Abdomen AgudoCurso Preparatorio

Abdomen Agudo

Enfoque Inicial Sexo - Edad Interrogatorio.

Inicio del Dolor, Irradiación, Características. Tipo Cólico

El cólico biliar no es cólico….. Orden cronológico de los síntomas.

Exámen Físico. Empiece por lo que no es el abdomen….

Síntomas Asociados

Fiebre y escalofríos: Procesos inflamatorios Infecciones Infartos.

Nauseas y vómitos: Obstrucción Procesos metabólicos Enfermedad Inflamatoria Intestinal Infecciones.

Disfagia u odinofagia: De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen,

enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).

Síntomas asociados

Saciedad precoz: Alteraciones gástricas

Hematemesis: Orofaringeo Esofágico Gastro-duodenal.

Estreñimiento: Procesos colo-rectales Perianales Genitourinarios.

Ictericia: Hemólisis Causas hepatobiliares.

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo

Irradiación del Dolor

Abdomen AgudoINTRA ABDOMINAL

Gastrointestinal

Genitourinario Cólico Renal Retención Urinaria Aguda Escroto Agudo

Ginecológico Enf. Pélvica Inflamatoria Embarazo Ectópico

Vascular Aneurisma Aórtico Abdominal Isquemia Mesentérica Colitis Isquémica

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO

EXTRA ABDOMINALCardiopulmonaresPared AbdominalToxico-MetabólicoNeurogénicas

Causas más frecuentes

Dolor Abdominal Inespecífico 34% Apendicitis 28% Patología del tracto Biliar 10% Obstrucción del Intestinal 4% Patología Ginecológica 4%

Salpingitis 68% Quiste Ovárico 21% Embarazo Ectópico 6%

Pancreatitis 3% Cólico Renal 3% Cáncer 2% Diverticulitis 2% Otros (< 1%) 6%

Causas según Edad

Apendicitis

Pacientes con dolor abdominal que ingresan a urgencias <60 años hasta 25% tienen apendicitis, >60 años 4%.

En pacientes con dolor abdominal de menos de una semana de duración, con prevalencia pretest de Apendicitis Aguda de 12-26%.

La tasa de apendicitis perforada en ancianos puede ser hasta del 60-70% Síntomas no específicos Menor respuesta inflamatoria (SIRS…)

Apendicitis

El factor predominante es la obstrucción de la luz.

La causa usual son los fecalitos.

Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).

Apendicitis - Fases

1. Edematosa – Congestiva

2. Fibrinopurulenta

3. Gangrenada

4. Perforada

Apendicitis – Presentación Clínica

Depende de la localización del apèndice…

No todos presentan el patrón migratorio…

Apendicitis

Síntomas de Apendicitis y su valor epidemiológico.

Apendicitis

Signos de Apendicitis y su valor epidemiológico.

Examen Clínico

Paraclínicos

Tests de Laboratorio: HLG.

LR: 1.59-2.7 y LR (-) 0.25 entre 0.50 HLG y PCR:

LR + 23.32 Citoquímico de Orina

No descarta Apendicitis.

Imágenes

Rx de Abdomen Simple

Imágenes

Ultrasonido

Imágenes

TAC

Colelitiasis

Presente en 15-20% de la población.

Tasa de complicación 1-2% por año.

Complicaciones: Colecistitis, Coledocolitiasis, Pancreatitis, Colangitis,

Abscesos Hepaticos…

Paciente con Colecistopatía

Anamnesis Coluria, Acolia, Prurito.

Ictericia Obstructiva….

Triada de Charcot Pentada de Raynaud

¿Clínicamente tiene o no signos de obstruccion hepatica?

Sitios de Dolor….

Enfoque Clínico Ictericia

Parámetro Obstrucción Biliar Enfermedad Hepática

Historia Dolor AbdominalFiebre, EscalofríosAP de Cx BiliarEdad Avanzada

Anorexia, Malestar, MialgiasFactor EpidemiológicoFR para Hepatitis

Exámen Fisico FiebreDolor a la palpaciónMasa Abdominal

Estigmas de HepatopatíaAsterixis

Paraclínicos Elevación predominante FA/LFTTP Prolongado responde a VKLeucocitosisAmilasa Elevada

Elevación predominante LFT/FATP prolongado que no responde a VKTrombocitopeniaSerologías de enfermedad hepática

Imágenes

Ecografía: Colelitiasis: Sen 95%. Coledocolitiasis: Sens 25-63%

Posibilidades ante la existencia de colelitiasis

Colelitiasis Sintomática Requieren Cx Ambulatoria, no urgente.

Colecistitis Cx + AB

Coledocolitiasis/Colangitis Descompresión de la VB Cx.

Colecistitis

Inflamación secundaria a fenómeno obstructivo, el aumento de la presión intraluminal lleva como consecuencia isquemia.

50% tienen infección asociada.

