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Dr. Tulio Soto T.
ASMA BRONQUIALDEFINICIÓN
Es un trastorno inflamatorio de las vías aéreas, crónico y persistente, en que intervienen varios tipos celulares como son mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. Esto causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, particularmente durante la noche y en la mañana al despertar. Además, existe una alta variabilidad en el tiempo dado principalmente por factores ambientales.
ASMA•Desorden crónico-inflamatorio de la vía
aérea
•Asociado a hiperreactividad de la via aerea
•Reversible
•Síntomas respiratorios
CHEST 2004, 125:1081-1102
ATS / ERS Task Force 2004
Definición de EPOC.
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizadapor limitación al flujo aéreoque no es totalmente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmenteprogresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases, principalmente causada por humo de cigarrillos. Aunque la EPOC afecta principalmente al pulmón, también presenta significativasconsecuencias sistémicas.
ESPIROMETRESPIROMETRÍÍAA
• Es la maniobra que registra el máximo de volumen de aire que puede mover una persona desde una inspiración máxima hasta una espiración completa.
VOLUMENES PULMONARES VOLUMENES PULMONARES ESTATICOSESTATICOS
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAINDICACIONES DIAGNÓSTICAS
• Evaluar síntomas y signos (tos , sibilancias, etc.)
• Medir impacto de la enfermedad en la función pulmonar
• Identificación de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (tabaco)
• Valorar el riesgo operatorio• Valorar el pronóstico • Valorar estado de salud en personas que van
a realizar ejercicios.
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAEN LA EVOLUCIÓN
• Valorar intervenciones terap éuticas• Terapia broncodilatadora• Test esteroidal
• Establecer el curso de enfermedades que afectan la función pulmonar
• EPOC• Fibrosis pulmonar
• Seguimiento de personas expuestas a sustancias tóxicas
• Seguimiento de reacciones adversas a drogas
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAEN LA EVOLUCIÓN
• Valorar intervenciones terap éuticas• Terapia broncodilatadora• Test esteroidal
• Establecer el curso de enfermedades que afectan la función pulmonar
• EPOC• Fibrosis pulmonar
• Seguimiento de personas expuestas a sustancias tóxicas
• Seguimiento de reacciones adversas a drogas
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAPATRONES ESPIROMÉTRICOS
• Patrón obstructivo: indica reducción del flujo de las vías aéreas por ↑ de la resistencia al flujo(asma) ó por ↓ de retracción elástica (enfisema):
•• CVF normal o CVF normal o disminudisminu íídada
•• VEFVEF1 1 disminudisminu íídodo
•• RelaciRelaci óón VEFn VEF11/CVF /CVF disminudisminu íídada
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAPATRONES ESPIROMÉTRICOS
• Patrón restrictivo: se ve en alteraciones del parénquima pulmonar (fibrosis), del tórax (cifoescoliosis), de los músculos respiratorios o sus nervios (GB)
--CV CV disminudisminu íídada--VEFVEF11dismudismu íídodo--VEFVEF11/CVF normal/CVF normal
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAPATRONES ESPIROMÉTRICOS
• Patrón Mixto: combinación de las 2 anteriores. Se ve en EPOC avanzado. La obstrucción provoca atrapamiento y esto ↓la CVF
–– CVF CVF disminudisminu íídada–– VEFVEF1 1 disminudisminu íídodo–– VEFVEF11/CVF /CVF disminudisminu íídodo
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAAlteraciones restrictivas
• Enfermedades que comprometen el parenquima pulmonar:– Fibrosis Pulmonar Idiopática– Enfermedades Granulomatosas: Sarcoidosis,
TBC, histiocitosis– Fibrosis asociadas a Mesenquimopatias:
LED, AR, Esclerodermia– Neumoconiosis: Silicosis, Asbestosis,etc.– Congestión Pulmonar: ICC, SDRA.
