dieta demasiado
rápido puede producir distensión abdominal, flatulencia o
empeoramiento de constipación
Consumo de líquidos: Mantener una hidratación adecuada es muy
importante para optimizar la función intestinal y disminuir el
riesgo de impactación fecal.
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Ejercicio regular: Un bajo nivel de actividad física se asocia con un riesgo mayor de estreñimiento, como sucede en los pacientes sedentarios, aquellos que deben guardar reposo prolongado en cama y en situaciones de inmovilización crónica.
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FÁRMACOS LAXANTES
Formadores de bolo (volumen) intestinal
Se dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles (metilcelulosa). Son hidrofílicos, aumentan el
volumen fecal y ablandan la consistencia de las heces. Útiles en estreñimiento funcional.
Reacciones adversas: distensión y flatulencia que mejoran con la ingesta de abundantes líquidos y la incorporación
progresiva. El uso continuo genera dependencia y disminuye la función intestinal normal (tránsito lento).
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Agentes osmóticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de
magnesio).
Son agentes hiper-osmolares que causan secreción de agua en la luz intestinal por actividad osmótica. Los
laxantes más utilizados son el hidróxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y bifosfato de
sodio.
Desequilibrio hidroelectrolítico y pueden precipitar hipokalemia y diarrea, puede producir flatulencia y
distensión abdominal.
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Estimulantes (senósidos, bisacodilo y picosulfato
sódico)
Se clasifican en naturales o derivados antraquinónicos (Cáscara sagrada, frángula, ruibarbo, senn, aloe) y Sintéticos o derivados del difenilmetano como el Bisacodilo (oral y rectal) y la Fenolftaleína, estimulan la motilidad peristáltica del colon y
la secreción de agua y cloro .
Pueden tener efecto laxante excesivo con dolor abdominal. No deben utilizarse en pacientes con sospecha de obstrucción
intestinal. El uso crónico de laxantes estimulantes que contienen antraquinona puede causar una pigmentación marrón-negruzca de la mucosa colónica conocido como
melanosis coli.
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Emolientes (docusato y aceites minerales)
Actúan facilitando la captación de agua por las heces, ablandando la materia fecal por interposición de grasas y lubrican el bolo
fecal.
Se utilizan más con fines profilácticos (fisuras anales o enfermedad hemorroidal) y solamente deben ser indicados en tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritación anal,
malabsorción y neumonía aspirativa en pacientes con alteraciones neurológicas)
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Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina)
Se utilizan en el caso de impactación fecal o cuando no es posible o seguro el uso de la vía oral
Debemos comenzar por una exploración rectal para evaluar la presencia de materia fecal y sus características, particularmente ante la posibilidad de que se encuentre impactado. Además mediante esta maniobra podemos evaluar
la presencia de enfermedad hemorroidal, sangrado o tumores. Se recomienda en estos casos la digitalización rectal para facilitar la evacuación
de las heces.
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COMPLICACIONES
Impactación fecal Obstrucción intestinal Ulceración colónica Retención urinaria Incontinencia fecal (diarrea paradójica) Megacolón idiopático
Práctica de la geriatría 2 edición. Rosalía Rodríguez
BIBLIOGRAFÍA
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Práctica de la geriatría 2 edición. Rosalía Rodríguez