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HOSPITAL ALEMÁN NICARAGÜENSEDEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA
Evaluación de la embarazada infectada con el virus de la inmunodeficiencia humana
DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO R4 GINECO-OBSTETRICIA
OCTUBRE 2015
Objetivos
Dar a conocer las intervenciones para la prevención primaria de la infección por VIH
Presentar los pilares de la atención para la prevención de la transmisión vertical del VIH
Exponer el protocolo diagnostico para el diagnóstico de VIH en la embarazada
Explicar los aspectos básicos para la atención prenatal de la paciente con VIH
Dar a conocer las pautas mas importantes del tratamiento/profilaxis anteparto e intraparto.
Intervenciones para prevenir la infección primaria
• Promover información y educación a personas en edad fértil, como grupos priorizados
Educación
• Desarrollar mecanismos de referencia y tamizaje
Acceso a consejería y servicios de atención para prueba del VIH
• Priorizar personas en riesgo de contraer la infección
Disponibilidad de servicios de prevención
Pilares de la atención para la prevención de la transmisión vertical
• Planificacion familiarPrevención de embarazos no
deseados en mujeres con VIH
• Acceso a servicios de salud integralPrevención de la transmisión materno
infantil o vertical
• Acceso a tratamiento adecuado farmacológico, médico, psicológico.
Provisión de atención, tratamiento y apoyo a la mujer embarazada con VIH, sus hijos y su
familia
Momentos en los que ocurre la transmisión perinatal
Embarazo 30%.
En los dos últimos meses de gestación y solamente un 2%
se presenta antes de esta etapa del
embarazo.
Durante el parto 50%.
Constituyendo el principal momento
de transmisión.
La fase mas importante es
durante el periodo del expulsivo
Durante la lactancia materna
20%.
Debe contraindicarse la lactancia materna.
Factores de riesgo de transmisión perinatal
• Sexo femenino mas propenso a contraer la infecciónBiologicos
• Cervix y mucosa vaginal mas favorables para contraer la infección en la adolescenciaEdad
• Transmisión es mayor de hombre a mujer que a la inversa (0.1% frente a 0.05%), hay mayor cantidad de virus en el esperma que en el flujo vaginal.Coito receptor
• Incrementan transmisibilidad, Sifilis 9.9%, Gonorrea 8.9%, herpes 8.5%, condilomas 4.8%, ulceras 18%.
Infecciones de transmisión
sexual
Diagnostico de infección por VIH
Diagnostico clínico
Los síntomas aparecen cuando
células CD4+ disminuyen e
infección oportunista.
Mayoría de las embarazadas son
asintomáticas.
Diagnostico
serológicoLa mayoría de las pruebas dependen de la detección de
anticuerpos.
Pueda resultar negativa,“período ventana”, después
de 6 semanas puede repetirse.
Tipos de pruebasPruebas de tamizaje
Pruebas rápidas de VIH S y E similar a ELISA
para el serodiagnóstico de la infección por VIH
Enzimainmunoensayo (ELISA)
Detectar anticuerpos contra el VIH
ELISA IV detecta Antígeno p24
(contenido en la cápsula del virus) y los anticuerpos anti-VIH.
Pruebas de confirmación
Inmunoelectrotransferencia (Western Blot)
Confirma la presencia de anticuerpos contra
el virus
Combinado con ELISA son el gold estándar
Inmunoanálisis de tipo lineal (LIA), detectan
anticuerpos antinucleos
Atención prenatal en la paciente con VIH
• Criterios clínicos• Inmunológicos• Virológicos• Epidemiológicos• Psicosociales.
Evaluación de la gestante
• Valoracion especializada• Medicina interna, GinecoObstetricia, Psicologia,
Trabajo social• Atencion primaria y secundaria
Atencion debe ser
multidisciplinaria
Al abordar a la paciente embarazada con VIH
El objetivo general es reducir la carga viral
Toda embaraz
ada debe
recibir TARAA.
