Date post: | 14-Jun-2015 |
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GUIA DE ATENCIONDEL ASMA BRONQUIALARMANDO JURADO FORTOUL.
JUSTIFICCION
El asma bronquial se ha convertido en una patología de interés en salud publica en Colombia.
El manejo oportuno del asma bronquial disminuye la morbilidad, permite eliminar síntomas, o reducirlos en forma importante, mantiene la capacidad ventilatoria normal, o lo mas cercano a la normalidad, previene agudizaciones
DAÑO PULMONAR
OBJETIVO
Detectar tempranamente el asma bronquial.
Controlar factores de riesgo Reducir secuelas, complicaciones y muerte.
DEFINICION Y CONCEPTO
Enfermedad inflamatorias crónica de las vías aéreas donde participan mastocitos, eosinofilos, linfocitos T, macrofagos, neutrofilos, células epiteliales.
CUADRO CLINICO
SINTOMATOLOGIA
SibilanciasTos
DisneaOpresión torácica
FACTORES DE RIESGO
Alergenos inhaladosAlergenos de animales domésticos, humo de
cigarrillo, ácaros del polvo casero, alergenos de cucaracha, hongos intradomiciliarios
Alergenos ambientalesExposición ocupacional, productos animales,
irritantes ambientales.
____________________________
Otros factoresRinitis , sinusitis, reflujo gastroesofagico,
sensibilidad a la aspirina, y aines beta bloqueadores sistémicos y tópicos.
DIAGNOSTICO
Historia clínicaRecurrenciaExacerbación, día o noche.Ejercicio, infecciones virales, animales
peludos, ácaros domésticos, humo, polen, cambios de temperatura, estrés emocional.
DIAGNOSTICO
Examen físicoLo mas importante es excluir otras
enfermedades que puedan confundirse.El examen físico del paciente con asma puede
ser normal durante los periodos de remisión o durante las crisis leves.
Crisis moderada o severa: atrapamiento de aire, músculos accesorios, tirajes.
DIAGNOSTICO
Sibilancias no son patognomónicas pero si características, presente durante las exacerbaciones.
Rinitis, pólipos nasales, dermatitis, eczemas pueden asociarse con asma.
EXPLORACION FUNCIONAL
ESPIROMETRIADetermina la presencia de obstrucción de la
vía aérea, mide su severidad y reversibilidad. Esta mide a partir de una inspiración máxima, el volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo.
Relación entre VEF1/CVF = DX OBSTRUCCION < valor de referencia.
_______________________________DX REVERSIBILIDAD OBSTRUCCIONAumento del VEF1> 12 % y 200ml después
del broncodilatador.
FLUJO ESPIRATORIO PICO ( FEP)Flujo máximo de aire que el paciente puede
espirar. Lt/ min.Para seguimiento del asma.
Dx…
RADIOGRAFIA DE TORAXNo es esencial para el diagnostico.
PRUEBAS CUTANEAS CON ALERGENOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EpocDisfunción de cuerdas vocalesTumores y estenosis vía aérea superiorInsuficiencia cardiaca izquierdaBronquitis- bronquiolitisCuerpos extrañosTraqueo malasiaReflujo gastroesofagico
CLASIFICACION DEL ASMAIntermitenteIntermitente <1sem<1sem
Noche<2mesNoche<2mes
asint. Ínter crisisasint. Ínter crisis
Crisis cortasCrisis cortas
normalnormal
Leve -persistenteLeve -persistente >1sem<1dia>1sem<1dia
noche>2 mesnoche>2 mes
normalnormal
Moderada-persistenteModerada-persistente DiarioDiario
Noche>1semNoche>1sem
Crisis>2 semCrisis>2 sem
VEF1 Y FEP>60%<80%VEF1 Y FEP>60%<80%
Severa-persistenteSevera-persistente Continuo, noche, Continuo, noche, limitación física.limitación física.
VEF1 Y FEP< 60 %VEF1 Y FEP< 60 %
TRATAMIENTO
Eliminar factores desencadenantes
Educación a paciente y familiares
Medicación.
