Patología respiratoria
del Recién nacido
M Teresa Carbajosa Herrero
Neonatología
Patología respiratoria
del Recién nacido
Dificultad respiratoria o Distrés respiratorio
Entidades patológicas
Manifestaciones respiratorias
Causa más frecuente de ingreso en Unidad neonatal.
Disminución de morbi-mortalidad.
Gravedad variable según etiología.
Clasificación
1.-Neumopatías infecciosas : bacterianas, víricas, otras.
2.-Distrés respiratorio (en sentido estricto): EMH, Pulmón húmedo.
3.-Síndromes de aspiración: meconio, líquido amniótico…
4.-Trastornos de la ventilación: atelectasias, escape aéreo
5.-Malformaciones congénitas: agenesia, hipoplasia, secuestro…
6.-Otras neumopatías neonatales: Displasia BP, fibrosis, proteinosis…
7.-Insuficiencia respiratoria secundaria: torácicos, extratorácicos…
8.-Afecciones generales no neumopáticas: neurológicas, metabólicas,
sepsis…
Anamnesis
Exploración clínica
Signos clínicos
Auscultación pulmonar
Gases sanguíneos
- Arteriales: PaO2, PaCO2
- Cutáneos: PtO2, PtCO2
- Pulsioximetría: Sat O2
Radiología de tórax
Función respiratoria
Valoración de la dificultad respiratoria
Alteraciones de la frecuencia y ritmo respiratorio
- Polipnea (FR>60rpm en reposo)
- Pausas de apnea
Retracciones de pared torácica :Tiraje
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Cianosis
Signos clínicos de dificultad respiratoria
Valoración de la dificultad respiratoria
SIGNOS 2 1 0
Quejido espiratorio
Audible sin fonendo
Audible con el fonendo
Ausente
Respiración nasal
Aleteo Dilatación Ausente
Retracción costal
Marcada Débil Ausente
Retracción esternal
Hundimiento del cuerpo
Hundimiento de la punta
Ausente
Concordancia toraco-
abdominal
Discordancia Hundimiento de tórax y el abdomen
Expansión de ambos en la inspiración
Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)
Tratamiento general
de las neumopatías neonatales
Medidas generalesIncubadora.
Posición decúbito prono.
Mantener vías aéreas permeables.
Control hidroelectrolítico.
Aportes nutricionales adecuados:
- Nutrición parenteral.
- Aportes enterales mínimos mediante SOG.
Control hemodinámico.
Tratamiento general
de las neumopatías neonatales
OxigenoterapiaIndicación: PaO2 < 40-50 mmHg.
Técnica:
- O2 húmedo y caliente (32-34ºC).
- FiO2. (no por flujo: litros/min)
- Incubadora: FiO2< 40%.
- Si FiO2 > 40%: Campana de Hood (>3l/min)
- Sonda nasal, faríngea.
Disminución lenta, descensos <10% cada hora
Monitorización gases sanguíneos continua.
Objetivos gasométricos:
- Prematuro: PaO2: 40-60 mmHg y/o SatO2: 87-92%
- RN término: PaO2: 50-60 mmHg y/o SatO2: 93-97%
Tratamiento general
de las neumopatías neonatales
Tratamiento general
de las neumopatías neonatales
Ventilación asistida
No invasivaPresión positiva intermitente con bolsa y mascarilla
Presión positiva continua (CPAP)
InvasivaPresión positiva intermitente (PPI) o
ventilación mandatoria intermitente (IMV)(SIMV)
Ventilación de alta frecuencia.
Oxigenación extracorpórea (ECMO)
Ventilación líquida.
Tratamiento general
de las neumopatías neonatales
Enfermedad de las membranas hialinas - EMH
Distrés respiratorio tipo I
Síndrome de dificultad respiratoria
(SDR)
Cuadro de insuficiencia respiratoria aguda en RN pretérmino: < 32 s
50% entre 26 y 28 s.
Disminución en la producción de Surfactante pulmonar
Surfactante pulmonarCompleja estructura: proteínas, fosfolípidos y carbohidratos
Células alveolares tipo II (20 s)----SP (22-23 s).
Función tensoactiva: manteniendo tensión superficial intraalveolar
nivel de la interfase aire-líquido en el alvéolo pulmonar
.
Fisiopatología
Déficit transitorio de Surfactante pulmonar
Aumento de la tensión superficial
colapso alveolar disminución de la capacidad residual funcional
atelectasias progresivas(alteración ventilación y relación Ventilación/perfusión (V/Q)
Hipoxemia (cianosis) Hipoventilación PCO2
Acidosis mixta RVP CC D-I
Hipoxemia
Trabajo
Fisiopatología
Hipoxemia
Aumento de la permeabilidad capilar
Edema alveolar Necrosis celular
Acúmulo de material hialino
rico en fibrina y restos celulares
recubre la superficie alveolar.
“Membranas hialinas”
Inicio inmediato al nacimiento o a las pocas horas
Empeoramiento progresivo.
Gravedad mayor a menor edad gestacional, asfixia, hipotermia o acidosis.
Dificultad respiratoria moderada o intensa
La auscultación muestra hipoventilación simétrica bilateral acusada.
