Date post: | 30-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Remedios Tovar Vallejo María Rodrigo Moreno
Cefalea en la infancia
Manejo desde primaria y signos de alarma
¿Porque hablar de cefaleas?
Introducción
IMPORTANCIA
Muy común en la infancia y adolescencia
Motivo frecuente de consulta en Pediatría
75% de los niños: algún episodio de cefalea significativa antes
de los 15 años (Bille)
Afecta la calidad de vida
Gran angustia en los padres
Reto para el pediatra
¿ síntoma de enfermedad grave del sistema nervioso central (SNC) ?
¿ una queja banal ?
¿Que puede aportar el pediatra desde el ámbito de AP?
Orientación etiológica según anamnesis y exploración Orientación de tipo principal en la cefalea primaria:
migrañosa, tensional u otra Tratamiento de los episodios agudos de cefalea
primaria o secundaria. Valoración repercusión de la Cefalea Primaria e
indicaciones de profilaxis farmacológica
Anamnesis dirigida Tiempo de evolución
Localización del dolor e irradiación
Cualidad del dolor
Síntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo
Síntomas acompañantes
Intensidad del dolor
Efecto sobre la actividad habitual
opresivo, pulsátil, pinchazos
visual, somatosensorial…
digestivos, vertiginosos, autonómicos…
¿Despierta por la noche por el dolor?
¿Interfiere escolarización?
Anamnesis dirigida Horario
Frecuencia de los episodios
Factores desencadenantes agravantes o atenuantes
Duración del dolor
Con qué cede o mejora
Curso evolutivo
matutino, vespertino, variable
diario, semanal, mensual,
ocasional, progresiva
estrés, alimentos, deprivación o exceso de sueño, ayuno, ejercicio, menstruación, infecciones, medicamentos, tóxicos
tos, esfuerzo,
cambios posturales
vacaciones, fines de semana con o sin analgésicos
analgésicos, sueño, espontáneamente
mejoría, estable, progresivo
Exploración pediátrica. Valorar de forma especial:
Fiebre
HTA
Soplos cardiacos
Alteraciones de la piel
Palpación de senos paranasales y región occipital
Examen de la boca y mandíbula
Signos de irritación meníngea
Exploración física
Exploración física Exploración neurológica completa
Signos de TCE
Papiledema
Ataxia
Hemiparesia con hiperreflexia y babinski
Estado de conciencia, orientación, lenguaje, conducta, humor, movimientos involuntarios, rendimiento escolar…
Signos muy sugestivos de proceso expansivo:
Alteración en la exploración neurológica
Alteraciones visuales persistentes
Edema de papila
Patrón temporal de la cefalea: clasificación etiológica
Cefalea…
aguda aguda recurrente crónica progresiva crónica no progresiva mixta
Aguda Aguda recurrente Crónica no progresiva Mixta Crónica
progresiva
Episodio único sin historia previa de sucesos similares
Puede ser… Síntoma de enfermedad autolimitada
En algunos casos inicio patología estructural intracraneal
signos neurológicos focales
alteración del estado de conciencia
sospecha de hemorragia
signos meningeos…
rápida derivación a un medio hospitalario
Aguda
Aguda
ENFERMEDAD FEBRIL SISTÉMICA
OTITIS MEDIA
INFECCIONES SNC (meningitis, encefalitis…)
ANOMALIAS OCULARES Y DEFECTOS DE REFRACCIÓN:
Cefalea localización ocular, vespertina, precipitada por televisión o lectura
Aguda
ALTERACIONES DENTALES Y TÉMPOROMANDIBULARES
PSEUDOTUMOR CEREBRAL Ó HIC BENIGNA
TCE O HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CEFALEA POSTPUNCIÓN O POSTCRISIS
CEFALEA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS O FÁRMACOS
Aguda Aguda recurrente Crónica no progresiva Mixta Crónica
progresiva
Episodios agudos de dolor
Separados entre sí por intervalos libres
Causas más frencuentes: Migraña y Cefalea tensional recurrente
Aguda recurrente
Causa más importante de cefalea en adultos y niños
Típico:
Ataques de dolor agudo, de intensidad moderada o grave, unilateral, pulsátil, con foto y fonofobia, síntomas digestivos
Suele mejorar con el sueño
AF: 70-90 %
Precipitantes: estrés, ejercicio, falta o exceso de sueño, menstruación, ayuno, TCE, alcohol, tabaco, fármacos, ciertos alimentos
MIGRAÑA
Aguda recurrente
Migraña sin aura: Cefalea aguda recurrente idiopática
con ataques (al menos 5) que duren 4 a 72 horas (2 a 48 horas en menores de 15 años) (sin tratamiento)
Al menos 2 de lo siguiente: Unilateral
Pulsátil Intensidad moderada - severa
(impide las actividades diarias) Agravada por el movimiento
Al menos un síntoma asociado durante la cefalea:
Náuseas y/o vómitos Fotofobia y fonofobia
Migraña con aura: Al menos 2 ataques que cumplan al
menos 3 de lo siguiente: 1 ó más síntomas de aura totalmente
reversible que indica disfunción cerebral focal cortical o de tronco
Al menos un síntoma de aura que se desarrolla gradualmente en 4 minutos o dos o más síntomas que ocurren sucesivamente
Los síntomas de aura duran 4-60 minutos.