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAAlteraciones restrictivas
• Anormalidades del espacio pleural:
–– Derrames Derrames pleuralespleurales
–– HemotHemotóóraxrax
–– Empiema Empiema
–– NeumotNeumotóóraxrax
–– MesoteliomaMesotelioma
ESPIROMETRIAESPIROMETRIAAlteraciones restrictivas
• Alteraciones de la expansión de la pared toráxica:
• Fibrosis pleural• Cifoescoliosis• Espondilitis anquilosantes• Compromiso muscular severo: secuela
de polio, Miastenia gravis.
ESPIROMETRESPIROMETRÍÍAAAlteraciones restrictivas
• Pérdida de pulmón funcionante:
•• NeumonectomNeumonectomííaa
•• AtelectasiaAtelectasia
ESPIROMETRESPIROMETRÍÍAAAlteraciones obstructivas
• Causas más frecuentes:–– Asma bronquialAsma bronquial–– Bronquitis obstructivasBronquitis obstructivas–– Enfisema pulmonarEnfisema pulmonar–– Fibrosis quFibrosis qu íísticassticas–– Neoplasias bronquialesNeoplasias bronquiales–– Cicatrices Cicatrices fibrfibr óóticasticas bronquiales (TBC o bronquiales (TBC o
sarcoidosissarcoidosis ))
DeterminaciDeterminaci óón del grado de n del grado de severidad de la alteraciseveridad de la alteraci óón n
ventilatoriaventilatoria
< 49 %< 45%< 49 %Severa
64 a 50%59 a 45%64 a 50%Moderada
LIN a 65%LIN a 60%LIN a 65%Leve
NormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal
VEF1VEF1/CVFCVF
ObstructivoRestrictivoGrado de alteración
AlteraciAlteracióón Ventilatoria n Ventilatoria EspiromEspiroméétricatrica
Normas SEPARNormas SEPAR
Diagn óstico de Obstrucción del Flujo A éreo
• VEF1/CVF < de 70• VEF1 < de 80% del valor teorico• Despues de Broncodilatadores es EPOC
YYYYYY
MastocitosMastocitos
CCééls CD4+ls CD4+ EosinEosinóófilosfilos
AlergenosAlergenos
EpitelialesEpiteliales
ASMAASMA
BroncoconstriciBroncoconstricióónn
HRBHRB
MacrofagosMacrofagos EpitelialesEpiteliales
CCééls CD8+ ls CD8+ NeutrNeutróófilosfilos
Humo de cigarrilloHumo de cigarrillo
Obstr vObstr víía aa aéérea finarea fina
DestrucciDestruccióón alveolarn alveolar
EPOCEPOC
LimitaciLimitacióón al flujo an al flujo aééreoreoReversible Irreversible
Humo del cigarrillo Humo del cigarrillo (y otros irritantes inhalatorios(y otros irritantes inhalatorios
PROTEASASPROTEASASElastasas de neutrElastasas de neutr óófilosfilosCatepsinasCatepsinasMetalloproteinasas Metalloproteinasas de Matrizde Matriz
DestrucciDestrucci óón pared alveolar n pared alveolar (Enfisema)(Enfisema)
HipersecreciHipersecreci óón mucosan mucosa(bronquitis cr(bronquitis cr óónica)nica)
FibrosisFibrosis(V(Víía aa aéérea peq)rea peq)
FibroblastoFibroblasto
TGFTGF--ββCTGCTG
NeutrNeutr óófilofilo
Factores quimiotFactores quimiot áácticoscticos
LinfocitoLinfocitoCD8CD8+ +
MonocitoMonocito
MacrMacr óófago alveolar fago alveolar CCéélulas lulas
EpitelialesEpiteliales
MECANISMOS INFLAMATORIOS EN EPOC MECANISMOS INFLAMATORIOS EN EPOC
YYYYYY
ASMAASMA EPOCEPOC
LimitaciLimitacióón al flujo an al flujo aééreoreoTratar la
inflamación
Tratar la
hiperinflación
1.Destrucción de anclajes alveolares
(enfisema)
OBSTRUCCIOBSTRUCCIÓÓN DE LA VN DE LA V ÍÍA AA A ÉÉREA EN EPOCREA EN EPOC
2. Parietal inflamación, fibrosis(bronquiolitis obstructiva crónica)
3. Hipersecreciónmucosa(obstrucción luminal)
Paquetes a ños = Nº años fumando x Nº cigarrillos d ía/20
Declinación del VEF 1 según hábito tabáquico
50 75250
25
50
75
100
Fumador Susceptible
Deja de Fumar
No Fumador
Edad (años)
VE
F 1
(% d
el v
alor
a la
eda
d de
25
años
)
EPOC. Diagnóstico diferencial.