Aumentan el riesgo de transmisión perinatal
Factores Virales:
• Carga viral elevada (arriba de 1000 copias/ml)• Genotipo viral
Factores Maternos:
• Estadio avanzado de la enfermedad • Conteo bajo de linfocitos CD4 • Infección materna aguda o reciente • Infecciones concomitantes virales • Uso de drogas durante la gestación • Relaciones sexuales sin protección• Estado nutricional deficiente
Aumentan el riesgo de transmisión perinatal
Factores obstétricos y
fetales:
• Procedimientos invasivos durante el embarazo, parto y al recién nacido.• Ruptura prematura de membranas.• Corioamnionitis.• Vía de nacimiento.• Trabajo de parto prolongado.• Bajo peso.• Prematuridad.• Orden del nacimiento (primer gemelo).• Lactancia Materna. • Integridad de la piel del recién nacido
Claves para un buena atención prenatal
Aspectos generales de la paciente
Identificar sus necesidades
de salud
Historia clínica
completa
Debe ser exhaustiva
Exámenes de laboratorio
GeneralesCD4
Carga viral
Inicio de la TARAA
Valorar esquema adecuado, iniciarlo.
Examenes y valoraciones
• Al ingreso al programa de atención prenatal.
• Entre las 24 y 28 semanas de gestación.
• Entre las 37 y 38 semanas de gestación.
Ultrasonidos
obstétricos:
Examenes y valoracionesBHC cada dos meses
EGO 26 a 28 SG y a las 36 SG
Glucemia en ayunas, 26 y 28 SG y a las 36 SG
Pruebas de función renal: creatinina, nitrógeno de urea, 26 y 28 SG y a las 36 SG
Perfil lipídico: colesterol y triglicéridos, 26 y 28 SG y a las 36 SG
Examenes y valoracionesEnzimas hepáticas: TGO, TGP, bilirrubina total y fracción, amilasa sérica, CPK. Cada 2 meses.
Toxoplasmosis: IgG e IgM. , 26 y 28 SG y a las 36 SG
Serología para sífilis (VDRL ó RPR), 12, 26 a 28 SG y a las 36 SG
Cuantificación de linfocitos TCD4+ y determinación de la Carga viral, 12, 26 y 28 SG y a las 36 SG
Escenario A. Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin indicación de TARAA.
• Ante parto• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al
día, de por vida, incluso después del parto y de por vida.
• Intraparto• AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer
hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical, tres horas antes de la cesarea al menos.
• En el caso de no haber AZT IV, se debe administrar 300 mg de AZT vía oral o una tableta de AZT+3TC (300mg/150mg)
Debe iniciars
e TARAA
Escenario B. Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo pero con indicación de TARAA.
• Anteparto• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una
vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida.
• Después del fracaso de una pauta de primera línea a base de TDF + 3TC (o FTC), se deben usar AZT + 3TC como el inhibidor nucleósido de la retrotranscriptasa.
• Intraparto• Mismo que escenario A
Debe iniciars
e TARAA
Escenario C. Embarazada con VIH sintomático (etapa sida) sin TARAA
• Anteparto• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV
una vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida.
• Después del fracaso de una pauta de primera línea a base de TDF + 3TC (o FTC), se deben usar AZT + 3TC como el inhibidor nucleósido de la retrotranscriptasa.
• Intraparto IDEM A
Debe iniciars
e TARAA
Escenario D. Embarazada con VIH identificada después de las 36 semanas de gestación sin trabajo de parto.
• Anteparto• Una vez realizado el diagnóstico,
iniciar TARAA y realizar cesarea• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) +
EFV una vez al día, de por vida, incluso después del parto y de por vida.
• Intraparto• IDEM A
Debe iniciars
e TARAA
Escenario E. mujer con VIH y embarazo de término en trabajo de parto sin TARAA
Administrar esquema
intraparto ya mencionado
AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer hora y
una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar
el cordón umbilical, tres horas antes de la cesarea al
menos.Diluir en 100 mL de DW5% a
36 gts x minuto
Escenario F. Mujer con VIH diagnosticada después del parto
Supone el mayor fracaso en la prevención de la TMI del VIH.
Las posibilidades de disminuir la TMI están limitadas al componente postparto en el recién nacido.
Elección de la vía de nacimiento
Cesarea a las 38 semanas programada
Otras situaciones de urgencia individualizar
Si carga viral menor de mil copias por ml, algunas publicaciones sugieren permitir via vaginal
Amenaza de parto prematuro
Tratar según protocolo ARO
Esquema intraparto hasta que cedan las contracciones
Ruptura prematura de membranas
Tratar según protocolo
Meta de edad gestacional se individualizará el caso• Idealmente 34 semanas
Riesgo de transmisión• 2% mas por cada hora antes de las 24 horas de RPM
GRACIAS POR SU ATENCION!!!