Reacciones anafilácticas en anestesia
Mª Ángeles Miñambres VillarMédico Residente de Anestesiología y
Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Definiciones
Hipersensibilidad : aparición exagerada de sintomas y signos tras la exposición a una sustancia bien tolerada por sujetos normales
Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a mecanismos inmunológicos. Producida por liberación de mediadores endógenos, como histamina, bradiquininas o por la activación del complemento.
– Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y Coombs )
Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo durante la infancia o la adolescencia) a sensibilizarse y producir anticuerpos frente a antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de rinoconjuntivitis, eczema o asma.
Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos
– Etiología alérgica mediada por mecanismo inmunológico
IgE IgG Activación SC por Inmunocomplejos
– No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides ) Reac. histamino-liberadoras no mediadas por IgE
Miñambres
Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y anafilactoide.(Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Spine 11:282, 1986)
Tipos de reacciones alérgicasGell y Coombs
Tipo I (inmediata) – Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en superficie de
mastocitos y basófilos Atopia, urticaria, anafilaxia
Tipo II (citotóxica)– Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la superficie
celular activando el complemento y lisando las células Reacciones transfusionales Trombopenia por heparina
Tipo III (complejos Inmunes)– Mediada por IgG e IgM que forman complejos con Ag solubles,
fijan el complemento y atraen PMN, que liberan enzimas y producen daño tisular
Enfermedad del suero Algunas GN
Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células) Linfocitos T sensibilizados a un Ag Prueba de la tuberculina
Tipo V (Idiopática) Eosinofilia. Síndrome Stevens Jhonson
Importancia
Incidencia muy variable: de 1/ 3.500 a 1/ 20.000 anestesias Los países que más han reportado casos sobre reacciones
anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK, Australia, Nueva Zelanda
Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es general Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia
constituye del 9 al 19 % de las mismas La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada. Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de alta del
paciente
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005
Pacientes predispuestos
Sexo femenino (2-3 : 1)– Látex– Relajantes musculares
Fumadores – Antibióticos
Hª de atopia, asma, alergia a alimentos– Más alergias al látex, contrastes– Igual a antibióticos o relajantes musculares
Tomadores de beta-bloqueantes, anestesia espinal – Reacciones más graves por peor respuesta al tratamiento
Responsabilidad del anestesiólogo
Inicio de la investigación con el alergólogo (derivar)
Informar al paciente de la naturaleza e importancia de la reacción y recomendaciones para anestesias futuras
Dar parte a los centros de farmacovigilancia del fármaco sospechoso
Fármacos implicados
Relajantes musculares 62%
Látex 16,5%
Antibióticos 7,4%
Hipnóticos 4,7
Sustitutos plasmáticos 3,6%
Opioides 1,9%
Anestésicos locales 0,7%
Halogenados 0%
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:
Relajantes musculares
Iones amonio cuaternarios Epitopos responsables de la alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos ambientales, detergentes, cosméticos… Existen reacciones cruzadas.
No es necesario historia de exposición previa ( no existe en el 50 % )
Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no inmunológico ( liberación de histamina )
Cisatracurio menor incidencia SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas. En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de
casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)
Látex
Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho) Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos estudios) Dos tipos de reacciones alérgicas:
– Tipo I IgE mediadas (anafilaxia)– Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto)
Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina bífida, múltiples intervenciones quirúrgicas a edades tempranas, sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios.
Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano , cacahuete.
La incidencia aumentó en las tres últimas décadas. Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de materiales látex-free.
Antibióticos
Incidencia en aumento por uso masivo (15%) Lo más frecuente a penicilinas. Cadena unida al anillo beta-lactámico similar
entre penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G . Menos entre las de 3 ª y 4ª G
Vancomicina: reacción histamino-liberadora en relación con la velocidad de infusión
Otros fármacos
ANESTÉSICOS LOCALES : – Raras. – Más los tipo éster.– A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex– Únicos en los que se realizan test de provocación
OPIOIDES– Morfina, meperidina, codeína.
