¿Se puede predecir la aparición de un SPT? Francisco S. Lozano Sánchez
¿Se puede predecir un SPT?
¿Existen pacientes de riesgo a SPT post-TVP?, o dicho de otra
manera: ¿Disponemos de herramientas para identificar a estos
pacientes?
Tema actual, más de investigación que de práctica clínica.
Trataremos estudios clínicos, modelos predictivos y marcadores
biológicos.
Tran NT, Meissner MH. Sem Vasc Surg 2002
Ziegler S et al. Thromb Res 2001
TROMBOSIS REFLUJO HIPERTENSION
Efecto progresivo (de años) de la hipertensión venosa
consecutiva a la insuficiencia valvular que
aparece después de la recanalización
del trombo venoso
SPT: historia natural
Estudios clínicos
(Factores de riesgo)
Modelos predictivos
(Scores de predicción)
Marcadores biológicos
Estudios clínicos
(Factores de riesgo)
Modelos predictivos
(Scores de predicción)
Marcadores biológicos
Factores de riesgo para el desarrollo del SPT *
A) Tipo de paciente
- Edad elevada
- Obesidad
B) Tipo de trombosis
- Recidiva ipsilateral
- Localización proximal (vena iliaca o femoral común)
- Extensión (Flegmasia cerulea)
- Trombosis asintomáticas (riesgo menor, pero existente)
C) Seguimiento
- Síntomas persistentes, al mes, post-TVP
- Aparición precoz de varices
- Anticoagulación inapropiada (INR / duración / tipo de fármaco)
- Resultados hemodinámicas (eco-Doppler) tres meses post-TVP:
. Trombo residual
. Asociación de obstrucción y reflujo venoso
- Elevación persistente del dímero D
* Diversos autores
Factor principal de riesgo de SPT
Stain et al. J Thromb Haemost 2005;3:2671-6
rTVP ipsilateral
Riesgo X 6 Riesgo X 2.6
SPT
Factores que predicen la aparición de STP después primer episodio TVP*
Determinación clínica (a la presentación de la TVP)
- TVP ilio-femoral 3.44 (OR)
- TVP distal 0.10 (OR)
Determinación objetiva (6 meses)
Eco-Doppler en vena poplítea
- Oclusión más reflujo 4.40 (OR)
- Normal 0.07 (OR)
Espectroscopia por infrarrojos
- Incremento del índice HHb > 3.5 67.36 (OR)
* Yamaki et al. EJVS 2011
HHb = Hemoglobina desoxigenada (medida en venas pantorrilla)
Predicción NO INVASIVA de STP, a las 6 semanas post primer episodio TVP*
Aspectos clínicos (a la presentación de la TVP)
- Hombre (vs mujer) 1.4 (OR)
- Edad > 50 años (vs jóvenes) 1.4 (OR)
- TVP proximal (vs distal) 2.3 (OR)
Determinación objetiva (6 semanas)
Eco-Doppler
- Trombo residual (vs no residual) 1.6 (veces más de riesgo)
- Reflujo valvular s. superficial (vs no reflujo) 1.6 (veces más de riesgo)
* Tick et al. J Thromb Haemost 2010
Estudios clínicos
(Factores de riesgo)
Modelos predictivos
(Scores de predicción)
Marcadores biológicos
Escala de Villalta al mes de la TVP
- Ausente (0-4 puntos) 0
- Leve (5-9) 1.97
- Moderado (10-14) 5.03
- Grave (> 14 o presencia de úlcera) 7.0
Edad 0.30 x década de vida
Sexo
- Masculino 0
- Femenino 0.79
Índice de masa corporal (IMC) 0.14 x Kg/m2
Localización de la TVP
Vena iliaca o femoral común 2.23
Distal 0
TVP recurrente
TVP previa ipsilateral 1.78
TVP previa contralateral 0
Primera TVP 0
Predicción de Kahn (para el desarrollo del SPT)
Incremento del riesgo
Kahn et al. Ann Intern Med 2008
Escala de Villalta al mes de la TVP
- Ausente (0-4 puntos) 0
- Leve (5-9) 1.97
- Moderado (10-14) 5.03
- Grave (> 14 o presencia de úlcera) 7.0
Edad 0.30 x década de vida
Sexo
- Masculino 0
- Femenino 0.79
Indice de masa corporal (IMC) 0.14 x Kg/m2
Localización de la TVP
Vena iliaca o femoral común 2.23
Distal 0
TVP recurrente
TVP previa ipsilateral 1.78
TVP previa contralateral 0
Primera TVP 0
Predicción de Kahn (para el desarrollo del SPT)
Incremento del riesgo
Kahn et al. Ann Intern Med 2008
- Evolución de la escala de Villalta
- Se realiza al mes de la TVP
- Predice la probabilidad de SPT al mes siguiente de la trombosis
- Compleja de aplicar
Escala de Villalta (6, 12 y 24 meses de la TVP)
- Ausente (0-4 puntos)
- Leve (5-9)
- Moderado (10-14)
- Grave (> 14 o presencia de úlcera)
Eco-Doppler
- Reflujo venoso
- No reflujo
Decisión de Maastricht *
Parámetros de medida
Baja probabilidad de SPT = Retirada Media Elástica
A los 6 meses A los 12 meses
Villalta < 5 Se mantine un Villalta < 5
No reflujo Reflujo
* ten Cate-Hoek et al. J Vasc Surg 2010
Escala de Villalta (6, 12 y 24 meses de la TVP)
- Ausente (0-4 puntos)
- Leve (5-9)
- Moderado (10-14)
- Grave (> 14 o presencia de úlcera)
Eco-Doppler
- Reflujo venoso
- No reflujo
Decisión de Maastricht *
Parámetros de medida
Baja probabilidad de SPT = Retirada Media Elástica
A los 6 meses A los 12 meses
Villalta < 5 Se mantine un Villalta < 5
No reflujo Reflujo
* ten Cate-Hoek et al. J Vasc Surg 2010
- Emplea la escala de Villalta y el eco-Doppler.