La cefalea sigue al aura con un intervalo < 60 minutos.
Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y,
en los casos sugestivos, mediante pruebas complementarias
MIGRAÑA
Niños mayores
Aguda recurrente
En los niños, el dolor migrañoso puede ser bilateral y opresivo.
Otros criterios (menos exigentes)
Criterios de Prensky y Sommer para la migraña Cefalea aguda recurrente con intervalos libres 3 de los siguientes criterios:
Dolor abdominal Náuseas Vómitos Localización unilateral Pulsátil Mejoría con el sueño Historia familiar Aura
MIGRAÑA
Niños
Aguda recurrente
MIGRAÑA DE TIPO BASILAR
Síntomas de aura originados en tronco cerebral o lóbulos occipitales
Al menos 2 de los siguientes:
Alteración visual ambos ojos, disartria, vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopia, parestesias bilaterales, paresias bilaterales y alteración nivel conciencia
Generalmente: cefalea occipital, naúseas, vómitos
MIGRAÑA HEMIPLÉJICA FAMILIAR
Aura incluye hemiparesia de larga duración (horas a días)
*AURA MIGRAÑOSA SIN CEFALEA: Síntomas neurológicos (especialmente visuales) típicos, sin cefalea
MIGRAÑA CON
AURA ATÍPICA
Aguda recurrente
Cefalea “como un pinchazo” Región periorbitaria, o parietal o temporal De forma aislada o en serie Intervalos asintomáticos de horas o días Descartar un quiste coloide del III ventrículo Respuesta a indometacina
CEFALEA PUNZANTE IDIOPÁTICA
SAOS
FEOCROMOCITOMA
Crisis de HTA
Cefalea pulsátil, con sudoración, palidez y taquicardia
Aguda Aguda recurrente Crónica no progresiva Mixta Crónica
progresiva
Empeora en frecuencia e intensidad con el tiempo Sospechar proceso expansivo Suele presentarse como síndrome de HIC
(según tiempo de evolución y edad)
Procesos agudos: Alteración nivel conciencia, bradicardia, midriasis
Procesos más lentos: Lactantes Niños más mayores
fontanela anterior abombada, diástasis de suturas, ↑ perímetro cefálico, “ojos en puesta de sol”, irritabilidad, letargia, rechazo tomas
Cefalea matutina, vómitos (proyectivos, sin naúsea), diplopia y papiledema; ataxia, signos neurológicos focales, cambios de personalidad, deterioro intelectual, crisis
TC o RM craneal
Crónica progresiva
↑ Volumen de los ventrículos
Tipos: Comunicante
No comunicante
Tto: derivación VP
Cefalea progresiva
(puede haber periodos de estabilidad con analgesia)
Cambios de posición, tos, defecación y ejercicio ↑ el dolor
Dolor puede ser más intenso por las mañanas y asociar vómitos
65 % de veces: el dolor despierta por la noche
Exploración alterada
HIDROCEFALIA TUMORES CEREBRALES
Aguda Aguda recurrente Crónica no progresiva Mixta Crónica
progresiva
A diario o muy frecuente Intensidad leve o moderada No se asocia con HIC ni signos neurológicos anormales Muchas veces: relación con estrés
CEFALEA TENSIONAL
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
CEFALEA POSTRAUMÁTICA
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESIA O DE REBOTE
Especialmente en > 10 años
Dos tipos:
Episódica Crónica
Dolor ligero, bitemporal o bifrontal
Dolor a diario o varias veces/semana
Raro: naúseas y/o vómitos
Muchas veces: meses o años de evolución
EF y E. Neurológica: normal
A menudo situaciones de estrés (separación…)
Crónica no progresiva CEFALEA TENSIONAL
Criterios diagnósticos simplificados de la cefalea de tensión (adaptados de la IHS).
Cefalea de tensión episódica: < 15 episodios al mes o < 180 días al año
Los episodios: 30 minutos a 7 días.
Al menos 2 de las siguientes características : Opresivo (no pulsátil). Intensidad leve o moderada (puede
inhibir, pero no impedir las actividades).
Bilateral. No aumenta al subir escaleras o con
un ejercicio rutinario.
