IV CURSO DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE CRÍTICO
BARCELONA, 13 DE DICIEMBRE, 2012
POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACAMS. JUST
SERVEI DE CURES INTENSIVES –VIGILANCIA CARDÍACA‐
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
1
REGISTROS EN C.C.
Estudios observacionales
Recogida de datos estructurada y sistemática
Control actividad
Control calidad
Valoración de escalas de riesgo (EuroScore, SAP, Parsonnet)
Factores de riesgo
Evaluación de costes
2
Activity and mortality trends for isolated coronary
surgery (n=386,745)
0
4
8
12
16
20
24
28
Year
Thou
sand
s of
ope
ratio
ns
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
Crude mortality rate
3
Activity and mortality trends for combined heart valve and coronary bypass surgery
0
1
2
3
4
5
Year
Thou
sand
s of
ope
ratio
ns
7%
9%
11%
13%
15%
17%
Crude m
ortality rate
4
Mortality rates for surgery in the UK
30 days 1 year 5 years
CABG 1.9% 3.9% 11.1%
Valve 3.4% 7.1% 20.1%
CABG + Valve 5.8% 11.5% 24.3%
3.7% 7.5% 18.5%
5
Destino al alta de UCI Planta del Hospital 77,56 %Unidad de semicríticos 17,74 %Otra UCI 1,68 %Exitus 3,02 %
66
CIRUGIA CORONARIA: MORTALIDAD Y GENERO
MUJERES (417 registers): Exitus25 (6.0%)
VARONES (1766 registers): Exitus43 (2,43%)
7
Total sample (5819 registers): Filiación Sexo
88
Total sample (5819 registers): Filiación ‐ Edad
9
Total sample (5819 registers): Filiación ‐ I.M.C
10
Total sample (5819 registers): Antecedentes Factores de riesgo
HTAS 61% DLP 47.60% DM 27.7%
11
Total sample (5819 registers): Cirugía Cardiaca ‐ Carácter de la cirugía
12
Total sample (5824 registers): Cirugía Cardiaca Cirugía Valvular
13
Total sample (5827 registers): Cirugía Cardiaca Cirugía Coronaria
14
COMPLICACIONES EN ELPOSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA
• Cardiovasculares y Hemodinámicas• Respiratorias• Neurológicas• Renales• Hidroelectrolíticas• Endocrino‐metabólicas• Gastrointestinales• Hematológicas/Coagulación• Infecciosas• Quirúrgicas• Dolor
1515
C.Cardiovasculares y Hemodinámicas
• BAJO GASTO / INSUFICIENCIA CARDIACA
• ARRÍTMIAS
• PARADA CARDIACA
• IAM PERIOPERATORIO
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• HTAS
• HT PULMONAR
1616
COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS
BAJO GASTOIC < 2.5TAM < 65mmHg PEP > 18mmHgDiuresis <0,5 ml/Kg/h. Mala perfusión periférica ó cerebral.
