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MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
INTRODUCCIÓN
Como hemos visto en el módulo anterior, la desnutrición es
la alteración con mayor prevalencia en los pacientes onco-
lógicos, variando según el momento del diagnóstico y el tipo
tumoral1 . Por ello es imprescindible una valoración precoz
del estado nutricional de estos enfermos con los cribados y
métodos de valoración existentes y validados. Si el estado nu-
tricional está alterado o existe riesgo de desnutrición la ins-
tauración de un soporte nutricional debe ser inmediata.
Los objetivos globales del soporte nutricional en los pa-
cientes con cáncer son los siguientes:
• Mejora del estado nutricional:
- Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales.
- Conservar la masa corporal magra.
- Proteger el estado inmunológico.
• Mejora de la eficiencia de los tratamientos oncológicos
(cirugía, quimioterapia y radioterapia):
- Mejorar su tolerancia, evitando o minimizando los
efectos secundarios.
- Aumentar la respuesta a los mismos.
• Mejora del estado funcional:
- Mejorar la calidad de vida.
- Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria.
- Prolongar la supervivencia.
ESTRATEGIA NUTRICIONAL
Una vez conocida la situación nutricional del paciente, en
función del tipo y extensión tumoral, de la clínica inicial, y
del tratamiento antineoplásico al que se va a someter (véase Módulo 1, Tabla IX), se indicará la actuación nutricional más
adecuada.
Las nuevas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea
de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) 20162, pendien-
tes de publicar, respaldan estas estrategias de intervención
en el paciente oncológico. Estas guías presentan un nue-
vo sistema de clasificación, el método GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation)
donde la calidad de la evidencia se clasifica, inicialmente, en
alta o baja, según provenga de estudios experimentales u ob-
servacionales; posteriormente, según una serie de conside-
raciones, la evidencia queda en alta, moderada, baja y muy
baja. Finalmente gradúa la fuerza de las recomendaciones en
dos únicas categorías (recomendaciones fuertes o débiles).
En la Tabla I se resumen las recomendaciones de ESPEN en el
apartado de indicación de Intervención nutricional.
Requerimientos nutricionales del paciente oncológicoComo se ha dicho anteriormente, antes que nada, debere-
mos conocer las necesidades o requerimientos nutricionales
del paciente oncológico. En las últimas Guías Clínicas de ES-
PEN se estima que las necesidades energéticas del paciente
oncológico oscilan entre 25-30 kcal/kg/día2. Pero pueden
variar, estar disminuidas o aumentadas, dependiendo funda-
mentalmente del tipo de tumor, la respuesta inflamatoria del
organismo y el tratamiento oncológico. En cuanto a las nece-
sidades de proteínas en el paciente oncológico las mismas
guías establecen que se encuentran entre 1-1,5 g/kg/día2
pudiendo llegar a hasta 2 g/kg/día en función del nivel de
4
estrés metabólico, inactividad o presencia de inflamación
sistémica. Véase ejemplo en Tabla II para paciente de 70 kg.
Algoritmos de decisión de soporte nutricionalExisten diferentes algoritmos de evaluación y tratamiento nutri-
cional del paciente oncológico que ayudan a la toma de decisiones.
Algoritmos según posibilidad o no de terapia oncológica
Paciente con posibilidad de terapia oncológicaEl algoritmo para pacientes con posibilidad de terapia oncológi-
ca3 está basado en el riesgo nutricional (valoración subjetiva glo-
bal A, B o C), véase Módulo 1 del curso, los requerimientos nutri-
cionales especiales, y el tipo de terapia que va a recibir (Figura 1).
Tabla I. Indicación de la intervención nutricional según las guías de la ESPEN 2016 2
RecomendaciónFuerza de
recomendaciónNivel de
evidencia
Se recomienda la intervención nutricional para aumentar la ingesta oral en pacientes con cáncer que son capaces de comer, pero están desnutridos o en riesgo de desnutrición. Esto incluye consejo dietético, tratamiento de los síntomas y complicaciones que dificultan la ingesta, y ofrecer suplementos nutricionales orales.
Fuerte Moderada
Recomendamos nutrición enteral si la nutrición oral sigue siendo insuficiente a pesar del consejo nutricional y los suplementos orales, y nutrición parenteral si la enteral es insuficiente o no es posible.
Fuerte Moderada
En los pacientes con cáncer candidatos a cirugía en situación de riesgo nutricional o desnutrición se recomienda soporte nutricional tanto durante el ingreso hospitalario como al alta.
Fuerte Moderada
Recomendamos que durante la radioterapia (RT) de cabeza y cuello, tracto gastrointestinal y tórax, se debe garantizar una ingesta adecuada con consejo nutricional y/o suplemento oral, con el fin de evitar el deterioro nutricional, mantener la ingesta y evitar las interrupciones de la RT.
