Iván Darío Castillo OrozcoUNIVERSIDAD DEL MAGDALENA

SANTA MARTA, COLOMBIA

DEFINICIONES

“Accidente cerebro vascular agudo”

(ACV), ictus o stroke. Término clínico que describe lainjuria cerebral aguda por disminución del flujosanguíneo o hemorragia en un área del cerebro dandocomo resultado isquemia del tejido cerebral y elcorrespondiente déficit neurológico

DEFINICIONES

“El concepto de hemorragia cerebralcorresponde a un sangramiento de localizaciónprofunda poco delimitado, que infiltra lostejidos y tractos, alcanzando muchas veces losventrículos o el espacio subaracnoídeo ”

DEFINICIONES

El término hematoma cerebral corresponde ahemorragias bien delimitadas y mássuperficiales en el cerebro o hemisferioscerebelosos, que frecuentemente alcanzan lacorteza sin extenderse a los ventrículos

Factores de Riesgo en Hemorragia Cerebral

HTA RELACIONADA CON EL 72-94 % DE

LOS CASOS DE HEMORRAGIA

CEREBRAL

ANEURISMAS Y LOS ANGIOMAS

HEMORRAGIA PORANGIOPATÍA AMILOÍDEA

RELACION CON TERAPIA

FIBRINOLÍTICA EN FASE AGUDA

DE IAM

COAGULOPATÍAS

Fisiopatología de la HemorragiaCerebral

HEMORRAGIA CEREBRAL PRIMARIA

• sangramiento de vasosarteriales

• daño de la íntima porlipohialinosis ydegeneración fibrinoidede capas media yelástica

ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA

• Compromete arteriolaspenetranteslenticuloestriadas,tálamoperforantes, y losvasos perforantesparamedianos

• Arteriolas con múltiplesmicroaneurismas de Charcoty Bouchard

ALZA MOMENTÁNEA DE PRESIÓN ARTERIAL

• Esfuerzo físico, stressemocional, o pormedicación simpáticomimética

• la mayoría de lashemorragias sepresentan en vigilia y

Fisiopatología de la HemorragiaCerebral

“La hemorragia determina hipertensiónendocraneal y alteración de los mecanismos deautoregulación de la circulación con desarrollode isquemia local y edema”

Fisiopatología de la HemorragiaCerebral

La hemorragia ocupa espacio y desplaza al tejido sano, irrumpe en él disecando entre las fibras de la substancia blanca

Fisiopatología de la HemorragiaCerebral

El déficit clínico es secundario de al menos decuatro factores:

Efecto de masa y los desplazamientos del tejido cerebral-hernias

Edema cerebral e isquemia

Extensión a los ventrículos

Hidrocefalia

Fisiopatología de la HemorragiaCerebral

• Se detiene prontamente al formarse uncoágulo de plaquetas, fibrina y glóbulos rojosHEMORRAGIA

• Puede aumentar en el curso de 48 horas incrementando la PIC

EDEMA VASOGÉNICO

• Se reduce a partir de la segunda semana, con formación de macrófagos de hemosiderina

VOLUMEN DE LA HEMORRAGIA Y

EDEMA

“ La fagocitosis disminuye el tamaño de la lesión,restando en el tiempo una cavidad que es ocupada por astrocitos que

proliferan marginalmente al hematoma en reabsorción ”

Cuadro clínico y localizaciónDÉFICIT

NEUROLÓGICO FOCAL CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS HTE

HEMIPLEJIA

CEFALEAEMESIS

ALT DE ESTADOS DE CONCIENCIA

Localización de Hemorragiascerebrales parenquimatosas

TIPO #

Putamen 100

Talamica 50

Lobar 25

Frontal 25

Occipital 30

Parietal 18

Protuberancia primaria 40

Cerebelosa 29

Caudado 10

Capsular 10

Mesencefalica 5

Bulbar 2

Intraventricular primaria 8

Multiple 6

Weisberg et al.1990. Medicine Vol.69,Nº5p.280.

HEMORRAGIAS PUTAMINALES O GANGLIONAR LATERALES

Constituyen la localización más frecuente dela hemorragia cerebral parenquimatosa

Brusca instalación de hemiplejia y pérdidade todas las formas de sensibilidad

Cefalea de localización temporal en 67 % delos casos

Grave compromiso de conciencia,hemiplejias y hemianestesias

HEMORRAGIAS PUTAMINALES O GANGLIONAR LATERALES

Hemianopsia,diploipia

Afasia

Anosognosia

Deficit neurologicoen primeras 2 h92%

HEMORRAGIA TALÁMICA

“ Se caracteriza por una ruptura de los vasosperforantes que se traduce en un hematomalocalizado o una lesión destructiva en la regiónde los pedúnculos cerebrales y el mesencéfalo ”