ESTEROIDES
INHALADOSAsma leve, moderada-persistente, severa-
persistente.Efectos 2rios: candidiasis oral, disfonía, tos.SISTEMICOSAsma severa-persistente, no controlados.Efectos 2rios: cushing, osteoporosis,
HTA,intolerancia a la glucosa, obesidad.
B2 ACCION PROLONGADA
Asma nocturna, ejercicio.
Efectos 2rios: taquicardia, ansiedad, pirosis, temblor.
TEOFILINA
Asma nocturna
Efectos 2 rios: irritación gástrica, arritmias, RGE, convulsiones.
OTROS
CROMOGLICATONEDOCROMIL
ANTILEUCOTRIENOS
CRISIS ASMATICA
LEVELEVE MOD.MOD. SEVERASEVERA Insf.resp.inminent.Insf.resp.inminent.
ConcienciaConciencia agitadoagitado Mas agitadoMas agitado Muy agitadoMuy agitado confusoconfuso
disneadisnea caminarcaminar hablarhablar reposoreposo ortopneaortopnea
Flujo pico (L/m)Flujo pico (L/m) 300300 150-300150-300 <150<150 <100 no medible<100 no medible
FCFC <100<100 100-120100-120 >120>120 120120
Pa CO2Pa CO2 <45<45 <45<45 >45>45 >45>45
Pao2Pao2 normalnormal >60>60 <60<60 <60<60
hablahabla oraciónoración frasesfrases palabrapalabra silabasilaba
sibilanciassibilancias ModeradaModerada IntensasIntensas Intensas o ausentesIntensas o ausentes ausentesausentes
FRFR altaalta altaalta >30>30 Alta, baja, agotadoAlta, baja, agotado
Musc. Accesor.Musc. Accesor. nono sisi sisi sisi
VEF1VEF1 >70>70 50-7050-70 <50<50 No medibleNo medible
TTO CRISIS
Clasif.Clasif. tratamientotratamiento
leveleve O2, B2 acc.corta 2-4 inh. Mejoría b2 a demanda + esteroides inh. O2, B2 acc.corta 2-4 inh. Mejoría b2 a demanda + esteroides inh. No mejora: nueva dosis de B2 + esteroides sistémicos.No mejora: nueva dosis de B2 + esteroides sistémicos.
ModeradaModerada O2. B2 acción corta, 2-4 inh. Hidrocortisona 200 mgs. Iv., y/o O2. B2 acción corta, 2-4 inh. Hidrocortisona 200 mgs. Iv., y/o prednisona 30-60 mgs.vo.prednisona 30-60 mgs.vo.
No mejoría: 2da dosis B2+Br.ipra.No mejoría: 2da dosis B2+Br.ipra.
Oximetría, Rx tórax, posible hospitalización.Oximetría, Rx tórax, posible hospitalización.
SeveraSevera O2, B2 acción corta, 2-6 inh.O2, B2 acción corta, 2-6 inh.
Hidrocortisona 200 mgs. Iv, y/o prednisona 30-60 mgs, vo.Hidrocortisona 200 mgs. Iv, y/o prednisona 30-60 mgs, vo.
No mejoría: 2da B2+ Br.iprat. 2-6 inh.No mejoría: 2da B2+ Br.iprat. 2-6 inh.
Asimetría, Rx, Hospitalizar, UCI.Asimetría, Rx, Hospitalizar, UCI.
Aminofilina.Aminofilina.
e p o c
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Obstrucción de las vías aéreas por
bronquitis crónica y/o enfisema. Es poco o nada reversible. Ataca a cualquier persona que se exponga a
los factores desencadenantes.
FACTORES DESENCADENANTES
TABAQUISMO. (sólo el 3.5% de éstos enfermos no son ó fueron fumadores).
LEÑA. HUMO. QUIMICOS.
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Déficit de α-1 antitripsina, como único antecedente familiar.
Tabaquismo, atopia, historia ocupacional, tratamientos previos, trastorno del sueño, etc.
