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Cuadro muy grave que se puede producir hasta hasta 15
días después del nacimiento
Síndrome de etología multifactorial, que se caracteriza por
edema ulceración y necrosis de la mucosa intestinal (íleon
y colon)
Incidencia La ECN varia entre 0.3 a 2.4/1000 nacidos vivos
Se presenta en un 8 a 12% de los prematuros menores
de 1500 gramos
La letalidad se asocia con menor peso y edad
gestacional
Prematurez
Alimentación enteral o cambios en la formula
láctea
Cardiopatías congénitas con hipo perfusión
intestinal
Recién Nacido PEG
Policitemia, hiperviscosidad de la sangre
Asfixia perinatal
Madre con consumo de cocaína
Inmadurez del intestino (prematurez)
Isquemia intestinal (secundario a
problemas que comprometen la perfusión
intestinal)
Factores alimentarios (formulas
hiperosmolares, incremento rápido del
volumen enteral, factores infecciosos)
Mucosa edematosa ulcerada invadida por gérmenes patógenos
Inmadurez del
tracto
gastrointestinal
Anatómica
funcional Inmunológica
Colonización
intestinal por
gérmenes
patógenos
Alimentación oral
•Precocidad
•Leche artificial
•Volumen artificial
•concentración
Factores de isquemia
intestinal
Hiperviscosidad •Asfixia
•Shock
•Cardiopatías
•Exanguineo transfusión
•Cateterismo de vasos
umbilicales
GÉRMENES Invaden la mucosa
intestinal
Se acumula gas en la
pared intestinal
(neumatosis)
Manifestaciones clínicas
Compromiso del estado general
Inestabilidad térmica
Letárgia
Apneas
Episodios de bradicardia
Signos de Shock
Distensión abdominal con dolor
Residuo gástrico bilioso
Sangre en las deposiciones (rectorragia)
Compromiso de la pared anterior abdominal (se
enrojece y edematiza)
En la radiografía simple de abdomen se
observa neumatosis o imagen de doble
contorno por presencia de aire en la
submucosa
En los casos mas graves se observa
neumoperitoneo (signo de perforación
intestinal)
* Tapia J.L. Manual de Neonatología. 2° edición, Editorial Mediterraneo.
Etapas Clasificación Signos sistémicos Signos intestinales Radiología
IA Sospecha de ECN •Inestabilidad de la
temperatura
•Apnea
•Bradicardia
•Letargia
•Residuo gástrico
aumentado (mala
tolerancia)
•Distensión abdominal
leve
•Vómitos
•Sangre oculta en las
deposiciones
Normal o leve
distensión abdominal
IB Sospecha de ECN Igual a IA Rectorragia
macroscópica
Igual a IA
IIA ECN confirmada
Enfermedad leve
Igual a IA
Agregar ausencia de
ruidos hidroaéreos, con o
sin sensibilidad
abdominal
Dilatación intestinal,
íleo y neumatosis
IIB ECN confirmada
Enfermedad
moderada
Igual a IA
Acidosis metabólica
trombocitopenia leve
Agregar ausencia de
ruidos intestinales,
abdomen sensible, con o
sin masa abdominal
palpable
Portograma aéreo
con o sin ascitis
IIIA ECN avanzada Se agrega además
hipotensión, bradicardia,
apnea, acidosis
respiratoria o
metabólica, neutropenia
Agregar signos de
peritonitis, gran
sensibilidad abdominal,
distención abdominal
Ascitis definida
IIIB ECN avanzada con
intestino perforado
Igual a IIIA Igual IIIA Igual a IIB +
neumoperitoneo
Residuos alimentarios mayores de 5 ml o mayores del 20% del
volumen administrado
Residuos evidentemente biliosos, sanguinolentos o porráceos
Distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales, masa
abdominal
Sangre en heces (oculta)
Apnea frecuente / compromiso respiratorio
Hipotensión (shock), mala perfusión periférica
Hipoxemia persistente
Paciente inestable
Vómitos
Se deja en régimen 0 con aporte parenteral (flebloclisis) para evitar las
hipoglicemias, además se mantiene con sonda nasogástrica a caída libre
para evaluar el residuo (cantidad, aspecto, olor)
Sospecha de ECN (Etapa IA y IB)
Evaluación Diagnostica
•Distensión abdominal se realiza medición de circunferencia abdominal