Fuerte Moderada
Recomendamos la alimentación por sonda, nasogástrica o gastrostomía, en la mucositis severa inducida por RT o en los tumores de cabeza y cuello obstructivos.
Fuerte Baja
Durante el tratamiento con quimioterapia, si la ingesta de alimentos por vía oral es insuficiente a pesar de los consejos dietéticos y suplementos orales, se recomienda iniciar nutrición enteral, y si no es suficiente o posible, nutrición parenteral.
Fuerte Baja
Tabla II. Ejemplo de requerimientos nutricionales
Paciente 70 kg
• 1.750-2.100 kcal/día • 70 g-140 g proteínas/día
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MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Figura 1. Algoritmo de recomendaciones nutricionales en el paciente oncológico adulto en función del grado de desnutrición 3
Valoración nutricional
ABien nutrido
Terapia de bajo riesgo
Terapia de bajo riesgo
Terapia de riesgo moderado
Terapia de riesgo
moderado
Terapia de alto riesgo
Terapia de alto riesgo
BMalnutrición moderada o riesgo de malnutrición
CMalnutrición grave,
independientemente del tipo de terapia
SÍNO
Algoritmo del paciente paliativo
Reevaluación a los 15 días
Estable Estable EstableCon
mejoríaCon
mejoríaCon
deterioroCon
deterioro
Reevaluación a los 15 días
Reevaluación a los 15 días
Nutrición Enteralo
Nutrición Parenteral
- Recomendaciones dietéticas específicas
- Control de síntomas - Dieta hiperproteica - Suplementos nutricionales
- Educación nutricional básica
- Recomendaciones dietéticas generales
- Control de síntomas
- Recomendaciones dietéticas específicas
- Control de síntomas
- Recomendaciones dietéticas específicas
- Control de síntomas - Dieta hiperproteica
Control periódico
Control periódico
Nutrición Enteral
oNutrición
Parenteral
Nutrición Enteral
oNutrición
Parenteral
Suplementos Suplementos Suplementos
Paciente oncológico adulto
¿Posibilidad de terapia oncológica?
6
• Los pacientes con buen estado nutricional asociados a
tratamientos de bajo riesgo deberán recibir unas reco-
mendaciones dietéticas relativas a la dieta equilibrada.
• Cuando el estado nutricional esté levemente deteriora-
do con tratamientos más agresivos, se darán recomen-
daciones específicas para paliar las complicaciones y se
valorará la necesidad de introducir suplementos nutri-
cionales para complementar la dieta.
• En caso de desnutrición moderada con tratamientos
agresivos o desnutrición grave, será necesario instaurar
nutrición enteral siempre y cuando el tracto gastrointes-
tinal sea funcionante. En caso de no ser así se recurrirá a
la nutrición parenteral.
Paciente sin posibilidad de terapia oncológicaEn pacientes en fase terminal y con tratamiento paliativo,
la intervención irá encaminada a disminuir la morbilidad y
mantener la máxima calidad de vida posible, procurando
el máximo confort (Figura 2).
La supresión del tratamiento nutricional debe realizarse
cuando no aporta ningún beneficio al paciente y su retirada
no sea interpretada por el paciente como abandono4.
Algoritmo según necesidades cubiertas por la alimenta-
ción habitual
Las diferentes medidas de soporte nutricional deben indi-
vidualizarse en cada paciente, adaptándose a las necesi-
dades de cada uno de ellos. El siguiente algoritmo5 indica
las diferentes opciones de soporte nutricional, según la
capacidad que presenta el paciente para cubrir sus reque-
rimientos nutricionales únicamente con la ingesta habitual
(Figura 3).
En resumen, los pacientes con cáncer son pacientes con un
alto riesgo de presentar malnutrición en algún momento de
su enfermedad, por lo que es necesario evaluar su estado
nutricional de una forma evolutiva, con un seguimiento de
mayor o menor frecuencia según el riesgo de su tratamien-
to oncológico o su estado nutricional, instaurando en todo
momento el tratamiento nutricional que se estime oportuno
según su evolución.
Por último, es importante tener en cuenta la combinación
del soporte nutricional con la realización de actividad fí-
sica, para así mantener la masa corporal magra, la función
física y el estado metabólico del paciente con cáncer2.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
En la mayor parte de los pacientes la vía oral es la opción
más segura y eficaz de alimentación. Para ello hay que ase-
gurarse de que el aparato digestivo es normofuncionante, y
que el enfermo, a través de la encuesta dietética, es capaz de
mantener una adecuada ingesta calórica y proteica, llegando
a ingerir al menos el 75% de los requerimientos nutricionales
con la alimentación habitual.
El consejo dietético debe realizarse de forma precoz y se
debe adaptar según la evolución de la enfermedad y los efec-
tos secundarios de las terapias oncológicas.
