LA CALPROTECTINA EN LA
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL.
BIOMARCADORES EN
CÁNCER DE COLON.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)
• Grupo multisistémico de enfermedades orgánicas de etiología
desconocida que cursan con inflamación crónica del tracto
gastrointestinal. Ha de sospecharse en pacientes con episodios
crónicos o recurrentes de dolor abdominal y/o diarrea.
• La EII se expresa fenotípicamente como:
– Colitis Ulcerosa: Inflamación de la mucosa del colon, sin
granulomas en biopsia. 10.4/100000 habitantes (40 % mas alta al
norte de Europa). Mayor afectación en hombres.
– Enfermedad de Crohn: Inflamación parcheada que puede aparecer
en cualquier punto del tracto gastrointestinal. 5.6/100000
habitantes (80% mas frecuente al norte de Europa). Mayor
afectación en mujeres.
– Colitis Indeterminada: De difícil catalogación (~10%).
EII. COLITIS ULCEROSA (CU)
• EI crónica que afecta y se limita a la mucosa del colon.
• Cursa en forma de brotes impredecibles y periodos de remisión
de duración variable.
• Criterios Clínicos: Diarrea con sangre, fiebre en formas
extensas, dolor abdominal, síndrome rectal, pérdida de peso,
manifestaciones extraintestinales.
• Criterios Endoscópicos: Apariencia granular con pérdida del
patrón vascular, eritema difuso, microulceraciones, exudado y
hemorragias espontáneas al roce con el endoscopio.
• Criterios Histológicos: Infiltrado inflamatorio de linfocitos, células
plasmáticas y neutrófilos en las criptas (microabcesos crípticos).
Distorsión permanente de criptas y transitoria del número de
células caliciformes.
EII. CU. CLASIFICACIÓN DE MONTREAL (2006)
EII. ENFERMEDAD DE CROHN (EC)
• EI transmural y tendente a la fibrosis que afecta a cualquier
parte del tracto digestivo.
• Manifestaciones asociadas sistémicas y extraintestinales.
• Presencia de granulomas (50-70%). Desarrollo de fístulas y
estenosis.
• Brotes de actividad inflamatoria y periodos de remisión.
EII. EC. CLASIFICACIÓN DE MONTREAL (2006)
EII. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA
(AI)
• El seguimiento de la AI (en agudizaciones o periodos pre
cínicos) es imprescindible para el pronóstico y la decisión
terapeútica.
• No existe un único marcador para este fin:
– Marcadores Invasivos (“Gold Standard”): Endoscopia, estudio
histológico. Costosos e invasivos.
– Marcadores No Invasivos: Subrogados a la dinámica real del brote.
• El “marcador ideal” no existe:
– Específico.
– Refleje la AI “a tiempo real”.
– Fácilmente aplicable en la práctica clínica.
– Capacidad de identificar precozmente un brote y un aumento sutil
de la inflamación intestinal.
EII. EVALUACIÓN DE LA AI EN CU. ÍNDICE DE
TRUELOVE & VITTIS (1955)
EII. EVALUACIÓN DE LA AI EN EC. ÍNDICE DE BEST ET AL. (1976)
CONTEXTO CLÍNICO DE LA EII
EII. CALPROTECTINA. DEFINICIÓN
• Complejo molecular (S100 A8 CALGRANULIN A / S100 A9
CALGRANULIN B) que constituye el 45% de las proteínas
citosólicas de los Neutrófilos.
• Alta afinidad por el Ca2+ (EF-hand), lo que aumenta su
estabilidad.
EII. CALPROTECTINA. CARACTERÍSTICAS
• Marcador no invasivo presente en heces.
• Resistente a la actividad bacteriana intestinal y a la actividad
proteolítica.
• Estable a Tª ambiente (hasta 7 días).
• Su concentración aumenta con la migración de los Neutrófilos
hacia el lumen intestinal.
• Monitorización de la AI en EII.
• También aparece elevada en:
– Ingesta de AINES.
– Grandes sangrados.
– Procesos de malignidad. Cáncer de colon.
CALPROTECTINA. DESPISTAJE DE ENFERMEDAD
ORGÁNICA VS FUNCIONAL
CALPROTECTINA. DESPISTAJE DE ENFERMEDAD
ORGÁNICA VS FUNCIONAL
• [Cp-f]> Sujetos sanos y TFD [27, 29, 31, 32, 34–37, 48–66].
