TRASTORNO BIPOLAR
Javier SánchezUniversidad Europea de MadridHospital Universitario de Getafe
TRASTORNO BIPOLAR I: DEFINICIÓN
Requiere la presencia de:
• Episodios maniacos o Episodios mixtos
No es necesaria la presencia de episodios depresivos (la manía o el episodio mixto son por sí diagnósticos). Sin embargo casi todos los pacientes con TB I presentan episodios depresivos en su evolución o historia previa
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
• Requiere la presencia de:
Episodios hipomaniacos
+
Episodios de depresión mayor
• No deben aparecer o haber aparecido episodios de manía o mixtos
T.BIPOLAR TIPO I+
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
+
CICLOTIMIA: T.BIPOLAR III o T.PERSONALIDAD?
ASPECTOS GENERALES I
Epidemiología:
Se calcula que la padece un 1% de la población general (TB I entre el 0.1 y 1.8%; y el TB-II aprox. 0.5%)
Se da con la misma frecuencia en varones y mujeres
ETIOLOGÍA Y CURSO
Etiología: Tiene un origen multifactorial, sin
conocerse las causas concretas que la producen.
Predisposición genética respecto al TB y otras enfermedades
Curso: Comienza habitualmente en la
adolescencia o en la etapa de adulto joven, aunque puede debutar en cualquier fase de la vida
Es una enfermedad crónica, pero de carácter episódico
• Más del 90% de los pacientes con trastorno bipolar presentan recurrencias a lo largo de su vida
• El 50% de los pacientes presentan recurrencias en el primer año tras la recuperación (STEP-BD)
• Presencia de síntomas subsindrómicos
• Las recurrencias tienen importantes consecuencias para el paciente
– Hospitalización– Deterioro de la funcionalidad y la calidad de vida– Riesgo de suicidio
Perlis RH et al. Am J Psychiatry 2006;163:217-224
Frye MA et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1721-28
De Dios C et al. J Affect Disord 2010;125:74-81
Impacto del Trastorno Bipolar:
Síntom. Síntom. agudosagudosManía
Síntom. subsindrómicosComorbilidad Mantenimiento remisiónMantenimiento remisión
Prevención recaídas
Manía: Objetivos y abordaje terapéutico
Stomas. Stomas. agudosagudos
Depresión
• Litio / Valproato+ Antipsicóticos+
Anticonvulsivantes
• Litio / Valproato+ Antipsicóticos+
Anticonvulsivantes
•Litio / ValproatoLitio / Valproato+ Lamotrigina+ Lamotrigina+ Antidepresivos+ Antidepresivos+ Antipsicóticos+ Antipsicóticos
•Litio / ValproatoLitio / Valproato+ Lamotrigina+ Lamotrigina+ Antidepresivos+ Antidepresivos+ Antipsicóticos+ Antipsicóticos
•LitioLitio•ValproatoValproato•Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos
•LitioLitio•ValproatoValproato•Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos
Trastorno Bipolar: existe realmente la eutimia?