El papel de la enfermería irá encaminado a educar al pacien-
te para que este realice las oportunas modificaciones en su
dieta oral evitando o minimizando los efectos secundarios
del tumor o de los tratamientos asociados al mismo.
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MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Figura 2. Algoritmo de soporte nutricional en paciente con cuidados paliativos
Paciente oncológico adulto sin posibilidad de terapia
oncológica
¿Expectativa media de vida 3-6 meses?
¿Posibilidad de ingesta oral?
Reevaluación en 30 días ¿Disfagia?
Recomendaciones dietéticas
específicas
Hidratación subcutánea o intravenosa
Paciente últimos días
SÍ
- Recomendaciones dietéticas específicas
- Suplementos - Valorar Nutrición Enteral
- Recomendaciones dietéticas específicas
- Control de síntomas
SINO
NO
SÍNO
VGS - GP
CDesnutrición
grave
BDesnutrición moderada o riesgo de desnutrición
ABuen estado nutricional
8
Figura 3. Algoritmo de soporte nutricional en pacientes oncológicos en función de la ingesta 5
Valoración Estado nutricional previo, requerimientos actuales, enfermedad primaria,
pronóstico, tratamiento, duración estimada del soporte nutricional
Alimentación insuficiente Indicación de soporte nutricional
75-50% de las necesidades.
Dieta y consejos
NE - Suplementos Orales
< 50% de las necesidades.
Dieta y consejos
NE por sonda
< 4-6 semanas < 7 días
Nasogástrica o nasoentérica
NP Periférica
> 75% de las necesidades
nutricionales
Dieta normal y consejo nutricional
Nutrición enteral (NE) inviable o insuficiente
Nutrición parenteral
> 4-6 semanas > 7 días
Gastrostomía o yeyunostomía
NP Central
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MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Tabla III. Recomendaciones dietéticas generales
• Repartir la ingesta en 5-6 tomas en pequeños volúmenes de alto contenido nutricional.
• Evitar la exposición a olores durante la preparación de las comidas, ya que puede producir aversión a los alimentos.
• Evitar que sea el propio paciente el que prepare la comida.
• Cocinar los alimentos de manera sencilla evitando las grasas en exceso, las temperaturas extremas y los alimentos ácidos y muy condimentados.
• Moderar el consumo de grasa animal. Consumir preferentemente pescados y aves.
• Consumir 5 raciones de fruta y verdura al día.
• Siempre que sea posible realizar ejercicio antes de las comidas.
• Beber un mínimo de 2 litros de líquidos al día (agua, infusiones…), preferiblemente fuera de las comidas.
• Evitar dietas restrictivas que limiten la ingesta del paciente.
• Mantener un ambiente tranquilo y relajado a la hora de comer.
Recomendaciones dietéticas generalesLa finalidad de estas recomendaciones es dar una noción de
alimentación saludable, adecuada a las necesidades, prefe-
rencias y sintomatología. Las recomendaciones generales se
recogen en la Tabla III.
10
Anorexia
· Aprovechar los momentos del día en que se tenga más apetito para consumir los alimentos con mayor contenido de energía y proteína.
· Utilizar alimentos de alta densidad energética: frutos secos, lácteos enteros, pasta, arroz, frutas deshidratadas… · Enriquecer nutricionalmente los platos y bebidas: huevo duro, frutos secos, queso, leche en polvo. · Aumentar el número de tomas, pero con raciones pequeñas. · Evitar el consumo de alimentos bajos en calorías. · Tomar los líquidos fuera de las comidas.
Náuseas y vómitos
· Realizar comidas con frecuencia, pero de pequeños volúmenes. · Comer despacio. · Tomar preferentemente alimentos templados o fríos: helados, sorbetes de fruta, ensaladas de pasta, arroz o patata. · Tomar alimentos secos: galletas, tostadas, palitos de pan, tostadas, bocadillos. · Consumir alimentos con bajo contenido en grasa y poco condimentados. · Evitar alimentos grasos, muy dulces, ácidos y muy condimentados. · Tomar los líquidos fuera de las comidas. · Las bebidas carbonatadas (agua con gas, refrescos de cola, gaseosa), a pequeños sorbos, pueden facilitar la
digestión. · Tomar las verduras cocidas. · Comer en un ambiente fresco libre de olores. · Después de las comidas mantenerse en posición incorporada.
Mucositis y xerostomía
· Mantener una adecuada higiene bucal. · Derretir en la boca cubitos de hielo o polos de sabores. · Tomar las comidas frías o a temperatura ambiente. · Evitar los alimentos secos y fibrosos (frutos secos, galletas, carne a la plancha…) y los pegajosos (pan de molde, puré,
caramelos…). · Evitar las bebidas alcohólicas y con gas. · Se toleran mejor los alimentos blandos. · Evitar los alimentos ácidos (tomate, limón, kiwi, naranja…) y picantes. · En caso de xerostomía, pueden ser útiles los preparados de saliva artificial.