Signo: S. Murphy: Sensibilidad 67%, Espeificidad 87%

Colecistitis

Colecistitis

Colecistitis Acalculosa

OCLUSION MICROVASCULAR E HIPERCOAGULABILIDAD

COLECISTITIS ACALCULOSA

DESHIDRATACION

SHOCK

TRANSFUSION MASIVA COMORBILIDAD

SEPSIS

Coledocolitiasis

Clínica

Paraclínicos

Imágenesc

CPRE

CRM

ColeLap + EVB por Lap

Probabilidad de Coledocolitiasis

Imágenes

CPRE. Gold Standard Sensibilidad: 84% Especificidad: 97% Diagnóstica y Terapéutica: Exitosa hasta

en el 97% Complicaciones

Morbilidad: Hasta el 15% según los reportes

Mortalidad: 0.2-1.5%

Imágenes

ColangioResonancia Magnética Coledocolitiasis:

Sensibilidad 81-100% Especificidad 73-100%

Imágenes

Ultrasonido Endoscópico Puede mostrar cálculos de 2 mm Coledocolitiasis

Sensibilidad: 84-97% Especificidad: 86-100%

Coledocolitiasis

Síndrome de Mirizzi

Colangitis

No toda colangitis es por coledocolitiasis…

Causas de Colangitis: Coledocolitiasis Estenosis Benignas Estenosis Malignas Parásitos Obstrucción Extrinseca

Colangitis

Colangitis

CTPH

Colangiografia Trans Parieto - Hepatica

Diverticulitis

Diverticulosis <2% en pacientes <30 años >40% en pacientes >60 años 95% de los divertículos son en

sigmoides y recto. En países orientales hasta 70% son

derechos.

10-25-40% desarrollaran diverticulitis. Riesgo anual 2%

Localización

78% - 95%2% - 5%

7% - 30%21% - 40%3%

•Complicaciones de la Diverticulosis:

• 5% Perforación• 5% Obstrucción • 5% Sangrado• 5% Absceso

•Recurrencia post-tratamiento 7% - 35%• Qx post recurrencia 0% - 11%

Clínica

• Dolor cuadrante inferior izquierdo 65%

• Fiebre 70%

• Leucocitosis

• Tacto rectal – masa

• Síntomas urinarios

• Sensibilidad abdominal 97%

• Defensa abdominal 49%

• Distensión abdominal 44%

• Nausea 48%

• Constipación 44%

• Diarrea 21%

• Peristaltismo normal 89%

Diagnóstico

Colon por Enema No demuestra la Enfermedad extraluminal.

Diagnóstico

Tomografía• Inflamación de la grasa peri

cólica ( 98% )• Presencia de divertículo

( 84% )• Engrosamiento de la pared

del colon >4mm( 70% )**

Clasificación

Clasificación de Hinchey

•Estadio I: Absceso pericólico o flegmón

• Estadio II: Absceso pélvico – intrabdominal o retroperitoneal por perforación de absceso pericólico

• Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada

• Estadio IV: Peritonitis fecal

Tratamiento

Tratamiento

Primer ataque leveTolera VOManejo ambulatorio

Hidratación oralDieta liquida 7 – 10 diasAntibióticos• Ciproflox – Metronidazol• Doxiciclina – Tetraciclina

Dieta rica en fibraColonoscopia programada

Tratamiento

No tolera VODolor severoNo mejoría tto ambulatorio

Hospitalizar – NVO Antibióticos• Ampicilina Sulbactam• Aminoglucósido – Metronidazol• Piperacilina - Tazobactam• CarbapenemsMeperidina

Tratamiento

Pancreatitis

20 Casos Por C/ 100 Mil Habitantes / Año

35-60% Tienen Cálculos En La Pancreatitis.

5% De Los Cálculos Hacen Pancreatitis.

Mujer : Hombre ............... 3 : 1

15 -20% Severas….Mortalidad 20-40%

Mortalidad En P. Leve O-1%

Clasificación de Atlanta 1992

Pancreatitis Aguda.

Pancreatitis Leve.

Pancreatitis Severa.

Colección Liquida Aguda.

Necrosis Pancreatica.

Seudoquiste.

Absceso Pancreatico.

Etiología

Hasta el 80%

Pancreatitis Biliar

Teorías: Conducto Comun Reflujo Duodenal Hipertension Intraductal

Pancreatitis Biliar

Pancreas Divisum

Clínica:

Dolor. (100%).

Vomito. (85%).

Ictericia: Calculo-cabeza Pancreas.

Ileo.

Tercer Espacio.

Hipoperfusion Renal.

Compromiso Pulmonar.

Estado Septico.

Diagnostico

Requiere dos de los siguientes 3: Dolor Típico

Elevación de Enzimas Amilasas Lipasas

Imágenes

Amilasas

Amilasas

Estadificación Severidad

Ranson >3

Imrie/Glasgow

APACHE II >8

PCR > 15 mg/dl

Hematocrito > 55%

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento Pancreatitis Biliar

Indicaciones de CPRE en Pancreatitis

PACIENTES CON PANCREATITIS SEVERA QUE:

Tengan Colangitis.

Ictericia con bilirrubinas > a 5.

Coledocolitiasis comprobada.

Ideal en las primeras 72 horas.

Estadificación Severidad

LEVE NVO LEV Vigilancia

SEVERA Manejo en UCI/UCE

Imágenes

Cuando realizarlas?? Pancreatitis Severa, alas 48-72 Horas.

Graduación por TAC de la pancreatitis aguda

“Clasificación de Balthazar”

A Páncreas normal

B Aumento del tamaño del páncreas

C Inflamación del páncreas o de la grasa peripancreática

D Colección peripancreática única

E Dos o más colecciones o aire retroperitoneal

Complicaciones Pancreatitis

Pseudoquistes

Complicaciones Pancreatitis

Necrosis Pancreática

Complicaciones Pancreatitis

Hipocalcemia

SDRA

Insuficiencia Renal Aguda

Pancreatitis Crónica

Fistula Pancreática

Shock

Trombosis Vena Esplénica

Manejo Quirúrgico

Indicaciones: Necrosis Infectada Necrosis Estéril sin mejoría en 48 Horas de tto en

UCI

Cuando dar antibióticos?

Gracias……