De Dios C et al. J Affect Disord 2010;125:74-81
Tipo de sintomatología en las visitas:
100
80
60
40
20
00 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104
Quetiapina (n=404)
Placebo (n=404)
Litio (n=364)
Estudios (ejemplos):
Tiempo hasta la recurrencia maníaca
Nolen et al. European Psychiatry 2009;24 (suppl. 1):S595
Tiempo (semanas)
Población ITT
Pro
por
ción
de
pac
ien
tes
libre
s d
e ev
ento
s
Dosis media quetiapina : 546 mg/d
Reducción de 71% de riesgo de sufrir nuevo episodio de manía
1.0
0.0
0.3
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
0.1
0.2
0.4
Quetiapina + litio o valproato (n=646)
Placebo + litio o valproato (n=680)
Estudios (ejemplos):
Tiempo hasta la recurrencia maníaca
Olausson et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2008;12:341-342Población ITT
Pro
por
ción
de
pac
ien
tes
libre
s d
e ev
ento
s
Tiempo (semanas)
HR: 0.30; IC95%: 0.22, 0.41; p<0.0001Quetiapina 9.0% vs. placebo 23.1%)
Reducción de 70% de riesgo de sufrir nuevo episodio de manía
Dosis media quetiapina : 507 mg/d
Estudio NIMH con 223 pacientes con TB en seguimiento medio 17 años:
• Presencia síntomas subsindrómicos aumenta más de 3 veces el riesgo de recurrencias vs. pacientes asintomáticos
Judd LL et al. Arch Gen Psychiatry 2008;65:386-394
Trastorno Bipolar: el periodo interepisódico
HR: 3.36; IC95%: 2.25, 4.98; p<0.001
La complejidad de tratar el Trastorno Bipolar:
El litio y los anticonvulsivantes (excepto lamotrigina) son generalmente más eficaces en la manía que en la depresión (eutimizantes clase A). Requieren monitorización de niveles
APS clásicos: útiles en manía, pero tienen el problema de que inducen síntomas depresivos, además de los efectos secundarios asociados
Muchos pacientes durante el episodio depresivo reciben tratamiento adicional con antidepresivos: eficacia discutida, lento inicio de acción, riesgo de switching hacia manía-hipomanía y de inducción de ciclos rápidos
Entre los diferentes antipsicóticos atípicos solo quetiapina ha probado su eficacia en los dos polos de la enfermedad, así como en el manejo de la prevención de recurrencias tanto maníacas como depresivas
Vieta E et al. J Affect Disord 2009;119:22-27
Yatham L et al. Bipolar Disord 2009;11:225-255
Alcanzar una verdadera “eutimia” y mantenerla (prevención de recurrencias, control síntomas subsindrómicos)
Manejo individualizado para distintos subgrupos de pacientes (tipo I y II, polaridad, cicladores rápidos)
Manejo episodio agudo (mania, depresión o mixto)
Mejorar la funcionalidad y calidad de vida
Trastorno Bipolar: Nuevos objetivos
Eficacia a largo plazo según la polaridad predominante
Quetiapina
Risperidona
Olanzapina Aripiprazol
Valproato CarbamazepinaLitioLamotrigina
Ziprasidona
PPD PPM
PPI
Vieta E et al. J Affect Disord 2009;119:22-27
Síntom. Síntom. agudosagudosManía
Síntom. subsindrómicosComorbilidad
Mantenimiento en Trastorno Bipolar: Objetivos y abordaje terapéutico
Stomas. Stomas. agudosagudos
DepresiónDepresión
+ Antipsicóticos incisivos (haloperidol)
+ Benzodiacepinas Iniciar y continuar con +Litio /
Valproato
+Anticonvulsivantes
+ Antipsicóticos incisivos (haloperidol)
+ Benzodiacepinas Iniciar y continuar con +Litio /
Valproato
+Anticonvulsivantes
•Litio / Valproato
+ Lamotrigina+ Antidepresivos
+ Antipsicóticos atípicos
•Litio / Valproato
+ Lamotrigina+ Antidepresivos
+ Antipsicóticos atípicos
•LitioLitio•ValproatoValproato•Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos
•LitioLitio•ValproatoValproato•Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos
Mantenimiento remisiónMantenimiento remisiónPrevención recaídasPrevención recaídas
El LITIO
Hablan las personas con TB
Carlos Mañas, 2011
“Decid a los amigos que he tenido una vida maravillosa”. Ludwig Wittgenstein
Menor riesgo de aumento de peso
Mejor tratamiento de la depresión
Mejoría funcional / calidad de vida
Solución a los trastornos del sueño
Reducción del riesgo de ideación suicida
Menor riesgo de diabetes
Menor riesgo de rigidez
Menor riesgo de sedación
Prevención de recáidas depresivas
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Respuestas (%)
Mc Entyre R et al. J Clin Psychiatry 2009;70 (suppl 3):5-11
Encuesta UNITE: Necesidades y expectativas de los pacientes con Trastorno Bipolar (N= 1.300)
• “No doctor, nunca he estado eufórico, ojalá lo hubiera estado! Lo que pasa es que cuando estoy bien yo soy una persona abierta, activa…”
• Su mujer dice que se pasa muchas horas en internet durante la noche…
• “Que vá, ahora no hago más que dormir!”