Recomendaciones específicas para manejar los efectos secundarios del tratamiento oncológicoExisten situaciones en las que la ingesta oral va a estar alte-
rada por los efectos causados por el tratamiento de quimio
y radioterapia. Por ello, es necesario dar recomendaciones
específicas según la sintomatología que presente el paciente
(Tabla IV).
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MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Tabla IV. Recomendaciones específicas según sintomatología del paciente
Alteraciones del gusto y
olfato
· Sustituir las carnes rojas por otros alimentos proteicos (aves, pescado, huevos, quesos). · Evitar alimentos que desprenden olor fuerte (café, ajo, cebolla, vinagreta, coliflor…). · Para eliminar el sabor metálico o amargo es recomendable hacer enjuagues antes y después de las comidas con té,
zumo de fruta…; así como emplear caramelos o chicles (menta, limón…). · Usar cubiertos de plástico. · Preparar platos templados o fríos, usando técnicas de cocinado que desprendan pocos olores (microondas, vapor,
papillote). · Procurar que sean otras personas las que preparen la comida. · Usar condimentos como la menta, limón, perejil albahaca, tomillo o laurel.
Diarrea
· Evitar alimentos con alto contenido en grasa y fibra insoluble (verdura, fruta con piel, alimentos integrales...). · Ingerir de forma abundante líquidos a pequeños sorbos (agua, infusiones, bebidas de soja, bebidas isotónicas,
caldos desgrasados de arroz, zanahoria…). · Evitar alimentos y líquidos a temperaturas extremas. · Comidas en pequeñas cantidades y con frecuencia. · Tomar alimentos como: manzana rallada, plátano maduro, membrillo, fruta sin piel cocida o en almíbar. · Sustituir la leche y productos lácteos por leche sin lactosa y yogures desnatados. · Evitar el café, chocolate, alcohol, refrescos y condimentos irritantes como la pimienta.
Estreñimiento
· Ingerir cantidad adecuada de líquidos. · Tomar alimentos con alto contenido en fibra (integrales, legumbres, verduras, frutas, frutos secos… · Evitar alimentos astringentes como: membrillo, plátano, té, arroz, manzana, canela… · Realizar ejercicio físico en la medida de lo posible. · Puede ser útil tomar en ayunas zumo de naranja sin colar, café caliente, un vaso de agua tibia o un kiwi.
Disfagia
· Adaptar las texturas según el tipo de disfagia. Puede ser de utilidad los productos de alimentación básica adaptada (ABA). - Disfagia a líquidos: usar aguas gelificadas o espesantes para conseguir la textura necesaria. - Disfagia a sólidos: uso de dietas muy blandas o trituradas.
· Asegurar una postura correcta a la hora de comer. · Fraccionar las ingestas. · Evitar varias texturas en el mismo plato, así como alimentos pegajosos o que se deshacen en la boca.
ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA (ABA)
Cuando con la alimentación tradicional no se puede conseguir
un adecuado aporte de nutrientes vía oral, vía oral o compro-
mete la seguridad, a pesar del consejo dietético, puede ser útil
recurrir a la ABA. La línea ABA incluye una serie de productos
elaborados por la industria farmacéutica que se adaptan a
las necesidades del paciente en cuanto a nutrientes, textura
y sabor, bajo volumen, fáciles y rápidos de preparar, con as-
pecto de plato casero y seguros microbiológicamente.
12
La ABA comprende:
• Dietas trituradas de alto valor nutricional: purés (ela-
borados a base de carnes, pescados, aves, huevos y hor-
talizas), cremas de cereales, compotas y postres de frutas.
• Modificadores de texturas: espesantes y aguas gelifi-
cadas.
• Enriquecedores de la dieta: módulos de proteínas, hidra-
tos de carbono, MCT, fibra, vitaminas y minerales.
NUTRICIÓN ENTERAL ORAL O POR SONDA
La nutrición enteral puede definirse como el aporte de una
fórmula enteral a estómago, duodeno o yeyuno, a través de
una sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares.
La localización del tumor a diferentes niveles del aparato
digestivo puede originar, desde problemas para deglutir
como en el cáncer de esófago y cabeza y cuello; hasta obs-
trucciones parciales o totales, fenómenos de malabsorción,
enteropatías y cuadros de “dumping” asociado a resecciones
gástricas. Los tratamientos de quimio y radioterapia añaden,
además, síntomas de mucositis, náuseas, diarreas, así como
disfagia o xerostomía. Todo ello condicionará el tipo de so-
porte nutricional enteral de recomendaciones específicas y
de fórmula a administrar.
Indicaciones del soporte nutricional oral o por sondaSuplementos nutricionales orales
Los suplementos nutricionales orales se definen como aque-
llos preparados nutricionales, completos o no en cuanto a su
composición, que completan una dieta oral insuficiente. Es
decir, cuando el paciente solo es capaz de ingerir el 50-75%
de sus requerimientos con la alimentación habitual o pre-
senta desnutrición.
