Post on 15-Apr-2017
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CTRAUMA LARÍNGEO Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Dr. Alan Burgos P. Residente de Cuarto año
Introducción
Evento relativamente raro. El manejo oportuno y adecuado de la
lesión de la laringe es esencial
Gravedad de la lesión +Retraso en el tratamiento =
Peor pronóstico
Preservar la vida del paciente, vía aérea y
la voz
1: 30 000 emergencias
médicas
EXTERNOS• Agente
procede del exterior
INTERNOS• Agente
penetra por la vía natural
(iatrogénico)• Traumas térmico y químicos
FUNCIONALES
• Violento abuso de la
voz• Sobrecarga
vocal
Mecanismo de lesión
Trauma cerrado
• La mandíbula y el esternón normalmente protegen la laringe.
• El cuello realiza hiperextensión durante el trauma, que permite que el esqueleto laríngeo sea aplastado entre el objeto y la columna vertebral cervical
FISIOPATOLOGIA
Accidentes automovilístico
s
Agresiones Personales
Lesiones deportivas
Trauma CerradoFisiopatología •Traumatismo moderado produce un efecto de cizallamiento (deformidad lateral) entre el músculo vocal y el pericondrio interno.
• Ocasionando lesiones como lágrimas endolaríngeas de mucosa, edema o hematoma.
Trauma CerradoFisiopatología • Trauma más severo produce:• Fracturas de los cartílagos laríngeos (Cricoides) • Interrupción de los ligamentos laríngeos. • Subluxación de aritenoides
• Lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente a menudo se asocia con lesiones en articulación cricoaritenoidea, debido a la proximidad del nervio laríngeo recurrente en el cartílago cricoides.
Lesión en tendedero • Generalmente en jóvenes, cuando viajan en vehículo
motorizado y golpean contra un objeto fijo (alambre o rama de árbol)
• La transferencia de una cantidad tan grande de fuerza confinado a un área relativamente pequeña del cuello aplasta los cartílagos laríngeos y comúnmente causa separación cricotraqueal.
• La vía respiratoria se mantiene unida precariamente por la membrana mucosa.
• Lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente, por separación cricotraqueal.
Más probabilidades de incurrir en lesiones supraglótica que los hombres porque tienen cuello largo y delgado
Laringe más alta en el cuello y está mejor protegida por la mandíbula, Fracturas es poco común. Elasticidad de cartílagos.
Mayor riesgo de sufrir fracturas conminutas jóvenes, ya que tienen más calcificación de la laringe
Trauma Laríngeo Penetran
te
Tipo de armas: • Baja velocidad: Cuchillo, vidrio (Arma blanca)• Alta velocidad: Pistolas, armas de fuego.
Las lesiones varían de laceraciones menores a graves trastornos del
cartílago, mucosa, tejido blando, los nervios y las estructuras
adyacentes. Las heridas de bala se asocian a mayor daño tisular
severo
La muerte es causada por:-Interrupción completa de la laringe -Edema masivo de tejido blando -Lesiones neurovasculares asociadas
DIAGNOSTICO Y
EVALUACION
-Historia clínica-Exploración física -Fibroendoscopia
Cualquier paciente con traumatismo cervical anterior se considera que
tiene una lesión en la vía aérea superior.
Síntomas clásicos:Disfonia, dolor laríngeo, disnea y
disfagiaNingun síntoma se relaciona con
la gravedad de la lesión Luz laringea comprometida:
Afonía y apnea = Protección de vía aérea inmediata. (Traqueotomia)
Examen completo de cuello:Identificar lesiones neurovasculares
Lesiones de columna cervicalPresencia o pérdida e pulso
Estridor, hemoptisis, enfisema subcutáneo, y deformidad del
esqueleto laríngeoTipo de estridor puede sugerir la
lesión Inspiratorio: Supraglotica
Espiratorio: SubgloticaCombinado: Glotis
Siempre que sea posible, realizar laringoscopia endoscopica Movilidad de las cuerdas vocales
HematomaLaceraciones
Permeabilidad de la vía respiratoria
Esofagoscopia rígida es la mejor manera de examinar la hipofaringe y
el esófagoEsofagoscopia rígida, realizar una vez
estabilizado paciente.
Exploraciónradiológica • Tomografía computada• Método de elección
• Dos grupos de pacientes no podrán beneficiarse con CT:
• Los pacientes con fracturas obvias, grandes laceraciones endolaríngeas o trauma penetrante grave.
• Laringoscopia directa y exploración abierta con diagnostico confirmado.
Diagnostico de Trauma laríngeo
Síntomas • Disfonía• Dolor • Disnea • Disfagia
Signos• Estridor • Hemoptisis • Enfisema subcutáneo • Pérdida de prominencia del C. tiroides
• Inmovilidad de las cuerdas vocales • Hematoma laríngeo • Edema laríngeo • Laceraciones laríngeas
Radiologia• Tomografía computarizada • Arteriografía • Rx de la columna cervical • Esofagografía Contrastada
TRATAMIENTO
•Objetivos Principales • Preservar la vida, manteniendo la vía aérea y la restauración
de la función.
•Manejo de emergencia• Preservación de la vía aérea (Traqueotomia Vs Intubación) • Resucitación cardiaca• Control de la hemorragia • Estabilización de las lesiones neurales y espinales• Valoración de lesiones a otros órganos.
Tratamiento • El manejo se divide en tratamiento médico y quirúrgico de acuerdo a la extensión
de la lesión, exploración física y la TC.
