ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
DR. ERNESTO PACHECO [email protected]
Hospital Ángeles del PedregalHospital Especialidades CMN La Raza
ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES
• Una ulcera es la lesión local o excavación de la superficie de un órgano o tejido producida como resultado de un proceso inflamatorio o traumático.
• Sir Roy Cameron
ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES
• Las úlceras son la manifestación local de alguna patología local o sistémica.
• La gravedad de las úlceras dependerá de la asociación de factores locales (irrigación, inervación, infección, edema) y sistémicos (nutrición, oxigenación, metabolismo) del paciente.
• Todas las ulceras poseen características especificas.
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• Clasificación:
– Isquémicas– Flebostáticas– Hipertensivas– Neurotróficas
– Inflamatorias– Traumáticas.– Neoplásicas– Por contacto
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• Fisiopatología:• Las ulceras de las extremidades
generalmente son lesiones crónicas o de lenta cicatrización.
• El proceso de cicatrización involucra tres fase superpuestas entre sí:– Inflamación-hemostasia,– proliferación y – maduración.
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A) Inflamación-hemostasia:
• Agregación plaquetaria formación de coagulo, liberación de factores de crecimiento plaquetario (PDGF)
• Liberación de citocinas
• Migración y activación de neutrofilos, macrófagos y linfocitos.
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• Macrófagos:
• liberan citocinas para angiogénesis y fibroplasia.
• Sintetizan oxido nítrico, promueven la migración de linfocitos y fibroblastos.
• Fagocitos de bacterias.
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• B) Proliferación:
• Posterior a la activación de los fibroblastos y células endoteliales por parte de los macrófagos y PDGF.
• Los fibroblastos migran desde tejidos vecinos sanos.
• Las células endoteliales inician la angiogénesis.
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• C) Fase de Maduración:
• Se caracteriza por el deposito y formación de colágena tipo III (40%) y tipo I (50%) además de fibronectina.
• La dermis intacta posee colágena tipo I en 90% y solo 10% de tipo III
• Contracción de la herida.
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• El exudado de las heridas posee diferentes sustancias propias del proceso inflamatorio y que son necesarias y precursoras del crecimiento celular para la cicatrización.
• Todas las ulceras necesitan mantenerse bien hidratadas para lograr su cierre.
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• Diagnostico:
• Historia clínica
• Características generales de la ulcera– Localización anatómica
– Fondo (color de la ulcera)
– Bordes (elevación, regularidad)
– Tamaño (en cms.)
– Tejido circundante (piel, uñas, músculos, color)
– Dolor (intensidad)
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• Historia clínica– Énfasis en enfermedades pre existentes.– Factores de riesgo.– Inicio, evolución, grado de dolor,
complicaciones de la úlcera.– Tratamientos realizados, tópicos y sistémicos– Grado de incapacidad producido.
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• “para diagnosticar las ulceras se deben de utilizar los 5 sentidos”
1.- vista: Inspección
2.- tacto: Palpación
3.- oído: Auscultación
4.- olfato: Determinar olores característicos
5.- SENTIDO COMUN!!!
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• ULCERAS FLEBOSTATICAS:– Antecedente de enfermedad venosa y/o
edema crónico.– Ulceras grandes poco dolorosas.– Localización: Maleolos internos.– Fondo: Rojo con tejido de granulación bien
hidratado.– Bordes: Nítidos, no inflamados, regulares– Coloración ocre, edema, varices, etc.
Ulceras flebostáticas
• Generalmente son post traumáticas (golpes, rascado)
• Infectadas por Gram.+ algunos Gram.-
• Descartar fístulas arteriovenosas
• Realizar doppler para valorar grado de reflujo venoso.
• Buen pronostico.
Ulceras flebostáticas
• Tratamiento:• Desbridación de fibrina y tejido
desvitalizado.• Limpieza con agua y jabón.• Mantener bien hidratada y limpia.• Compresión elástica (media o vendaje) • Reposo.• Flebotonicos.
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• ULCERAS ISQUEMICAS:– Antecedentes de insuficiencia arterial
(claudicación)– Pequeñas, generalmente muy dolorosas– Localización en salientes óseas– Fondo pálido o necrótico, y seco– Bordes planos, no inflamados– Atrofia muscular, cambios troficos, ausencia
de pulsos.
Ulceras isquémicas
• Se originan a partir de traumatismos
• Pueden cursar con infecciones por anaerobios.
• Se debe realizar protocolo de revascularización.
• Mal pronóstico.
Ulceras isquémicas
• Tratamiento:
– Reposo relativo– Evitar traumatismos– Curación desbridación sin mutilar– Intentar revascularización– Amputación.