El papel de enfermería será dar recomendaciones al pacien-
te que faciliten la adherencia al tratamiento prescrito por el
médico, teniendo en cuenta las características organolépti-
cas que mejor se adapten al gusto del paciente.
Nutrición enteral por sonda
Fórmula enteral es toda mezcla definida de nutrientes que,
utilizada como única fuente alimentaría, resulta suficiente
para cubrir los requerimientos nutricionales. La vía enteral
por sonda es de elección cuando, siendo la función digestiva
correcta:
• El paciente ingiera menos del 50% de los requerimientos
durante más de cinco días consecutivos (por ejemplo en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello debido a obstruc-
ción del tumor en la vía digestiva, o por mucositis grave
debido a la radioterapia).
• El paciente está con desnutrición moderada a severa, o
en riesgo de desnutrición y sometido a terapias de alto
riesgo.
El papel de enfermería será:
• Administrar la nutrición enteral según prescripción del
médico.
• Asegurar unos adecuados cuidados del paciente y son-
da para evitar posibles complicaciones derivadas de la
nutrición enteral.
• Detectar de forma precoz las posibles complicaciones.
13
MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
• En el caso de pacientes con nutrición enteral domiciliaria,
adiestrar al paciente y/o cuidador en el manejo de dicha
nutrición.
Tipos de fórmulas Generalidades
En la actualidad no existe una fórmula única para todos
los pacientes oncológicos. Sin embargo, por las caracte-
rísticas de estos enfermos podemos recomendar que sean
dietas poliméricas, hipercalóricas e hiperproteicas con
o sin fibra.
Aunque en las guías de ESPEN no se hace mención especial a
la fibra, se debe mencionar que la presencia o no y el tipo de
fibra dependerá de la sintomatología que presente el pa-
ciente. Si el paciente presenta estreñimiento y no presenta
ninguna contraindicación a la toma de fibra, se recomienda
administrar fórmulas con mezcla de fibras (solubles/insolu-
bles) para favorecer la regulación del tránsito intestinal. Si
el paciente, debido al tratamiento antineoplásico que recibe
presenta diarrea, la fibra soluble, por ejemplo, goma guar
parcialmente hidrolizada, ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento coadyuvante de la misma. Algunos tipos de fibra
soluble, además, son capaces de estimular la proliferación de
bacterias beneficiosas en detrimento de las perjudiciales, re-
cibiendo el nombre de fibra prebiótica, por ejemplo, los fruc-
tooligosacáridos6.
En la Tabla V se muestra una clasificación de las fórmulas nu-
tricionales, en función de los principales criterios utilizados7.
Tabla V. Clasificación de fórmulas nutricionales 7
Densidad calórica (kcal/mL)Hipocalóricas:
0,5-0,75 kcal/mL.Normocalóricas:
1-1,2 kcal/mL.Hipercalóricas
>1,2 kcal/mL
Contenido proteico (% VCT)Hipoproteicas
<12% VCT
Normoproteicas: 12-18% del VCT
Hiperproteicas >18% del VCT
Osmolaridad (mOsm/L)Isotónicas
<300 mOsm/LModeradamente hipertónicas:
300-470 mOsm/LHipertónicas
>470 mOsm/L
Complejidad del aporte proteico
Elementales o monoméricas: aminoácidos libres.
Oligoméricas; péptidos de cadena corta
Poliméricas: proteínas complejas.
Contenido en grasas (%VCT)Libre
<5% del VCTBaja:
5-20% del VCTEstándar
>20% del VCT
Fibra Sin fibraCon fibra: fermentable (soluble), no fermentable
(insoluble) o mezcla.
VCT: Valor calórico total.
14
Fórmulas con nutrientes específicos para el paciente
oncológico
Las fórmulas nutricionales indicadas para el paciente onco-
lógico pueden estar enriquecidas con nutrientes específi-
cos capaces de regular las alteraciones metabólicas de los
pacientes con cáncer y que, en parte, son responsables de la
caquexia tumoral8. Por ello, los suplementos pueden estar
enriquecidos con ácidos grasos poliinsaturados ω-3, ácido
eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA), ar-
ginina, nucleótidos y glutamina, recibiendo el nombre de nu-
trientes inmunomoduladores.
Fórmulas con ácidos grasos ω-3: EPALos ácidos grasos ω-3 son unos de los nutrientes más estudia-
dos en pacientes oncológicos. El EPA es un ácido graso poliin-
saturado de la familia de los ω-3, abundante en los aceites de
pescado, que puede contribuir a normalizar algunas de las al-
teraciones metabólicas observadas en la patogenia de la ano-
rexia/caquexia tumoral. A nivel experimental, el EPA inhibe
el crecimiento de tumores en animales de experimentación,
tiene un efecto protector sobre el desarrollo y la progresión
de distintos modelos tumorales y actúa como un agente con-
trarregulador de los mediadores de la caquexia9.