GRAVE COMPROMISO DE CONCIENCIA

ALTERACIONES AUTONÓMICAS Y

DÉFICIT SENSITIVO MOTOR SEVERO

HEMIPLEJIA Y HEMIANESTESIA

GLOBAL

HEMIANOPSIA HOMÓNIMA, CON

PARÁLISIS DE MIRADAS VERTICALES HACIA

ARRIBA Y ANISOCORIA

SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA Y CEFALEA

CLINICA DE HEMORRAGIA

TALAMICA

HEMORRAGIAS PROTUBERANCIALES

Mayor frecuencia de hemorragias en el tallocerebral

la mayoría de ellas son resultado de la rupturade vasos perforantes paramedianos de laarteria basilar en pacientes hipertensos

CLINICA

CEFALEA ABRUPTA

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE

CONCIENCIA QUE ALCANZA

EL COMA

ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD

OCULAR, MIOSIS

ALTERACIÓN DEL CAMPO

VISUAL, VISIÓN BORROSA O

HEMIANOPSIA HOMÓNIMA

HEMORRAGIAS CEREBELOSAS

Déficit neurológicode tronco y cerebelo

Ataxia de tronco oextremidades

Vértigo, nistagmus

Alteraciones de lamotilidad ocular

Cefalea y vómito

En hemorragias devermis ataxia de lamarcha,En hemorragias

hemisféricas ataxiade las extremidadesipsilaterales.

Dx

“ La tríada ataxia de la marcha, paresia facial ipsilateral y paresia de mirada conjugada, es característica de las

hemorragias mediales y ventrales del pedúnculo cerebeloso”

TRATAMIENTO

Suspensión de viaoral e hidratacion IV

Medicion de PIC (no mayor a 20 mmHg)

PA 160/110 mmHg

Analgesia con Dipirona o acetaminofen (asociar codeina)

Considerar infusión de manitol, furosemida incluso drenaje ventricular con PIC mayor 20 mmHg

TRATAMIENTO

Usar cánula Mayo y eventual intubaciónorotraqueal del paciente en caso de sernecesario

Administrar una dosis de carga de 10 a 15mg/Kg con Epamin IV

Evacuación Qx de los hematomas

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

80% causa no traumaticas

(aneurismas)

20% trauma, malformacionarteriovenosa

hemorragia subaracnoideaaneurismática

tiene un 51% de mortalidad

común en hombres antes de

los 40 años es más frecuente en

mujeres (3 a 2)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

FACTORES MODIFICABLES

HTA

Tabaquismo

Consumo decocaina

Alcoholismo

PATOLOGIAS ASOCIADAS

Riñón poliquísticoEhlers-Danlos tipo IVPseudoxantoma

elásticoDisplasia

fibromuscular

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

cefalea severa de

inicio súbito

Náuseas y emesis

Dolor y rigidez de

nuca

Alteraciono perdida

de conciencia

CLINICA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Otros signos neurologicos

PARÁLISIS DEL III O

VI PAR

PARAPARESIA DE MIEMBROS

INFERIORES

HEMIPARESIA

DX HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TAC simple

sensibilidad es del 90% en las primeras12-24 horas

punción lumbar (pl)

LCR se considera positivo si despues de 3 muestras persisten en el último los glóbulos rojos elevados o hay xantocromía

Angiografia cerebral

• Si la PL o la TAC son positivos o los resultados son dudosos debe realizarse una angio-tomografía o una angiografía cerebral para definir o ubicar el origen del sangrado

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Realizar exclusion de aneurisma ESCALA DE HUNT Y HESS

GRADO I Paciente asintomático o con cefaleamoderada y rigidez de nuca

GRADO II Cefalea moderada a severa, con rigidez denuca, sin signos neurológicos delocalización, excepto compresión extrínsecadel III par.

GRADO III Somnolencia, confusión, deficit leve.

GRADO IV Sopor persistente, mediano o profundo, consinergias tempranas de descerebración ytrastornos neurovegetativos

GRADO V Coma y signos de descerebración

TRATAMIENTO

Grados I y II TAC simple intervención Qx Reposo en cama, con la cabeza en alto Liquidos IV: Ringer lactato, hemodilucion con Dextran, hemacel Control de PA: calcio antagonistas Analgesia Anticonvulsivante: fenitoina

Grados III y IV Anteriores Traslado a UCI Infusión continua de dopamina Infusion con nimodipino evacuación quirúrgica inmediata

BIBLIOGRAFIA

Dr. Oscar jiménez leighton,dra. Paula jiménezAccidentes Cerebrovasculares Hemorragicos.www.med.ufro.cl/Recursos/neurologia/doc/c14b.pdf. consultado 19/03/2011

Accidente Cerebrovascular, libros virtualesINTRAMED.http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_46.pdf consultado 19/03/2011