Ulceras Neurotróficas
• Antecedentes de enfermedad neurológica sensitiva o motora:– Neuropatía diabética– Sección medular– EVC– Esclerosis múltiple– Enfermedad de Parkinson– Enfermedad de Hansen
Ulceras Neurotróficas
• Paciente con alteraciones sensitivas y/o motoras.
• Aparecen en sitios de apoyo:– Talones, sacro, codos, etc.
• No son dolorosas.• Generalmente necroticas.• Grandes e infectadas.• Tejido circundante hipotrofico.
Ulceras Neurotróficas
• Tratamiento:
– Evitar presión en salientes óseas. – Desbridación gentil.– Antibióticos en caso necesario para Gram.
positivos y negativos.– Movilización continua del paciente.
Ulceras inflamatorias
• Antecedentes de enfermedad de la colágena, vasculitis, exposición a sustancias capaces de despertar respuesta inflamatoria local o sistémica.
• Ulceras únicas o múltiples.
• Sin localización especifica.
• Muy dolorosas.
Ulceras inflamatorias
• Fondo rojo con tejido de granulación presente.
• Bordes regulares bien delimitados e inflamados.
• Lesiones en sacabocado.
• Lesiones osteoarticulares deformantes, alteraciones dérmicas especificas.
Ulceras inflamatorias
• Laboratorio:– Leucocitosis – Anemia– VSG aumentada– PCR aumentada– FR positivo– AAN, AAM, positivos, etc.
Ulceras inflamatorias
• Tratamiento:
– Control de la enfermedad subyacente.– Esteroides y medicamentos específicos.– Evitar exposición a sustancias inflamatorias.– Lavado de las heridas.– Retiro de tejido necrotico.– No desbridar los bordes.
Ulceras neoplásicas
• Ulceras neoplásicas:• Se deben de sospechar en ulceras que
tienen crecimiento repentino de alguno de sus bordes y con tejido anormal.
– Ulcera de Marjolin (carcinoma escamocelular)– Carcinoma basocelular.– Linfoangiosarcomas.– Sarcoma de kaposi.– Melanomas.
Ulceras neoplásicas
• Tratamiento:
– Cuidados generales de la herida.– Biopsia de los bordes y áreas sospechosas.– Interconsulta oportuna a oncología.– Pronostico depende del tipo de neoplasia que
se trate.
Tratamiento general de ulceras
• Mantener limpia la herida.
• Retirar material necrótico y fibrina con bisturí o tijera.
• Lavado con agua y jabón.
• Evitar deshidratación de los tejidos.
• Nunca mutilar ni lastimar.
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• Realizar lavado de las ulceras NO mas de dos veces por día.
• Medicamentos tópicos.
• Lubricar la piel circundante.
• Mantener cubierta la herida todo el tiempo.
• Tratar adecuadamente la enfermedad predisponente.
Phlebology: The guide. Edit Servier 1999. pp 395-97Leg Ulcers.David Negus. 2005. pp 117-26.
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• Parches oclusivos– Gasa quirúrgica.– Alginatos. Alta absorción. Kaltostat®– Con carbón y plata: Absorbente antibiótico,
Acticoat®, Actisorb® – Hidrofilicos: Absorben gran volumen de
exudados, Allevyn®.– Hidrocoloides: Absorben agua y forman gel,
Douderm ®
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– Vendajes de zinc: Mantienen la humedad de la herida y neutralizan pH pueden facilitar la compresión de la extremidad, Viscopaste®.
– Gasas premedicadas: Se inactivan rápidamente, se adhieren a las heridas y pueden interferir con la cicatrización, Jelonet®, itadermol®.
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• Medicamentos tópicos:– Dextranómero. Absorbe gran cantidad de
exudado, promueven la limpieza de la herida. Debrisan®, Azúcar ó miel.
– Sulfadiazina de Plata: Acción antibiótica, ayuda a la desbridación ¿acción contra Pseudomonas?. Argentafil®.
– Desinfectantes: Son tóxicos a los fibroblastos. Isodine, Hexaclorofeno, H202.
Phlebology: The guide. Edit Servier 1999. pp 395-97
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• Terapias alternativas:
– Oxígeno hiperbárico: Aumenta concentración de oxigeno. Promueve la angiogénesis y destruye bacterias anaeróbicas (¿?). Alto costo, efectos secundarios graves.
– Ozonoterapia (¿¿¿???)– Terapia Maggot ( Lucilia Sericata) Bio-
desbridación.
The Diabética foot. Aristidis. Humana press, 2002. pp 247-278