La dosis recomendada es > 1,5 g/día y sus efectos más espe-
cíficos van dirigidos a mantener y recuperar la masa magra
en pacientes con cáncer avanzado y pérdida de peso, como en
tumores de páncreas y del aparato digestivo superior, donde
favorecen el aumento de peso y de apetito, mejoran la ca-
lidad de vida y disminuyen la morbilidad postquirúrgica10.
La evidencia de la eficacia del EPA en el tratamiento de la pérdi-
da de peso inducida por el tumor también se ha visto en estudios
de pacientes con cáncer colorrectal, donde se ha descrito que la
ingesta nutricional y el EPA aumenta el peso, el índice de masa
corporal (IMC) y la calidad de vida11. Por ellos las guías ASPEN
2009 recomiendan con un grado B el soporte con ácidos gra-
sos ω-3 en los pacientes oncológicos ya que pueden ayudar
a estabilizar la pérdida de peso progresiva12. Aunque las guías
ESPEN 2016 apoyan el uso del EPA en pacientes sometidos a
quimioterapia con riesgo de pérdida de peso, para estabilizar/
mejorar el apetito, la ingesta, la masa corporal magra y el peso
corporal, con un nivel débil de recomendación y un nivel de evi-
dencia moderado2. Existen otras revisiones10 y estudios poste-
riores a 201013 no incluidos en la revisión, que apoyan el uso del
EPA por los beneficios que muestran en este tipo de pacientes.
Fórmulas con arginina, ácidos grasos ω-3 y nucleótidosEn pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer de cabe-
za y cuello y pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer
gastrointestinal se recomienda el uso perioperatorio de fór-
mulas nutricionales enriquecidas en arginina, ácidos grasos
ω-3, nucleótidos y antioxidantes, independientemente del es-
tado nutricional, ya que su uso se ha asociado a una disminución
de las complicaciones posquirúrgicas y de la estancia hospitala-
ria. Se puede iniciar 5-7 días antes de la intervención quirúrgica
y mantener hasta una semana tras la cirugía14,15.
Fórmulas para situaciones específicas
Si existen problemas concomitantes hay que considerar la
indicación de una fórmula específica para dicha patología/
sintomatología:
• En situaciones de maladigestión/malabsorción o intole-
rancia a las fórmulas poliméricas se recomiendan las fór-
mulas oligoméricas (péptidos, MCT, maltodextrinas).
15
MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
• Si el paciente presenta hiperglucemia debido a los trata-
mientos antineoplásicos o por estrés metabólico, o bien es
un paciente diabético se recomienda fórmulas diabéticas.
• Como se ha indicado en el apartado de generalidades si
el paciente presenta diarrea se recomienda fórmulas con
fibra soluble, por ejemplo: goma guar parcialmente hidro-
lizada (PHGG).
A modo de resumen se propone el algoritmo de la Figura 4.
Consejos para la administraciónSuplementos nutricionales orales
Los suplementos han de administrarse de forma que no dismi-
nuya el apetito del paciente a la hora de las comidas principa-
les, por lo que puede resultar útil tomarlo en tomas intermedias,
como la media mañana, merienda o antes de acostarse. Según
las preferencias del paciente podremos optar por la presen-
tación líquida o polvo y según los problemas de deglución
adecuar la textura de los suplementos añadiendo espesan-
tes comerciales.
Una forma de mejorar la adherencia terapéutica para los pa-
cientes con problemas de saciedad elevada es administrar
suplementos de volumen reducido de 125 mL. O bien, cuan-
do los pacientes presentan requerimientos energéticos muy
aumentados, por ejemplo, en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello, se pueden utilizar fórmulas energéticas en 300 mL
que permiten reducir el número de envases a administrar. El
concepto que debe quedar claro es que estas medidas suple-
mentan a la dieta y en ningún caso la sustituyen.
En la Tabla VI se dan consejos para mejorar la tolerancia a la
suplementación oral.
Nutrición enteral por sonda
Dependiendo de la duración de la nutrición artificial y de la
afectación del tubo digestivo se utilizará una vía de adminis-
tración u otra. Si se prevé que la nutrición artificial no se va
a prolongar más de 4-6 semanas, se recomienda como vía
de acceso la sonda nasal (nasogástrica, nasoenteral). En caso
de que se prolongue más allá del periodo anterior, lo que es
frecuente en pacientes oncológicos, se debe utilizar un acce-
so enteral permanente, siendo el más habitual la gastros-
tomía. Esta puede ser quirúrgica, realizada en el momento
de la intervención del tumor, mediante endoscopia (PEG) o
mediante control radiológico.