Cumple las 2 siguientes características: No hay náuseas ni vómitos. No existe fotofobia o fonofobia o sólo
una de las dos.
Cefalea de tensión crónica: > 15 días al mes durante 6 meses o > 180
días al año Al menos 2 de las siguientes
características del dolor: Opresivo. Intensidad leve a moderada. Bilateral. No aumenta al subir escaleras o con
ejercicio rutinario.
Cumple las dos características siguientes: No hay vómitos. Puede haber 1 de los siguientes: náuseas,
fotofobia o fonofobia
Crónica no progresiva CEFALEA TENSIONAL
MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL
Localización Uni o bilateral Bilateral
Tipo de dolor Pulsátil u opresivo Opresivo
Frecuencia Intermitente Intermitente o continua
Cambio en el aspecto físico
Frecuente No
Foto y fonofobia Frecuente No
Naúseas y vómitos Frecuente No
Intensidad Moderada - grave Ligera - moderada
Síntomas neurológicos + - No
Aura + - No
Antecedentes familiares Frecuentes + -
Aguda Aguda recurrente Crónica no progresiva Mixta Crónica
progresiva
Combinación de varios patrones de cefalea
Lo más frecuente:
Cefalea vascular
+
Cefalea tensional
Casos clínicos
Caso clínico 1 Niña de 10 años de edad Motivo de consulta: dolor de cabeza durante unas horas el
dia previo a consulta Antecedentes: - Refieren frecuentes episodios de cefalea en los meses
anteriores (menos intensos). - No antecedentes patológicos reseñables - Buena estudiante ,deportista, alegre y sociable. Varias
actividades extraescolares (piano danza)
Caracteristicas de la cefalea: Episódica, fluctuante en frecuencia. De unos 9-10 meses de evolución. No más. de 2-3 episodios al mes( mas frecuente en el
ultimo mes, incluso varios días continuos con cefalea). Suele quejarse por la tarde, la notan cansada y de
malhumor. No vómitos ni otros síntomas.
A veces, se va a la cama con cefalea pero no la despierta. Refiere que también le ha dolido en fines de semana. El dolor lo refiere de tipo opresivo Mejora con paracetamol.
Preguntas ¿Qué orientación diagnostica es la más probable? 1. Cefalea primaria migrañosa sin aura 2. Cefalea primaria migrañosa con aura. 3. Cefalea primaria tensional. 4. Cefalea primaria hemicraneal paroxística 5. Cefalea secundaria a HIC
Preguntas ¿Qué orientación diagnostica es la más probable? 1. Cefalea primaria migrañosa sin aura 2. Cefalea primaria migrañosa con aura. 3. Cefalea primaria tensional. 4. Cefalea primaria hemicraneal paroxística 5. Cefalea secundaria a HIC
¿Qué herramienta de las siguientes parece mas útil en el diagnostico de la paciente?.
1. TAC cerebral 2. RMN cerebral 3. Analítica 4. Exploración física sistemática periódica 5. Calendario de cefalea.
¿Qué herramienta de las siguientes parece mas útil en el diagnostico de la paciente?.
1. TAC cerebral 2. RMN cerebral 3. Analítica 4. Exploración física sistemática periódica 5. Calendario de cefalea.
¿Cuál sería la actitud terapéutica mas adecuada? 1. Amitriptilina 3-4 meses 2. Flunarizina oral 3-4 meses. 3. Paracetamol oral en todos los episodios. 4. Planificación de periodos de reposo en días con
requerimientos de estudio y actividades. 5. Placebo en episodios de cefalea.
¿Cuál sería la actitud terapéutica mas adecuada? 1. Amitriptilina 3-4 meses 2. Flunarizina oral 3-4 meses. 3. Paracetamol oral en todos los episodios. 4. Planificación de periodos de reposo en días con
requerimientos de estudio y actividades. 5. Placebo en episodios de cefalea.
Caso clinico 2 Niño de 9 años de edad Motivo consulta: cefalea una o dos veces al mes durante
los últimos 6 meses Características: cefalea en la parte posterior de la cabeza
que es precedida 10 minutos de vértigo y diplopía: las cefaleas duran alrededor de un día ,intercrisis asintomático.
Antecedentes: no antec. personales de interés, madre migraña ocasional.
Exploracion fisica (general y neurológica) normal
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Migraña de tipo basilar. 2. Vértigo paroxístico benigno. 3. Neoplasia cerebral. 4. Migraña hemipléjica familiar 5. Migraña oftalmoplejica
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Migraña de tipo basilar. 2. Vértigo paroxístico benigno. 3. Neoplasia cerebral. 4. Migraña hemipléjica familiar 5. Migraña oftalmoplejica
Cual sería la actitud a seguir?
Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta programada.
Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias. Derivar a psicólogo. Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para
valoración y estudio de neuroimagen
Cual sería la actitud a seguir?
Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta programada.
Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias. Derivar a psicólogo. Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para
valoración y estudio de neuroimagen
Signos de alarma de patología estructural intracraneal
Signos de alarma de patología estructural intracraneal
Muy sugestivos: Síntomas y/o signos neurológicos persistentes Alteraciones visuales persistentes Fondo de ojo: Edema de papila
Signos de alarma de patología estructural intracraneal
Sugestivos:
Cefalea intensa de aparición súbita Cefalea progresiva Cambio en las características de una cefalea crónica Dolor muy localizado Dolor que despierta al paciente durante el sueño Dolor que se desencadena con el esfuerzo físico, la tos o los cambios
posturales
Signos de alarma de patología estructural intracraneal
Sugestivos:
Cefalea diaria por las mañanas Migraña acompañada Cefalea + signos o síntomas neurológicos: crisis epilépticas, discromías,
cambios de carácter o disminución del rendimiento escolar. Cefalea en < 5 años Náuseas o vómitos sin causa evidente, sobre todo si coinciden con la
cefalea. Alteración significativa en la velocidad normal de crecimiento.
Signos de alarma de patología estructural intracraneal
NEUROIMAGEN
(TC o RM craneal)
No farmacológico Farmacológico
- Agudo - Profiláctico
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico Episodio agudo
Ambiente oscuro
Silencio
Sueño
Cefalea recurrente o crónica Suprimir factores desencadentanes (estrés)
Tratamiento específico (problemas aprendizaje…)
Uso de escalas de detección de estrés, ansiedad o depresión… ¿tratamiento específico?
Vida sana, sueño regular, ejercicio moderado
Dietas restrictivas en determinados niños
Tratamiento no farmacológico Cefalea vascular y tensional de larga evolución
Tratamientos conductuales Relajación
Entrenamiento cognitivo - conductual
Otros tratamientos Acupuntura
Manipulaciones cervicales
Terapias de movilización
Psicoterapia
Hipnosis ……..
Tratamiento agudo de la cefalea
Cuando interfiere con las actividades de la vida diaria
Lo antes posible, antes de la total instauración
Elección del fármaco:
Características del dolor
Contraindicaciones y preferencias
Primera opción (cefalea tensional o migraña) • Paracetamol: 10-20 mg/k/dosis; adultos 500-1000 mg/dosis; oral o rectal
• Ibuprofeno: 10-20 mg/k/dosis; adultos 400-1200 mg/dosis, oral
• Naproxeno (Naprosyn®): 10 mg/k/dosis; adultos 500-1100 mg/dosis oral o rectal
• Alguno de los previos + metoclopramida: 0,2 mg/k/dosis; adultos 10 mg/dosis oral;
ó domperidona: niños de menos de 7 años 30 mg/dosis rectal; de más de 7 años y
adultos 10-30 mg/dosis oral o 30-60 mg/dosis rectal
• Metamizol (Nolotil®): 10-25 (40) mg/k/dosis; adultos 575-1000 mg/dosis oral,
rectal o iv
Segunda opción (migraña refractaria) • Sumatriptán nasal: 10 mg (< 40 kg), 20 mg (> 40 kg) (En mayores 12 años)
Indicaciones: Más de 2 ataques/mes sin respuesta al tto sintomático Pacientes con episodios intratables prolongados Sintomatología acompañante incapacitante Efectos adversos graves con el uso de tto sintomático
Previo Anotar: frecuencia, duración, intensidad… Calendario cefaleas.
Inicio a dosis eficaz más baja e ir aumentando hasta beneficio clínico con menores efectos adverso
Beta bloqueantes: propanolol
Antagonistas del calcio: flunarizina
Antagonistas serotoninérgicos: ciproheptadina
Anticonvulsivantes
VPA
TPM
GBP
LMT
Antidepresivos: amitriptilina
• Duración: 3 – 6 m
• Retirada debe ser gradual
• Eficacia limitada (~ 50%)
• Efectos adversos frecuentes
¿Cómo manejar la cefalea en AP? Anamnesis detallada (mejor al niño). Exploración clínica general y neurológica Uso de calendario de cefaleas: 1. Evaluación del número de episodios de migraña para
evaluar posible tto profiláctico. 2. Constatación para el pediatra de patrones de cefalea
tensional . Higiene de sueño, analgésicos.
¿Cuándo derivar a neuropediatria? Cefaleas con signos clínicos no característicos Cefaleas primarias para iniciar tratamiento profiláctico Persistencia de migrañas o de cefaleas a tensión pese al tto
profiláctico Cambios en las características clínicas de cefalea crónica Sospecha de cefalea con signos sugestivos de
patología intracraneal ( preferente)
Uff que dolor de cabeza!! Muchas gracias