por histamino-liberación, no Ig E mediada. sobre todo cutánea. PRURITO
– Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia
HIPNÓTICOS– Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja– Tiopental: < incidencia por < uso– Midazolam: raro
AINE– 1% . Más en atópicos– Reacciones cruzadas con AAS– Inhibidores de COX-2 son seguros
COLOIDES– Sobre todo gelatinas– Hidroxetil almidón raras– Cambiar a SSF/ RL ante sospecha
HALOGENADOS.– No descritas– Hepatitis por halotano base inmunológica no relacionada
ANTISÉPTICOS– Secar el campo antes de introducir catéteres– Povidona son raras. – Clorhexidina
produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE Procedimientos invasivos
urológicos/ ginec Catéter epidural C. venoso central
Clínica
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:
Clínica
Diagnóstico: estudio inmediato
Triptasa sérica: – Liberada por los mastocitos que se encuentran en piel, pulmón e
intestino– Proteasa: 2 isotipos
Alfa : libre en plasma. Aumentado en mastocitosis sistémica Beta: almacenada en mastocitos junto con histamina (tetrámeros)
– Tiene pico a los 15-120 min.(histamina a los 5). Vida media 1 a 2,5 horas
– IMPTE: 1ª muestra lo antes posible (***etiquetar las horas).– 2ª muestra 1-2 horas tras el comienzo de síntomas– 3ª muestra a las 24 horas ( nivel basal control para excluir
mastocitosis) – Alta especificidad (93%) y VPP (95%) y baja sensibilidad– Se mide con InmunoCAP fluorescense ezyme inmunoessay (FEIA) – Más valor el incremento en la concentración que los niveles basales (> 25 mcg/ml )
Estudio inmediato
IgE específicas:– Problema existen pocas comercializadas
Látex, algunos antibióticos, suxametonio
Muestras en tubos heparinizados o con EDTA a temperatura +2 a +8ºC durante no más de doce horas. Después, centrifugar y enviar el suero a – 20º a centros cualificados para medir IgE específicas y cuantificar triptasa sérica
Estudio diferido: tests cutáneos
Detectan reacciones mediadas por IgE, exponiendo el alérgeno sospechoso a los mastocitos cutáneos
Realizar al menos seis semanas tras la reacción (evitar falsos negativos)
Control negativo con SSF 0,9% y positivo con histamina (10 mg/ml)
Suspender tratamiento con antihistamínicos, psicotropos días antes
Se pueden realizar en niños, embarazadas, tratamiento con corticoides orales, beta-bloqueantes e IECA
Estudio diferido : tests cutáneos
– PRICK TEST (Gold estándar) EPIDÉRMICO. Alta sensibilidad y especificidad Ag sin diluir. Más fácil de interpretar porque la lectura del test
se hace de acuerdo a guías internacionales Pueden tener falsos negativos
– TEST INTRADÉRMICO Usa dosis diluidas a diferentes concentraciones.
– Dilución 1/1.000 excepto relajantes musculares y morfina 1/ 10.000. Se aumenta la dilución si es negativo.
Más falsos positivos y más difícil de interpretar. No hay consenso qué concentraciones diferencian reacciones
IgE mediadas de las no alérgicas
Estudio diferido
Test de liberación de histamina leucocitaria en basófilos
Análisis de citometría de flujo de basófilos activados in vitro
Test de provocación– No utilizado– Sólo en Hª de sospecha a alergia a anestésicos locales de
forma subcutánea para verificar tolerancia.
Tratamiento primario
Detener la administración de las sustancias sospechosas
Pedir ayuda e informar al cirujano de la situación
Posición de Trendelemburg, si hipotensión Asegurar vía aérea y administrar O2 100%
ADULTOS – Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de 0.1 mg/ml– Ajustar la dosis según respuesta– Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusión
continua Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im
NIÑOS – Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv– Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv– Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im
Adrenalina
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
Terapia con líquidos – SSF, RL o coloides
ADULTOS: 20 ML/KG NIÑOS: 20 ML/KG
Falta de respuesta a la adrenalina– NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1 mcg/kg/min– Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta– Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
Tratamiento secundario
Corticoides:– ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg iv– NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/
kg/iv Antihistamínicos:
– ADULTOS : Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg;
prometazina, 50 mg Anti-H2: ranitidina 50 mg iv
– NIÑOS: Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o desclorfeniramina
5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv Agonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento
sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia
Estudiado con tests positivos o alta sospecha de histaminoliberación
– Evitar sustancias de la tarjeta de alergias– Considerar premedicar con anti-H1, anti-H2 y corticoides
– Evitar sustancias histamino-liberadoras– Inyectar fármacos por separado y lentamente– Estar preparado para una reacción anafiláctica
Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia
No estudiado por alergólogo:
– Cirugía urgente Pedir Hª anestésica previa y evitar sust. sospechosas Premedicar anti-H1, anti-H2, corticoides Ambiente libre de látex Anestesia local/regional, si posible Inducción y mantenimiento inhalatorio Evitar relajantes, si posible Usar los menos fármacos posibles Evitar clorhexidina (alcohol)
– Cirugía electiva Informes sugestivos anafilaxia SUSPENDER: derivar alergólogo No informes
– SUSPENDER. Derivar – Actuar como en C. Urgente
Bibliografía
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Fin...