La afectación del estado general es importante
Alteraciones hemodinámicas
pH y gases sanguíneos :
hipoxemia, etapas iniciales
la hipercapnia es algo mas tardía,
acidosis metabólica------mixta
Clínica
Radiología
Radiografía de tórax
Volumen pulmonar disminuido
Opacificación difusa de campos pulmonares
Patrón reticulogranular difuso y homogéneo
Broncograma aéreo
Mas graves
Pulmón totalmente opacificado
apenas es distinguible de la silueta cardiaca.
Tratamiento
PrevenciónParto pretérmino
Corticoides prenatales
TratamientoSurfactante pulmonar exógenoOxigenoterapia
CPAP
Ventilación mecánica invasiva.
Taquipnea transitoria
Síndrome de pulmón húmedo
Distrés respiratorio tipo II
Prematuros cerca del término y RN a término.
RN por cesárea.
Asfixia perinatal, diabetes materna…
Patogenia :
“Pulmón húmedo” = Exceso de líquido pulmonar-Defecto de eliminación
-Lenta reabsorción por linfáticos
-Inmadurez leve del Surfactante ?
Taquipnea transitoria
ClínicaDificultad respiratoria desde el nacimiento. Taquipnea 100-120 rpm.
Agravamiento 6-8 h, con tendencia favorable y duración 2-4 días.
RadiologíaPulmón en vidrio deslustrado
Refuerzo hiliofugal
Pulmones amplios con hiperventilación distal.
Líneas de cisuritis y a veces derrame pleural.
TratamientoOxigenoterapia
Mantenimiento general
Si precisa SP y ventilación mecánica
Síndromes de aspiración
Síndrome de aspiración de meconio. SAM
Alteraciones producidas por inhalación de LA teñido de
meconio
-antes
-durante
-inmediatamente después del nacimiento
Etiología = Neonato a término o postérmino.
- Factores predisponentes - Factores desencadenantes
Hipoxia perinatal crónica Hipoxia aguda intraparto
Paso de meconio
a L Amniótico
Estimulación
de la respiración
Hipoxia
Síndrome de aspiración de meconio. SAM
Aspiración de meconio
Obstrucción
mecánica
Neumonitis
química
Inactivación
surfactante
Atrapamiento
aéreo
Atelectasias
Ventilación
deficiente
Shunt
intrapulmonar
Neumotórax
NeumomediastinoHipoxemia
AcidosisHPP
Síndrome de aspiración de meconio. SAM
Clínica : Distrés de diferente intensidad
- DR intenso, precoz y progresivo
Taquipnea
Retracciones
Espiración prolongada
Hipoxemia
- Piel, anejos teñidos de meconio. Signos de postmadurez
- Aumento de diámetro AP de tórax
- HPP en casos graves con hipoxemia refractaria
Síndrome de aspiración de meconio. SAM
Radiología
- Condensaciones alveolares
algodonosas y difusas
- Zonas hiperaireadas
- Imagen “panal de abeja”
- Hiperinsuflación pulmonar
- Escape aéreo
Síndrome de aspiración de meconio. SAM
Prevención
Evitar asfixia y gestaciones prolongadas
Reanimación postparto adecuada
Si el RN está vigoroso: medidas habituales
Si el RN está deprimido:
- No secar, no estimular,
- No utilizar bolsa y mascarilla
- Intubación inmediata y aspiración traqueal
- Ventilación
Síndrome de aspiración de meconio. SAM
Tratamiento
Ventilación mecánica. Objetivos: - SatO2: 95-97%
- PaO2 > 50mmHg
- pH > 7.2
Sedación + Relajación
Óxido nítrico inhalado si HPP (IO>25)
VAFO si falla VC o escape aéreo.
ECMO si IO >40
Lavados broncoalveolares precoces con SP diluido
Empleo de antibióticos si riesgo infeccioso
Alteraciones
de la ventilación
Atelectasia
Atelectasia
Escape aéreo
Síndromes de Escape aéreo
Enfisema intersticial: aire ectópico en tejido conectivo
Neumotórax: aire ectópico en espacio pleural
Neumomediastino: aire ectópico en espacio mediastínico
Presencia de aire ectópico en el tórax
Presentación simultánea o sucesiva
Patogenia común
1-2% RN el primer día de vida, solo 10% síntomas
Factores predisponentes
“Trauma respiratorio fisiológico del RN”Inmadurez anatómica: nº alvéolos y escaso tejido de sostén
Trastorno funcional: elevadas presiones en 1ªs respiraciones
Causas
Espontáneos o idiopáticos
Yatrogénicos
Secundarios a enfermedad pulmonar
Síndromes de Escape aéreo
Síndromes de Escape aéreo
Fisiopatología
Rotura alveolar
Enfisema intersticial
Neumomediastino Neumotórax
Centrípeta Centrífuga
Enfisema
subcutáneo
Neumoperitoneo
Neumopericardio
Síndromes de Escape aéreo
Clínica
Leve
Insuficiencia cardio-respiratoria aguda
Neumomediastino-Aumento de diámetro AP de tórax
-Ruidos cardiacos alejados
Neumotórax-DR intensidad variable
-Disminución murmullo vesicular
-Desplazamiento latido cardiaco hacia el lado contrario
-Brusco empeoramiento respiratorio y hemodinámico
Radiología
Radiología
Síndromes de Escape aéreo
Tratamiento
Leves: expectante. Monitorización Sat O2 y vigilancia
DR: FiO2 100%
NT a tensión: Toracocentesis y drenaje pleural
Si está con VM: Disminuir PIP y PEEP y aumentar FR