• Buena correlación con el Estándar de Plata, Leucocitos-
Indio111. [31].
• Similar diagnóstica en comparación con Lactoferrina en heces
[59, 62] y mejor que PCR, VSG, ANCA y ASCA.
• Sobreestimación del valor diagnóstico en ciertos estudios con
controles sanos vs enfermos. (Van Rheenen et al.)
• Menor especificidad/sensiblidad en estudios en población
pediátrica y en población adulta (Van Rheenen et al.)
• Difícil diferenciar a partir de Cp-f UC de EC [27, 29].
CALPROTECTINA. CORRELACIÓN CON ÍNDICE DE
ACTIVIDAD
CALPROTECTINA. CORRELACIÓN CON ÍNDICE DE
ACTIVIDAD
• Se han establecido 4 categorías de IA: inactiva, intermedia
moderada y elevada que correlacionan con los valores de Cp-f.
• Leucocitos, VSG y PCR tienen una S, E y correlación con los
síntomas muy disminuída [62, 75, 84–89].
• La endoscopia aun sigue siento el método de referencia para
determinar el IA en CU [90-92] y EC [93-102].
• La Cp-f es más poderosa que la PCR y los índices de actividad.
• Mejor correlación en localización colónica [49, 108, 109].
• El índice de Rachmilewitz [99], correlacionó mejor con la Cp-f
(R = 0.834), que con los IA clínicos (R = 0.672), la PCR (R =
0.503), y leucocitos en sangre (R = 0.461).
CALPROTECTINA. CORRELACIÓN CON
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
CÁNCER DE COLON (CC)
• El cáncer colorrectal (CCR) es una de las 3 primeras causas de
mortalidad por cáncer en el mundo. Un millón de nuevos casos
por año y se reportan medio millón de fallecidos.
• Asociada a estilos de vida poco saludables.
• Carácter eminentemente esporádico (70%)
• Hombres: Próstata > Pulmón > CCR
• Mujeres: Mama > CCR
CC. MECANISMO
• Mecanismo de
acumulación de
mutaciones en
oncogenes, genes
supresores de
tumores y genes de
reparación del ADN.
• 5-10 años para el
desarrollo del CC.
Importancia de
detección en primeros
estadíos (mejora el
pronóstico).
CC. PRUEBAS DE CRIBADO
CC. DETECCIÓN DE SANGRE OCULTA EN HECES
(SOH)
• Detección de la Hemoglobina en heces por técnicas
convencionales y automatizadas:
– Guayaco y benzidina: Detectan actividad peroxidasa de la
hemoglobina. Muchos FP (carne roja) y FN (Vit C)
– HemoQuant: Detección de la hb y sus derivados porfirínicos. No
afectado por interferentes con actividad peroxidasa.
– ELISA: Reacción enzimática entre la solución de materia fecal y el
anticuerpo anti-hb marcado con una enzima.
– Aglutinación de partículas de látex: Reacción indirecta. Las
partículas de látex se aglutinan cuando el anticuerpo entra en
contacto con la hb.
– Técnicas inmunoquímicas: Anticuerpo monoclonal vs hb, con
actividad peroxidasa. Falsos positivos.
– Técnicas de inmunoluminiscencia: Luminol.
CC. DETECCIÓN RÁPIDA DE SOH
Sensibilidad Especificidad VPP VPN IK Fuerza de
concordancia
Hb-f Clearview FOB® vs método automatizado
71% IC
95%(0,53-0,89)
88% IC
95%(0,81-0,95)
65% 91% 0,57; SD=0,095
IC95%
(0,382-0,765) Moderada
Hb-f Certest FOB® vs método automatizado
83% IC
95%(0,67-0,98)
99% IC
95%(0,96-1,01)
95% 95% 0,85; SD=0,064
IC95%
(0,726-0,0978) Muy buena
Tf-f Certest FOB® vs método automatizado
100% IC
95%(1-1)
100% IC
95%(1-1)
100%
100%
1; SD=0,000; IC
95%(1,000-1,000)
Muy Buena
CC. DETECCIÓN RÁPIDA DE SOH (Hb + Tf)
Tf Hb Interpretación
+ +
Sangrado
abundante.
Superior/inferior.
+ -
Sangrado
abundante.
Superior.
- + Sangrado ligero.