- Util a partir de los 6 meses de la TVP.
- Dedicada más que a predecir la aparición del SPT a buscar pacientes de bajo
riesgo a padecerla (individualizar la duración de MCE).
* Van Rij et al. Ann Vasc Surg 2013
Score Neozelandés de predicción de SPT *
- Trombo extendido en su presentación (> 9 cm) = 1 punto
- Regresión del trombo < 50% = 1 punto
- Índice de relleno venoso > 2.5 ml/seg = 1 punto
- Salida de flujo sanguíneo < 0.6 (a los 2 seg) = 1 punto
0-2 puntos = No SPT a 5 años (valor predictivo negativo del 100%)
> 2 puntos = SPT (sensibilidad 100% y especificidad 83%)
* Van Rij et al. Ann Vasc Surg 2013
Score Neozelandés de predicción de SPT *
- Trombo extendido en su presentación (> 9 cm) = 1 punto
- Regresión del trombo < 50% = 1 punto
- Índice de relleno venoso > 2.5 ml/seg = 1 punto
- Salida de flujo sanguíneo < 0.6 (a los 2 seg) = 1 punto
0-2 puntos = No SPT a 5 años (valor predictivo negativo del 100%)
> 2 puntos = SPT (sensibilidad 100% y especificidad 83%)
- Precisa de Dupplex y pletismografía de aire
- Predicción a los 6 meses de la fase aguda
Clasificación LET (Arnoldussen & Wittens 2012)
Probabilidad de SPT según la Localización y Extensión del Trombo en la fase aguda
Strijkers et al. Phlebology 2015
LET I + II + III = Alta probabilidad SPT (grave)
LET (?) = Casos intermedios
LET I = Menor probabilidad de SPT
Puntuación Rotterdam (2008): Gravedad del SPT e implicaciones terapéuticas
Puntuación objetiva (Eco-Doppler y/o Dímero D)
- Completa recanalización y no reflujo (3 m) 0
- Incompleta recanalización (3 m) 2
- Completa recanalización y reflujo (6 m) 1
- Incompleta recanalización y reflujo (6 m) 2
- Obstrucción con/sin reflujo (12 m) 3
- Dímero-D normal después retirada anticoagulación 0
- Dímero-D aumentado después retirada anticoagulación 3
Puntuación clínica (Brandjes y Villalta-Prandoni)
- SPT ausente 0
- Media 1
- Moderada 2
Puntuación (6 m) Implicación terapéutica
0 No MCE y No AC
1-4 MCE y No AC
> 4 + DD normal MCE y AC/No AC
> 4 + aumento DD MCE y AC Michiels et al. WJCCM 2015
Estudios clínicos
(Factores de riesgo)
Modelos predictivos
(Scores de predicción)
Marcadores biológicos
(1) Kahn et al. Circulation 2014
(2) Rabinovich et al. Thromb Res 2015
(3) Spronk et al. Thromb Res 2015
Marcadores de inflamación (biomarcadores)
- Los más investigados: PCR, IL-6, ICAM-1 (1)
- Revisión sistemática (10 estudios): ICAM-1 (prometedor) (2)
- Ninguno es especifico: VCAM-1 o E-selectina (3)
- Utilidad clínica desconocida (1-3)
Conclusiones: predicción de SPT
1. Indudablemente es un aspecto clínico relevante
2. Disponemos de varios métodos:
- Factores de riesgo: La re-trombosis venosa ipsilateral (+++)
- Scores de predicción: complejos de aplicar
- Marcadores de inflamación: inespecíficos
- Combinaciones: “el futuro”
3. La posibilidad de identificar pacientes de riesgo de SPT es limitada
4. Toma de decisión = medidas preventivas. ¿QUE HACER?
Ten Cate-Hoek AJ, Henke PK, Wakefield TW. The post thrombotic syndrome:
Ignore it and it will come back to bite you.
Blood Rev 2015 Oct 9.
Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA,
et al; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease,
Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke
Nursing. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis,
and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2014;130:1636-61.
Rabinovich A, Cohen JM, Kahn SR. Predictive value of markers of inflammation
in the postthrombotic syndrome: a systematic review: inflammatory biomarkers
and PTS.
Thromb Res 2015;136:289-97.
Strijkers RH, Arnoldussen CW, Wittens CH.
Validation of the LET classification.
Phlebology 2015;30(1 Suppl):14-9.