Date post: | 24-Jul-2015 |
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CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
RENE UZIEL GARCIA RAMIREZ 7 “A”
EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO” SURGE INICIALMENTE EN LA MARINA DE GUERRA
NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A:
“LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA
INTEGRIDAD DE LA MISIÓN”
Papiro Quirúrgico de Edwin Smith, con más de 8,000 años de antigüedad, la aplicación de férulas, torniquetes y taponamientos
1908 Pringle describió el manejo de las lesiones hepáticas con hemorragia importante, mediante el taponamiento con gasas y reexploración posterior para el tratamiento definitivo de las lesiones
1981, Feliciano informó un mejor pronóstico y tasa de sobrevivencia en diez pacientes traumatizados con hemorragia intraabdominal masiva, cuando se empleó taponamiento para control de la hemorragia y reoperación planeada para tratamiento definitivo
En 1983,Stone documentó y describió que el control rápido de una hemorragia en potencia letal, seguido por el cierre inmediato del abdomen sin el tratamiento definitivo de las lesiones
1993, Rotondo sugirió el término de laparotomía para control de daños,reforzó todos los conceptos descritos por Stone y demostró una mejor evolución con disminución de la mortalidad al 50% cuando se realiza una laparotomía rápida, control del sangrado,manejo del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos y una reoperación posterior para el tratamiento definitivo de las lesiones.
ESTABILIDAD FISIOLOGICA MANTENIDA
el enfoque tradicional de la lesión penetrante del abdomen consistió en laparotomía exploratoria para el control inmediato de la hemorragia y la contaminación
acceso, exposición, hemostasia resección y reconstrucción
SIN ESTABILIDAD FISIOLOGICA MANTENIDA
Grandes cantidades de cristaloides y sangre son necesarios para evitar un shock hipovolémicoesto tiene dos efectos nocivos inmediatos1.- hipotermia que resulta en arritmias potencialmente letales así una disfunción plaquetaria
2.-la coagulopatíaconcomitante con shock hipovolémico, e inadecuada perfusión tisular = acidosis metabólica severa
LAPAROTOMIA ABREVIADA
Finalidad
Interrumpir la cascada mortal que culmina con la muerte del paciente
Lograr un tratamiento quirúrgico definitivo de una manera calculada
Mediante pasos consecutivos y ordenados, basados en la tolerancia fisiológica del paciente
El desafío se encuentra en conservar la estabilidad fisiológica durante el control de la hemorragia y la contaminación y estar alerta ante la aparición de la “triada letal”
TRIADA LETAL
ACIDOSIS METABOLICA
MUERTE
HIPOTERMIA COAGULOPATÍA
La cirugía de control de daños no debe usarse como ultimo recurso ya que no tendría el efecto deseado
Manifestación relativamente tardía de un trastorno importante de equilibrio molecular, celular, bioquímico y hemodinamico
Pcte. Traumatizado
Inestable Estable
Procedimiento abreviado Laparotomia tradicional
Control de hemorragia
si no
Proceder a otras reparaciones (intestinales,urologicas, etc.)
Taponamientos, empaquetamientos, diferir otras
reparaciones
UCI(estabilización fisiologica)
Si
Reparación definitiva
NO
Desenlace fatal
Reparacion definitiva
PRINCIPIO SUBYACENTE CLAVE
Se sacrifica temporalmente la terminación de la reparación anatómica para poder hacer frente a la lesión fisiológica del paciente antes de que se vea sacudida una vez mas su cubierta fisiológica frágil
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
Círculo vicioso
hemorrágico
ACIDOSIS METABOLICA
Hipoperfusion tisularse altera la fisiología celular normal y ocurre un cambio desde el metabolismo aerobio hacia el anaerobio, que termina en una acidosis láctica.
HIPOTERMIA
pérdida de calor por el medio ambiente
las maniobras de reanimación
gravedad del traumatismo,
hipotensión por hemorragia persistente
exposición de las cavidades corporales durante la intervención quirúrgica
pérdida de la termorregulación intrínseca
la cantidad de líquidos y sangre que se transfunden
Los efectos de la hipotermia son:
Arritmias.
Disminución del gasto cardiáco.
Aumento de la resistencia vascular periférica.
Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina.
Trastornos de la coagulación x alteración de procesos enzimáticos y función plaquetaria.