17
Shock cardiogénico
17
BAJO GASTO‐TRATAMIENTOAgentes InotrópicosSiempre iniciar tras asegurar unacorrecta volemia1‐Catecolaminas‐Dobutamina‐Dopamina‐Dopexamina‐Isoproterenol‐Adrenalina‐Noradrenalina2‐Calcio3‐Inhibidores de la Fosfodiesterasa‐Amrinona, Milrinona, Enoximona4‐Inodilatadores‐Levosimendan
Soporte no farmacológico1‐Balon de contrapulsación aórtica
2‐Dispositivos de asistencia
circulatoria
1818
Total sample (5819 registers): UCI ‐FÁRMACOS VASOACTIVOS. 45.32%
19
Noradrenalina 28,09 29,88 %Adrenalina 1,15 2,87 %Dopamina 13,28 11,06 %Dobutamina 22,77 22,65 %Levosimendan 1,49 1,82 %
AÑOS 2010 2010‐12
DROGAS VASOACTIVAS Uso en Europa (2005)(% de pacientes)
DOPAMINE NOREPINEPHRINE
0 10 20 30 40 50
United Kingdom
Sweden
Switzerland
Spain
Portugal
The Netherlands
Italy
Greece
Germany
France
Finland
Belgium
Austria
0 10 20 30 40 50
Total sample (5819 registers):
BCIA ASISTENCIA VENTRICULAR
2121
ARRITMIAS
• AURICULARESESA/CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURASFIBRILACIÓN AURICULARFLUTTERTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
• VENTRICULARESESV/CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURASTAQUICARDIA VENTRICULARFIBRILACIÓN VENTRICULAR
• BLOQUEOS A‐VPRIMER GRADOSEGUNDO GRADOTERCER GRADO‐ AV COMPLETO
• PARADA CARDIACA
2222
ARRITMIAS
14.48 % 13.16 %
1.63 % 1.24 %
2.40 % 2.43 %
1.82 % 1.57 %
2.11 % 1.92%
3.16 % 2.81 %
4.22 % 4.08 %
1.53 % 1.53 %
2.73 % 2.20 %
0.96 % 0.87 %
3.98 % 4.12 %
1.15 % 0.99 %
1.29 % 1.55 %
1.82 % 1.63 %
2010 2012
23
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
AMIODARONA 29.82 28.39 %
BETABLOQUEANTES 12.27 14.26 %
DIGOXINA 5.94 5.38 %
LIDOCAINA 0.19 0.24 %
PROCAINAMIDA 0.05 0.07 %
ADENOSINA 0.29 0.24 %
PROPAFENONA 0.00 0.02 %
AÑO 2010 2012
24
IAM PEROPERATORIO
• A) Cambios ECG :‐ Aparición de ondas Q a 0,04 seg de duración y profundidad al 25% de la R, es un indicador específico razonable, pero infravalora la prevalencia de IAMP de forma sustancial ‐ Elevación del ST a 1,5mm de la línea isoeléctrica en dos o más derivaciones de una misma región. ‐ Otros cambios que lo sugieren : bloqueo de rama, cambio de eje, taquiarritmias, depresión del ST a 2mm en precordiales, o inversiones profundas de T, pero estos cambios no son específicos, pudiéndose encontrar también en la hipotermia, trauma pericárdico y alteraciones hidroelectrolíticas.
2525
IAM PEROPERATORIOB) Criterios enzimáticos :‐ CPK : está presente en numerosos tejidos: corazón, músculo, cerebro, pero la forma específica CPK‐MB únicamente en tejido cardiaco. ‐ Troponina I : es una proteína contráctil que comprende 3 isoformas: dos de músculo esquelético y una de fibras cardiacas. La Troponina I cardiaca es específica. El pico es a las 6 horas C) Ecocardiografía. La ecografía transesofágica puede ser útil puesto que pone en evidencia nuevas alteraciones segmentarias de la contractilidad D) Gammagrafía con Tc : Resulta positiva a las 12 horas tras un IAMP y se negativiza a los 7‐10 días. Falsos positivos ( aneurismas ventriculares, miocardiopatía, endocarditis bacteriana y tras cardioversión ).E) Gammagrafía con Talio