• EPOC y Asma son dos enfermedades fundamentalmente diferentes.
• La distinción entre ambas debe ser realizada en cada paciente con síntomas bronquiales obstructivos.
Escala de disnea mMRC.0. Disnea con ejercicio extenuante.1. Disnea cuando se apura en plano
o cuando sube una cuesta suave.2. Camina más despacio que los de su
misma edad en plano o se detiene para respirar caminando a su paso en plano.
3. Se detiene para respirar a los 100 m.4. Demasiada disnea como para salir de
casa o disnea al vestirse / desvestirse.
leve
grave
mod.
Witek. Eur Respir Reviews 2002;12(82):43
Efectos sistémicos de la EPOC
• Inflamación sistémica:• Alteraciones nutricionales y pérdida de
peso• Disfunción muscular esquelética• Efectos cardiovasculares• Efectos neurológicos• Alteraciones osteoesqueléticas
Sedentarismo
Deterioro de la función pulmonar
DISNEA
Desacondicionamientomuscular
Disnea en el paciente con EPOC
DisfunciDisfunci óón n mucomuco --ciliarciliar
inflamación
Limitaciónal flujo aéreo
ComponenteSistémico
Cambios Cambios estructuralesestructurales
EPOC: una enfermedad multicomponente
enfisemaenfisema
HiperinflaciHiperinflaci óónn
PercepciPercepcióónn
Porcentaje de cambio en tasas de mortalidad ajustadas por edad U.S.A., 1965-1998
Porcentaje de cambio en tasas de mortalidad ajustadas por edad U.S.A., 1965-1998
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0
Proprción de la Tasa de 1965Proprción de la Tasa de 1965
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%
CardiopatíaCoronaria
CardiopatíaCoronaria
AVEAVE Otras EnfCV
Otras EnfCV
EPOCEPOC Todaslas otras causas
Todaslas otras causas
NHLBI/NIH/DHHSNHLBI/NIH/DHHS
¿Asma o EPOC?Parámetro Asma EPOC
Edad de comienzo Usualmente, < 40 años Usualmente, > 40 años
Historia de tabaquismo No causal, empeora control Usualmente, > 10 paq/año
Producción de esputo Infrecuente Frecuente
Alergias Frecuentes Raras
Síntomas Intermitentes, variables Persistentes, progresivos
Curso de la enfermedad Estable, con exacerbaciones Progresivo, con exacerbaciones
Espirometría A menudo normaliza Puede mejorar, nunca normaliza
Inflamación vía aérea Eosinofílica Neutrofílica
Respuesta a corticoidesEsencial para obtener un control óptimo
Útil en pcts graves o con exacerbaciones frecuentes
Papel de los BDs Uso según necesidad Esencial en el tratamiento
Entrenamiento físico Raramente se usa Esencial en el tratamiento
Discusión al final de la vida Raramente necesario A menudo esencial
Can Respir J 2008; 15: 1A-8A
Nombre Retamal M. Maria Proc. BSA 1.51 Fecha 07-10-2010Tec Parra R. Viviana Talla 150 Edad 56 RUT 7285999-5
Doctor Soto T. Tulio Peso 57 Sexo F Raza. Caucásico
PREDICTIVS ECCSDiagnosisDyspnea Cough Wheeze
Tbco Prod Yrs SmkPks/da
y Yrs QuitMedicationsPre test commentsPost test comments
Pre-Bronch P5 Post-Bronch