•Radiografía de abdomen sugerente (con distensión de asas)
•Hemograma con recuento de plaquetas bajo 100.000
•Sangre oculta en deposiciones (Guayaco +)
•Laboratorio orientado a cuadro séptico, acidosis metabólica inexplicada
Tratamiento
•SOG o SNG según corresponda (evaluar residuo)
•Régimen cero por 72 horas para evaluar la evolución del cuadro
•Evaluación por cirujano
•Exámenes (hemograma, pruebas de coagulación)
•No mantener régimen cero por largos periodos si los exámenes son normales
•Reiniciar alimentación en volúmenes pequeños
•Tratamiento con ATB hasta recibir el resultado de los cultivos y que se aclare el cuadro
clínico (por 7 días)
•Iniciar alimentación parenteral
ECN comprobada sin perforación intestinal (Estadio IIA y IIB)
Evaluación Diagnostica
•Radiografía abdominal lateral cada 8 horas (asas dilatadas, neumatosis, aire en la vena porta)
•Clínica (residuo bilioso, distensión de asas y deposiciones con sangre, recién nacido con aumento del
compromiso del estado general )
•Gases arteriales (acidosis persistente), electrolitos plasmáticos (hiperkalemia), screening infeccioso
alterado (PCR y hemograma)
Tratamiento
•Régimen cero por 7 días como mínimo
•Soporte ventilatorio
•Alimentación parenteral
•Sonda de alimentación a caída libre
•Transfusión de plaquetas (menos 25.000) y de glóbulos rojos (Hto de 40 a 45%)
•Plasma fresco SOS
•Uso de drogas vasoactivas
•Vitamina K
•ATB e.v. (Ampicilina, Aminoglicósido, Metronidazol)
•Evaluación por cirujano
•Aislamiento SOS
•Policultivar (sangre, orina, deposiciones, LCR)
• Monitorización de signos vitales, medición de diuresis y temperatura
ECN con perforación intestinal
Evaluación Diagnostica
•Neumatosis intestinal
•Aire en el sistema porta
•Perforación intestinal (neumoperitoneo)
Tratamiento
A las medidas del estadio IIA y IIB se agrega:
•Cirugía de urgencia
•Es igual al tratamiento de ECN sin perforación
Indicación absoluta: • neumoperitoneo (perforación intestinal)
Indicaciones relativas: • Deterioro clínico a pesar de las medidas de
soporte indicadas.
• Peritonitis
• Aire portal
La ECN con perforación intestinal tiene
una mortalidad del 20% al 40%
La ECN recurrente es una complicación
poco habitual
Obstrucción intestinal por estenosis del
intestino delgado y grueso que se
presenta en un 10 a 20% de los casos
Síndrome de intestino corto
Síndrome de mala absorción
El síndrome de intestino corto (SIC) se produce por una pérdida
anatómica o funcional de una parte del intestino delgado que
ocasiona un cuadro clínico de graves alteraciones metabólicas y
nutricionales debidas a la reducción de la superficie de absorción
intestinal efectiva
La clínica asociada al SIC también está en función:
• La longitud y la zona de intestino delgado afectada
• La presencia de enfermedad subyacente
• La presencia o ausencia de colon y de válvula ileocecal
• La naturaleza de la enfermedad de base
Ocasiona un cuadro clínico de graves alteraciones metabólicas y
nutricionales
La alteración de la absorción de nutrientes puede
resultar de algún proceso patológico que afecta a uno o
más de los pasos claves involucrados en la normal
digestión y absorción de nutrientes
Se caracteriza por defecto en el proceso de la digestión
intraluminal de nutrientes, deteriorada asimilación en el
transporte de nutrientes a través del epitelio del intestino
delgado, y transporte de nutrientes de la mucosa
intestinal hacia la circulación sistémica
Su finalidad es suplir las vías naturales de excreción o alimentación
cuando éstas se interrumpen por cualquier causa clínica
Las ostomías digestivas reciben distintos nombres según la porción
de tracto digestivo abocada, entre las que destacan: Gastrostomía,
Yeyunostomía, Ileostomía y Colostomía.