• Las siguientes condiciones son propensos a resolverse espontáneamente sin secuelas graves: • Edema• Hematoma pequeño con mucosa intacta• Laceraciones pequeñas de glotis o supraglótis sin cartílago expuesto• Fracturas no desplazadas o únicas (cartílago tiroides) en una laringe
estable
Lesiones que requieren exploración abierta y reparación
Laceraciones que implican el borde libre de
la cuerda vocal
Grandes laceraciones de
la mucosaCartílago expuesto
Fracturas desplazadas y múltiples de
cartílago
Cartílagos aritenoides
avulsionados o dislocados
Inmovilidad de las cuerdas
vocales
Lesiones que podrían requerir el uso adicional de la colocación de stents endolaríngeos
Interrupción de la comisura
anterior
Fracturas múltiples y desplazadas del cartílago
Laceraciones endolaringeas
severas y múltiples
Clasificación de daño • Grupo 1: Hematoma endolaringeo menor / laceraciones sin fractura detectable • Grupo 2: Edema, hematoma, interrupción de la mucosa sin cartílago expuesto;
Fracturas no desplazadas en tomografía computarizada • Grupo 3: Edema masivo, lágrimas de la mucosa, cartílago expuesto, inmovilidad
de las cuerdas vocales, las fracturas desplazadas • Grupo 4: Grupo 3 + tres o más fracturas y daño masivo de la mucosa que
requiere la colocación de stents • Grupo 5: Separación laringotraqueal
Tratamiento Médico • Objetivos: Eliminar una lesión mayor y promover la curación rápida. • El curso clínico después de un traumatismo directo en el cuello es incierto
• Hospitalización por lo menos 24 horas, para descartar compromiso de vía aérea• Valorar traqueotomía • El reposo en cama con elevación de la cabecera• Reposo de voz • Aire humidificado • Oxígeno adicional (En caso necesario)• Epinefrina racémica nebulizada y corticoesteroides sistémicos • Antibióticos, Uso de IBP’s y Anti H2.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico • El momento óptimo para la evaluación endoscópica y el tratamiento quirúrgico del
trauma laríngeo es controversial
Algunos expertos sugieren esperar unos días y que edema disminuya, de
modo que las laceraciones endolaringeas puedan ser mejor
identificados
Actualmente, la mayoría de los autores están de acuerdo en que la exploración temprana ofrece la oportunidad para una evaluación
completa de la lesión
Menor tasa de infección postoperatoria, una curación más rápida, menos tejido
de granulación y menos cicatrices.• Endoscópia o CT con laceración
de la mucosa• Cartílago expuesto• Inmovilidad de las cuerdas
vocales, Fracturas desplazadas o conminutas del cartílago.
Indicaciones exploración abierta
Técnica quirúrgica • Incisión Horizontal a nivel de la membrana
cricotiroidea• Se elevan colgajos subplatismales por arriba del
hueso hioides y por debajo del cartílago cricoides.• Los músculos infrahioideos se separan
lateralmente para exponer la laringe y fracturas. • Se realiza una incisión en la línea media del
cartílago tiroides.• Bajo visión directa, la incisión se extiende
superiormente a través de la comisura anterior a la membrana de la tiroides
Técnica quirúrgica • Se examina la endolaringe para identificar la
extensión de la lesión• Los cartílagos aritenoides se palpan para
evaluar su posición y la movilidad. • Todas las mucosas, los músculos y cartílagos
con un suministro de sangre viable se conservan y vuelven a sus posiciones originales.
• Todo cartílago expuesto debe cubrirse• Fracturas de cartílagos pueden ser
reparadas con suturas, o fijación con miniplacas (cartilago tiroides o cricoides)
Tratamiento quirurgico • El margen anterior de cada cuerda vocal se sutura
en el cartílago tiroides• Si la comisura anterior está desprovista de
epitelio, una quilla o láminas de silicona polimérica se pueden colocar • Si hay pérdida del cartílago cricoides se suturan
los músculos infrahioideos en el defecto.
Injertos• Rara vez utilizados. • Para cubrir las zonas de cartílago expuesto que no puede ser cerrada primariamente
• Mucosa • Piel
• La membrana mucosa se parece más al epitelio normal endolaríngeo, lleva una alta morbilidad del sitio donante y necesita entrar en la cavidad oral.
Stents• Dispositivos de fijación interna, ayudan a prevenir la cicatrización endolaríngea y mantener la configuración interna de la laringe.
• Indicaciones: • Múltiples fracturas cartilaginosas que no
pueden ser estabilizadas adecuadamente con reducción abierta,
• Laceraciones extensas que involucran la comisura anterior
• Lesiones mucosas masivas
Técnica quirúrgica • Pasar una sutura fuerte no
absorbible a través del stent y la laringe a nivel del ventrículo laríngeo y otro en la membrana cricotiroidea.
• Estos están atadas sobre botones fuera de la piel.
• Dejar más de 1 semana no confiere ninguna ventaja.
• El stent se retira por medio de laringoscopia directa y se evalua el resultado quirurgico.
Separación cricotraqueal • En pacientes con traumatismo cervical inferior • A menudo se asocia con asfixia en el momento del trauma • Realizar traqueotomia de urgencia. Nunca intubar.
Cartílago cricoides intacto:Se colocan suturas desde la cara superior
del cricoides a la cara inferior del 2º. Anillo traqueal
Cartílago cricoides dañado:Reconstruccion del cartilago con fijación
interna y colocación de Stents y posterior anastomosis tirotraqeual
Complicaciones Tejido de granulación Prevenir cubriendo todo el cartílago expuesto Evite stents cuando sea posible Extirpación cuidadosa
Inmovilidad de las cuerdas vocales Observar Inyección Vocal Tiroplastia tipo medializacion Aritenoidectomía y lateralización de las cuerdas vocales en parálisis bilateral
Estenosis laríngea Escisión con la cobertura de la mucosa Stent en casos seleccionados laringotraqueoplastia Resección traqueal con reanastomosis
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