Como se ha indicado anteriormente, este tipo de acceso
suele ser necesario en los tumores esofágicos y de cabeza y
cuello, bien por la disfagia o por la mucositis secundaria a la
radioterapia, que puede continuar hasta 4 semanas después
de finalizar el tratamiento.
Dado que la nutrición enteral no se considera una medida
extraordinaria, las únicas contraindicaciones que presenta
son aquellas derivadas de patología gastrointestinal, en
las que sea necesario el reposo del tracto digestivo.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Su uso estaría indicado para aquellos pacientes malnutridos,
candidatos a tratamiento oncológico activo y en los que la
nutrición enteral esté contraindicada por aparato digestivo
no funcionante: diarrea o malabsorción severas, obstruc-
ción intestinal, perforación intestinal, hemorragia digestiva
intestino corto (cómo única forma de soporte nutricional),
16
Figura 4. Elección de fórmula
FÓRMULA DE ELECCIÓN
¿Existe maldigestión o intestino corto moderado?
CIRUGÍA
DISFAGIA
DIARREA
DIABETES/ HIPERGLUCEMIA
¿Hay patologías/situaciones o síntomas concomitantes al
cáncer susceptibles de un aporte nutricional específico?
¿Existe caquexia tumoral/pérdida involuntaria de peso?
FÓRMULA OLIGOMÉRICA
FÓRMULA POLIMÉRICA ESPECÍFICA RICA EN EPA
FÓRMULA POLIMÉRICA HIPERPROTÉICA HIPERCALÓRICA
FÓRMULA POLIMÉRICA ESPECÍFICA
FÓRMULA POLIMÉRICA
enriquecida en arginina, ac. grasos ω-3, nucleótidos
FÓRMULA POLIMÉRICA
DIABÉTICA
FÓRMULA POLIMÉRICA
CON FIBRA PHGG
Suplementos +
espesantes
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
17
MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
náuseas o vómitos incoercibles, fístula gastrointestinal alta
y de alto débito y otras situaciones en las que sea preciso el
reposo del tracto digestivo.
La nutrición parenteral puede aportarse por vía periféri-
ca, si se emplea como refuerzo de otro tipo de nutrición.
Para soportes nutricionales que se prolonguen más de
una semana, es preferible la utilización de accesos cen-
trales.
Aunque existen fórmulas comerciales, lo ideal es formular la
composición de forma individualizada para adaptarnos a las
necesidades del paciente.
CONCLUSIONES POR TIPO DE PACIENTE
Hemos visto en este módulo la importancia de una instau-
ración precoz del soporte nutricional. A modo de conclu-
siones, se resumirá la intervención nutricional según el tra-
tamiento oncológico que recibe el paciente.
CirugíaEn los pacientes oncológicos, tanto el propio tumor como la
cirugía realizada, pueden interferir en la alimentación normal
del paciente, lo que podría ocasionar cierto grado de desnu-
trición y, como consecuencia, la aparición de complicaciones:
alteración de la cicatrización, fístulas, infecciones, ingresos
prolongados… La actuación irá encaminada a mantener un
Tabla VI. Recomendaciones de consumo de suplementos orales
• Tomar el suplemento fuera de las comidas principales y a pequeños sorbos.
• Elección del sabor que más le guste, u optar por la opción multi sabor para no aborrecerlos.
• Sobre todo, a los de vainilla, se les puede añadir café soluble, cacao en polvo o canela para darle un toque diferente.
• Pueden emplearse en combinación con otros alimentos o en la preparación de platos: postres, batidos, cremas…
• Adaptar la textura del suplemento a las necesidades del paciente.
• Pueden tomarse fríos, en forma de helados o templados, sin que por ello e modifique su sabor o composición, pero se debe evitar someterlos a altas temperaturas.
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estado nutricional óptimo tanto pre como postoperato-
riamente y, siempre que sea posible, es preferible usar la vía
enteral frente a la parenteral.
• Preoperatoriamente, el soporte nutricional está indica-
do en pacientes normonutridos en los que se prevé que
no van a ingerir alimentos o su ingesta es inferior al 50-
60% de los requerimientos en al menos los 7 días previos
a la cirugía y en pacientes gravemente desnutridos du-
rante al menos los 10 días previos, aunque esto ocasione
una demora de la cirugía.
• En el postoperatorio, el soporte nutricional está indicado
en pacientes con alto grado de desnutrición, normonutri-
dos que no van a alcanzar una adecuada ingesta de nutrien-
tes vía oral hasta al menos pasados 7-10 días de la cirugía
y en pacientes intervenidos de cáncer de cabeza y cuello,
cirugía mayor abdominal o tracto gastrointestinal alto.
En el caso de utilizar fórmulas con inmunonutrientes, dicho
soporte debería iniciarse unos 5-7 días previos a la cirugía y
mantenerlo hasta pasados al menos otros 5-7 días después
de la cirugía.