SINTOMAS…
Tos constante, productiva, de predominio matutino.
Disnea que puede ser progresiva. Con dos fases:La primera, con concentraciones de O2 en
sangre ↓, pero el anhídridro carbónico está estable.
La seg. o fáse avanzada, los valores del anhídrido carbónico se elevan y el O2 sigue en declive.
EPOC.
Los síntomas pueden aparecer al cabo de 5 a 10 años de fumar ó de exponerse a contaminantes.
Tendencia a sufrir resfriados de pecho, los cuales pueden tener esputo, quq con el tiempo cambia de color, debido a la presencia de pus.
Respiración sibilante. Sensación de ahogo cuando se hace un esfuerzo. Pérdida de peso, edema de M.I. ↓ de m. vesicular.
__________________________
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA ESPIROMETRÍA FORZADA.Imprescindíble para establecer el diagnóstico.CAPACIDAD VITAL FORZADA: catidad total de aire
espirado. Suele estar reducida de forma paralelaal grado de atrapamiento aéreo. (normal >80%).
VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO: (FEV1), es la cantidad de aire espirado en el primer segundo de la maniobra de CVF, sirve para ver la gravedad del EPOC. >80%.
RELACIÓN FEV1 Y CVF: sanos:>70%, porque menos implica limitación del flujo aéreo. (EPOC).
__________________________
Patrones espirométricos: PATRON FEV1 FVC FEV1/FVC Obstructivo ↓
o ↓↓ Normal o ↓ < 70% Restrictivo Normal o ↓ ↓↓ > 70% .
EL Dx. EPOC. se confirma por la espirometría.Siempre el EPOC. tiene flujo <70%.<80% luego del broncodilatador.
PRUEBA BRONCODILATADORA Tras 20 mins de 2-4 inhalaciones con β2, de
corta duración, se repite la espirometría y se mide el VEF1. SE CONSIDERA QUE UN NCREMENTO DEL 12% (asociado a una ganancia de 200 ml ) DA POSITIVA. ■ GASOMETRIA ARTERIAL
Fundamental para ver gravedad y/o empeoramiento de la enfermedad. Básicamente para saber si el paciente necesita O2 domiciliario.
■Rx. Tórax, HLG (poliglobulia por hipoxia crónica) y EKG (cor pulmonale y/o arritmias).
INTERVENCIÓN MÍNIMA FRENTE AL CONSUMO DE TABACO PREGUNTAR sobre el consumo de tabaco. ACONSEJAR a todos los pacientes que dejen de fumar. AYUDAR al paciente a dejar de fumar - Fijar una fecha. - Proponer conductas alternativas. - Proponer un sistema de recompensas. - Considerar soporte farmacológico. FIJAR visitas de seguimiento.
FUMAR MATA !
- Broncodilatadores: . Anticolinérgicos. Bromuro de ipatropio y
tiotropo. Se utilizan por vía inhalatoria. Son el tratamiento inicial de elección de la EPOC estable.
. Beta-2 agonistas: - De acción corta: Salbutamol y terbutalina. Se
utilizan por vía inhalatoria. Se pueden utilizar a demanda en las crisis de disnea o pautados en las formas más graves.
- De acción prolongada: Salmeterol y Formoterol. Pueden ser útiles en los casos que predominen los síntomas nocturnos y permiten mejorar el cumplimiento ya que se usan cada 12 horas.
. Metilxantinas: Son fármacos de 2ª línea que deben ser introducidos en pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento con beta-2 agonistas y anticolinérgicos. Muy discutido su uso, limitado por la cantidad de efectos adversos.
. Glucocorticoides sistémicos: Sus efectos secundarios
hacen desaconsejado su uso en pacientes con EPOC estable. Cuando un paciente esté sintomático a pesar del tratamiento con anticolinérgicos, beta-2 agonistas y metilxantinas se llevará un ensayo terapéutico con 30 mg/día durante 2 semanas y si hay respuesta pasar a corticoides orales.