Según función depende de la porción donde se encuentra (ingestión
o eliminación)
Las ostomías digestivas son comunicaciones
artificiales de un órgano hueco intraabdominal
con la pared mediante una intervención quirúrgica
Una ostomía es un
tratamiento que, si bien es
altamente eficaz, se
comporta como una
agresión física y psíquica
que afecta la integridad
corporal, la capacidad
funcional y la calidad de
vida, provocando un gran
impacto en la vida diaria del
paciente y su familia
El manejo de una ostomía requiere una técnica de
recolección adecuada con los implementos
apropiados y la prevención del daño cutáneo
periostomal
El cuidado diario contempla la evaluación de la
ostomía, tipo de flujo, la integridad de los
dispositivos, el color de las deposiciones
El aspecto y consistencia de las deposiciones
depende del lugar del intestino donde esta la
salida del estoma
Ileostomía (drena a partir de la porción distal del intestino delgado)
Drenaje fecal liquido, constante, con enzimas digestivas, olor mínimo
Cecostomía (drena a partir de ciego)
Colostomía ascendente (drena a partir del colon ascendente)
Similar a la ileostomía, pero el olor debe ser controlado
Colostomía transversa (drena a partir del colon transverso)
Drenaje blando, mal oliente, se ha absorbido parte del liquido
Colostomía descendente (drena a partir del colon descendente)
Drenaje fecal mas solido
Sigmoidostomía (drena a partir del colon sigmoides)
Son de consistencia normal, se puede regular la frecuencia
Cuidados de la Ostomía intestinal Observar constantemente
• Color de las deposiciones
• Consistencia de las deposiciones (ubicación, cuadro patológico)
• Olor de las deposiciones (ubicación)
• Estoma (color, signos de inflamación, irritación de la piel) Cambio de la bolsa recolectora (según especificaciones del fabricante)
Aseo de la piel periostomal en cada cambio de recolector
Mantener limpio los sistemas de recolección de las deposiciones
Cuidados en la dieta. Los niños deben ser incentivados a masticar bien
su comida y evitar alimentos ricos en residuos ya que pueden causar obstrucción. Se debe monitorizar el aporte de líquidos y el volumen de fluidos perdidos por la ostomía, en particular en pacientes con ileostomías, para prevenir deshidratación
No se han impuesto restricciones en niños con ostomías intestinales. Ellos se pueden bañar, nadar, gatear y participar en educación física. Para bañarse lo pueden hacer con el dispositivo puesto o no.
La principal y mas seria complicación es la obstrucción
Los síntomas de obstrucción incluyen: • Irritabilidad
• Dolor
• Distensión abdominal
• Nauseas y vómitos,
• Deposiciones líquidas que progresan a ausencia de deposiciones
• Ruidos hidroaéreos negativos
• Fiebre
• Compromiso del estado general
Además se pueden presentar lesiones locales en el
estoma por falta de aseo o por filtración del contenido fecal (ileostomía)
Nutrición parenteral
Administración de nutrientes por vía venosa
Nutrición parenteral total
Utilización de los nutrientes de forma exclusiva por vía intravenosa
Nutrición parenteral suplementaria
Cuando se trata de complementar una nutrición oral y/o enteral
La preparación de las mezclas de nutrición parenteral deben realizarse de
forma centralizada por el servicio de farmacia del hospital
En ámbito hospitalario debe administrarse a ritmo constante las 24hrs con
objeto de evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad y glicemia de los
niños
Se administra a Tº ambiente
La administración se realiza mediante bomba de infusión, por goteo
continuo las 24h
PERIFÉRICOS
Utilizan venas alejadas de la cava superior
Suele emplearse cuando la nutrición parenteral es parcial
No se puede utilizar accesos periféricos en caso que la mezcla tenga
lípidos o sea alta en concentración de glucosa (sobre 10%)
CENTRALES (CVC o Percutáneos)
El catéter se inserta en venas próximas a la cava superior (yugulares
internas, subclavias, femorales)
Se utilizan para nutrición enteral total del paciente
Se utiliza en caso que la mezcla tenga lípidos o sea alta en concentración