Real PRON % Pron SD Real % Pron % CambioEspirometríaFVC(L) 2,23 2,3 97 0,43 2,34 102 5FEV1 (L) 1,86 1,92 97 0,38 1,89 99 2FEV1/FVC (%) 83 78 107 7 81 104 -3FEF 25-75% (L/sec) 1,92 2,89 66 0,85 2,12 73 11FEF MAX (L/sec) 5,23 5,46 96 0,9 4,84 89 -7
Nombre Guerrero C. Elena Proc. BSA 1,71 Fecha 13-09-2010Tec Parra R. Viviana Talla 150 Edad 63 RUT 6339307-KDoctor Soto T. Tulio Peso 76 Sexo F Raza. Caucásico
PREDICTIVS ECCSDiagnosisDyspnea Cough Wheeze
Tbco Prod Yrs SmkPks/d
ay Yrs QuitMedicationsPre test commentsPost test comments
Pre-Bronch P5 Post-Bronch
Real PRON % Pron SD Real % Pron % CambioEspirometría
FVC(L) 1,46 2,12 69 0,43 1,68 79 15FEV1 (L) 1,04 1,75 60 0,38 1,24 71 19FEV1/FVC (%) 71 77 93 7 73 95 3
FEF 25-75% (L/sec) 0,69 2,65 26 0,85 1,14 43 66FEF MAX (L/sec) 3,33 5,25 63 0,9 4,6 88 38
Mujer de 62 años, fumadora, disnea, tos, expectoración crónica
62 a62 añños, femenina ,talla 1.46os, femenina ,talla 1.46
Basal Con Broncodilatador
Teórico OBS % OBS % % variación
CVF 2.20/72
1.77 80 1.77 80 0
VEF1 1.85/73
1.09 59 1.15 62 6
FEMM50 2.73/54
1 37 1.1 40 10
VEF!/CVF 84/71
62 65
AlteraciAlteracióón ventilatoria obstructiva moderada no modificablen ventilatoria obstructiva moderada no modificable
Basal Con Broncodilatador
Teórico OBS % OBS % % variación
CVF 2.20/72
1.77 80 1.77 80 0
VEF1 1.85/73
1.09 59 1.15 62 6
FEMM50 2.73/54
1 37 1.1 40 10
VEF!/CVF 84/71
62 65
• Paciente de 70 años, sexo masculino, con historia de disnea de 1 año de evolución, de carácter progresivo, asociado a tos seca irritativa.
• Al examen crepitaciones en ambas bases e hipocratismo digital
Basal Con Broncodilatador
Teórico OBS % OBS % % variación
CVF 2.20/72
1.1 50 1.1 50 0
VEF1 1.85/73
1.75 95 1.75 95 0
FEMM50 2.73/54
1 37 1.1 40 10
VEF!/CVF 1.59 1.59
Basal Con Broncodilatador
Teórico OBS % OBS % % variación
CVF 2.20/72
1.1 50 1.1 50 0
VEF1 1.85/73
1.75 95 1.75 95 0
FEMM50 2.73/54
1 37 1.1 40 10
VEF!/CVF 1.59 1.59
Alteración ventilatoria restrictiva moderada
“Morfotipos” de EPOC
VEF1 < 35%
““ HETEROGENEIDAD EPOCHETEROGENEIDAD EPOC ””
Pac # 1Pac # 158 a58 aVEF1: 28 %VEF1: 28 % 1 2 3 4
Pac # 2Pac # 262 a62 aVEF1: 33%VEF1: 33%
Pac # 3Pac # 369 a69 aVEF1: 35%VEF1: 35%
Pac # 4Pac # 472 a72 aVEF1: 34%VEF1: 34%
Cote et alCote et al
Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12
Índice BODE en EPOCÍndice BODE en EPOC
BB ody Mass Indexody Mass Index
OO bstructionbstruction
DD yspneayspnea
EE xercisexercise
BODEBODE
Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12
Índice BODE en EPOCÍndice BODE en EPOC
AlteraciAlteracióón ventilatoria obstructiva moderada no modificablen ventilatoria obstructiva moderada no modificable
Basal Con Broncodilatador
Teórico OBS % OBS % % variación
CVF 2.20/72
1.77 80 1.77 80 0
VEF1 1.85/73
1.09 59 1.15 62 6
FEMM50 2.73/54
1 37 1.1 40 10
VEF!/CVF 84/71
62 65