No se recomienda el uso prolongado de esteroides orales en pacientes con EPOC, porque producen miopatía lo que puede empeorar la función pulmonar, y el beneficio no supera el riesgo (Evidencia A).
El tratamiento con esteroides inhalados se justifica solo en pacientes con exacerbaciones frecuentes, o en aquellos que luego del uso de esteroides inhalados por 6 semanas a 3 meses, en la espirometría haya un aumento del VEF1 de 200ml o >15% del previo.
No se recomienda el uso de antibióticos
profilácticos ni de antitusivos. Los mucolíticos sólo deben usarse en pacientes con moco muy viscoso. La N-acetilcisteína ha disminuido la frecuencia de las exacerbaciones pero se requieren más estudios, para recomendar su uso de rutina. El uso de opiáceos está contraindicado.
Oxigenoterapia: principal tratamiento no farmacológico en pacientes estadío III, aumentando la Pa O2 y la saturación de O2 en reposo.
Tabla 4.Manejo de exacerbaciones en urgencias Evaluar severidad de los síntomas, gases arteriales
y rayos x de tórax. Administrar oxígeno y repetir los gases en 30 minutos.
Broncodilatadores: Aumentar la dosis o frecuencia, Combinar agonistas 2 y anticolinérgicos, Usar espaciadores o nebulizadores, Considerar aminofilina IV si es necesario.
Adicionar esteroides orales o venosos, Considerar antibióticos, Considerar ventilación mecánica Todo el tiempo. Control del balance de líquidos y nutrición. Profilaxis de la trombosis venosa profunda. Tratamiento de enfermedades asociadas.
Control de signos vitales
Tabla 5 Indicaciones de ventilación mecánica
Disnea severa con uso de músculos accesorios y movimiento paradójico del abdomen.
Frecuencia respiratoria >35/min. Hipoxemia severa, PaO2<40mmHg o
PaO2/FIO2<200mmHg. Acidosis severa, pH<7.2 e hipercapnia
PCO2>60mmHg. Paro respiratorio. Alteración del estado mental. Complicaciones cardiovasculares (hipotensión,
shock, falla cardíaca). Otras complicaciones (alteraciones metabólicas,
sepsis, neumonía, embolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo).
Criterios de gravedad en una exacerbación:
- EPOC grave : Cianosis intensa. - Disnea de mín esfuerzo o reposo :
Obnubilación. - Frecuencia respiratoria > 25 por min. -
FC > 110 por min. - Respiración paradójica. - Uso de musculatura accesoria.
Recomendaciones alimenticias
Algunas normas y consejos sobre nutrición apropiada para enfermos de EPOC son:- Comer alimentos de todos los grupos: frutas, vegetales, lácteos, cereales, fibra, proteínas.
- Limitar la ingesta de sal y de bebidas con cafeína.
- Evitar alimentos que provoquen gases o sensación de pesadez.
- La comida principal del día debe hacerse a primera hora para aportar energías al organismo.
- Optar por comidas fáciles de preparar.
- No ingiera productos de escaso valor nutritivo.
- Si utiliza oxígeno, no deje de hacerlo mientras come ni inmediatamente después: supone un aporte de energía para realizar el proceso digestivo.
- Es importante que el acto de comer se realice en un entorno relajado
- OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO: Ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad
de vida del paciente con EPOC avanzado. Está indicada en casos de insuficiencia respiratoria crónica, hipoxemia durante el sueño y en la inducida por ejercicio. La administración se debe mantener un mínimo de 15 horas diarias, que incluyan preferiblemente las horas del sueño.
Indicación: - Pacientes con una PO2 basal < 55 mmHg. - Pacientes con una PO2 basal entre 55 y 59 mmHg que
presentan algunas de las siguientes situaciones: . Hipertensión arterial pulmonar. . Hematócrito superior a 55%. . Insuficiencia cardíaca congestiva. . Evidencia de cor pulmonale. . Trastornos del ritmo cardíaco.
Y USTED, TAMBIÉN FUMA ?