de glucosa (sobre 10%)
Realizar lavado de manos El procedimiento de instalación o cambio de bolsa debe ser con técnica
estéril Cuidados de mantenimiento El cambio de la bolsa de alimentación se debe realizar cada 24 horas El catéter se mantendrá por tiempo indefinido (pediatría) y su cambio
estará sujeto a complicaciones que ocurran con él (periférico o central) Durante la perfusión continua de fluidos se debe Revisar la zona de punción frecuentemente y verificar permeabilidad
del acceso vascular Cambio del apósito (del catéter) cada 48 horas o según las normas
establecidas en cada servicio Evitar la manipulación y desconexión del circuito (norma IAAS) Vía exclusiva de administración Mantener la mezcla refrigerada antes de la administración Administrar la mezcla a temperatura ambiente y protegida de luz
Mecánicas
Debidas a la punción (flebitis, extravasación, ulceras)
Metabólicas
Intolerancia a la glucosa, Hipoglucemia
Intolerancia a grasas, Síndrome de sobrecarga de grasas
Déficit de ácidos grasos esenciales (Nutrición Parenteral prolongada)
Hipercalcemia, Hipercalciuria, Hiperfosfatemia
Sépticas (son las más frecuentes)
Contaminación de la mezcla
Contaminación del sistema de perfusión, conexión y/o catéter
Contaminación de la piel
Hepáticas
Aumentan niveles de bilirrubina
Aumentan niveles de transaminasas
Aumentan niveles de fosfatasa alcalina
Es la alimentación que se administra por
sonda a la vía digestiva
La fórmula enteral puede ser administrada
por “bolos” o por “infusión continua” a la vía
digestiva
La selección del método depende de la
tolerancia gastrointestinal y el cuadro
clínico del paciente
Alimentación Enteral en bolos
Consiste en administrar un volumen de alimentación por sonda en
un periodo corto de tiempo (40 a 60 minutos) con espacios de
descanso entre una y otra alimentación
Ésta administración simula el patrón de las comidas (leche o papilla
según la edad)
Se realiza con una jeringa o bomba de infusión durante 40 a 60
(según el volumen a administrar) minutos con una frecuencia de 3 a
4 hrs (SIM)
Alimentación enteral por infusión continua
Indicada para administrar nutrición enteral post pilórica (no
pueden llegar grandes volúmenes en períodos cortos),
también esta indicada en caso de mala tolerancia en los
recién nacidos o lactantes con alteraciones gastrointestinales
Gravedad
Velocidad determinada a través de un cuenta gotas
Proporciona un flujo irregular, debe ser revisado
frecuentemente
Bomba de infusión
Se utiliza una máquina, que mantiene un flujo continuo,
según la velocidad programada (bomba de infusión
continua)
Es un sistema más seguro ,de fácil manipulación y es el
más utilizado en la mayoría de los centros hospitalarios
Mecánicas
• Obstrucción de la sonda
• Sondas demasiado gruesas (perforación tubo digestivo)
• Mal posición de la sonda (vía aérea) o desplazamiento de la sonda
• Neumonía por aspiración
• Irritación faríngea, otitis, sinusitis
• Irritación y erosión nasal, esofágica y de la mucosa
Infecciosas
• Contaminación bacteriana de la mezcla nutritiva (en caso de diarrea, se
realiza coprocultivo y análisis de la fórmula nutritiva)
Gastrointestinales (diarrea)
Metabólicas
Psicologicas (niños mas grandes)
Cuidado de la piel (orificios nasales o cavidad
oral según corresponda)
Limpieza cavidades y rotación de la sonda
(cada 12 horas como mínimo)
Fijación de la sonda para evitar
desplazamiento (posición funcional y
anatómica)
Lavado de la sonda después de cada
alimentación o administración de
medicamentos
Registro de la fórmula administrada, vía de
administración, tolerancia, residuo si
corresponde)
El cambio de la sonda se programa según las
normas de IAAS (72 horas)
Tapia J.L. Manual de Neonatología. 2° edición. Ed.
Mediterráneo, 2001.
Guías Nacionales de Neonatología MINSAL 2005.
Meneghello J. Pediatría Práctica en Diálogos. Ed.
Médica Panamericana, 2001.
Espinoza C. y col. Revista de Pediatría Electrónica [en
línea] 2008, Vol. 5, N° 3.
http://www.revistapediatria.cl/vol5num3/pdf/7_OSTOMIA
S.pdf