QuimioterapiaLa quimioterapia en pacientes oncológicos puede suponer
un alto riesgo nutricional debido a los efectos secundarios
de la misma, unido a otros factores como la edad, el estado
general del paciente o la existencia de otros tratamientos
concurrentes o previos.
Los efectos adversos pueden ser muy variados: náuseas,
vómitos, alteraciones del gusto y el olfato, dolor abdominal,
diarrea, estreñimiento, íleo,… y la severidad de los mismos
dependerá del tipo de citostáticos empleados, dosis, número
de ciclos y respuesta individual.
El consejo dietético irá encaminado a aliviar o solucionar
todos estos síntomas que, con frecuencia, impiden una
alimentación adecuada en los pacientes. En el caso de pre-
cisar soporte de nutrición artificial, contemplar la vía y la
fórmula más adecuadas a la sintomatología que muestra el
paciente.
RadioterapiaLos efectos secundarios del tratamiento con radioterapia
varían en función de la localización del tumor, la dosis sumi-
nistrada y la duración del mismo; así como de la existencia de
otros tratamientos oncológicos concurrentes o previos. Los
tumores tratados con radioterapia que van a tener mayor re-
percusión en la nutrición son los de cabeza y cuello, tracto
digestivo y torácicos.
Los efectos secundarios pueden manifestarse en fases tem-
pranas o de forma tardía y la sintomatología irá en función de
la zona radiada:
• Cabeza y cuello: mucositis, disfagia, xerostomía, esofagitis.
• Abdomen: náuseas y vómitos, gastritis, diarrea, anorexia,
obstrucción intestinal.
• Pélvica: dolor abdominal, diarrea.
Al igual que en la quimioterapia, las recomendaciones nutri-
cionales pueden ayudar a evitar o aliviar dichos síntomas
y el soporte de nutrición artificial debe adaptarse a las ne-
cesidades del paciente en cuanto a vía de administración y
fórmula más adecuada.
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MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández López MT, Sáenz Fernández A, De Sas Prada
MT, et al. Desnutrición en el paciente con cáncer; una
experiencia de 4 años. Nutr Hosp. 2013;28(2):372-81.
2. Arends J. et al, ESPEN guidelines on nutrition in pa-
tients cáncer. Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.
org/10.1016/j.clnu.2016.07.015.
3. Gómez Candela C, Luengo Pérez LM, Zamora Auñon P,
et al. Grupo de Trabajo de Nutrición y Cáncer de la So-
ciedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SEN-
BA). Algoritmos de evaluación y tratamiento nutricional
en el paciente adulto con cáncer. En: Soporte nutricio-
nal en el paciente oncológico. Segunda edición. Madrid:
BMS; 2004.
4. Molina Villaverde R. El paciente oncológico del siglo
XXI. Maridaje terapéutico Nutrición-Oncología. Nutr
Hosp. 2016;33 (Sup1):3-10.
5. Colomer R, García de Lorenzo A, Mañas A. Guía clínica
multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el pa-
ciente con cáncer. Nutr Hosp. 2008; Supl1(1):3.
6. Klosterbuer A, Roughead ZF, Slavin J. Benefit of dietary
fiber in clinical nutrition. Nutr Clin Pract. 2011; 26:625-
635.
7. Olveira Fuster G. Manual de Nutrición clínica y dieté-
tica. 2ª edición. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2007.
8. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and
Classification of cancer cachexia: an international con-
sensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-95.
9. Murphy RA, Yeung E, Mazurak VC, Mourtzakis M. In-
fluence of eicosapentaenoic acid supplementation on
learn body mass in cáncer cachexia. Br J Cancer. 2011
Nov 8:105(10):1469-73. doi:10.1038/bjc2011.391. Epub
2011 Cct4.
10. Colomer R, Moreno-Nogueira JM, García Luna PP, et
al. N-3 fatty acids, cáncer and cachexia: a systematic
review of the literatura. Br J Nutr. 2007; 97(5):823-31.
11. Song M, Zhang X, Meyerhardt JA, Giovannucci EL, et al.
Marine ω-3 polyunsaturated fatty acid intake and survi-
val after colorectal cancer diagnosis. Gut. 2016; 0:1–7.
doi:10.1136/gutjnl-2016-311990.
12. August DA, Huhmann MB. American Society For Pa-
renteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ASPEN Cli-
nical Guidelines: Nutrition Support Theraphy During
Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell
Transplantation JPEN. J Parenteral Enteral Nutr 2009;
33:472.
13. de Aguilar J, de Souza M, Waitzberg DL. Omega-3 su-
pplements for patients in chemotherapy and/or radio-
therapy: a systematic review. Clin Nutr. 2015; 34:359-
66.
14. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guide-
lines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ
Transplantation. Clin Nutr. 2006; 25(2):224-44.
15. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al.; ASPEN.
Board of Directors; American College of Critical Care
Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines
for the Provision and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Cri-
tical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Pa-
renter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.