• ¿Y antes?• “Antes, lo normal… a veces me
llevo trabajo a casa ¿Quién no lo hace?”
• Parece que a temporadas también está irritable…
• “Yo nunca he sido agresivo!”
¿Bipolar o Unipolar?
Depresiones bipolares• Son más recurrentes• Historia familiar más cargada• Labilidad emocional y fluctuaciones• Cambios de humor por antidepresivos• Inicio precoz• Inicio brusco• Síntomas atípicos• Retardo psicomotor• Temperamento característico
Vieta, 2011
Era mi dolor tan alto, que la puerta de la casa de donde salí llorando me llegaba a la cintura.
¡Qué pequeños resultaban los hombres que iban conmigo! Crecí como una alta llama de tela blanca y cabellos.
Si derribaran mi frente los toros bravos saldrían, luto en desorden, dementes, contra los cuerpos humanos.
Era mi dolor tan alto, que miraba al otro mundo por encima del ocaso.
Manuel Altolaguirre, 1930-1931
BRIDGE Study N=5635 MDE
Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press
¿Cuántas depresiones son bipolares? El estudio BRIDGE
54%47%
31%16%
Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press
BRIDGE: Comorbilidad Bipolar versus UnipolarNumbers are Odds Ratios of MDD w. vs. w/o specifier, adjusted
for sex
3.4***
3.2***
1.4***
1.8***
1.9***
1.3 n.s.
4.3***
3.3***
1.7***
Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press
Figura 7. Tiempo con síntomas y en eutimia en el trastorno bipolar
Abordaje actual de las depresiones bipolares
• Problemas clínicos básicos en las depresiones bipolareso Infradiagnóstico y errores diagnósticoso Visión excesivamente transversalo Mortalidado Síntomas subclínicos y cognitivoso Eficacia limitada de los tratamientoso Riesgos de los antidepresivos
• Opciones terapéuticas en la depresión bipolar
ANTIDEPRESIVOS? LITIO? ANTIEPILÉPTICOS?
++ Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, doble-ciego, positivo para monoterapia con tamaño del efecto grande;+ Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, doble-ciego, positivo para monoterapia con tamaño del efecto pequeño o moderado o comparativo con un tratamiento estándar de no inferioridad; ? Sin datos; - Evidencia de falta de eficacia en estudios controlados. Vieta. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd Ed. London CMG, 2009.
Quetiapina ++Olanzapina +Litio +Valproato +Lamotrigina +Pramipexol +Fluoxetina + Modafinilo +Ketamina +Psicoterapia +TEC +
Risperidona -Ziprasidona -Aripiprazol -Levetiracetam -Clozapina ?Paliperidona ?Amisulpride ?Carbamazepina ?Oxcarbazepina ?Gabapentina ?Topiramato ?
Evidencia científica para los distintos tratamientos de la depresión bipolar
Antipsicóticos atípicos y depresión:
posibles mecanismos de acciónAgonismo
5-HT1A
Modulación niveles
dopaminaEfecto
antidepresivo
Antagonismo
5-HT2A
Yatham LN, Goldstein JM, Vieta E, Bowden CL, Grunze H, Post RM, Suppes T, Calabrese JR. Atypical antipsychotics in bipolar depression: potential mechanisms of action. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 5:40-8. Brugue E, Vieta E. Atypical antipsychotics in bipolar depression: neurobiological basis and clinical implications. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007 Jan 30;31(1):275-82
Disociación rápida
AntagonismoH1
Inhibición TNA
Estudio 002: Cambio en la MADRS
Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009
Cambio en la
media de la MADRS
desde basal
Semana
Quetiapina Prolong 300 mg/d (N=133)Placebo (N=137)
ITT, LOCF
Cambio en la MADRS por ítems individualesEstudio 002 (Quetiapina Prolong)
Tristeza aparente
Tristeza reportada
Tensión interna
Sueño reducido
Apetito reducido
Dificultad de concentración
Lasitud
Anhedonia
Pensamientos pesimistas
Ideación suicida
% Mejoría
Prolong 300 mg/d Placebo
ITT. LOCF
Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009
Estudio 002: Cambio en la MADRSBipolar I vs. bipolar II
Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009
PPD
PPM
PPI
Un especificador de curso relevante para el tratamiento: La polaridad predominante
Colom et al, 2006
Tasas de Mortalidad en el Trastorno Bipolar en función del Tratamiento
Cohorte de Zurich N=406 1959-1997
P<0.001
Angst, 2000
P<0.05P<0.05 P<0.05
El rendimiento cognitivo y los síntomas depresivos subclínicos predicen el funcionamiento a los 4 años
Bonnin et al, JAD 2010
Functioning assessment short test (Global)
60
20
40
Free-delayed recall (CVLT)
7.55.0 10.0
12.5
15.0
0
CVLT, California verbal learning test
El estudio con un seguimiento más prolongado, y el más difundido…
53%32%
9%6%
46%50%
1% 2%
N= 146, BP I, 12.8 a.N= 146, BP I, 12.8 a. Asintomáticos
Deprimidos
Maniacos/hypoma.