2626
Total sample (5819 registers): UCI ‐ IAM peroperatorio
IAM CATETERISMO POSTOPERATORIO
27
C. RESPIRATORIAS
• NEUMOTORAX• DERRAME PLEURAL• HEMOTORAX• SDRA• EDEMA PULMONAR• EMBOLISMO PULMONAR• EPOC REAGUDIZADO• HIPOVENTILACIÓN/ATELECTASIAS• INFECCIÓN RESPIRATORIA• BRONCOESPASMO• PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA
28
C. RESPIRATORIAS 2010
29
Total sample (5876 registers): UCI ‐ Hipoxemia
30
C. RESPIRATORIAS
31
Total sample (5819 registers): UCI ‐ Neumotorax
31
C. RESPIRATORIAS
Total sample (5823 registers): UCI ‐Atelectasia
323232
C. RESPIRATORIAS
DERRAME PLEURAL‐HEMOTORAX :
3333
C. RESPIRATORIAS
–PARÁLISIS FRÉNICA
3434
C. RESPIRATORIAS
‐SDRA :
3535
C. NEUROLÓGICAS• DÉFICIT NEUROLÓGICO TRANSITORIO‐AVC TRANSITORIO‐ENCEFALOPATÍA‐DELIRIO‐DESORIENTACIÓN TEMPORO‐ESPACIAL‐PÉRDIDAS DE MEMÓRIA‐CAMBIOS DE CARÁCTER
• DÉFICIT NEUROLÓGICO PERMANENTE‐INFARTO CEREBRAL
‐LESIONES ISQUÉMICAS TERRITORIOS FRONTERA‐LESIONES BILATERALES‐EVENTOS HEMORRÁGICOS
• COMA
3636
C. NEUROLÓGICASTotal sample (5819 registers): UCI ‐ Accidente vascular cerebral. ‐1.25%‐
3737
C. NEUROLÓGICAS
Total sample (5823 registers): UCI ‐Otras_com_neurológicas
38
Total sample (5823 registers): UCI accidente vascular transitorio
38
C. RENALESClasificación RIFLE
Grupo Criterios de filtración glomerular Criterios de diuresis
1 Risk (riesgo) Aumento Cr x 1,5 o disminución FG > 25% < 0,5 ml/kg/h x 6 horas
2 Injury (lesión) Aumento Cr x 2 o disminución FG > 50% < 0,5 ml/kg/h × 12 horas
3 Failure(fracaso)
Aumento Cr x 3 o disminución FG > 75% o Cr >= 4 mg/dl
< 0,3 ml/kg/h × 24 horas o anuria x 12 horas
4 Loss (pérdida) Fracaso persistente más de 4 semanas
5 End Stage(crónico)
Fracaso persistente más de 3 meses
Cr = creatinina plasmática (mg/dl); FG = filtración glomerular
3939
INSUFICIENCIA RENAL 26.7%
4040
INSUFICIENCIA RENAL.
DIALISIS/TTCCDE
4141
Total sample (5887 registers): Furosemida Perfusión ev
C. GASTROINTESTINALES
• HEMORRAGIA DIGESTIVA
• ILEO PARALÍTICO
• PANCREATITIS AGUDA
• ISQUEMIA INTESTINAL
• ICTERICIA
• COLECISTITIS
• DIVERTICULITIS. APENDICITIS
4242
C. GASTROINTESTINALESISQUEMIA MESENTÉRICA:
4343
C. INFECCIOSAS
44
Total sample (5819 registers): UCI ‐ Infección de herida quirúrgica profunda
44
Total sample (5819 registers): UCI ‐ Sepsis
C. INFECCIOSAS
4545
SANGRADO >1000
SANGRADO POSTOPERATORIO
4646
C. QUIRÚRGICAS
• Sangrado excesivo y criterios de Rev. Qx.
‐ 300 ml/ h en la 1ª hora‐ 200 ml/h durante la 2ª, 3ª y 4ª hora‐ A partir de la 5ª hora > 100 cc HUGT i P
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 500 ml/h for 1 hour‐ 400 ml/h for 2 hours‐ 300 ml/h for 3 hours Robert M. Bojar‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ SANGRADO >1000 RECCMI
4747
REINTERVENCIÓN: 4.72%
48
Total sample (5819 registers): UCI ‐Hemoderivados primeras horas‐36,38%‐
49
Total sample (5824 registers): UCI
Reintervención. 4.69% Sangrado 2.94% Taponamiento 1.05%
50
Total sample (5882 registers): Reingreso Diagnóstico reingreso. 3.41%
51
2010
52
Establishing a national cardiac surgical database:
Insights from the UK & Europe
53
54