La hipotermia también altera la función plaquetaria,
•Adherencia•Agregación
La cascada de la coagulación no se desencadena si la Tº es inferior a los 34ºC.
COAGULOPATIAS
los aspectos de la coagulación fisiológica normal se afectan hipotermia y acidosis metabolica que alteran directamente la cascada de la coagulación.
también se presentan a consecuencia del sangradopersistente.
La relación causal de la hipotermia central y la coagulopatía
la fisiopatología es multifactorial e incluye el retraso de la temperatura dependiente de la enzima activada por coagulación
disfunción plaquetaria
alteraciones del endotelio
actividad fibrinolitica pobremente comprendida
Bajo pH afecta la funcion plaquetaria
IDENTIFICAR Y CLASIFICAR LAS LESIONES
TipoMecanismoNúmeroMagnitudCondiciones fisiológicas del paciente susceptible de manejo mediante estos procedimientos,
No tomar la decisión de manera tardía
Esta primera intervención quirúrgica debe ser tan rápida como sea posible, con la meta de que su duración sea menor a 90 minutos.
Indicaciones
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Etapa I:Etapa I: QuirófanoControl de HemorragiaEmpaquetamientoControl de contaminaciónCierre temporal
Etapa II:Etapa II: U.T.I.Homeostasis térmicaCorrección coagulopatíaEstabilización hemodinámicaApoyo ventilatorioIdentificación de lesiones
Etapa III:Etapa III: QuirófanoRetiro empaquetamientoReparación definitiva
DESICION OPERATORIA CLAVE:
La magnitud de la lesión visceral hace que la reparación definitiva tienda a exceder los limites fisiológicos del pacienteEs mejor interrumpir la operación de salvamento antes de que el paciente llegue a sus limites fisiológicos
Decisión oportuna de efectuar taponamiento es una factor clave para la supervivencia en caso de traumatismo abdominal
deterioro de la coagulaciónpH bajo duración prolongada de hipotensión
Después de la “triada letal” no se ha ideado definición cuantitativa alguna sobre el punto mas allá del cual se rompe esta frágil cubierta
Menores posibilidades de sobrevivir
Decisión de limitarse a procedimiento quirúrgico de salvamento con prontitud
o emplear técnica de control de daños debe tomarse tan pronto como se valore la magnitud de la lesión visceral
Reconocimiento de tipo de lesiones traumáticas
La decisión de abreviar la laparotomía debe tomarse en los primeros minutos de la operación
Taponamiento: los 2 errores principales son
sobretaponamiento y taponamiento deficiente
Taponamiento mediante sonda
con globo
Sengstaken-Blakemor
sonda Foley
Sobretaponamiento:
Deterioro hemodinamico repentino resultante de compresión retrohepática de la vena cava
Tensión indebida observada durante el cierre abdominal
Taponamiento deficienteColocación ineficaz
Segunda prioridad: controlar las fugas libres
contenido intestinalOrina
Se evita reconstrucción de vísceras huecas de manera deliberada
Perforación simple del intestino: sutura y reparación, los
segmentos gravemente dañados se ligan o engrapan , la
exteriorización rápida del colon, no es una buena opción.
Traumatismo de las vías biliares y páncreas :
drenaje con sonda externa
Lesiones del complejo pancreatoduodenal= taponamiento y
drenaje
Desgarros Desgarros venosos pueden ser controlados porpueden ser controlados por ligadura o taponamientoligadura o taponamiento
Lesiones Lesiones arterialesarteriales mayores mayores
reparación.reparación.
CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL
Se sugiere cierre rápido de la piel con sutura monofilamentosa gruesa, preservando la aponeurosis para el cierre definitivo.
Cierre con pinzas de campo
Edema visceral masivoDistencion intestino medioPiel no adaptable y engrosada
TRANSFERENCIA A UCI
Es una de las etapas más
importantes y a la que menos
se presta atención.
Etapa II:Etapa II: U.T.I.Homeostasis térmicaCorrección coagulopatíaEstabilización hemodinámicaApoyo ventilatorioIdentificación de lesiones
No existe consenso respecto al lapso entre la cirugía inicial y la definitiva, pero generalmente ésta se lleva a cabo entre 18 a 48 horas de practicada la primera.
Etapa III:Etapa III: QuirófanoRetiro empaquetamientoReparación definitiva