Ciclando / mixtos
% de semanas
N= 86, BP IIN= 86, BP II
Judd et al (2002) Arch of Gen Psychiatry (59) 530-537
Judd et al (2002) Arch of Gen Psychiatry (59) 530-537
Judd et al (2003) Arch of Gen Psychiatry (60) 261-269Judd et al (2003) Arch of Gen Psychiatry (60) 261-269
Tiempo con síntomas en el seguimiento
(n=146) 12.2 años (n=539) 1 año
Días(%)
Judd et al 2002; Kupka et al, 2007; De Dios et al 2010
(n=296) 1’5 años
Variables asociadas a la presencia de SS
• Factores que se asocian a mayor riesgo:
– Ser mujer (resultados inconsistentes)
– Mayor número de episodios previos
– Mayor duración del episodio índice
– Comorbilidad: abuso de alcohol
– Peor funcionamiento psicosocial previo
Judd et al. 2002, 2003; Paykel et al, 2006; Vieta, 2008; De Dios et al., 2010
¿Qué son los Síntomas Subsindrómicos?Definición poco precisa
Dificultades de definición, se valoran todos los síntomas sin
diferenciar cualitativamente unos de otros, y no hay acuerdo sobre
qué puntos de corte establecer en las escalas habituales para
evaluar depresión o manía:
• Síntomas afectivos insuficientes en cantidad e intensidad como para constituir un episodio.
• STEP: tres ó más síntomas de intensidad moderada, sin criterio de episodio. Recuperación completa del episodio agudo (2 meses)
Criterios Psicométricos* de síntomas subsindrómicos
• Limitaciones de las escalas habituales (HAMD; YOUNG..). No obstante, se proponen puntos de corte para síntomas subsindrómicos
• Criterios psicométricos:o Depresión subsindrómica: puntuación
HAMD ≥ 8 y ≤ 14 o Manía subsindrómica:
puntuación YMRS ≥ 8 y ≤ 14
*The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders
Consecuencias de la persistencia de los síntomas subsindrómicos
Aumentan el riesgo de aparición de nuevos episodios afectivos
Ensombrecen el pronóstico Empeoran el rendimiento cognitivo Deterioran el nivel de funcionamiento
psicosocial y laboral. Merman la calidad de vida
Síntomas subsindrómicos y riesgo de recaída
Judd, L. y cols. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(4):386-394 Judd, L. y cols. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(4):386-394
p< 0,001;HR:3,36 (CI 95%:2,25-4,98)
•Pacientes BP I y II
•Seguimiento (media, DE): 14 años (6,2)
•Porcentaje de pacientes que siguen eutímicos a los 10 años:
• 25% (p. asintomáticos)
• 0 % (p. con síntomas subsindrómicos )
10 años
• Hay un elevado índice de infradiagnóstico y mal diagnóstico de los trastornos bipolares
• La causa mas frecuente de error diagnóstico es la depresión unipolar
• El tratamiento de la depresión bipolar es distinto y más complejo que el de la depresión unipolar. El error diagnóstico comporta errores terapéuticos
• Los antidepresivos son un tratamiento de segunda línea• Recientemente han aparecido tratamientos efectivos para
la depresión bipolar y por primera vez se reconoce la indicación en Europa para un fármaco
Conclusiones
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