Inferior
- - No sangrado
CC. DETECCIÓN RÁPIDA DE SOH Y OTRAS
PATOLOGÍAS GASTROINTESTINALES
• La SOH puede indicar:
– Existencia de pólipos benignos/malignos en el colon
– Hemorroides
– Fisuras anales
– Infecciones que causan inflamación
– Úlceras
– Colitis Ulcerosa
– Enfermedad de Crohn
– Diverticulitis
– Varices esofágicas
– Etc.
• ¡A lo que se une una muy baja sensibilidad en la detección de
CC!
CC. ACTITUD ANTE LA DETECCIÓN DE SOH
MARCADORES DE CC. M2PK
• Screening de CC por M2PK-fecal (4 mg de muestra). Técnica ELISA.
• Se trata de un marcador independiente de sangrado, que no se ve
afectado por la dieta ni ofrece falsos positivos por otros sangrados
intestinales.
MARCADORES DE CC. M2PK
• Se basan en encontrar marcadores (proteómicos/DNA/RNA) que sean
representatuivos de las fases por las que va pasando el desarrollo del CCR y
que tengan utilidad en diagnóstico, pronóstico y valgan como screening.
• Biología del colonocito:
– Liberación continua y recambio total a los 4 días.
– 10exp10 células al día se producen/eliminan.
– Por la propia genética del colonocito tumoral, este se encuentra 4-5 veces
más concentrado que los colonocitos normales.
– Es necesario evitar la lisis de los colonocitos y evitar la degradación del
DNA por parte de la flora (buffer de estabilización).
– Concentración de DNA humano en las heces: 309 ng/g stool. Supone el
0,01% del total de DNA. Por lo que es necesario un proceso de
enriquecimiento por PCR antes del análisis.
– Hay que mezclar biuen las muestras y preferentemente recoger diferentes
tiempos.
MARCADORES GENÉTICOS EN COLONOCITOS
• Kras: Oncogen transductor de señales. Mutaciones más
frecuentes en codones 12,13,61. Presente en el 35-42% de CC
y en el 50% de adenomas mayores de 1cm.
• Se ha detectado también en mucosa normal, pólipos
autolimitados y criptas aberrantes no displásicas.
MARCADORES GENÉTICOS SIMPLES
• TP53: Gen que codifica para la oncoproteína p53. Las mutaciones ocurren en los exones 5, 6, 7, o 8, resultando en la desregulación del cclo celular. Mutaciones identificadoas en el 50-70% de los CC.
• APC: Responsable de la regulación de la β-catenina, que es inductora (?) de los genes asociados a la ruta de señalización Wnt.an inductor of growth-promoting genes in the Wnt signalling pathway. Detectada en el 52–60% de los CC y en el 20–82% de los adenomas.
MARCADORES GENÉTICOS SIMPLES
• Microsatélites: Repeticiones múltiples (1-5nt) muy susceptibles a errores durante la replicación.
• Mutación en genes repardores postreplicativos: MLH1 (50%), MSH2 (40%), PMS1 PMS2, MSH3, MSH6.
• La MSI afecta a genes con microsatélites en su región codificante.
• Hereditary nonpolyposis CRC (>90% in CRCs and 80% adenomas), but less frequent in sporadic CRCs (15%) and adenomas (5%)
INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES (MSI)
• Secuencias de 1800-2400pb que no aparecen en colonocitos
normales apoptotizados y sí en colonocitos tumorales que no
han sufrido este proceso.
• Estudio de Callistri D et al. establecieron un valor de corte de
25-ng value, which emerged as the most accurate cut-off in the
pilot study, obtaining 79% (95% CI, 71-87%) sensitivity and 89%
(95% CI, 83-95%) specificity.
• Abbaszadegan's study, L-DNA was detected in 64% of stool
samples from patients with CRC (n = 45) with a specificity of
95% (control n = 20). A 1476 bp fragment including exons 6 to 9
of p53 gene was used for long DNA analysis.
LONG DNA
• Dos fenotipos de CRC según grados de metilación, cada uno
con sus características epidemiológicas, histológicas y
moleculares:
– CIMP- : Con escasa metilación.
– CIMP+ : Con metilación abundante y aberrante. Asociación positiva
con la mutación de kRAS y negativa con TP53
METILACIÓN
MICRO-RNA
MICRO-RNA
• Detección en sangre periférica que detecta la presencia de la forma metilada del gen Septina 9 (SEPT9).
• Específico de CC.
MARCADORES EN SANGRE PERIFÉRICA. SEPTINA 9
MARCADORES EN SANGRE PERIFÉRICA. SEPTINA 9